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DE SALUD
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EsSalud
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nasowc¡ó_n DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE sm.un nº“—º q-GCPS—EsSalud-2MO

Lima. 1 5 f=í.&í! 2810
Vista; ' ¡ '
La Carta Nº 055 OPC—GCPS—E58alud-ZO10. mediante la cua! la Oficina de Planeamientº y
Calidad, remite el Proyecto de Resolución que actualiza ei funnulario de "Consentimiento
Informado para Cirugía u Otros Procedimientos Médicos“ del Seguro Social de Salud—EsSalud”

CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 012—PE—EsSalud—ZBUT de fecha 10 de

Enero 2007. se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamentº de Organización y Funciones-de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud, como órgano de línea dela Gerencia General, rectora
y normativa del sistema de salud;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 230-PE—EsSalud—ZOOS de fecha 20 de

Mayo 2008 se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud;

Que. mediante Resolución de Presidencia Ejemiiiva Nº 374—PE—EsSaiud-ZDDB de fecha 27 de

Agostº 2009, se aprobó la Estrustura Orgánica y el Reglamento de Organización 5? Funciones de
. La Gerencia Central de Prestaciones de Salud que crea, mºdifica transñere y aprueba la
matrucwra de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud;
5:— ¿¡-5_£f ue, mediante Resolución de Gerencia Central de Prestaciénes de Salú3 Nº 052—GCPS—
_9. ESSALUD—2009. se aprobó la actualización del documento técnico: “Clasificación y Codificación
de lºs Procedimientos Quirúrgicas y Anestesiológioos por Grado de Complejidad”.

Que. mediante Resolución de Gerencia Central de Prestaciºnes de Salud Nº 05?—GCPS—

ESSALUD—2009, se aprobó la Actualización de la Directiva Nº UBB—GCPS—EsSalud—ZDGQ: "Nonna
.__=…ws-—=€;,x_ Té3nica para la Admisión y Prºgramación de las Intervenciones Quin1rgiws en los Hospitales 9 -
¿-;fº', '” %;lnstitutos del Seguro Social—ESSALUD” que incluye como Anexo Nº 8 el Formato Nº¡ 5: Formulario
if'i M_¿_¿¿¡¡¿ ¡de Consentimiento |níonnado.
¡.,_,: (º-c—ggm__g— ::_:—

' '" Que el inc. ¡) del Artº 4 de! referida Reg|amento de Organización y Funciones establece me
una de sus funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud: promover el uso de
instmmentos que mejoren la gestión de las semcios la gestión clínica. inte__rvencienes casta
efectwas etc.

- Que, siendo necesario en el marco de la Ley 29414 "Ley que establece los derechos de las
' . “:“ personas usuarias de los servicios de salud”, actualizar, complementar & integrar el Fºrmulario de
Consentimiento lnfonnado en los documentos normativos citados anteriormente; a fin de cautetar
la seguridad del paciente y optimizar los prºcesos de atención re!acinnados a las intervehciones
quirúrgicas y procedimientos médicos, que se realizan en los Centros Asistenciales del Seguro
Social— EsSalud.
ES COPIA FiEl. DEL ORIB¡NAL
Seguro Sºnja! de Salud
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Rc= nación Nº E-2—:—"' PS-20£sS—nhld—
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¡ás ama ma más penuañ5£

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegación conferida:

SE RESUELVE:

1. APROBAR el formulada de “Consentimiento Informado para Cirugía u otros

Procedimientos Médicos", de aplicación obligatoria en los Centros Mistenciales del Seguro
Social de Saiud - EsSalud.

REEMPLAZAR_ el Fomata Nº 5 del Anexo Nº 8 de la Directiva Nº 003—GCPS—EsSalud-

2009. “Nºrma Técnica para la Admisión y Programación de ias Intervenciones Quirúrgicas
en los Hospitales e Institutos de! Seguro Sociai—EsSaiudº, aprobada por Resolucián de
Gerencia Centre! de Prestaciones de Salud Nº 057—GCPS-EsSalud—2009: cºn el nueve
fonhulario de “Consentimiento Informado para Cirugía u ot¡ns Procedimientos Médicos".

. INCLUIR el formulario de "Consentimiento Informado para Cimgía u otrºs Procedimientos

Médicos'2 como Anexo en el Manual de “Ciasiñcadón ¡( Codificación de los Procedimientos
Quirúrgicas y Anestesiológicos por Grado de Compiejidad. aprobada mediante Resolución
de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 052—GCPS—EsSaiud-ZGGQ

. Manténgase vigente todo lo demás dispuesto en !a Resolución de Gerencia Central de '

Prestaciones¿de Salud Nº Ú$2—GCPS—EsSalud—20&9 y la Resolución de Gerencia Central-
de Prestaciones de Salud Nº 057—GCPS-EsSalud-ZOOQ. excepto en aqueiio que se opºnga
a !a presente.

.. DiSPONER que la Sub Gerencia de Servicios Finales de la Gerencia de '

Prestaciones Hospitalarias, en coordinación con la Gerencia de Control _"de
Prestacior_¡gs ;* la Oficina de Planeamientº y Calidad de la Gerencia Central "de
Prestacion'és de Salud, según corresponda, su¡aervisen la implementación de ¡as
disposiciones contenidas en las mencionadas Directivas.

REGÍSTRESE Y comuuíauese

* ' f " f' f “ ¡. na. amama—

,—f' » ' Seguro F'E
'º—5 ººº'º' SQGÍ3| Sn¡ad
..... ; *
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HÍÍBYÁHD º3…1¿5___ : “ :… 1“ . “ .
Gerante Cenuau de Presta:ianea_ de Saiud -*ººº”3'“""" ""
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ESSALUD Fda:añº T? .m.? _
R lución“¡¡. g344: .-S-Es$aiud-29W
 consennmema INFORMADO _PAR_A 'cmuem u amos
PRGCEDIM¡ENTOS MEDICOS
Yo, ' , identiñeado(a) con DNUPasaportel
Carné de las Fcamé de Extranjería Nº , en _mi condición de paciente
(Padre. Madre. Representante Legal del (de la) paciente)
—-————-— cºn Historia C!ínicaNº . autoriza al (los) médico(s):
Dr.(a)

Y Df.(º) — —- - a practicar el procedimiento médico quirúrgica

sigíerde: _

me…m

…shu…y…admtiñn&h…

__ 1. Sobre la naturaleza, el - propósito. los ñesgos ó consecuencias potenciales

razonablemente previsibles del procedimiento médico—quirúrgica propuesto y años que,
excepcionalmente puedan presentarse y estén relacionados al procedimiento.

22. También.- se me ha expiicado delas ventajas ? beneñcios razonablemente previsibles

' que voy a obtener. respecto al uatamienm de mi enfermedad y de las posibles
-- . ¡ consecuencias de no recibir ningún lratamiento.
3. También Yo entiendo que, en adición a las riesges particulares de este procedimiento
médico—quirúrgico, hay riesgos inherentes a mi persona por someterme a cualquier
procedimiento médico—quinírgico como: arresto cardiaco. dañº cerebral (: nervioso,
problemas respiratºrios. prºblemas de añesias y venas. reacción adversa a drogas yk»
medicamentos, dolor e incomodidad: ó imprevistos de otra namraleza.

También he realizado las preguntas que consideré necesarias. todas ¡es cuales han
sido absueltas ¡: con respuestas que considero sui¡eientes ? aceptables

5… También entiendo que durante el curso del presente procedimiento médim—quírúrgico,

-- pueden mrmrrir condiciones inesperadas ? que a juicio del (de los) médicp(s)—, debería
realizarse una extensión o modrñmción al procedimiento inicialmente prºgramada ¿:
diferente al am'ba recomendado. En mérito a ello, autorizo a no retardar a detener
el(los) pmcedimientu£s) complementarioís) para obtener un nueva consentimiento
adicional.

8. Finalmente autorizo que durante el procedimiento a! cual sºy sometida(a). según sea el
casq, se puedan utilizar iécnicas & instmmentns que garanticen evidencia cienlíñca y
pedagógica: porque también entiendo que ¡es Hospitales de EsSatud camu éste, según
nivel de atención, son Instituciones Docentes que trabajan cºn persºnal de salud en
fomación. capacitación y entrenamiento.

En forma voiuntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y de mi

entendimiento. libre de coerción o alguna otra influencia indebida ;: habiendo sido
debidamente informado sabre _e! procedimiento médico—quirúrgico a que seré(á)
semetido(a) mi representado (3); he procedidº a suscribir de puño y letra las seis (06)
declaraciones arriba descritas, por la que firmo el presente Consentimientº Infºrmado.

Fecha: día —-——. mes: , año: -—————, Hora: ———-—-—AWFM.

Firma del Paciente ¡Padre ¡ Madre ¡ Representante Legal con DNI! Pasaporte! Carné

FFANCa:-né de Extranjería Nº ; que autºriza el procedimiento

médico—quirúrgica: ——

Observaciºnes:
 Yo el Dr(a). médico tratante del (de la)
paciente L con Historia Clínica Nº .
del Servicio de ' ' ,Departamento de_
del Hospital _ - de EsSalud internado par un cuadro de
a quien se le practicará ¡a
intervención quirúrgica [el procedimiento)
; sobre la cual le he (hemºs) puesto en cºnocimientº y
explicada al(a la) paciente(a su padre ¡ madre ¡ representante legal) arriba mencionado;
respecto de la namraleza. propósito, venta¡as, riesgos prabab|es. pºsibles eventos adversos o
complicaciones como consecuencia del procedimiento médim—qukúrgico al que será
sometido(a); asi mismo sele ha ¡nfemado de las métodos altemativos de tratamiento y de
los riesgos a consecuencias de no emprendeme ningún tratamiento- En fe de lo cual y en el
entendido de su plena comprensión interactiva por elila) paciente(representante legal) de la
información descrita, suscribo :; firmo el presente Consentimiento otorgada.

Fecha: día -———, mes: …— . año: -——-—-—. Hora: --————AMIPM.

': Firmá ¡¡ sello del médico tratante: Dr. — - .

Nº de DNI: . Nº de CMP: —————————-——-—. Nº RNE:

. REVOCATOFHA:

(padre ! madre ! representante legal) _.

Yº
identificado con DNI ¡ Pasaporte ! Carné FFAA ¡ Camé de Extranjería Nº
revoca el consentimierúo informado otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de
mi decisión respecto ala situación de mi (la) salud (de mi representado(a), hijo(a)…

¡_r__;_=»,—...“,——';.¿>x Fecha: día -—-, mes: - , año:—…, Hera: AM!PM .

"¡ -
Firma y Post Firma:

K 5__. -- ggg—- El registro del consentimiento ¡afamada debe ser llenado por el mismo paciente º su
--"" representante legal. sin bomnes o enmendadmas y con la misma letra. En la mediºa de lo posible las
dos hojas del Fºrmato. deben proveerse al paciente! representante legal. con el tiempo suñciente para su
ademada lectura y entendimiento. para su llenado de preferencia en presencia yla apºyo del médico
tatante. Los analfabetos podrán utiñzar su huella digital (dedº indica) en ¡agar de la Iinna. .