+Model

REDAR-680; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo

de los fármacos anticoagulantes y antiagregantes
en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos
Clinical practice guideline on thromboprophylaxis and management of
anticoagulant and antiplatelet drugs in neurosurgical and neurocritical
patients

E. Vázquez-Alonso a,∗ , F. Iturri Clavero b , L. Valencia Sola c , N. Fábregas d ,

I. Ingelmo Ingelmo e , R. Valero d , C. Cassinello f , P. Rama-Maceiras g y A. Jorques h

a
Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, España
b
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Cruces, , Bilbao, Vizcaya, España
c
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas, España
d
Servicio de Anestesiología, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
f
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
g
Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruña, España
h
Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, España

Recibido el 13 de enero de 2016; aceptado el 18 de enero de 2016

Introducción de alerta automatizados, muchos pacientes hospitalizados

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en forma
de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar
(EP) es una de las principales causas de morbimortalidad en
pacientes hospitalizados que puede disminuirse con una ade-
cuada profilaxis. Concretamente, el EP constituye la tercera
causa de muerte en pacientes traumatizados que sobrevi-
ven a las 24 h del traumatismo1 . A pesar de una mejora
en la implantación de la tromboprofilaxis ayudado por la
formación continuada o incluso por sistemas electrónicos
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: evazquezalonso@gmail.com
(E. Vázquez-Alonso).
en situación de riesgo de ETEV no reciben una adecuada
profilaxis2,3 y la variabilidad en su manejo está extendida4 .
Por otra parte, el riesgo de sangrado asociado al uso de trom-
boprofilaxis farmacológica es percibido por muchos médicos
como más importante respecto al riesgo de ETEV5,6 . Esto
es particularmente evidente en neurocirugía donde la alta
incidencia de ETEV frente a unas consecuencias más graves
en caso de sangrado respecto a otras cirugías constituye un
dilema clínico7,8 . De hecho, la tromboprofilaxis óptima para
pacientes neuroquirúrgicos no está bien definida debido a
una falta de evidencia clínica por lo que existe amplia varia-
bilidad clínica en su implantación9,10 . Igualmente, no existe
evidencia clínica suficiente sobre el manejo de pacientes
neuroquirúrgicos en tratamiento con anticoagulantes o anti-
agregantes con alto riesgo de trombosis por ser portadores

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003
0034-9356/© 2016 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Vázquez-Alonso E, et al. Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fár-
macos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.
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2 E. Vázquez-Alonso et al.

Tabla 1 Grado de calidad de la evidencia según GRADE

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Nivel de
Grado inicial de Reducir nivel (0, -1,-2) si: Subir nivel (0,+1,+2) si: calidad de
evidencia la evidencia
Alta Ensayo Limitaciones Fuerza de la asociación A
Grado 4 clínico metodológicas: Efecto fuerte: +1 Alto
aleatorizado serias: -1 RR/OR >2 o < 0,5
muy serias: -2
Moderada Grado 3 Cuasi- Resultados inconsistentes: Efecto muy fuerte: +2 B
experimental -1 RR/OR>5 o < 0,2 Moderado
Baja Observacional Diferencias en población, Presencia de gradiente C
Grado 2 intervenciones o variables dosis-respuesta: +1 Bajo
de resultado: (-1, -2)
Muy baja Otros Datos confusos: -1 Factores de confusión D
Grado 0-1 Posible sesgo: -1 que podrían haber Muy bajo
reducido el efecto
observado: +1
OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.
Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y Oñate-Ocaña et al.13 .

de prótesis mecánicas cardíacas, fibrilación auricular (FA) Tromboprofilaxis

con comorbilidades, antecedentes de TVP, trombofilia o
stents coronarios.
La encuesta realizada por la sección de Neurocien-
cia de la Sociedad Española de Anestesiología, Rea-
nimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) en 2013 a
todos los servicios de anestesiología de los hospita-
les españoles con actividad neuroquirúrgica, reveló que
únicamente el 27% de los centros disponen de un pro-
tocolo escrito específico del manejo perioperatorio de
la anticoagulación/antiagregación plaquetaria y/o pro-
filaxis de la TVP en pacientes neuroquirúrgicos y/o
neurocríticos11 .
La sección de Neurociencia de la SEDAR ha elaborado
unas recomendaciones para la tromboprofilaxis y el manejo
de los anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neu-
roquirúrgicos y neurocríticos. Para ello, se realizó una
búsqueda sistemática en las principales bases de datos
bibliográficos (Pubmed, Excerpta Médica, Embase, SciELO,
Cochrane) con los artículos comprendidos entre 1972 y
2013. Como palabras clave en la búsqueda se utiliza-
ron: deep vein thrombosis, neurosurgery, thromboembolism,
thromboprophylaxis, mechanical prophylaxis, craniotomy,
spinal surgery, antithrombotic drugs, bridging therapy, pos-
toperative hemorrhage, head injury, new anticoagulants.
Posteriormente, la calificación de la calidad de la evi-
dencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó
mediante el sistema Grading of Recommendations, Assess-
ment, Development and Evaluation (GRADE)12,13 (tablas 1
y 2), recogiéndose en el manuscrito los niveles de evi-
dencia de las principales recomendaciones. En algunas de
ellas el nivel de evidencia es bajo debido a la dificultad
que entraña la realización de ensayos clínicos aleatori-
zados en esta población por tratarse de una cirugía de
alto riesgo de sangrado. La guía clínica se ha estruc-
turado en tres partes: tromboprofilaxis, antiagregación y
anticoagulación.
Los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos
intracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EP
que está relacionado con su enfermedad de base, el tipo
de procedimiento quirúrgico y el estado de salud previo. La
incidencia de TVP en pacientes neuroquirúrgicos es elevada
y, diagnosticada mediante Doppler de miembros inferiores,
puede llegar a ser del 50%, con un riesgo de convertirse
en sintomática en pacientes con cirugía intracraneal que
puede llegar al 31%8,14,15 . Por tanto, estos pacientes pueden
considerarse de alto riesgo para el desarrollo de una TVP
y EP en el período postoperatorio, particularmente si han
sido sometidos a craneotomía por lesiones tumorales16,17 . En
el caso de pacientes intervenidos de craneotomía sin fac-
tor tumoral asociado, el riesgo es moderado8,17 . Por otro
lado, los pacientes con intervenciones quirúrgicas sobre la
columna vertebral también tienen factores de riesgo deri-
vados del propio procedimiento como la posición en prono
con flexión de caderas y rodillas o la propia manipulación
espinal.
Indicación de tromboprofilaxis
Para la indicación de profilaxis de la ETEV en neurocirugía
se valoran dos tipos de factores de riesgo:
Factores de riesgo relacionados con el paciente
La presencia de uno o más factores de riesgo de TVP18---21
se resume en la tabla 3 es indicación de tromboprofilaxis
y puede condicionar la pauta a seguir independientemente
del procedimiento (tabla 4). Deberán quedar reflejados en
la historia clínica del paciente así como en el informe
preoperatorio. Los pacientes con factores de riesgo modifi-
cables tales como tabaquismo, obesidad o tratamiento con

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Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis 3

Tabla 2 Estimación del grado de recomendación según GRADE

Grado Requisitos Implicaciones
Fuerte 1 Evidencia alta La recomendación debe ser seguida
Balance favorable beneficio/daño
Débil 2 Evidencia moderada o alta La recomendación puede seguirse, pero considerando
Balance beneficio/daño menos favorable otros factores antes de decidir
Consenso Evidencia baja, muy baja o ausente pero con Existe recomendación pero prevalece el criterio
criterios firmes de beneficio»daño individual
Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y Oñate-Ocaña et al.13 .

Factores de riesgo relacionados con el tipo de cirugía

Tabla 3 Factores de riesgo de TVP relacionados con el
La cirugía por sí misma puede constituir un factor de riesgo
paciente
y, específicamente, la craneotomía por sí misma ya es indi-
Edad > 40 años Insuficiencia cardíaca cación de tromboprofilaxis. En el caso de la cirugía espinal,
congestiva la frecuencia de TVP tiene una tasa global del 2,1% de 25
Edad > 60 años* Ictus estudios analizados en una revisión sistemática22 . Además,
Historia de TVP o EP Trauma mayor en MMII en la 8. a edición de las Guías de práctica clínica del Ameri-
Cáncer Enfermedad can College of Chest Physicians del 2008 ya no se indica la
mieloproliferativa tromboprofilaxis para los casos de cirugía espinal sin factores
Trombofilia Cirugía reciente de riesgo, siendo la única medida sugerida la deambulación
Inmovilidad o paresia de Síndrome nefrótico frecuente y precoz23 . Sin embargo, recientemente, en la
MMII actualización de la 9. a edición en 2012, dentro de las reco-
Obesidad IMC>30 Vasculitis mendaciones de la cirugía espinal se indica tromboprofilaxis
Historia familiar de Enfermedad inflamatoria mecánica mejor que no hacer profilaxis, independiente-
trombofilia o TVP/PE intestinal mente de la presencia de factores de riesgo en el paciente
Tabaquismo Cateterización venosa (Grado 2 C), heparina no fraccionada (Grado 2 C) o hepa-
central rina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2 C), teniendo en
Embarazo (incluido el Arterioesclerosis cuenta que el riesgo de sangrado mayor tras cirugía espinal
período posparto) con tromboprofilaxis farmacológica se estima < 0,5%24 . Para
Estrógenos Cirugía > 4 h los pacientes sometidos a cirugía espinal con alto riesgo de
Insuficiencia venosa o venas TVP (ej. cáncer, doble abordaje anterior y posterior, múl-
varicosas tiples factores de riesgo, etc.), la recomendación se basa
EP: embolia pulmonar; IMC: índice de masa corporal; MMII:
en añadir profilaxis farmacológica a la profilaxis mecánica,
miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda. una vez establecida una hemostasia adecuada con un menor
* La edad > 60 años contabiliza como 2 factores de riesgo. riesgo de sangrado (Grado 2 C).
Fuente: Heit et al.18 , Heit et al.19 , Anderson et al.20 y Blann Cabe mencionar la cirugía cervical espinal con abor-
et al.21 . daje anterior. A pesar de que la incidencia de aparición
de hematoma cervical es relativamente baja (0,2-1,9%)25
es una complicación temible por el riesgo de compromiso
estrógenos deberán ser previamente intervenidos en con- de vía aérea que conlleva. En un estudio retrospectivo que
diciones ideales, siempre y cuando el diagnóstico principal englobó a 2.375 pacientes intervenidos de cirugía cervical
permita la demora necesaria para modificar dichos facto- por abordaje anterior, se estimó una incidencia similar a
res. la publicada anteriormente (0,7%)26 . Los factores de riesgo
encontrados fueron en su mayor parte los relacionados con
Tabla 4 Pauta de tromboprofilaxis la complejidad en el procedimiento quirúrgico (cirugía en
< 3 factores  3 factores riesgo
varios niveles, hiperostosis idiopática o ligamento longitu-
riesgo
dinal posterior calcificado del paciente, tiempo quirúrgico
prolongado). También se halló una mayor incidencia de
Cirugía espinal HBPM CNI + HBPM hematoma cervical con la administración de heparina pero
postoperatoria postoperatoria 12h a dosis anticoagulantes.
12h o CNI MECG (alternativa a
la CNI)
Craneotomía CNI CNI + HBPM Tipos de tromboprofilaxis
postoperatoria 48h
MECG (alternativa a Tromboprofilaxis mecánica
la CNI) Constituye el método de tromboprofilaxis más seguro para
la cirugía con alto riesgo de sangrado16,17,27,28 . Se distinguen
CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de
bajo peso molecular. MECG: medias elásticas de compresión gra- dos tipos principales: las medias elásticas de compresión
dual. gradual (MECG) y la compresión neumática intermitente
(CNI).

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macos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.
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4 E. Vázquez-Alonso et al.
La profilaxis mecánica con MECG es la recomendación de
primera línea en la guía clínica del National Institute for
Health and Clinical Excellence29 , y coincide con el tipo de
mayor instauración en nuestros centros (83%). Sin embargo,
la eficacia de este medida no ha quedado suficientemente
demostrada debido principalmente a la debilidad de los
estudios disponibles, donde muchos de ellos no son doble
ciego y son difíciles de interpretar debido a la gran varie-
dad de modalidades de medias de compresión, lo que impide
la homogeneidad de la muestra30 . Un ensayo clínico multi-
céntrico aleatorizado reciente sobre más de 2.500 pacientes
que habían sufrido un ictus no demostró la eficacia para pre-
venir la TVP31 . De cualquier manera, el papel definitivo de
la profilaxis con MECG está todavía por determinar y son
necesarios más ensayos clínicos para dilucidar resultados
contradictorios donde las MECG por sí solas sí se muestran
efectivas para prevenir la TVP en pacientes con alto riesgo
de sangrado32 .
Afortunadamente, encontramos datos más consistentes
en el caso de la CNI, que previenen la trombosis venosa por
un doble mecanismo. Por un lado aumenta el flujo sanguíneo
a través de las venas de los miembros inferiores y, por otro,
favorece la fibrinólisis endógena debido a un aumento del
activador tisular del plasminógeno al disminuir los niveles
del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 133---35 . Ade-
más también disminuye la actividad plaquetaria36 . Algunos
dispositivos de CNI se han desarrollado con una frecuencia
de inflado rápido que originan una mayor velocidad pico del
flujo sanguíneo pero con menos efecto sobre la fibrinólisis37 .
En una revisión sistemática de 22 ensayos clínicos de CNI
con un total de 2.779 pacientes, la utilización de CNI se
asoció con una reducción del riesgo de TVP del 64%38 , y
recientemente se ha demostrado su efectividad en pacien-
tes médicos en un ensayo clínico multicéntrico39 . En un
metaanálisis sobre 16.164 pacientes de 70 ensayos clínicos
se demuestra que la CNI es significativamente más efectiva
para reducir la TVP que no hacer profilaxis con CNI (7,3%
frente a un 16,7%, riesgo relativo de 0,43). Concretamente
en neurocirugía, un ensayo clínico aleatorizado demuestra
una reducción significativa de la TVP en esta población con
el uso de CNI (riesgo relativo 0,21)40 .
Aunque existen pocos datos en la literatura, parece que
el momento de inicio recomendable de la CNI es inmediata-
mente antes de la cirugía y continuar hasta que el paciente
esté totalmente ambulatorio35 y el período óptimo de uti-
lización de la CNI se sitúa en 18 h al día41 . De cualquier
forma, constituye una buena terapia puente para el inicio
de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes de alto
riesgo trombótico28 .
Algunas cuestiones referidas a la CNI siguen sin estar cla-
ras como por ejemplo si los distintos sistemas de compresión
son comparables; tanto los que engloban a todo el miembro
inferior, debajo de la rodilla o únicamente el pie.
Tromboprofilaxis farmacológica
A diferencia de la tromboprofilaxis mecánica, la profilaxis
farmacológica de la TVP con heparina, especialmente con
HBPM ha sido más estudiada. El American College of Chest
Physicians recomienda la HBPM en los casos de mayor riesgo
de TVP como craneotomías por procesos tumorales que, por
otra parte, son mayoría24 . Respecto al riesgo de sangrado,
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en una revisión sistemática sobre la tromboprofilaxis far-
macológica de pacientes sometidos a cirugía intracraneal se
realizó un metaanálisis sobre 1.170 pacientes de seis ensayos
clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de la hepa-
rina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular)
con respecto a un grupo control. En el grupo de profilaxis
con heparina se demostró una reducción significativa de la
TVP sintomática y asintomática, con un riego relativo cal-
culado de 0,58 (0,45-0,75 con un intervalo de confianza del
95%) y una reducción absoluta del riesgo de TVP del 9,1%.
Sin embargo, la hemorragia intracerebral fue más frecuente
en el grupo de heparina, aunque sin diferencias estadísti-
camente significativas, con un riesgo relativo en el caso de
hemorragia intracerebral de 1,48 (0,63-3,44 con un intervalo
de confianza del 95%) y un incremento absoluto del riesgo
de hemorragia intracerebral del 0,7%8 .
Respecto a la pauta recomendada, la administración pos-
toperatoria de HBPM a las 24 h de la intervención, se
considera segura10,42 si bien dado que el período crítico para
el desarrollo de un hematoma intracraneal postoperatorio es
de 2 días tras la craneotomía17 , parece razonable respetar
este intervalo de seguridad.
Pauta de tromboprofilaxis
Para los pacientes sometidos tanto a cirugía espinal sin
factores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo está indi-
cada la administración de heparina de bajo peso molecular
postoperatoria a las 12 h de la intervención a dosis pro-
filáctica (Grado 2 C) o utilización óptima de compresión
neumática intermitente perioperatoria (Grado 2 C). Cuando
están presentes tres o más factores de riesgo, está indi-
cada la combinación de una profilaxis mecánica en forma
de CNI más HBPM postoperatoria a las 12 h de la interven-
ción (Grado 2 C). En este caso como alternativa a la CNI se
pueden utilizar las MECG (Grado 2 D). En el caso de cirugía
espinal por abordaje anterior con complejidad en la técnica
quirúrgica, es preferible el empleo óptimo de CNI sobre la
tromboprofilaxis farmacológica (Grado 2 C).
En craneotomías está siempre indicada la utilización
óptima de CNI (Grado 2 B) independientemente de la pre-
sencia de factores de riesgo. Sin embargo, en el caso de
más de 3 factores de riesgo presentes, se indica la combina-
ción de profilaxis mecánica con CNI + HBPM postoperatoria a
las 48 h de la intervención, una vez realizada una hemos-
tasia adecuada y sin evidencia clínica y/o radiológica de
sangrado intracraneal (Grado 2 C). En este último caso como
alternativa a la CNI se pueden utilizar las MECG (Grado 2 D).
Además, es recomendable la realización de un recuento pla-
quetario que debe repetirse 2 veces por semana, un estudio
de coagulación y se evitará la hipertensión arterial.
Antiagregación plaquetaria
Las complicaciones cardiovasculares mayores perioperato-
rias como infarto de miocardio, ictus y muerte acontecen
en casi 10 millones de pacientes anualmente43 . En el manejo
perioperatorio juegan un papel clave los fármacos antiagre-
gantes plaquetarios (AAP) (tabla 5) en el tratamiento y en la
profilaxis secundaria de pacientes que han sufrido una trom-
bosis arterial coronaria, cerebral o periférica44---49 como en
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Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis 5

Tabla 5 Clasificación farmacológica de los antiagregantes plaquetarios

Ácido acetilsalícilico
Trifusal
Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-1) Nitro-aspirina
Ditazol
Inhibidores enzimáticos
AINE
Inhibidor de la fosfodiesterasa Dipiridamol
Cilostazol
Mopidamol
Inhibidores de receptores de ADP Ticlopidina
(P2Y1 , P2Y12 ) irreversible Clopidogrel
(tienopiridinas) Prasugrel
Inhibidores de receptores de ADP Cangrelor
(P2Y1 , P2Y12 ) reversible Ticagrelor
Elinogrel
Antagonistas de glucoproteínas de Eptifibatide (Integrilin® )
membrana plaquetaria GPIIb-IIIa Tirofibán (Aggrastat® )
Abciximab (Reopro® )
Xemilofiban
Sibrafiban
Inhibidores de receptores
Orfiban
Lotrafiban
Antagonistas de receptores PAR Terutroban
(PAR1, PAR4) E5555
SCH-530348
Pepducinas
Aprotinina
Inhibidor del receptor de tromboxano S188886
(TXA2 R): Picotamida
Ridogrel

Estimulantes de la adenilciclasa Epoprostenol

Iloprost
Fuente: Hall et al.52 y Mohr et al.53 .

la profilaxis primaria de eventos trombóticos en población
con factores de riesgo49---51 .
En 2011 la SEDAR elaboró una guía de práctica clínica
sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaque-
tarios en cirugía no cardiaca47 . En este documento se
establecen unas recomendaciones para el manejo de los AAP
en el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardíaca
y dentro de esta, la de alto riesgo hemorrágico donde la
hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del
paciente o el resultado de la cirugía, como la cirugía intra-
craneal, canal medular o cámara posterior del ojo. El papel
de los AAP en el período perioperatorio se sitúa en un conti-
nuo debate en la cirugía no cardíaca, mientras que en el caso
de la neurocirugía, especialmente intracraneal, su manejo
está menos claro52---54 .
Cirugía electiva
En general, tal y como recomiendan diversas guías de prác-
tica clínica, para la cirugía no cardíaca en pacientes con
riesgo alto a moderado de trombosis en tratamiento con
AAP en forma de monoterapia ya sea aspirina o clopidogrel,
la recomendación para la mayoría de las intervenciones
de cirugía no cardíaca es continuar con el tratamiento
antiagregante independientemente de que se trate de un
procedimiento electivo o urgente (Grado 2 A)55---57 . Por otro
lado, se recomienda la interrupción del AAP en casos de pro-
filaxis primaria y, en general, la sustitución de clopidogrel o
dosis altas de aspirina por una dosis de aspirina de 100 mg
de 2 a 5 días antes de la intervención47,58 .
Sin embargo, la excepción aparece en la cirugía intra-
craneal, donde la recomendación es, en general, suspender
todo tratamiento antiagregante plaquetario antes de la ciru-
gía electiva intracraneal independientemente del riesgo
trombótico del paciente, pues el riesgo de sangrado puede
ser mayor16,59,60 . No obstante, faltan ensayos clínicos aleato-
rizados que muestren la estrategia óptima de suspensión del
AAP antes de la cirugía58 y, más aún, debemos considerar que
la interrupción del AAP puede tener consecuencias negati-
vas. Se ha comunicado que la interrupción del tratamiento
antiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad
coronaria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones
cardiovasculares, sobre todo en el período de tiempo com-
prendido entre los días 7-14 tras la suspensión61---63 , así como
en pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial

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6 E. Vázquez-Alonso et al.
periférica64,65 . En el caso del clopidogrel, se ha publicado un
aumento de las complicaciones cardiovasculares y de morta-
lidad tras su interrupción a los tres meses en pacientes con
síndrome coronario agudo66 . Sin embargo, otros estudios no
han demostrado estas complicaciones y, así, en un ensayo
clínico reciente en cirugía no cardíaca (ortopédica, abdomi-
nal y urológica) no se encontraron diferencias en cuanto a
eventos trombóticos y hemorrágicos entre el grupo interve-
nido con aspirina y el grupo placebo67 .
Además, en algunas instituciones se realizan cirugías de
bypass extraintracraneales sin interrumpir el tratamiento
con aspirina para favorecer el resultado de la anastomosis17
y en otros centros realizan craneotomías con aspirina a dosis
de 100 mg, en función de los factores de riesgo presentes en
el paciente, especialmente en aquellos con stent coronario.
De manera parecida, falta consenso y más recomen-
daciones específicas para la cirugía espinal, si bien, en
este sentido, sociedades científicas como la australiana
recomiendan la suspensión de la terapia antiagregante
por el riesgo de sangrado, equiparándola a la cirugía
intracraneal60 . Los resultados de la encuesta de la SEDAR del
manejo de la terapia antiagregante en la cirugía de columna
vertebral y/o médula espinal electiva son similares a los de
la cirugía intracraneal, lo que apoya adoptar una estrategia
similar11 .
Probablemente uno de los pacientes neuroquirúrgicos
más complejos es el portador de stent coronario por estar
asociado a un alto riesgo trombótico, especialmente cuando
ha transcurrido menos de un año desde su colocación. Tras
cirugía no cardíaca los pacientes con stent coronario tienen
un riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares
graves y estenosis del stent que oscila entre el 8 y el
10%. Teniendo en cuenta que 900.000 pacientes se some-
ten a la colocación de stents coronarios en Estados Unidos
anualmente68 , en el primer año de la colocación del stent,
de un 4 a un 5% de estos pacientes (40.000) serán candidatos
a cirugía; a los dos años el porcentaje se eleva al 11% (99.000
pacientes)69 y, dentro de este grupo, un número importante
será sometido a procedimientos neuroquirúrgicos. La falta
de consenso en el manejo de estos pacientes se refleja en
la variabilidad que muestra una encuesta reciente realizada
por la SEDAR donde en un 47% de centros realizan cirugía
intracraneal con aspirina 100 mg oral/día en pacientes por-
tadores de stent coronario con antiagregación única, y en
un 55% en caso de antiagregación dual11 . En ningún caso se
realizan craneotomías en tratamiento con clopidogrel.
Una revisión sistemática reciente de guías de práctica
clínica sobre el manejo de los AAP en pacientes portadores
de stent coronario que precisan cirugía no cardíaca pone
de manifiesto que la evidencia científica en el manejo de
estos pacientes es débil54 . Tras la colocación de un stent
se recomienda que el paciente reciba durante 6 semanas a
12 meses tratamiento antiagregante dual70,71 , típicamente
con aspirina y clopidogrel. Sin embargo, falta una estrate-
gia clara en el manejo de estos pacientes en la cirugía no
cardíaca y, particularmente, en neurocirugía, de cara a res-
ponder a unas preguntas clave: ¿Cuándo debe realizarse una
cirugía electiva en un paciente portador de stent coronario?
¿Qué AAP debe interrumpirse? ¿Cuándo se debe interrumpir
el AAP antes de la cirugía y cuándo se debe reanudar? ¿Es
necesaria y posible una terapia puente?
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Un estudio reciente en pacientes con stents coronarios
viene a clarificar este escenario y aspira a modificar cier-
tas recomendaciones de futuras guías de práctica clínica
al demostrar que el ingreso hospitalario no programado es
el factor determinante más importante para la presencia
de eventos cardíacos adversos graves, seguido de condi-
ciones clínicas como el infarto de miocardio reciente, la
insuficiencia cardíaca o puntuaciones altas del índice de
riesgo cardíaco revisado72 . Sin embargo, el tipo de stent
(convencional o farmacológico) o el período de tiempo de
demora hasta la intervención quirúrgica no se relacionaron
con un incremento de eventos cardíacos adversos y, lo que es
muy relevante en el manejo de pacientes neuroquirúrgicos,
no encontraron asociación entre la interrupción del trata-
miento con AAP y la aparición de eventos cardíacos graves.
Además, los pacientes con tratamiento antiagregante dual
tuvieron la tasa más elevada de eventos cardíacos adver-
sos, no solo porque presentaban un mayor riesgo cardíaco,
sino porque el sangrado perioperatorio fue la causa princi-
pal de los resultados adversos72 . Esto apoya la estrategia de
interrumpir el AAP en casos de prevención primaria y secun-
daria, incluidos pacientes con stent coronario, en candidatos
a cirugía intracraneal y/o espinal como una recomendación
específica más que como una excepción a la norma general
de la cirugía no cardíaca.
En caso de suspensión de la terapia antiagregante para
la realización de una craneotomía en pacientes de elevado
riesgo de trombosis, en la encuesta de la SEDAR la reintro-
ducción del tratamiento AAP en el período postoperatorio
se realiza a las 24 h de la intervención en la mayoría de los
centros (46%). Probablemente la falta de asociación entre la
interrupción del tratamiento antiagregante y la aparición de
eventos cardíacos graves documentada recientemente per-
mita aumentar el período postoperatorio de seguridad antes
de la reintroducción del AAP. Este factor es importante si
tenemos en cuenta que el período crítico para el desarrollo
de un hematoma cerebral posquirúrgico es de dos días y el
factor de riesgo más frecuentemente encontrado es el trata-
miento con AAP17 . Debemos tener en cuenta que la aspirina
alcanza el máximo nivel antiplaquetario en min, mientras
que el clopidogrel, a dosis de mantenimiento, necesitará
entre 5 a 10 días73 .
La terapia sustitutiva se ha utilizado en pacientes con
alto riesgo trombótico en los que se ha necesitado suspender
temporalmente el tratamiento antiagregante por el riesgo
de sangrado, o cuando la cirugía tiene que realizarse en
un período cercano a la implantación del stent y es nece-
sario interrumpir el clopidogrel74 . Básicamente consiste en
la utilización de fármacos con una actividad antiagregante
más breve que los utilizados habitualmente (aspirina y clo-
pidogrel). Se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos
o antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa75---77
aunque sin mucha evidencia clínica. La experiencia publi-
cada en la literatura respecto al uso de antagonistas de la
glucoproteína IIb/IIIa como terapia puente es escasa aunque
con el tirofibán en cirugía no cardíaca se han comunicado
resultados prometedores en casos de pacientes con coloca-
ción reciente de un stent coronario y en tratamiento con
clopidogrel en los que se ha interrumpido el clopidogrel
sin que tampoco se evidencie un mayor sangrado78,79 ; no
obstante, se ha excluido a la cirugía intracraneal en estos
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REDAR-680; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis 7

Tabla 6 Manejo de la antiagregación en cirugía intracraneal y espinal

Aspirina Clopidogrel (3) Aspirina + clopidogrel
Prevención primaria Interrupción 7 días Interrupción 7 días
Prevención secundaria (1) Interrupción 2-5 días Interrupción 3-5 días Interrupción 3-5 días (2)
Cirugía urgente Transfusión de plaquetas si sangrado
Ácido tranexámico
Desmopresina (alternativa)
FVIIa (alternativa)
(1): incluidos pacientes portadores de stents coronarios; (2): no se recomienda terapia puente, el tipo de indicación de la cirugía puede
justificar una demora de la misma; (3): el manejo del ticagrelol es similar al del clopidogrel. En el caso del prasugrel se recomienda
suspensión 7 días.

estudios por el riesgo de sangrado, por lo que no se pueden
extrapolar los resultados.
Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y el
ticagrelol, son más potentes, más rápidos y con un efecto
más consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre su
manejo perioperatorio en cirugía no cardíaca. No obstante,
la literatura coincide en su manejo de acuerdo a las carac-
terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno
de ellos80,81 . En el caso del ticagrelol (inhibidor reversible
del receptor P2Y12 ) se sostiene que el manejo debe ser simi-
lar al del clopidogrel. En cambio, con el prasugrel al tratarse
de un inhibidor irreversible de este mismo receptor, el mar-
gen de seguridad debe ampliarse hasta los 7 días82 .
Cirugía urgente
Un estudio retrospectivo sobre 626 pacientes con TCE
demuestra que un recuento plaquetario < 175 x 109 /l se
relaciona con una mayor progresión de la hemorragia intra-
cerebral, mientras que si es < 100 x 109 /l se comporta como
un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo de
mortalidad 9 veces mayor)83 . La transfusión preoperatoria
de plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento exista
evidencia de que esta práctica influya en el resultado de
pacientes antiagregados con TCE o controle el tamaño del
hematoma cerebral84 .
Manejo de la antiagregación en neurocirugía
Para los pacientes candidatos a someterse a una cirugía
intracraneal o espinal que estén en tratamiento previo con
aspirina por prevención primaria se recomienda por con-
senso la interrupción del AAP (aspirina o clopidogrel) 7 días
antes de la cirugía. Para los pacientes con prevención secun-
daria, la recomendación por consenso es la interrupción
previa a la cirugía de 2-5 días para la aspirina y de 3-5 días
para clopidogrel; para aquellos pacientes que están en trata-
miento antiagregante dual con aspirina y clopidogrel por ser
portadores de stent coronario de implantación reciente, se
recomienda la interrupción de la terapia antiagregante dual
3-5 días antes de la cirugía; no se recomienda en este caso
terapia puente con antiinflamatorios no esteroideos ni con
antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa. Según
el grado de demora que admita la indicación de la cirugía
(ej. proceso tumoral, dolor crónico, etc.) puede estar justi-
ficado un retraso de la cirugía que permita reducir factores
de riesgo cardiovascular (ej. infarto reciente, insuficiencia
cardíaca, etc.) (tabla 6).
La recomendación del momento óptimo para la reintro-
ducción del AAP tras la cirugía es a las 48 h de la intervención
en ausencia de complicaciones hemorrágicas.
En los casos de cirugía urgente de pacientes que vayan
a ser sometidos a cirugía intracraneal o espinal y que se
encuentren en tratamiento con AAP, hay consenso para
recomendar la transfusión de plaquetas en caso de san-
grado, no de manera profiláctica, aunque no hay evidencia
de que revierta el efecto del clopidogrel57 . La adminis-
tración de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, la
desmopresina o el factor FVIIa (FVIIa) también pueden ser
considerados.
Anticoagulación
Anticoagulantes orales
Los antagonistas de la vitamina K han sido durante muchos
años los únicos fármacos anticoagulantes orales (ACO) dis-
ponibles en la práctica clínica indicados en la profilaxis
primaria y secundaria de la trombosis arterial y venosa (tabla
7) y, en la actualidad, millones de personas están anticoa-
guladas con estos fármacos85 .

Tabla 7 Diferencias farmacológicas entre anticoagulantes orales

Vida media Inicio del efecto Acción terapéutica Finalización del efecto
Acenocumarol 12---24 h 1 --- 2 días 2 --- 4 días 2 --- 3 días
Warfarina 36---48 h 1,5 --- 3 días 4 --- 6 días 3 --- 5 días
Fuente: Ageno et al.85 .

Cómo citar este artículo: Vázquez-Alonso E, et al. Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fár-
macos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003
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REDAR-680; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
8 E. Vázquez-Alonso et al.
Cirugía electiva
Es importante conocer la farmacología del tipo de ACO admi-
nistrado para el manejo del paciente neuroquirúrgico. La
vida media del acenocumarol, ACO más utilizado en nuestro
país, es de 8 a 11 h, pero el efecto de su acción antivitamina
K persiste 48-72 h, por lo que antes de una cirugía es necesa-
ria su suspensión desde 72 h antes aproximadamente; en el
caso de la warfarina el intervalo de suspensión es de 5 días
previo a la cirugía86 . Se ha comprobado que tras suspender el
anticoagulante previamente a la cirugía, hasta un 7% de los
pacientes tienen un INR > 1,5 el día previo a la misma87,88 . La
realización de un control el día anterior a la cirugía permite
identificar los pacientes con niveles altos de INR y establecer
de esta manera un tratamiento con vitamina K (1-2,5 mg)
vía oral que evite la suspensión del procedimiento; como
medida urgente, la administración intravenosa de 1-10 mg
de vitamina K (dependiendo del valor del INR) comienza
la corrección del INR en dos horas y, potencialmente, lo
corrige totalmente en 24 h89,90 . Dosis repetidas de vitamina
K pueden ser necesarias a las 6-8 h, según el valor del INR.
En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo
de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con
historia de embolismo, FA con historia de prótesis mecá-
nica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos de tres
meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico,
al igual que en otros tipos de cirugía, se indica la sustitu-
ción del ACO por HBPM como terapia puente hasta el día
previo a la intervención. Esta terapia puente se considera
segura en numerosos tipos de cirugía91---93 , pero en neuroci-
rugía esta estrategia no ha sido suficientemente estudiada
y no hay una terapia puente estandarizada. Esto se debe
a que en la mayoría de los estudios se excluye a la pobla-
ción neuroquirúrgica, así como a defectos metodológicos en
la variabilidad de la población, diseño del estudio o dife-
rentes tratamientos perioperatorios de anticoagulación. A
pesar de esta limitación, se ha sugerido que la dosis profi-
láctica de HBPM postoperatoria administrada a las 12-24 h
de una craneotomía es segura, dosis que gradualmente se
aumenta hasta la dosis terapéutica a partir de la segunda
semana poscraneotomía42,94 . Tampoco hay evidencia clínica
suficiente acerca del momento idóneo de la última dosis
de HBPM de la terapia puente previo a la cirugía intracra-
neal y/o espinal, si bien se ha descrito mayor incidencia de
hemorragias en los casos de pacientes en tratamiento con
HBPM a dosis terapéuticas91 , por lo que no parece segura
su administración en un período cercano a la cirugía tanto
intracraneal como espinal95 . De hecho, en la encuesta de la
SEDAR, la última dosis terapéutica de HBPM se administra 24
h antes de la intervención en el 51% de centros en pacien-
tes en tratamiento anticoagulante previo con dicumarínicos
y que se encuentran en el período preoperatorio con HBPM
antes de una craneotomía.
Cirugía urgente
Los pacientes con terapia anticoagulante previa que
sufren un neurotrauma con hemorragia intracraneal tie-
nen una mortalidad mayor con respecto a pacientes sin
tratamiento95---98 . Ya que la hemorragia intracraneal pos-
traumática tiende a progresar de tamaño, se recomienda
revertir enérgica y rápidamente la anticoagulación con
medidas apropiadas para normalizar la hemostasia y poder
Cómo citar este artículo: Vázquez-Alonso E, et al. Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fár-
macos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003
mejorar el pronóstico del paciente99 . En la encuesta de la
SEDAR sobre pacientes anticoagulados existe acuerdo (80%
de centros) para el uso del concentrado de complejo pro-
trombínico (CCP) como técnica de reversión más frecuente
seguido del plasma fresco congelado (PFC). Aunque en la
literatura se describe la transfusión de PFC como la téc-
nica de reversión de ACO más frecuente en general85,100 , la
administración de CCP es probablemente más efectiva que
el PFC para corregir el INR85 . Posiblemente las ventajas de
la administración del CCP en la cirugía intracraneal urgente,
se atribuyen a una posible mayor eficacia, un menor volu-
men de administración y en menos tiempo y sin necesidad
de pruebas cruzadas.
Por otro lado, el FVIIa se ha utilizado en casos de
hemorragias que no responden a tratamiento y que ame-
nazan la vida88 . La evidencia de su uso en hemorragias
asociadas a ACO es limitada y no puede ser recomendado
salvo en situaciones de riesgo vital cuando han fracasado
otras medidas101 .
Nuevos anticoagulantes orales
Recientemente han aparecido nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la práctica clínica, concretamente dabigatrán,
un inhibidor directo de la trombina, y rivaroxabán y api-
xabán, inhibidores directos del factor Xa, que parecen ser
más eficaces y seguros que los ACO clásicos102---106 (tabla
8). Tienen un inicio de acción más rápido, una vida media
más corta, pocas interacciones farmacológicas y una far-
macocinética predecible que no precisa monitorización. Sin
embargo, respecto a la reversión de su efecto no dispone-
mos de alternativas con eficacia demostrada, que restauren
los mecanismos de la hemostasia en pacientes sometidos a
los NACO107,108 (tabla 9).
Cirugía electiva
Para evaluar el efecto anticoagulante del dabigatrán, a
pesar de sus limitaciones, el tiempo de trombina puede
aportar información cualitativa o, en su defecto, el tiempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa), mientras que
en el caso de rivaroxaban es el tiempo de protrombina la
prueba indicada y la actividad del antifactor Xa en el caso
de apixaban108 . La normalidad de estas pruebas indican que
el nivel plasmático de los NACO es muy bajo y que la fun-
ción hemostática es normal109 ; sin embargo, los resultados
de estos test siempre deberán ser interpretados con relación
a la última dosis del NACO. Hasta disponer de mayor eviden-
cia clínica sobre la utilidad clínica de estas pruebas, debe
establecerse un intervalo de seguridad entre la última dosis
del NACO y el momento de la cirugía, teniendo en cuenta
el riesgo de sangrado del procedimiento, la farmacocinética
del NACO y la función renal (ej. la cirugía deber retrasarse
≥ 1 vida media después de la última dosis de dabigatrán
o hasta que el TTPa sea normal o casi normal)45 . Mientras
que las intervenciones con un riesgo de sangrado estándar
y función renal normal deben demorarse 24 h110 , en el caso
de cirugía de alto riesgo de sangrado como la neurocirugía,
el intervalo debe ser mayor, de 2 a 6 días109---112 . Esta estra-
tegia ha demostrado ser tan segura como los ACO clásicos
en términos de sangrado perioperatorio y eventos trombó-
ticos, con la ventaja de un menor tiempo necesario para
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REDAR-680; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis
Tabla 8 Diferencias farmacológicas entre nuevos anticoagulantes orales
Vida media Nivel pico plasmático
Dabigatrán 12---14 h 1,25-3 h
Rivaroxaban 9---13 h
Apixaban 10-14 h
Fuente: Stangier et al.102 , Kubitza et al.103 , García et al.104 , Raghavan et al.105 y Eriksson et al.106 .
Tabla 9 Manejo de la anticoagulación en cirugía intracraneal y espinal
ACO
Cirugía electiva Terapia puente con HBPM: última dosis
terapéutica 24 h antes de la intervención
Cirugía urgente CCP
PFC (alternativa)
FVIIa
ACO: anticoagulantes orales; CCP: complejo protrombínico; FVIIa: factor VII activado; NACO: nuevos anticoagulantes orales; PFC: plasma
fresco congelado.
normalizar la función hemostática que puede hacer prescin-
dible la terapia puente112 .
Cirugía urgente
En un estudio en voluntarios sanos la administración de CCP
a dosis alta (50U/kg) normalizó la prolongación del tiempo
de protrombina provocado por rivaroxaban, mientras que no
corrigió el efecto del dabigatrán sobre el TTPa113 . Aunque no
hay suficiente evidencia clínica todavía, sí que parece razo-
nable recomendar su utilización en la cirugía intracraneal
urgente en pacientes en tratamiento con NACO, especial-
mente en el caso del rivaroxaban. Por otra parte, no hay
datos que avalen la utilidad clínica de la transfusión de PFC
ni del FVIIa para revertir el efecto de los NACO. Particu-
larmente con dabigatrán se puede intentar la utilización de
carbón oral activado en caso de ingesta reciente puesto que
puede absorber el 99,9% de la ingesta del fármaco111 así
como la hemodiálisis en casos de sangrado activo o dete-
rioro de la función renal114 . Rivaroxaban y apixaban no son
dializables por su alta unión a proteínas transportadoras. En
caso de sangrado y sin evidencia de su eficacia se ha valo-
rado la utilización de otras terapias como desmopresina y
agentes antifibrinolíticos como ácido tranexámico y ácido
épsilon aminocaproico108,109 .
Manejo de la anticoagulación en neurocirugía
En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo
de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con
historia de embolismo, FA con historia de prótesis mecá-
nica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos de
tres meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroqui-
rúrgico y que se encuentran en el período preoperatorio
con HBPM antes de una craneotomía, se recomienda por
consenso administrar la última dosis de HBPM a dosis tera-
péutica 24 h antes de la cirugía intracraneal o espinal (Grado
2 C). No se recomienda la administración de HBPM a dosis
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macos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.
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9
Finalización del efecto
24 h
2-4 h 24 h
1-3 h 24 h
NACO
Interrumpir 2-6 días antes de la
intervención
CCP
Desmopresina, antifibrinolíticos
terapéutica en la primera semana tras la realización de una
craneotomía.
En los casos de cirugía urgente, se recomienda la norma-
lización del INR con administración de CCP (Grado 2 C) o PFC
como alternativa. La administración de FVIIa puede tenerse
en cuenta para casos de hemorragia que no respondan al
tratamiento anterior, con un nivel de evidencia D.
En el caso de pacientes en tratamiento con NACO, por
consenso se interrumpirá el tratamiento 2-6 días antes de
la cirugía, valorando individualmente el riesgo-beneficio. En
los casos de cirugía urgente se recomienda la administración
de CCP a dosis altas; otras terapias como desmopresina y
agentes antifibrinolíticos también pueden ser considerados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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