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DIEGO GRACIA

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PROFESION MEDICA,
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INVESTIGACION
y JUSTICIA SANITARIA
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EDITORIAL
EL BUHO
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12.
Ética y Vida, 4: Profesión médica, investigación y justicia sanitaria.

ISBN Volumen: 958-9482-21-X

ISBN Colección: 958-9482-16-3

1" edición, 1998

Reimpresi6n, 2002

© Autor: DlEGO GRACIA,

© Editor: EDITORlAL EL BÚHO LTDA.

Calle 54A No. 14-13 Of.101'
Te!': 2551521
Bogotá,D.C.

Diseño de carátula: Andrés Marquínez Casas

Todos los derechos reservados conforme lo establece la Ley.

Diagramación e impresión:
EDITORIAL CÓDICE LTDA.
Cra. 15 No. 53-86 Int. 1
Tels.: 2494992 - 2177010
Bogotá, D.C.• Colombia
 CONTENIDO
Pág.

PRÓLOGO.. .. . .. .. 7

1. LA PROFESIÓN MÉDICA EN EL SIGLO XX: LA SANIDAD

Y LAS PROFESIONES SANITARIAS EN EL CENTRO
DEL DEBATESOCIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. El contexto histórico de la medicina del siglo XX. . . . . . . . . 13
11. Las tribulaciones de una profesión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2. ÉTICA Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL. . 39

Introd ucción . 39
1. La responsabilidad, condición inexcusable de la naturaleza
humana ,, . 40
11. Responsabilidad ética y responsabilidad jurídica , . 41
IlI. El concepto de profesión y la responsabilidad profesional. . 45
IV Responsabilidad profesional, calidad y excelencia . 54
, Conclusión ,., , ,, , . 57

3. CIENCIA Y ÉTICA , , ,, , ,. 59
Introducción. , . , . , , , , , . , .. , . 59
1. La antigüedad: el mito de la ciencia "pura" , . 61
Il. El período moderno: ciencia "pura", técnica "impura" . 63
III. La actualidad: la ciencia se vuelve también "impura». , . 68
Conclusión, , . , . , , , . , . , , , .. , . 76

4. INVESTIGACIÓN CLÍNICA , .. , , ,, . 77
1. Conceptos fundamentales , , . 77
11. Historia de la investigación clínica . 79
1. Primer periodo (hasta 1900): el experimento antiguo: la
investigación clínica fortuita o casual y la ética de la be-
neficencia, , , , , , .. , ,.,, . 80

3
 2. Segundo periodo (1900-1947):el experimento moder-
no: la investigación clínica diseñada y el principio de
autonomía . 92
3. Tercer periodo (1947 hasta hoy): el experimento actual:
la investigación clínica regulada y la nueva ética de la
responsabilidad en la experimentación con seres hu-
manos . 99
1Il. Metodología del análisis ético de protocolos . 106
1. El modelo de Nebraska . 106
2. El modelo simplificado . 107
3. Propuesta de un nuevo modelo . 107
Conclusión . 109

5. MEDICINA BASADA EN EXPERIMENTACIÓN Y VALIDACIÓN.

ASPECTOS ÉTICOS . 111
Introducción . 111
1. Medicina teórica basada en la especulación y medicina prác-
tica basada en la intención (Probabilidad subjetiva, contro-
les históricos . 112
11. Medicina teórica basada en la experimentación y medicina
práctica basada en la aplicación (extrapolación). . 113
1II. Medicina teórica basada en la experimentación y medicina
práctica basada en la verificación o validación . 117

6. LIBERTADDE INVESTIGACIÓN Y BIOTECNOLOGÍA . 119

Introducción . 119
1. La libertad de investigación como derecho humano . 120
Il. Libertad de investigación y biotecnología . 123
1II. Libertad de investigación y bien común: los problemas del
control de la investigación en la época del capitalismo avan-
zado '" " . 125
¡
7. ÉTICA Y ECOLOGÍA: DESAFÍOS HACIA EL FUTURO . 129 ¡
¡
Introducción ' . 129
I
1. Actitudes intelectuales ante la naturaleza
1. La actitud «naturalista»
2. La actitud «ernotivista- '
.
.
.
131
131
133
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,
¡

3. La actitud «utilitarista» . 137

4. La actitud «racionalista»
5. La actitud «responsable»
n. Ecoética práctica
Conclusión
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138
140
144
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~
 8. ¿QUÉ ES UN SISTEMA JUSTO DE SERVICIOS DE SALUD?
PRINCIPIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESCASOS. 151
Introducción . 151
1. El momento deontológico: ¿qué es un sistema justo de ser-
vicios de salud? . 152
1. La justicia como proporcionalidad natural. . 152
2. La justicia como libertad contractual. . 156
3. La justicia como igualdad social. . 160
4. La justicia como bienestar colectivo . 161
!l. El momento teleológico: la asignación de recursos escasos. 168
Conclusión: los dos momentos de la justicia sanitaria . 174

9. ÉTICA DE LA EFICIENCIA . 177

l. Ética y economía . 177
11. El problema de la eficiencia . 179
!ll. La eficiencia sanitaria . 183
IV. Ética de la eficiencia . 184

10. ¿LIMITACIÓN DE PRESTACIONES SANITARIAS? . 189

Introducción . 189
1. Lo público y lo privado '.' . 189
11. ¿Es la sal ud un bien público? . 190
IlI. Los deberes sanitarios públicos . 191
IV. Quién limita las prestaciones?
é . 191
V. Criterios de limitación de las prestaciones sanitarias . 192

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PRÓLOGO

Hace ahora diez años, en 1989, publiqué un grueso libro titulado Funda-
mentos de bioética. En el prólogo lo presentaba como primer volumen de un
Tratado de bioética médica, cuyo segundo tomo llevaría por título Bioética clíni-
ca. Han pasado los años y ese segundo volumen no ha visto la luz. La primera
parte de lo que había de ser su contenido, apareció publicada en forma de
libro el año 1991, con el título Procedimientos de decisión en ética clínica. Pero
después la serie se interrumpió, entre otras razones porque la editorial Eudema,
que yo, modestamente, contribuí a fundar, hubo de suspender sus actividades.
También contribuyeron otras razones. La primera, muy importante, era la mis-
ma amplitud y dificultad del empeño. Los problemas éticos planteados por la
medicina actual son tantos y tan complejos, que resulta difícil tratar todos con
suficiencia. Por eso inicié su abordaje sectorial, en forma de artículos sueltos.
Aún quedan muchos temas por tratar, pero si ahora, diez años después de
iniciado el proceso, se reúnen todos esos trabajos en cuatro volúmenes, el re-
sultado es un panorama muy completo de la bioética médica, tanto en su di-
mensión fundamental como en la clínica o aplicada.

Todos estos trabajos tienen Un enfoque común, que les dota de unidad.
Ese enfoque hunde sus raíces, como no podía ser menos, en las propias convic-
ciones filosófieas de su autor. Como en otros libros míos, en éste es patente la
influencia directa del pensamiento filosófico de Xavier Zubiri. El pensamiento
de Zubiri es, a la vez, actual y clásico. Es actual, porque parte de la crisis de la
razón operada en la segunda mitad del siglo XIX, y por tanto se aleja de todo
racionalismo, tanto realista como idealista. Zubiri es consciente, como todo
filósofo que quiera pensar hoya la altura de su tiempo, de que la razón no
puede damos la realidad tal como ella es en sí. Esto dificulta enormente cual-
quier intento de elaborar una metafísica. Pero no lo impide de raíz. La metafí-
sica es posible, pero desde luego ésta ya no podrá ser igual a la de épocas
anteriores. Hacer metafísica a la altura de los tiempos, ésta ha sido la gran
lección, y en eso consiste el gran legado de Zubiri al pensamiento filosófico del
siglo XX, y sobre todo a la cultura que habla, piensa y escribe en español.

7
 Además de actual, Zubiri es un clásico. Yes un clásico de la filosofía porque ha
hecho, y de qué modo, filosofía primera, metafísica.

Toda metafísica conlleva una ética. Y mi opinión es que desde la metafísi-

ca de Zubiri es posible elaborar una ética que sirva para enfocar con rigor y
originalidad los problemas que plantea la vida humana en cualquiera de sus
facetas. La fundamentación de la ética que yo he propuesto en otros libros y
que describo en algunos de los artículos incluídos aquí, está pensada yelabo-
rada en esa dirección. Hoy la suelo denominar "ética de la responsabilidad",
título que en mi opinión responde bastante bien a las exigencias que ha de
cumplir cualquier ética que se desarrolle a la altura del siglo xx. El término,
como es bien sabido, cobró carta de naturaleza en 1919, por obra de Max
Weber, y sirve para definir con gran precisión algunas de las características
fundamentales de cualquier ética verdaderamente actual. Las éticas del siglo
XX suelen ser éticas de la responsabilidad, y la de Zubiri, concretamente, lo es.
Al menos así he creído vedo yo, y en esa dirección es en la que he intentado
hacer fecundos sus planteamientos.

Una de las características de la ética actual, y más en concreto de toda

ética de la responsabilidad, es su desconfianza en el poder de la razón para
formular proposiciones deontológicas de carácter absoluto y carentes de ex-
cepciones. Si hay algo absoluto, y yo pienso que 10 hay, eso no será racional,
sino previo a la razón. Pero los productos de la razón en general, y de la razón
ética en particular, no pueden aspirar al estatuto de absolutos. Las creaciones
racionales son siempre inadecuadas, aproximativas, penúltimas. Su adecua-
ción a la realidad es, en el mejor de los casos, asintótica, y por tanto no se
alcanzará más que en el infinito, al final de los tiempos. Los griegos definieron
la verdad como homoiosis, término que los latinos tradujeron por adaequatio,
adecuación. Esa ha sido la creencia secular, milenaria, que la razón era capaz
de penetrar en el fondo de la realidad y permitimos conocerla tal como ella es
"en sí". Hoy las cosas no son tan sencillas. Nunca acabaremos de conocer el en
sí de las cosas, y por tanto siempre habrá una inadecuación fundamental entre
ellas y nuestra mente. Por eso la razón se halla siempre en camino, abierta
hacia delante, en actitud de búsqueda. Zubiri dice, como consecuencia, que la
razón es constitutivarnente "histórica". La razón no es sólo lógica sino también
histórica; es lógica e histórica. Si la razón lógica fuera capaz de disolver o
resolver todos los problemas de la realidad, si todo se pudiera reducir a un
problema de matemáticas, entonces la dimensión histórica carecería de im-
portancia; más bien no existiría. Pero no es así. La historicidad es un momento
formal del pensamiento racional. La razón es histórica, constitutivamente his-
tórica, debido a su propia inadecuación a la realidad. Insisto en este punto,
porque no es fácil cobrar conciencia de su real importancia. Tenemos que apren-
der a pensar históricamente, siguiendo el hilo conductor del tiempo y de los
acontecimientos. Este es, quizá, uno de los máximos lemas de la filosofía del
siglo xx.

8
 Pues bien, tos trabajos que aquí se publican son buena muestra de que en
el enfoque de los problemas éticos, bioéricos, he intentado llevar este lema
adelante, hasta sus últimas conscecuencias. Si alguna peculiaridad tienen es-
tos trabajos, es estar enfocados siempre en perspectiva histórica. No se trata de
un prurito culturalista, ni de afán de erudición. Se trata de una estricta necesi-
dad intelectual. Es un error querer enfocar los problemas éticos sólo desde
categorías lógicas. Eso no puede conducir más que al fracaso. En este punto,
me confieso seguidor y discípulo del otro gran maestro que ha decidido mi
vida intelectual, Pedro Laín Entralgo. Su gran saber histórico, y sobre todo su
gran lección metódica, el abordaje a la vez histórico y teórico de los problemas
intelectuales, está en la base de todos mis planteamientos. Sin su magisterio
diario a lo largo de estos últimos veinte años, mi propia labor intelectual hu-
biera sido imposible.

Una vez confesada mi deuda con mis dos maestros, Zubiri y Laín, quiero
eximirles de cualquier tipo de responsabilidad. Una de las lecciones que me ha
enseñado la vida es que los verdaderos pensadores, los maestros del pensa-
miento nunca coartan la originalidad propia, sino que más bien la posibilitan.
El gran maestro siempre ayuda a pensar, a crear, y en consecuencia a ir más
allá de él. Por tanto, ninguna cosa más alejada de este magisterio que la sumi-
sión servil o la verbosidad repetitiva y escolástica. Mi experiencia me demues-
tra que los grandes maestros se diferencian de los pequeños en que los prime-
ros ayudan a pensar, a crear, y por tanto a ir más allá de ellos, en tanto que los
segundos tienen que basar su ascendiente en criterios de autoridad. Los textos
que aquí se publican son buena prueba de cómo se puede ir, zubiriana y
lainianamente, más allá de Zubiri y de Laín. Ni uno ni otro tuvieron una gran
dedicación a la ética. Pienso, sin embargo, que sus planteamientos son de una
gran fecundidad en ese campo. Pero, evidentemente, la responsabilidad de esa
prolongación es sólo mía.

Los textos aquí reunidos son siempre respuesta a peticiones surgidas des-
de la sociedad, y más concretamente desde sus instituciones médicas y univer-
sitarias. La iniciativa ha venido prácticamente siempre de fuera. Por eso son
textos vivos. No obedecen a un plan preestablecido, ni han sido pensados more
geometrico. Desde un punto de vista, esto es una dificultad. Hay redundancias,
y hay también lagunas. Pero desde otra es una indudable ventaja, ya que late
en ellos algo de la vida palpitante que les hizo surgir. Lo que se pierde en
academicismo se gana en vida.
I

De ahí que haya decidido agruparlos bajo el título general de Ética y vida.
Cuando Van Rensselaer Potter decidió crear el neologismo "bioética'', lo hizo,
dijo él y relato yo en alguno de los artículos reunidos en este libro, uniendo dos
raíces griegas, bios, para designar el gran progreso operado en las últimas
décadas en el ámbito de las llamadas ciencias de la vida, Ecología, Biología,
Medicina, erc., y éthos como la raíz más adecuada para designar la ciencia del

9
 respeto de los valores implicados en los conflictos de la vida. Compaginar cien-
cia y vida, no evitando que haya conflictos, pues eso resulta imposible, sino
promoviendo lo que cada vez me gusta más llamar "visión responsable". Uno
de los grandes de la bioética, Albert Jonsen, suele apelar a lo que éi denomina
moral vision. Mi tesis es que eso, aquí y ahora, debe llamarse "visión respon-
'sable".

Los artículos están divididos en cuatro grandes apartados, que se han

distribuido en otros tantos volúmenes: El primero reúne los textos relativos a
fundarnentación, metodología y enseñanza de la bioética. El segundo, los te-
mas generales de ética clínica. El tercero se refiere a los problemas éticos del
origen y del final de la vida, que concentran una amplia cantidad de conflictos.
y finalmente el cuarto se ocupa de las cuestiones relativas al ejercicio profesio-
nal, investigación y política sanitaria. Podían haberse agrupado de otra mane-
ra o con otros criterios, pero pienso que éste se ajusta bastante bien a la com-
plejidad de la vida misma.

En este volumen se reúnen una serie de trabajos en tomo a tres ejes o

puntos de interés. El primero es el de la profesión médica, tal como ha sido
vista a lo largo de la historia hasta el día de hoy, en que al parecer sufre una
aguda crisis de identidad. El segundo punto es el de los graves problemas
éticos que plantea la naturaleza de la ciencia médica y las posibilidades casi
infinitas de investigación que a la misma se le abren hoy Finalmente, el tercer
punto de interés temático está centrado en cómo resolver los numerosos con-
flictos, que en nuestras sociedades modernas se suscitan, en torno al tema de
la justicia en el reparto de los recursos sanitarios, siempre escasos. Profesión
médica, investigación y justicia sanitaria constituye el título de estos Estudios de
bioética, 4.

Surgidos de una actividad docente muy amplia y desde luego nada aca-
démica, es decir, más preocupada por dar respuesta responsable a los proble-
mas de la realidad que por guardar las formas o exhibir erudición, estos volú-
menes tienen la pretensión de continuar el diálogo más allá del reducido nú-
mero de personas para el que fueron escritos, en busca de una visión responsa-
ble. Si lo conseguirán o no, es cosa que habrá que dejar al futuro. De mí sé
decir que con esa intención, la de dar pie a un diálogo responsable, los he
escrito y con ella también los embarco en esta nueva singladura. Mi mayor
aspiración es que pudieran llevar a alguien a decir algún día, no sé en qué
recóndito lugar, que le habían llevado a cambiar de vida, a vivir un poco mejor
o a ser algo más responsable. A mí me ayudaron de esos tres modos por el
mero hecho de escribirlos.

Madrid, 15 de marzo de 1998.

10
 1
LA PROFESIÓN MÉDICA EN EL SIGLO XX:
LA SANIDAD Y LAS PROFESIONES SANITARIAS
EN EL CENTRO DEL DEBATE SOCIAL

INTRODUCCIÓN

Desarrollando una sugerencia realizada por Zubiri, cabe decir que la ac-
ción del hombre sobre la naturaleza consiste siempre e ineludiblemente en la
conversión de los «recursos» naturales en «posibilidades» de vida'. La natura-
leza tiene recursos, que sólo se convierten en posibilidades de vida, posibilida-
des positivas o negativas de vida, por la acción del hombre. La naturaleza tiene
recursos y la historia consiste en posibilidades. Como tantas veces ha repetido
Zubiri, la historia es mero proceso de posibilitación, realización de posibilida-
des',

Esto tiene importancia para situar en su marco correcto los temas de la

salud, la enfermedad y la curación, es decir, de la medicina y las profesiones
sanitarias. Existe la inveterada creencia de que la enfermedad es un fenómeno
natural, por tanto un mero recurso natural, algo que no tiene historia, y que la
medicina es el esfuerzo histórico por neutralizar esos recursos negativos y de
este modo ampliar el espectro de las posibilidades positivas de vida. Pero esto
no es cierto. Por más que muchosgérmenes sean muy anteriores a la aparición
del hombre sobre la tierra, no podemos decir que la enfermedad sea un mero
recurso natural. La historia de las enfermedades demuestra bien cómo éstas
surgen, en su inmensa mayoría, en el proceso de transformación o manipula-
ción por parte del hombre de la naturaleza, es decir, en el intento de convertir

1 Cf. Zubiri, X. Naturaleza, Historia, Dios, 9 ed., Madrid, Alianza, 1987, pp. 374s.
2 Cf. Zubiri, X. «La dimensión histórica del ser humano", en Siete ensayos de antropología
filosófica CEdoMarquínez, G.) Bogotá, Ed. USTA, 1982, pp. 117-174.

11
los recursos naturales en posibilidades de vida. El ser humano no sabe conver-
tir recursos en posibilidades sin provocar efectos negativos, no buscados; o
dicho en otras palabras, al crear posibilidades positivas de vida, produce a la
vez y necesariamente posibilidades negativas. Las llamadas enfermedades son
esto, posibilidades negativas de vida, que el hombre crea al transformar los
recursos en posibilidades positivas. Un recurso natural es el petróleo, y una
posibilidad positiva de vida el poderlo convertir en energía capaz de mover los
motores de explosión. Pero esa posibilidad positiva va ineludible mente unida
a otras negativas, como la contaminación atmosférica, el aumento del anhídrido
carbónico atmosférico, el efecto invernadero, y quién sabe cuántas cosas más.
Con la conversión de los recursos en posibilidades sucede lo mismo que con los
fárrnacos, que tienen efectos beneficiosos sobre el organismo, pero no se cono- ~

ce ninguno que carezca completamente de efectos colaterales indeseables.

Digo esto para que se advierta cómo la salud y la enfermedad no' son
meros hechos naturales sino fenómenos históricos, y más aún lo son todos los
saberes y las prácticas surgidos en torno a ellas, y por tanto las profesiones
sanitarias. El mundo de la sanidad es una ingente creación humana, histórica,
y no cobra todo su sentido más que en el interior del contexto histórico. Esto
vale para la tuberculosis, para el SIDA, opara la comprensión de las profesio-
nes sanitarias: todos estos son fenómenos históricos, y no cobran sentido más
que en el interior de la estructura histórica.

La historia consiste en la creación de posibilidades a partir de recursos.

Ese proceso de transformación de recursos en posibilidades tiene un patrón
básico de medida, que es el económico. La economía es la ciencia que se ocupa
de medir o cuantificar las posibilidades que una sociedad es capaz de generar
a partir de los recursos disponibles. Cuantas más y mejores sean las posibilida-
des elaboradas a partir de unos ciertos recursos, tanto mayor será la riqueza
económica de una sociedad. La economía no cuantifica sólo ni primariamente
los recursos, sino el valor de las posibilidades generadas por los recursos. Se
pueden tener muchos recursos y poca capacidad de transformarlosen posibili-
dades. Eso es lo que sucede en los llamados países en vías de desarrollo. Y se
pueden tener pocos recursos y conseguir con ellos muchas posibilidades, y por
tanto mucha riqueza. Esto es lo que acontece en muchos países del primer
mundo. I

En la historia de la humanidad no ha habido más que dos o tres 'grandes

revoluciones en el proceso de conversión de recursos en posibilidades. Una fue
la que se dio en el neolítico, y consecuencia de la cual fue la aparición de las
sociedades agrícolas y ganaderas. La agricultura y la ganadería revoluciona-
ron la relación del hombre con la naturaleza, el modo de convertir recursos en
posibilidades. Por eso la economía propia de las sociedades agrarias fue muy
superior a la de las sociedades más primitivas, y permitió el desarrollo de
grandes culturas, como la egipcia, la mesopotámica, la hindú, etc. La gran

12
 cultura clásica occidental, las culturas griega y romana, se desarrollaron den-
tro de sociedades agrícolas, y fueron posibles gracias a la riqueza generada por
ellas. Por supuesto que países más fértiles no fueron capaces de producir las
obras artísticas y culturales del pueblo griego. Esto es evidente. La riqueza
económica no determina las creaciones humanas que se pueden crear a partir
de ella. Pero también es cierto que sin una cierta riqueza económica Grecia y
Roma no hubieran sido lo que fueron.

Hoy llamamos a estas sociedades agrícolas, sociedades tradicionales. Y es

que lo son si se comparan con aquellas otras que a partir de mediados del siglo
XVIJI descubrieron un nuevo modo de convertir recursos en posibilidades, y
~,
por tanto de aumentar la riqueza. Este nuevo modo es el que se conoce con el
n?~bre de «revolución industrial". Si la «revolución agrícola" dio lugar al sur-
gimiento de una cultura y de una medicina, la cultura y la medicina clásicas o
tradicionales, la revolución industrial va a incrementar exponencialmente la
riqueza económica, permitiendo de ese modo el surgimiento de la cultura
mo~e~na, la ciencia moderna y la medicina moderna. No puede entenderse el
na~lmlento y desarrollo de la ciencia y la medicina experimentales más que en
el intenor de este contexto. La riqueza económica generada por la revolución
industrial no es condición suficiente para entender el desarrollo histórico de
las sociedades occidentales de las dos últimas centurias pero sí es su condi-
ción necesaria. Sin revolución industrial la medicina no' hubiera podido salir
de sus cauces tradicionales.

I. EL CONTEXTO HISTÓRICO DE LA MEDICINA DEL SIGLO XX

Pero para situar en su justo contexto la medicina del siglo XX es preciso

afin~r aún más, y diferenciarla con nitidez de la propia del siglo XIX. Las dife-
rencias no son, de nuevo, primariamente médicas sino económicas. Si el siglo
XIXestuvo dominado por un modo peculiar de entender la economía, el llama-
do modelo liberal o de libre mercado, propuesto por Adan Srnith en pleno
siglo XVIII, la economía del XX va a ensayar otra alternativa, la diseñada por
Keynes en los años treinta de nuestro siglo. Sin ella es imposible entender el
desarrollo de la sanidad a lo largo de esta centuria.

El año 1925 escribió Keynes un artículo titulado Am 1 a Liberal? En él

frente al individualismo anticuado y ellaissez-jaire, propone el intervencionismo
del Estado en los asuntos económicos y vaticina que el nuevo modo de mane-
jar la e~onomía va a multiplicar la riqueza hasta límites inimaginables y a
poner rermino a la escasez, lo que provocará un cambio radical en los hábitos
y las costumbres. La tesis que Keynes estaba proponiendo era cambiar el énfa-
sis de la oferta a la demanda, concediendo importancia máxima a un concepto
hasta entonces inexplorado, el de «demanda efectiva". La economía liberal
clásica se rigió por la llamada Ley de Say, según la cual "la oferta crea su

13
,
propia demanda», razón por la cual el motor de la actividad económica debe
situarse en la oferta'. Si esto fuera así, arguye Keynes, entonces el desempleo
no podría deberse más que a dos causas: a salarios excesivos o a fricciones
personales. Esta última causa es ajena a la economía, y puede por ello ser
dejada al margen. Respecto a la primera, la ley de Say permite concluir que
toda persona en paro parcial o completo puede remediar su situación sólo con
aceptar salarios más bajos. Caso de que no lo haga, seguirá desempleada, pero
entonces podrá decirse que su paro es voluntario. Dicho de modo más conciso,
para la economía clásica el paro era siempre voluntario. Esto explica por qué
se escatimaba la asistencia social a los parados, y por qué Malthus era tan
crítico con las leyes de pobres y las instituciones de beneficencia. A los pobres
había que considerarlos, en principo, como «vagos y maleantes». Sin esta idea,
que subyace a toda la economía liberal clásica, no se entiende el por qué del
minimalismo del Estado liberal. Aún en 1963 recordaba el primer ministro
inglés, Harold Wilson, cómo un gran economista y reformador social, lord
Beveridge, al que luego nos referiremos, era incapaz de aceptar la idea de que
el paro podía ser involuntario:

Recuerdo su rostro, sumamente confundido, al día siguiente de haber visitado

un campo de obreros parados. Dijo que no podía comprender cómo unos
hombres honrados y capaces como aquellos que había visto podían estar sin
empleo. No querfa enfrentarse con el problema real. Quería verlo como una
cuestión de paro friccíonal".

Keynes fue uno de los primeros economistas en creer en la existencia del

paro involuntario. Para explicarlo acudió a un concepto poco analizado en la
teoría clásica si se, exceptúa la obra de Malthus, el de «demanda efectiva» de
bienes y servicios. Es la inversión de la ley de Say Si en ésta el motor de la
actividad económica y del empleo estaba en la «oferta», ahora se hace consistir
en la «demanda», entendida como suma del consumo más la inversión nueva.
Todo incremento de la demanda reduce la depresión y el paro. De ahí que uno
de los intrumentos fundamentales de intervención estatal en la economía deba
ser la estimulación de la demanda mediante inversiones en programas de obras
públicas, financiadas a través de déficits presupuestarios. Esas obras públicas
pueden ser de cualquier tipo, porque todas estimularán el merc_ado. Es famoso
el texto en el que Keynes afirma que

la construcción de pirámides, los terremotos, incluso las guerras, pueden ser-

vir para incrementar la riqueza, si la formación de nuestros estadistas en los
principios de la economía clásica cierra el paso a otra cosa mejor.

3 Cf.Keynes,John Meynard. Teoría general de la ocupación, el interés y el dinero, Barcelo-

na, Planeta/ Agostini, 1993, p. 34.
4 Entrevista con Harold Wilson en el periódico londinense The Observer, 9 de junio de
1963. Cit. por Lekachman, Roben. La era de Keynes, Madrid, Alianza, 1970, p. 95.
5 Keynes,J.M. Op. cit., p. 120. -

14
 Esta cosa mejor son las obras sociales, carreteras, escuelas, hospitales,
etc. A este respecto hay que recordar que entre las influencias subjetivas que
retraen el consumo de los seres humanos, está la acumulación de reservas
para las situaciones de infortunio: enfermedad, muerte, jubilación, etc_ Estas
influencias subjetivas son, en opinión de Keynes, de poca importancia en el
consumo a corto plazo, pero la tienen grande en las previsiones a largo plazo".
Por eso un buen sls,tema de seguros sociales que cubra la enfermedad, el paro,
la vejez, la jubilación, etc., estimula el consumo y aumenta la riqueza circulan-
, te. Aun suponiendo que un seguro de enfermedad, como el National Healtlt
Service británico, al que luego nos referiremos, fuera completamente inútil y
su produc:o marginal resultara nulo (como lo es el del obrero parado, o el de
q~len realiza funciones completamente inútiles, como hacer agujeros sin nin-
gun mO,tlv~ o construir monumentos funerarios), siempre será verdad que neu-
tralizaría ciertas prevenciones contra el consumo Y: por tanto incrementaría la
actividad económica útil. "

D~ aquíse siguen varias cons.ecuencias muy importantes. Una primera es

d~ caracter enco: la utilidad del incremento del consumo. La ética puritana
hizo de la frugalidad una virtud, y del derroche un vicio. Su consigna, como la
de los est?I~OS, fue ~l =». et obstine, mantente y abstente. Keynes piensa
que ~al maxI~a no tiene sent,l~o más que en épocas de pleno empleo. En las
demas situaciones, la norma enea debe de ser la contraria: ahorrar' es un vicio
(la «avaricia»), consumir una virtud (la «liberalidad»). La vieja ética ya no
sirve. para valorar los problemas y las soluciones de la nueva economía. Es
preciso el~borar otra, organizada en torno a la categoría de utilidad económi-
ca; es decir, una nueva ética utilitarista.

La segunda conclusión tiene que ver con los parados y pobres y el sistema
de seguros. A .Ia vez que desmontaba la creencia de los antiguos economistas
en la voluntariedad del paro, Keynes ofrecía un nuevo modo de actuación ante
e.l infortunio en general: el establecimiento por parte del Estado de amplios
sl.stemas de seguros SOCiales que cubrieran las contingencias negativas de la
Vida de los hombres. Bismarck lo había hecho ya en Alemania y le siguió
Inglaterra durante el primer gobierno de Lloyd George, con la l:y de Seguro
naclOn~l, que en el tema concreto de la sanidad dio origen a un sistema similar
a! prusiano de las Krankenkasseti', En 1915 comenzó Suecia un proceso pare-
cido con la ley de Pensiones a jubilados, que con los años habría de conducir a
un modelo de sociedad que Marquis Childs bautizó, en 1936 con el nombre
de «la Su~cia del justo medio». Imitando estos ejemplos, el presidente Roosevelt
promulgó, e.n 1935, la Social Security Act, que protegía a ancianos, parados y
ninos necesitados. Poco después, siete economistas keynesianos de las Uní-

6 Cf. Lekachman,Robert. Op. cit., p. 100.

. 7 Cf. Fox, Daniel M. Health Policies, Health Politic.s: The British and American Experiertce
1911-1965, Princeton, N.J., Princeton UniversityPress, 1986. '

15
versidades de Harvard y Tufts publicaban un programa económico para Amé-
ricas. En él proponían una fuerte inversión pública en bienes y servicios, entre
los que se encontraban los sanitarios:

Puesto que la empresa privada no ha tenido éxito en el suministro de nuevas

viviendas a las .familias de rentas bajas, los organismos públicos deben em-
prender por sí mismos la construcción de viviendas en gran escala si se quie-
ren elevar las condiciones de alojamiento de estas familias. Si el país desea
suministrarse a sí mismo unos servicios educativos y sanitarios más adecua-
dos, será igualmente necesaria una inversión considerable en la construcción
de escuelas y hospitales".

En la misma dirección, el National Resources Planning Board hacía públi-

co en 1943 un largo informe titulado Security, Work and Relief Policies,en el
que abogaba una vez más porque al acabar la guerra se incrementaran las
obras públicas, se ampliara la seguridad social, etc. Lo más llamativo es que el
informe contenía una «Nueva Carta de Derechos» (New Bill of Rights), que
inel uía los siguientes :

1. El derecho a trabajar, útil y creativamente, durante los años productivos.

2. El derecho a una paga digna, adecuada para adquirir lo necesario para la
vida y lo que la hace atractiva, a cambio del trabajo,las ideas, el ahorro y
otros servicios socialmente valiosos.
3. El derecho a alimentación, vestido, vivienda y cuidados médicos adecua-
dos.
4. El derecho a la seguridad, liberado del temor a la vejez, la miseria, la
dependencia, la enfermedad, el paro y los accidentes.
5. El derecho a vivir en un sistema de libre empresa, liberado del trabajo
forzado, del poder privado irresponsable, de la autoridad pública arbitra-
ria y de los monopolios incontrolados,
6. El derecho a desplazarse, a hablar o callar, liberado del espionaje de la
Policía secreta.
7. El derecho a la igualdad ante la ley, con idéntico acceso real a la justicia.
8. El derecho a la educación para el trabajo, para ser ciudadano y para el
desarrollo y la felicidad personal.
9. El derecho al descanso, al recreo ya la aventura, a la oportunidad de gozar
y participar en una civilización que progresa 10.

Esta cita es importante porque demuestra cómo el keynesianismo hacía

imaginar una sociedad libre y opulenta, capaz de asumir sin dificultad las
tablas de derechos, no sólo de los negativos o políticos, sino también de los

8 Cf. Gilbert, Richard, et al. An Economic Program Jor American Democracy, New York,
Vanguarcl, 1938.; cit. por Lekachman Ronert, Op. cír., p. 1b4.
9 Cit. por Gilbert, Richard. P.47; Cf. Lekachman, p. 166.
10 Citado por Lekachman, Robert. P. 168.

16.
positivos O sociales, entre ellos el derecho a la asistencia médica. Pero los asu-
me no por razones de beneficencia ni de justicia, sino de utilidad. Los derechos
económicos, sociales y culturales son «económicamente útiles". Esto nadie fue
capaz de predecirlo en la economía liberal antes de Keynes. Luchar por los
derechos humanos y la seguridad social es útil desde todos los puntos de vista,
el económico, el político y el ético. Hay, por tanto, una correlación entre un
nuevo sistema económico, el neocapitalismo, el reciente orden social, la socie-
dad de consumo, el orden político del Estado de bienestar (Welfare State) y la
ética utilitarista.

Así se explica el gran despegue de los sistemas de seguridad social y de

seguro médico a partir de los años 30. Analizaremos dos casos muy represen-
tativos, el norteamericano y el inglés. El primero, como ya sabemos, está liga-
do al New Deal de Franklin Delano Roosevelt. Durante setenta y dos años, de
1860 a 1932, fecha en que Roosevelt ganó las elecciones, la presidencia de los
Estados Unidos había estado en manos republicanas, absolutamente identifi-
cadas con los postulados del capitalismo financiero, es decir, con la teoría
monetarista neoclásica. Optando por el candidato demócrata, la sociedad nor-
teamericana apostó por un proyecto sociopolítico y económico nuevo, que
Roosevelt y su "comité de cerebros" de la Universidad de Columbia bautizaron
con el nombre de "nuevo trato" (New Deal). Siguiendo el ejemplo de la Alema-
nia de Bismarck, de la Inglaterra fabiana y de la Suecia del justo medio, se
iniciaron los programas de seguridad social a que ya se ha hecho referencia.
Pero entre los programas de Roosevelt estaba también la sanidad. De hecho
nombró en 1938 un Comité interministerial sobre Salud y Bienestar, encarga-
do de realizar una encuesta entre varios millones de norteamericanos a fin de
conocer la distribución social de las enfermedades crónicas. En 1938 fue con-
vocada en Washington una National Health Conference, que constató la inade-
cuación de la asistencia sanitaria y la necesidad de poner en práctica un nuevo
modelo. Meses después, en enero de 1939, Roosevelt se hizo eco de estos plan-
teamientos sobre seguridad sanitaria, y el 28 de febrero de ese mismo año el
senador Wagner presentó un proyecto de ley cuyo objetivo era que los Estados
de la Unión establecieran sistemas más adecuados de salud pública, preven-
ción y control de las enfermedades, servicios de asistencia materno-infantil
construcción de nuevos hospitales y centros de salud para el cuidado de los
enfermos, seguros de invalidez, erc. En su Mensaje al Congreso Americano de
6 de enero de 1941, Roosevelt dijo: "Hace cincuenta años la sanidad era indivi-
dual, a nadie le importaba más que su familia. Poco a poco hemos construido
una nueva doctrina, la creencia de que el Estado tiene el deber positivo de
procurar que el nivel sanitario se eleve". Y añadió: "La tercera libertad (tras la
libertad de expresión y la libertad religiosa) es la liberación de la necesidad
(freedom from want), lo que traducido a términos mundiales significa entes
económicos que aseguren a cada nación el bienestar de sus habitantes". He
aquí la nueva consigna, el "bienestar". Al well-being individual sucede el welfare
estatal. A ello debía contribuir la sanidad. En 1943, Roosevelt presentó al Con-

17
greso el antes citado informe del National Resources Planning Board sobre Se-
guridad social, Trabajo y Beneficencia. Sobre la base de estos datos, el senador
Wagner presentó en el Congreso un proyecto de ley sobre un sistema de segu-
ridad social nacional y unificado. Como se sabe no prosperó, pero aun así tuvo
su efecto positivo, ya que el seguro de enfermedad logró una rápida expansión
en los años de la segunda Guerra Mundial. El Comité dé estabilización, inten-
tando controlar los incrementos inflacionarios de precios y salarios, dejó libres
los suplementos salariales no monetarios o ingresos accesorios (jringe benefits).
Tanto obreros como sindicatos dirigieron inmediatamente su atención sobre
estas formas de compensación económica, y la cobertura de los seguros médi-
cos creció rápidamente. A la vez, la Asociación Médica Americana y las asocia-
ciones médicas regionales y locales hicieron patente QU actitud de rechazo y
comenzaron a promover los seguros médicos privados como una alternativa al
proyecto gubernamental de establecer un seguro obligatorio de enfermedad.
Como ha escrito Hirschfield, entre 1932 y 1943 los Estados Unidos protagoni-
zaron un interesantísimo debate sobre el establecimiento de un seguro obliga-
torio de enfermedad que finalizó en fracaso; es lo que Hirschfield ha llamado,
en el título de su célebre libro, The lost Reform 11. Pero así y todo el proceso
continuó, y en 1946, nada más acabar la guerra, se aprobó una Ley general de
empleo que reconocía la responsabilidad del Estado en el mantenimiento de
«cifras de empleo, capacidad de producción y poder de compra máximos».
Con esto, comenta. el economista Milton Friedman, se «convirtió la política
keynesiana en ley-". Años después, en' 1953, se creó el Departamento de Sa-
lud, Educación y Bienestar, que alcanzó su máximo apogeo en la época de los
presidentes más keynesianos que han tenido los Estados Unidos, John E Kennedy
y Lyndon B_Johnson. Inmediatamente después de la declaración de «guerra a
la pobreza» de este último, en 1964, se crearon los programas médicos conoci-
dos con los nombres de Medicare (seguro obligatorio de enfermedad para per-
sonas mayores de sesenta y cinco años) y Medicaid (pago de los gastos de
asistencia sanitaria a las personas consideradas como necesitadas por las auto-
ridades locales) 13.
'.
Keynes era británico y las consecuencias médicas más importantes del
modelo keynesiano se lograron en el Reino Unido en la década de los años
cuarenta. En 1941 el gobierno britáriico encomendó a un renombrado econo- .\:
mista y amigo de Keynes, William Beveridge, el estudio monográfico de un
sistema orgánico de seguridad social. Tras dieciséis meses de trabajo, en no-
viembre de 1942, Beveridge entregó al gobierno un informe, Social Insurance

11 Cf..Hirschfield, Daniel. The Lost Reform, Cambridge, Mass., Harvard Universiry Press,
1970.
12 Friedmari,Milton y Rose. Libertad de elegir, Barcelona, Grijalbo, 1980, p. 138.
13 Cf, Stevens, Roben and Stevens, Rosemary.Welfare Medicine in America. A Case Study 01
Medicaid, New York,The Free Press, 1974. Cf.también Elling, Ray H_,(ed.). Nacional Health
Careo lssues andproblems in socialized medicine, Chicago-New York,Aldine-Atherton, 1971.
I

18
 and Allied Services, proponiendo unas medidas que, muy probablemente, iban
mucho más allá del mandato inicial!". El sistema de Seguridad Social por él
propuesto incluía el seguro de desempleo, el seguro de incapacidad, de jubila-
ción, de viudedad, de maternidad, de matrimonio y de entierro. Junto a la
Seguridad Social, dirigida a los trabajadores y sus familias, estaba la Asisten-
cia Nacional, es decir, la Beneficencia Nacional, destinada a cubrir las necesi-
dades de los no asegurados. Y,junto a ambas, los Servicios de Salud y Rehabi-
litación. Beveridge hizo una previsión de gastos para los años 1945 a 1965.
Basado en dos principios muy comunes en el pensamiento keynesiano, que se
iniciaba una era de prosperidad que no se vería empañada por nuevas crisis, y
que el desempleo sería cada vez menor, Beveridge pensó que el costo de la
Asistencia Nacional iría reduciéndose con el paso de los años, de modo que en
1965 sería menor que en 1945, y que dentro de la Seguridad Social los gastos
de desempleo también disminuirían. Sólo había un capítulo que aumentaba
sensiblemente los presupuestos, el de pensiones de retiro, que en 1945 se cifra-
ba en 126 millones de libras y en 1965 en más del doble, 300 millones. Por el
contrario, los gastos en servicios médicos se mantendrían en las mismas cifras
en 170 millones de libras esterlinas; lo que significaba, en términos compara:
tivos, una disminución muy significativa IS. La razón era bien clara: Beveridge
pensaba que una buena asistencia sanitaria haría disminuir paulatinamente
los 'niveles de enfermedad y, en consecuencia, los gastos en asistencia médica.
He aquí sus palabras, tomadas del párrafo 270 de su Informe:

La cifra dada para el costo de los servicios de salud y rehabilitación es pura-

mente indicativa y requeriría estudios más pormenorizados. El que la cifra sea
la misma en 1965 que en 1945 se debe a que en esos veinte años se producirá
un desarrollo de los servicios asistencia les que traerá como consecuencia una
reducción en el número de enfermos.

Según Beveridge, el servicio de salud sería financiado completamente

. por las contribuciones obligatorias a la seguridad social, de modo que no se
necesitarían nuevas contribuciones personales o cargas por acto médico. Más
adelante, en el párrafo 437, recalca esas dos ideas básicas: primera, que la
organización financiera del servicio de salud necesita de un estudio detallado
: posterior; y segunda, que un sistema nacional de salud omnicomprensor haría
disminuir la enfermedad, con lo que se reduciría también la demanda de asis-
tencia médica y el coste sanitario. Las líneas finales del párrafo dicen así:

14 Cf.Beveridge, W. Sociallnsurance and Allied Services, Londres, His Majesry's Stationery

Office,1942. Cf. también Beveridge, William. Las bases de la seguridad social, (trad. esp.),
México,FCE,1987; Cf.Ham, Christopher.Healch Policy in Britain, 2 ed., London,Macmillan,
1985; Cooper,Michael. «Econornics of Need: The Experienceof the British Health Service»,
en Perlman, Mark. The Economics 01 Healch and Medical Care, London,Macmillan, 1974, pp.
89-107.
15 Estas cifras se encuentran también en Beveridge,William. Las bases de la seguridad so-
cial, México,FCE, 1987, p. 88.

19
--------~~------------~--~-------------------------

El interés primario del Ministerio de Seguridad Social no gravita sobre los

detalles del Nacional Health Service o en sus características financieras. El
interés primordial está en hallar un sistema de salud que disminuya las enfer-
medades mediante la prevención y la terapéutica.

Deben disminuirse las enfermedades, en primer lugar, porque el mundo

occidental está entrando, tras la Guerra Mundial, en una etapa de riqueza
creciente que necesita más y más mano de obra. Mano de obra sana, por su-
puesto. Pero esto también lo hubieran admitido los economistas clásicos, ya
que está de acuerdo con los postulados de la ley de SayoLa novedad -no tanto
de Beveridge cuanto de sus colegas keynesianos- está en que aun no produ-
ciendo un incremento significativo en la salud de la población, el seguro médi- ;.

co será rentable. ¿Por qué? Porque la salud es antes que un bien de produc-
ción, un «bien de consumo". Todo lo que estimule el consumo es económica-
mente rentable, y un Servicio Nacional de Salud que cubra a toda la población,
estimulará fuertemente el consumo. Así debió pensarlo el gobierno laborista,
que en 1945 y 1946 publicó varias leyes sociales muy avanzadas, basadas en
gran medida en el informe Beveridge, entre las que se encontraba la National
Healtli Service Act, que comenzó a aplicarse en 1948. Aparecía así el primer
Servicio Nacional de Salud del mundo occidental, protector de toda la pobla-
ción en cualquier circunstancia. El hecho de que ello sucediera durante un
gobierno laborista ha hecho pensar que su objetivo era ampliar la justicia so-
cial mediante la protección de los derechos económicos, sociales y culturales.
Pero hay razones suficientes para creer que sin Keynes y su teoría económica
ese proyecto no se hubiera llevado a cabo; es decir, que se tuvieron más en
cuenta criterios de «utilidad pública" que de «igualdad social-".

La aparición de los Seguros Obligatorios de Enfermedad revolucionó todo

el sistema sanitario, haciendo surgir un modelo nuevo, rigurosamente distinto
del que tuvo vigencia a todo lo largo del siglo XIX. Piénsese en el destino de un
enfermo europeo en 1850: si pertenecía a la clase superior, es decir, si disfruta-
ba de una excelente posición económica, política o social, era atendido por
alguno de los médicos de más prestigio en su propio domicilio, donde, si hacía

16 A partir de entonces, los seguros obligatorios de enfermedad se fueron extendiendo por

casi todos los países desarrollados. En los occidentales imitaron, bien el modelo alemán,
bien el británico, o los combinaron en diferentes dosis. En los países socialistas, le siguió el
modelo ruso. Cf.Cabanel, G.P.Médecine libérale ou nationalisée? Sept politiques a travers le
monde, Paris, Dunod, 1977; Morabia,Alfredo. Médecine et socialisme. Politiques sanitaires en
Suisse et dans les sociétés capitalistes avancées, Lausanne Editions d'en bas 1983' Gracia
Diego.«Medicinasocial»,en Avances del Saber, Barcelona: Labor,1984, pp. 179·21 { Españ~
estableció tras la guerra civil un seguro de enfermedad que, con variaciones, seguía el mo-
delo alemán. Posteriormente, con la aprobación el 25 de abril de 1986 de la LeyGeneral de
Sanidad, se ha introducido un modelo del tipo del NationalHealth Service inglés. Cf.Mansilla
Izquierdo, Pedro Pablo. Reforma sanitaria: Fundamentos para un análisis, Madrid, Ministe-
rio de Sanidad y Consumo, 1986.

20
 --
--~------~----~--~~---

falta, se habilitaban algunas habitaciones hasta hacer de ellas una pequeña

clínica; si el enfermo formaba parte de las clases medias urbanas o del
funcionariado, gozaba por lo general de la protección de algún seguro priva-
do, de forma que en caso de enfermedad podía acudir a la consulta particular
de algún médico y, caso de agravamiento o intervención quirúrgica, era ingre-
sado en un clínica dependiente del seguro; si, en fin, se trataba de un proleta-
rio o de un pobre de solemnidad, en caso de enfermedad había de acudir al
hospital, institución reservada para quienes carecían de todos los anteriores
recursos" Ni que decir tiene que estos hospitales eran instituciones lóbregas y
mal dotadas, toda vez que dependían de la caridad. He aquí la descripción que
en 1889 hacía el doctor Pulido del Hospital General de Madrid:

Hemos visto enfermos de medicina en salas de cirugía, enfermos de miseria,

inedia, senectud e invalidez junto a enfermos agudos, y nada puede decirse
que sea más censurable contra este verdadero pandemonium morboso que el
siguiente cuadro que nos presenta uno de los más ilustres profesores de ese
Hospital: En septiembre último -rne decía- visité la sala X. En la cama número
6 agonizaba una enferma de fiebre tifoidea la misma noche que en la número
7 abortaba otra enferma. Dos días más tarde daba a luz una enferma en la
número 9, teniendo por vecina otra de tifoidea [...] Hablemos de las crijías:
esa fila de camas que se coloca en el centro de las salas promoviendo acumu-
laciones, que si son peligrosas siempre, lo son más tratándose de enfermos
necesitados de aire puro [...] Mucho ganaría también el sosiego de los enfer-
mos con que la limpieza de las salas, que ahora se hace a las cuatro de la
mañana en verano ya las cinco en invierno, con grande ruido y amplia aber-
tura de ventanas, se hiciese más tarde [...] Penetra de repente el aire, yenton-
ces tísicos, catarrosos, cardíacos, neumónicos y la inmensa mayoría de la po-
blación hospitalaria se enfría, rompe a toser y sufre una exacerbación de sus
padecimientos lB.

Frente a esta imagen deprimente del hospital de 1880, el de 1969 se carac-

terizaba por ser un centro magníficamente dotado desde todos los puntos de
vista. La siempre cicatera financiación benéfica había sido sustituida por otra
basada en las contribuciones obligatorias de todos o muchos ciudadanos y del
propio Estado. La sanidad recibía ahora una cantidad de dinero absolutamen-
te desconocida a todo lo largo de su historia. No hay duda de que al menos en
este punto las previsiones de Keynes se cumplieron. El seguro de enfermedad
activó sectores enteros de la economía, como el químico-farmacéutico, el de
equipamiento hospitalario, etc. Las consecuencias de esta revolución fueron
espectaculares. Señalaré las más importantes:

17 De nuevo remito al libro de Laín Entralgo, Pedro. La relación médico-enfermo, Madrid,

Revistade Occidente, 1964, pp. 197-214, así como a mi trabajo «Medicinasocial»,p. 192.
18 Citado por Laín Entalgo, Pedro. L,a medicina actual, Madrid, Seminarios y Ediciones,
1973; 2 ed., Madrid, Dossat, 1981.

21
 1. La medicina pasó de ser preponderante mente domiciliaria a convertirse
en hospitalaria. El hospital, el nuevo hospital, se convirtió en el centro del
sistema sanitario. Todo acto médico debía realizarse en el hospital. La me-
dicina se hospitalizó.
2. El médico, por su parte, fue rehuyendo poco a poco el viejo rol de generalista
-el médico de cabecera- para asumir el nuevo de especialista. La especiali-
zación fue la consecuencia natural de la progresiva complicación tecnoló-
gica de los ·procesos diagnósticos y terapéuticos, que obligó al dominio
técnico de parcelas cada vez más reducidas de la patología humana. La
revolución tecnológica que se operó en la medicina obligó inmediatamen-
te a la división del trabajo y como consecuencia a la especialización. Y
dado que la nueva tecnología tenía su sede en el hospital, el médico espe-
cialista hubo de trabajar preferentemente en el hospital, no en los domici-
lios de los pacientes ni en el suyo propio. i
3. Esto revirtió sobre la propia enseñanza de la medicina, que hubo de aban-
donar su clásico esquema de formación de médicos generales en favor de
otro basado en la formación de especialistas destinados a trabajar, de pre-
ferencia, en la institución hospitalaria.
4. Cambió, en fin, el paciente. La nueva medicina hospitalaria ya no iba diri-
gida a los pobres de solemnidad, a los seres que se hallaban al margen del
sistema económico, sino a los productores y consumidores, es decir, a quie-
nes constituyen el centro de la actividad económica tal y como la entendía
Keynes.

Todos estos cambios conformaron un nuevo modelo sanitario, completa-

mente distinto del modelo decimonónico. Se habían transformado todos sus
puntos fundamentales, el hospital, ·el ejercicio profesional, la enseñanza de la
medicina, hasta los propios pacientes, como consecuencia del cambio en la
estructura económica y en el sistema de financiación. Un ejemplo lo mostrará
con toda evidencia. En 1885, cuatro años antes de que Pulido escribiera el
texto arriba transcrito, moría el rey Alfonso XlI en el palacio de El Pardo, en
inedia de una epidemia de cólera y consumido por la tuberculosis. Noventa
años después, en 1975, terminaba sus días el general Franco en un hospital de
la Seguridad Social situado también, como el palacio de El Pardo, a las afueras
de Madrid. En menos de un siglo la sociedad había pasado de ver el hospital
como lugar de marginación a entenderlo como uno de los centros de la vida
social. !

Transformar el modelo sanitario suponía tanto como cambiar el propio

concepto de medicina, su definición. Y, en efecto, esto es lo que aconteció
inmediatamente después de la segunda guerra mundial. El 22 de julio de 1946
se firmaba en Nueva York la Constitución de la Organización Mundial de la
Salud, el nuevo organismo internacional, dependiente de la Organización de
Naciones Unidas, encargado de velar por la salud y bienestar de los hombres.
En el preámbulo del documento se definía la salud en estos términos: «La
salud es un estado de perfecrobienestar físico, mental y social, y-no solamente

22
la ausencia de afecciones o enfermedades». Nunca hasta entonces se había
atrevido nadie a definir la salud en esos términos. Desde los hipocráricos hasta
finales del siglo XIX habían venido sucediéndose las definiciones de salud y
enfermedad, pero nunca nadie había identificado salud con bienestar, y con
bienestar no sólo físico sino también mental y social. Sólo si se advierte que
estamos en 1946, momento en que el Welfare State anglosajón se ha conveni-
do en el santo y seña de rodas las democracias occidentales tras su victoria
sobre el nazismo, empieza a adquirir sentido la definición de salud en térmi-
nos de «bienestar» (Welfare, Well-being). La economía keynesiana y el Estado
benefacror configuran una idea de salud entendida como bienestar. La defini-
ción de la OMS no tiene sentido desligada de su contexto histórico. Con lo cual
resulta que a la correlación establecida antes entre la economía neocapitalista,
la sociedad de consumo, el orden político del Estado de bienestar (Welfare State),
y la ética utilitarista, hay que añadir ahora un nuevo dato: la «medicina del
bienestar».

Salud, pues, es igual a bienestar. Repárese que en la definición de la OMS

hay una curiosa matización semántica. Salud y enfermedad han funcionado
secularmente como términos antitéticos, de modo que la salud se definía como
ausencia de enfermedad, ya la inversa. Ahora se afirma, por el contrario, que
la salud no consiste sólo en ausencia de enfermedad, sino en el logro de un
completo bienestar físico, mental y social. Es difícil no ver tras esto la ética
utilitarista de la felicidad. La sanidad amplía así su perímetro hasta acaparar
para sí todo tipo de sufrimiento. Realmente, el ámbito de la sanidad y la medi-
cina crece tanto que acaba siendo superponible al ámbito de la vida humana
entera. El médico se conviene así en el hombre que dictamina entre lo normal
y lo anormal o patológico, entre lo bueno y lo malo, entre lo permitido y lo
prohibido, del mismo modo que en el antiguo Egipto o en la antigua Meso-
potamia lo hacía el sacerdote". El médico ha usurpado el papel clásico del
sacerdote, y la medicina se ha convenido en la nueva teología. Tal es la tesis de
Szasz.

Las personas sufren, desde luego. Y ese hecho -según médicos y pacientes,
abogados y laicos- basta hoy para justificar el que se les llame y considere
pacientes. Lo que, en otros tiempos, sucedió gracias a la universalidad del
pecado, sucede hoy gracias a la universalidad del sufrimiento; hombres, muje-
res y niños se convienen -quierano no, les guste o no- en los pacientes-peni-
tentes de sus médicos-sacerdotes. Y sobre el paciente y el médico, se levanta
ahora la Iglesia de la Medicina, cuya teología define los papeles y las reglas del
juego que han de jugar, así como sus leyes canónicas llamadas hoy salud púoli-

19 Cf. Abel-Smith Brian, Brian. Value jor Money in Health Services. A Comparative Study,
London, Heinemann, 1976, especialmente el capítulo 5: «Tradesrnan or Priest: the Payment
of the Doctor", pp. 58·76. También Comfort, Alex. Los médicos fabricantes de angustia, Bar-
celona, Granica, 1977.

23
ea y leyes de salud mental, imponiendo su conformidad con la ética médica
dominante".

El resultado de estos planteamientos es claro. Del mismo modo que los

hombres del tiempo de Ramsés II o de Hammurabi vivían en un mundo
sacralizado, dominado por los sacerdotes y los teólogos, la medicina del bien-
estar ha generado una nueva servidumbre, la servidumbre médica. Hace años
se preguntó, en una encuesta realizada a ciudadanos franceses, qué considera-
ban más relacionado con la felicidad. La mayor parte respondió que la salud,
seguida del amor, la amistad, la vida en una sociedad justa, la seguridad y el
éxito profesional. Otra pregunta decía así: «Con la misma suma de dinero
pueden construirse un kilómetro de autopista, tres guarderías, veinte clases de
escuela, cincuenta camas de hospital, o financiarse un equipo de investigación
oncológica: équé elegiría usted?», El 52% eligieron el equipo de investigación
del cáncer, seguido del 30% que optaron por las cincuenta camas de hospital.

La medicina de bienestar ha medicalizado la vida humana, de modo que

ésta ha caído bajo el control de médicos e higienistas, Los médicos dictaminan
lo que es bueno y lo que es malo, y por tanto establecen los criterios por los que
se rige la moral civil en nuestras sociedades. Deciden también quién es normal
y se halla en el libre uso de sus facultades y quién no lo es y carece de respon-
sabilidad penal, con lo que se medicaliza la norma jurídica. Mayor es la
medicalización de la política, hasta el punto de que la función principal del
nuevo Estado de bienestar es higiénica y sanitaria. LoS documentos de la OMS
son buena prueba de ello. Con lo cual resulta que la medicina de bienestar no
es mera «consecuencia» de la economía neocapitalista, la sociedad de consu-
mo, el Estado de bienestar y la ética utilitarista, sino que re fluye sobre todos y
cada uno de esos factores, «rnedicalizándolos». La ética se medicaliza, de for-
ma que sólo se considerará bueno lo que produzca salud o bienestar, y otro
tanto podemos decir respecto de la política y demás esferas.

Hay un caso en el que esto es particularmente significativo, el de la eco-

nomía. También la economía neocapitalista se medicaliza. Es lógico que así
sucediera, una vez que se hizo de la salud un bien de consumo y no un bien de
producción, como en la economía clásica del siglo pasado. Esta versatilidad no
es exclusiva de la medicina, sino que afecta a todo producto económico. Todas
las cosas son bienes de producción vistas desde un cierto ángulo, y analizadas
desde 'otro se comportan como bienes de consumo. Sin embargo, en todas
predomina uno u otro aspecto. Una máquina-herramienta es básicamente un
bien de producción, en tanto que los alimentos lo son de consumo. Pues bien,
el hombre consume salud de modo muy parecido a como consume alimentos.
De hecho, hay una tradición ancestral que asemeja el fármaco al alimento. Los

20 Szasz, Thomas. Teología de la medicina, Barcelona, Tusquets, 1981.

24
alimentos son necesarios para la salud, deben consumirse a fin de permanecer
sano. De igual forma, consumimos medicamentos para conservar la salud o
restaurada cuando se ha perdido. Y del mismo modo que el exceso o el defecto
de alimentos produce enfermedad, el defecto de fármaco s impide la curación
y el exceso es nocivo para la salud. El ejemplo del alimento parece adecuado y
permite entender a la perfección el proceso del consumo de salud.

Pero si se analiza el tema con alguna mayor detención, se ve pronto que el

ejemplo que acabamos de poner no es excesivamente apropiado. Los produc-
tos alimentarios tienen una característica muy particular, y es que poseen una
franja muy estrecha de variación. La cantidad de alimentos que un hombre
puede consumir es muy constante, de modo que si come menos peligra su vida
y si ingiere más, también. De hecho, el organismo opone gran resistencia a
consumir pocos o muchos alimentos; la capacidad que tiene el ser humano de
ingeridos es muy limitada, su banda de variabilidad se caracteriza por ser muy
estrecha. Esto hace que el consumo de alimentos sea poco extensible. Se podrá
hacer que los hombres tomen unos alimentos en vez de otros, pero no que
coman mayor cantidad de lo normal. Los alimentos son bienes de consumo
con dintel muy fijo, por encima del cual es imposible seguir consumiéndolos.
Su mercado es, por ello, muy rígido. En tanto que bienes de consumo, son
productos limitados, con poco margen de expansión. En ellos la ley de Say no
se cumple.

Hay otros bienes de consumo que se caracterizan por tener un dintel o

tope mucho más elevado, casi infinito. El ejemplo típico lo constituye la indus-
tria militar. Los productos de la industria armamentística no son, desde luego,
bienes de producción, ya que no sirven para otra cosa que para destruir, y la
destrucción es la forma más negativa del consumo. Las armas son bienes de
consumo; pero bienes de consumo que se caracterizan por no tener tope de
saturación. Un país siempre puede gastar más y más en armas, sin otro tope
que la propia economía. Teóricamente, al menos, toda la riqueza puede
invertirse en ellas, y hay casos históricos que lo demuestran. De ahí que las
armas sean un negocio económico mayor que los alimentos: su mercado es
más amplio, se satura con mayor dificultad, tiene un tope prácticamente infi-
nito.

Al exponer la teoría de Keynes llamábamos la atención sobre el nuevo

papel que en ella desempeñaba el consumo, sustituyendo como tesis central
de la economía al ahorro, La economía posterior a 1930 se basa en el consu-
mo. ¿Podrá extrañar que haya estimulado especialmente aquellos consumos
que son económicamente más rentables, en particular el consumo de armas?
La industria de guerra ha sido vivida durante siglos y siglos por políticos y
economistas como altamente onerosa para el erario público y aun para el pri-
vado. Era un mal del que sólo ,a posteriori derivaban ventajas económicas:
reactivación de la economía, pleno empleo, etc. Ahora, por el contrario, las

25
cosas se ven de otro modo. El armamento empieza a considerarse como un
bien de consumo, y por tanto como un elemento fundamental en el desarrollo
económico. Las armas hay que fabricarlas no tanto para la guerra cuanto para
la paz, para que la economía de paz funcione adecuadamente; su ganancia
económica se consigue de inmediato, no tras su utilización victoriosa en la .
guerra. En cualquier caso, Keynes nunca consideró la guerra un mal negocio.
Todo lo contrario, como lo demostró la propia Guerra Mundial:

La guerra destacó una aguda conclusión keynesiana. Vistas como proyectos

de obras públicas, todas las guerras (anteriores a la era nuclear) son ideales.
Puesto que la producción bélica constituye un puro despilfarro económico, no
existe jamás el peligro de que se produzca en demasía. Por el contrario, hasta
una nación culta podría llegar a construir todas las escuelas, carreteras, casas,
parques y hospitales que precisase con arreglo a sus propios criterios de nece-
sidad. ¿Qué sucede cuando la demanda de objetivos perfectamente inútiles se
multiplica casi ilimitadamente? Qué ocurre cuando esta demanda es finan-
é

ciada en realidad, si no en apariencia, mediante la emisión de moneda? Lo

que sucedió en 1941-1945 fue que se alcanzó el pleno empleo, que las fábricas
trabajaron a todo ritmo y que se logró aumentar la producción tanto de cosas
útiles como de las inútiles. Estas fueron las verdaderas consecuencias del des-
pilfarro. Y estas eran las consecuencias predichas por Keynes. En la Segunda
Guerra Mundial, el equivalente de las pirámides egipcias, las catedrales me-
dievales y las botellas enterradas llenas de dinero fueron los tanques, los bom-
bardeos y los portaviones".

La guerra y el armamento son algunos de los consumos privilegiados, no

porque sean preferibles a la producción de alimentos o de viviendas, sino por-
que no tienen tope, porque pueden estimularse de modo casi indefinido. Aho-
ra bien, la experiencia de estas últimas décadas es que el consumo de salud
tiene sorprendentes semejanzas con el de armamentos. Por lo pronto, ambos
se caracterizan por no tener tope, es decir, porque su consumo puede estimu-
larse de modo creciente, sin el peligro de que se produzca la saturación del
mercado, como vimos que sucedía en los alimentos. Uno no puede comer inde-
finida ni continuamente, pero sí puede estarse continuamente medicando. La
capacidad de medicación no viene limitada más que por el tiempo y por el
dinero: nadie puede medicarse más de veinticuatro horas al día, ni gastarse en
salud más dinero del que tiene; pero sí puede llegar hasta ese tope, dedicando
todas las horas del día al cuidado de la salud y gastando en ella todo el dinero.
La salud, como las armas, permite esta aberración, idéntica a aquella «medici-
na pedagógica» que ya criticaba Platón en el libro de la República. La «medici-
na de bienestar» se comporta como la vieja «medicina pedagógica». Lo que
sucede es que entonces fue vista como perjudicial para la república, y por
tanto inmoral, y ahora no.

21 Lekachrnan, Robert. Op. cit., pp. 163-4.

26
 Pero hay aún otros puntos de semejanza. Por más que en uno y otro cam-
po la función de la industria privada sea esencial, en ambos el papel motriz y
gestor corresponde al Estado, que mediante su estímulo intenta cumplir con el
pnncipio keynesiano de fomento de las obras públicas. De este modo resulta
que la ~nd~stria de la muerte y la industria de la vida, la guerra y la salud, se
hallan indisolublernenre unidas en este macabro juego económico, hasta el
punto de poder ser contempladas como las dos caras de una misma moneda.
~unca como en nuestro siglo la economía y la industria se han puesto al servi-
CIO.de la desrrucció.n y de la muerte, y nunca tampoco se han volcado tanto
hacia la salud y la VIda. Tal es la paradoja que subyace en el fondo de la nueva
economía de consumo.

Existe, sin embargo, otra paradoja en la nueva industria de la salud. Du-

rante los últimos decenios el gasto sanitario ha crecido de modo espectacular
en todos los países occidentales. Basándose en las informaciones publicadas
por el ,departamento de investigación del Instituto Mac Kinsey, J. M. Simon
calc~lo en 19?8 ~ue el c.rec.imiento decenal de los gastos sanitarios en los paí-
s~s ncos habla SIdo el, siguiente: de 1 punto suplementario del producto inte-
nor bruto de cada pais entre 1950 y 1960; de 1,5 puntos suplementarios entre
~960 Y 1970; Y de 2 puntos suplementarios entre 1970 y 1980. Estos datos
mu~stran bien el crecimiento acelerado de la parte destinada a sanidad del
cO~Junto ~el producto interior. Dicho en otros términos, el gasto en salud crece
mas. depnsa que la riqu~za de los países ricos, de modo que cada año hay que
dedicar una ma~or c~ntldad de los recursos totales al área sanitaria, detrayén-
dola de otras. SI el ritmo de .aceleración continuara indefinidamente, llegaría
un momento en que toda la nqueza de una nación habría de gastarse en salud
y otro ,mom~~to, el inmediatamente posterior, en que el total de la riqueza ya
no sena suficiente para cubrir los gastos sanitarios.

Este ritmo ?e crecimiento, por más que pueda parecerlo, no tiene nada de
sorprendente, siempre y cuando la salud se entienda como bien de consumo.
E.~ 1857 un estadístico alemán, Ernst Engel, formuló tres leyes sobre la evolu-
cion del consumo. Son éstas:

Pr:im~ra ley: L~ parte de los gastos alimenticios en el presupuesto familiar

~l~mmuye segun aumentan los ingresos. Así, según Barral, los gastos alimen-
ncios representaban en Francia, en 1950, el 46,2% del presupuesto familiar,
en tanto que en 1970 era el 27,9%, en 1976 el 25,9% y se esperaba que en
1985 fuera del.16,7%.

Segunda ley: El porcentaje del presupuesto destinado a la compra de bienes

de confort (ropas, muebles, alquileres, etc.) tiende a premanecer estable. Es-
tos ~astos evolucionan proporcionalmente a los ingresos. Así, en Francia su-
ponían e127,1 % del presupuesto familiar en 1950, en 1960 el 29,4% y el31 %
en 1970 y 1975. Se esperaba que estuvieran en torno al 30% en 1985.

27
 Tercera ley: La parte del presupuesto destinada a los servicios, a los bienes
culturales y al ocio (higiene y salud, cultura, enseñanza, vacaciones, transpor-
tes, comunicaciones y telecomunicaciones, seguros, etc.), tiende a crecer a
medida que aumentan los ingresos. En la Francia de 1950 estos gastos eran,
según Barral, el 26,7% del total, en 1960 el 34,5%, en 1970 e141,1 %, en 1975
el 43,2%, y se esperaba que en 1985 fuera el 52,8%22.

El hecho de que la salud sea un consumo que obedece a la tercera ley de

Engel explica perfectamente por qué no hay impedimentos teóricos para que
siga creciendo indefinidamente. Lo que no explica la ley de Engel es que el
gasto sanitario deba crecer más deprisa que la: riqueza total de un país, pues
esto supone transferir financiación de otros sectores al sanitario. Y esto plan-
tea un grave problema de justicia distributiva. Aun suponiendo que la salud
sea muy importante, épuede permitirse que otros servicios sociales y públicos
queden infradotados por atender a las demandas sa'nitarias? He aquí el pro-
blema que ha disparado los trabajos sobre justicia distributiva sanitaria en los
últimos años. No ha sido una preocupación teórica, sino eminentemente prác-
tica. lTodo gasto en salud está ética mente justificado y es exigible en justicia?
¿El derecho a la salud y el derecho a la asistencia sanitaria han de ser cubiertos
en toda su inagotable extensión, o hay unos límites de exigencia, traspasados
los cuales ya nada se puede exigir en virtud del principo de justicia? Cuáles é

son esos límites? ¿Cómo pueden fijarse?

Estas preguntas se han hecho perentorias a partir de la década de los

años 70. Entonces se produjeron dos fenómenos de la máxima imponancia.
Uno económico, la gran crisis económica de 1973, que de algún modo suponía
la tumba del keynesianismo. El otro fenómeno ha sido estrictamente médico:
los avances tecnológicos han hecho posible mantener en vida personas que
hasta hace poco morían sin remedio. La joven Karen Ann Quinlan ha vivido en
estado vegetativo permanente durante diez años". ¿Hay obligación en virtud
del principio de justicia de procurarle todo tipo de asistencia médica? Este
hecho, por otra pane, no es más que un caso panicular de algo que la medici-
na ha convenido en norma: actuar en sentido antidarwiniano. Si la naturale-
za, según Darwin, selecciona a los más aptos y condena a muerte a los débiles
e inadaptados, la medicina actúa exactamente en sentido contrario. Esto hace
que el número de enfermos crónicos irrecuperables (niños deficientes, cróni-
cos, ancianos, etc.), sea cada vez mayor, lo que ha traído como consecuencia la
denominada «explosión de costes». Y vuelve de nuevo la pregunta: éhay obli-
gación de justicia en atender con todos los recursos a todos esos enfermos?;
éhasta dónde debe tratárselos?; éa partir de qué punto la obligación deja de
ser perfecta (o de justicia), para convertirse en imperfecta o de caridad?

22
23 Cf. Barral,
. P.E. Economie de la santé. Faits et chiitres
':JJI, 2 ed " Paris , Dunod , 1978 .
Cf. Quinlan, Joseph y Julia. La verdadera historia de Karen Ann Quin/an Barcelona
Grijalbo,1978. . , ,

28
 Las respuestas, como es obvio, han sido varias. La más aceptada, sobre
todo por políticos y economistas, es decir, por los gestores del sistema sanita-
rio, ha sido la utilitarista. Su contenido es muy clásico. Lo que afirma es que la
justicia distributiva debe regirse siempre por la proporción coste/beneficio, de
tal modo que nunca hay obligación de hacer en justicia algo «irracional», en-
tendiendo aquí por racionalidad la económica, según la cual debe buscarse
siempre la optimización del gasto. Esto significa varias cosas. Primero, que por
más que los recursos sanitarios sean «limitados» (siempre lo serán, toda vez
. que el consumo sanitario es ilimitado), no es justo desviar financiación de
otras partidas del presupuesto a la sanidad, si la relación coste/beneficio es
mejor en esos otros campos que en el sanitario. Así, por ejemplo, la educación
o la política de vivienda pueden presentar una relación coste/beneficio supe-
rior, en cuyo caso lo justo es invertir el dinero en esos campos. Segundo, que
dentro del ámbito sanitario los limitados recursos que se poseen deben desti-
narse a las actividades que con un menor coste produzcan un mayor beneficio
sanitario. Por ejemplo, si hay que elegir entre una campaña de vacunación o
realizar un trasplante cardiaco, no hay duda de que la relación coste/beneficio
exige conceder prioridad al primer programa, por más que ello traiga como
consecuencia el perjuicio y hasta la muerte de algunas personas. Tercera, hay
prestaciones y servicios sanitarios que no pueden ser exigidos en justicia, dada
su baja relación coste/beneficio. Tal sucedía hasta hace poco con los trasplan-
tes de corazón, pulmón e hígado, y tal parece ser el caso de las muertes cere-
brales, los estados vegetativos permanentes, etc.".

No hay duda de que estas conclusiones suponen una corrección impor-

tante de la doctrina anterior. Tanto, que han obligado a redefinir el modelo
sanitario. El modelo de los años cincuenta y sesenta se basaba, como ya vimos,
en varias premisas: 1) salud era igual a bienestar, y todo malestar, ya fuera
físico, mental o social, podía ser tributario de asistencia sanitaria; 2) el sistema
sanitario aceptaba como justas todas las demandas de asistencia; y 3) la asís-
tenciase hacía de modo casi exclusivo en el hospital. Según estos principios,
no hay duda de que deberían transferirse recursos de otros sectores económi-
cos al sanitario, que el paciente tendría derecho al trasplante de hígado aun-
que la relación coste/beneficio fuera baja, y que deben mantenerse abienos
todos los servicios, por más que resulten antieconómicos. Pues bien, el modelo
de los años 80 va a negar todos esos presupuestos. A ello va a contribuir la
propia Organización Mundial de la Salud, que, si bien no ha cambiado su
definición de salud, sí ha introducido en ella imponantes matices. En el docu-
mento sobre Asistencia Primaria elaborado en la Conferencia de Alma-Ata
(1978), la OMS se ratificó en su definición de salud, pero añadió acto seguido:

24 Cf. el número monográfico de la Revista lana sobre el tema «La Medición del nivel de
salud", n. 712, 11-16 febrero 1986, pp. 511-576.

29
 Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la sal~d de sus pueblos,. ob~iga.-
ción que ~610puede cumplirse mediante la a~o?clOn d~ medidas samt~nas y
sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos,
de las organizaciones internacionales Yde la comunidad mundial entera en el
curso de los próximos decenios debe ser el que todos los pueblos del mu~do
alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida
social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la cla-
ve para alcanzar esta meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de
justicia social".

La justicia social no parece que obligue; pues, a procurar el «perfecto

bienestar» de todas las personas, sino sólo esa «atención primaria de salud:,
que permite llevar a los hombres «una vida social y esonó~.icamente ~r?ductl-
va». Es la vuelta desde la «medicina de bienestar» o «¡nedlcma pedagoglca» de
la anterior etapa, es decir, de la medicina como bien de consu~~, ~,la medici-
na como bien de producción. El «completo bienestar" de la definición de 19~6
se divide ahora en «niveles» concretamente en tres, el primario, el secundano
yel terciario. En el modelo ~nterior el nivel primario ~ de medicin.a con:unita-
da se hallaba infradesarrollado, en tanto que el rerciano u hospltalarío ocu-
paba un volumen máximo. Su funcionalidad era muy baja y su rentabilidad
también, ya que no se correspondía con las necesidades y ~os recursos. ~or eso
tampoco puede afirmarse que fuera justo: Cuando se analizan. las necesidades
sanitarias de la población y se cuantifican los recursos, se advierte pronto ~ue
unas y otros se corresponden aceptablemente bien con el modelo de tres nive-
les. Así, las necesidades sanitarias de las comunidades suelen ser en un 8~%
de los casos de asistencia primaria; en el 12% de asistencia secundaria y ~ol?
del 2% de asistencia terciaria. La distribución óptima de los r.ecursos econorrn-
cos se ajusta también a este esquema, ya que en la asisten~ia primari~ ~e con-
sigue la máxima rentabilidad, en tanto que en la secundana la rentabilidad es
menor, y en la terciaria la rentabilidad económica es mínima". La ren~abilidad
se mide aquí mediante la razón coste/beneficio. Por ello hay que decir que un
sistema sanitario será tanto más injusto, o que la justicia distributiva será tan-
to peor en él, cuanto más desarrollado esté el nivel tercia;io y menos el prima-
rio. A tal respecto puede afirmarse que en el mundo funcionan hoy tres mode-
los: 1) el de los países desarrollados, que han conseguido atender acepta-
blemente bien tanto el nivel primario como el terciario; 2) el de los países no
desarrollados, que carecen de nivel terciario pero han conseguido un ace~ta- '.
ble nivel primario (tal es caso de China); 3) y, en fin, el de los paises
.semidesarrollados o en vías de desarrollo, que han invertido todas sus reservas
en la asistencia hospitalaria, descuidando casi por completo la asistencia pri-

25 Organización Mundial de la Salud, Alma-Ata 1978: Atención Primaria de Salud, Ginebra,

OMS, 1987.
26 Cf, Gracia, Diego. «Medicina Social», Avances del Saber, Barcelona, Labor, 1984, pp.
207-8.

30
maria. Este último modelo es, sin duda, el más antieconómico y el menos
justo.

La crisis económica de 1973 puso en crisis los mismos postulados de la

economía de bienestar, yde toda la sociedad elevada sobre ella. De ahí la
importancia que a partir de ese momento tuvieron las teorías neoliberales
como las propugnadas por la Escuela austriaca (Ludwig von Mises, Friedrich
A. Hayek, M.~rray N. Rothbard) y la Escuela de Chicago (Milton Friedman). Y
de ahí también que todos es [Os autores propugnen una reducción drástica de
los sistemas de protección social, volviendo a situaciones que ya no serán la
del s~glo XIX, pero que en cualquier caso tampoco podrán identificarse con las
propias de los años cincuenta y sesenta.

Por otra parte, el informe del Club de Roma del año 1972 titulado Los
límites del desarrollo, llamó la atención sobre el descenso de la calidad de vida
que se produciría caso de continuar creciendo la utilización de recursos natu-
rales, mu~hos de ellos no renovables, y otros reciclables por la naturaleza a
una velocidad mucho menor que aquella en que eran consumidos por el hom-
bre '. De ~ste modo, a comienzos de los años setenta se llegó por primera vez en
la historia de la humanidad a una situación paradójica: la sobre utilización de
l~s recursos naturales. El gran problema económico a todo lo largo de la histo-
na de la humanidad ha sido la poca capacidad para convertir los recursos en
posibilidades. Sólo en nuestros días se ha producido la situación contraria, de
modo que I~~roducción de posibilidades ha llevado a sobreexplotar los recur-
sos: hasta límites que ponen en peligro la calidad de vida de las futuras gene-
raciones.

Esto hiz? que a partir de los años setenta empezara a ponerse el énfasis
sobre la «calidad", en vez de sobre la «cantidad". Esto ha influido decisiva-
me~t~ en la evolución de la sanidad a partir de los años setenta. Si hubiera que
~e~mlr el ~uevo n:odelo sa~itario q~e se ha ido diseñando a lo largo de estas
u.l:lmas décadas, este podna resurrurse en dos conceptos: primero, la limita-
~lon ?e prestaciones fi~anciadas con recursos públicos; y segundo, el mayor
énfasis puesto en la calidad, en vez de en la cantidad.

Estos dos factores han dado como consecuencia el diseño de un modelo

sanitario mixto, que por diferent-es vías intenta compatibilizar la financiación
pública con la g.estión privada. Sólo de este modo se considera posible contro-
lar el gasto, mejorar la eficiencia y hacer viable, al menos hasta un cierto pun-
to, ~lsistema diseñado en la época dorada. Hoy no cabe ninguna duda de que
I~lslstem,a no puede seguir en su forma originaria, y que el nuevo modelo pasa
por la bu~queda de un difícil equilibrio entre la necesaria defensa de la equi-
dad y el Incremento del ahorro y la eficiencia que proporcionan las leyes del
mercado.

31
---------~~~_-------_~~_~~~~~~.

11. LAS TRIBULACIONES DE UNA PROFESIÓN

Las vicisitudes descritas en el apartado anterior han influido drásticamente

en el desarrollo de las profesiones sanitarias a todo lo largo de este siglo. La
que antes hemos denominado «edad de oro" llevó a un incremento espectacu- .
lar de la tecnificación de la asistencia sanitaria, y como consecuencia de ello a
un continuado proceso de especialización. Al final del periodo el número de
profesiones sanitarias llegaban casi al centenar. Por otra parte, la tecnificación
cada vez mayor dio a los nuevos profesionales el prestigio inherente al uso de
técnicas nuevas y sofisticadas, con lo cual el prestigio social llegó a cotas muy
elevadas.

Pero la ,crisis de los años setenta y el cambio de modelo que provocó

alteró profundamente el modo como los profesionales sanitarios se habían
venido viendo a sí mismos. La restricción de prestaciones y las políticas de
calidad llevaron a cambiar el centro de atención del sanitario al paciente. Esto'
produjo en los profesionales un gran desconcierto, que fue seguido de una
creciente desmotivación profesional y' una disminución drástica de su
aut?estima. El resultado fue la difusión del síndrome del burn out, y como
t~lon de fondo el abandono de los ideales clásicos de las profesiones sanita-
nas, que no han consistido en otra cosa que en la aspiración a la «excelencia».
Este es el punto que desearía desarrollar en esta segunda parte, convencído .
como estoy de que en él está la clave de la desmoralización actual de los pro-
fesionales sanitarios. La tesis que vaya defender en ella es que los cambios
acaecidos en los años setenta llevaron a los profesionales al abandono de los
ideales mé,dicos clásicos, basados en la idea de excelencia, y se vieron avocados
a buscar solo la no-rnaleficencia. En lo que sigue trataré de demostrar que esta
actitud es incompatible con la propia esencia de las profesiones sanitarias, y
que por tanto necesita ser revertida lo antes posible. La importancia que ha
adquirido la bioética a lo largo de estos últimos veinticinco años no es ajena a
este cúmulo de circunstancias.

Hagamos un poco de historia. El concepto de profesión tiene unos oríge-

nes claramente religiosos. Esto todavía transparece en nuestro idioma en ex-
presion~s tales como «hag!~....Q«<.pr.of.esar en religiQrr>'.Profesar
es l~ mismo que c.ollfesar, Io.que.exige.un.acrc-de-enrrega. Toda profesión
consiste en una entrega confesada o ratificada públicamente. La confesión o
profesión .r~1igiosa es una entrega realizada por enter~d.e-po.r...rida; es una
consagrac~~n. El sacerdote se consagra al servicio del altar. Pero hay también
consagra~lOn a, mene:teres seculares públicamente reconocidos como de gran
valor .s?clal; aSI, al CUIdado de la familia, a la administración de la justicia, a la
atenclO~ de los enfermos, etc. Este es el origen de las profesiones. El profesio-
nal es siempre un consagrado a una causa de gran trascendencia social y hu-
m~~a. ~or eso los profesionales han gozado siempre de una situación social de
privilegio, Ese es el modo como la sociedad intenta compensar a quienes se

32
 _ .. ~~

han consagrado a los menesteres que ella considera más importantes. La so-
ciedad exige del profesional la consagración, y le recompensa otorgándole un
puesto de excepción. En el ejercicio de las profesiones todo es excepcional, lo
que se da y lo que se recibe, la entrega exigida y las recompensas otorgadas.

La vida social se degrada cuando las personas que tienen en sus manos
las dimensiones más sagradas de la existencia, como la religión, la justicia o la
salud, no aspiran a la excelencia. Esta, excelencia, es la palabra que mejor
define al profesional. Como se sabe, ella es la mejor traducción que podemos
dar del término griego areté, el fundamental de toda la ética clásica. Por eso al
profesional le es inherente la virtud. Pero no sólo ni principalmente la virtud
moral, sino la virtud física. La areté de un guitarrista no consiste primariamen-
te en ser un guitarrista bueno sino un buen guitarrista. Del guitarrista decimos
que es virtuoso cuando toca bien la guitarra. De ahí que el término areté deba
traducirse más por virtuosidad física que por virtud moral. Los griegos hablan,
por ejemplo, de la areté del caballo, es decir, de su capacidad física para saltar
o correr, de su excelencia como tal caballo, a pesar de que carezca de capaci-
dad moral. El hombre la posee, pero la areté no se limita en él al orden moral
sino también al físico. La areté exige del profesional, por tanto, la excelencia
física o técnica (el ser buen cirujano) y la excelencia moral (el ser un cirujano
bueno). l),n profesional no debe aspirar a menos.

, El concepto de excelencia se halla claramente expresado en los textos

clásicos sobre los profesionales por antonomasia, el sacerdocio, el derecho, la
medicina. En esas profesiones se exige no sólo la perfección moral sino tam-
bién la física o corporal. Los profesionales tienen que ser perfectos de cuerpo y
alma. El libro del Levítico nos transmite los impedimentos físicos para el
sacerdocio vigentes en el antiguo pueblo de Israel, y que muy pronto fueron
asumidos por el sacerdocio cristiano:

Ninguno de tus descendientes en cualquiera de sus generaciones, si tiene un

d~fecto corporal, podrá acercarse a ofrecer el alimento de su Dios; pues nin-
gun hombre que tenga defecto corporal, ha de acercarse: ni ciego ni cojo ni
deforme ni monstruoso, ni el que tenga roto el pie o la mano; ni jorobado ni
raquítico ni enfermo de los ojos, ni el que padezca sarna o tiña, ni el eunuco.
Ningún descendiente de Aarón que tenga defecto corporal puede acercarse a
ofrecer los manjares que se abrasan en honor de Yahvéh. Tienen defecto; no
se acercará a ofrecer el alimento de su Dios",

., Al sacerdote se lé exige la excelencia física, la perfección corporal. Y tam-

bién la excelencia en las costumbres, la perfección moral. Por eso el texto deta-
lla, además, su ética y su etiqueta. Y dice:

27 Lev 21,17-21.

33
 los sacerdotes no se raparán la cabeza, ni se cortarán los bordes de la barba,
ni se harán incisiones en su cuerpo. Santos han de ser para su Dios y no
profanarán el nombre de Dios, pues son ellos los que presentan los manjares
que se han de abrasar para Yahvéh, el alimento de su Dios; han de ser san-
tos".

. . Del sacerdote se espera la perfección, la santidad, la excelencia. Este es

un arquetipo ancestral, que ha permanecido impertérrito a todo lo largo de la
historia de la humanidad. Pero la excelencia no se espera sólo de él. Se espera
también del político, del hombre que gestiona la cosa pública, y que por tanto
maneja un poder sin duda excepcional. La sociedad l;e confía algunos de sus
más preciados tesoros, pero como contrapartida le exige la excelencia. Así lo
entiende Platón, cuando en la República afirma que

a menos que los filósofos reinen en las ciudades o que cuantos ahora se lla-
man reyes y dinastas practiquen noble y adecuadamente la filosofía, que ven-
gan a coincidir una cosa y otra, la filosofía y el poder político ..., no hay tregua
para los males de las ciudades, ni tampoco para los del género hurnano'".

El sabio por antonomasia es Dios, y el filósofo, en tanto que amante de la

sabiduría, es el amigo de Dios, el imitador de Dios, el hombre que aspira a la
perfección. Es, de nuevo, la consigna de la excelencia. De ahí que Platón llame
a los guardianes raza de oro, de carácter divino o semidivino. Son hombres
perfectos, «los más firmes, los más valientes y, en cuanto sea posible, los más
hermosos-".

Si acudimos a los textos hipocráticos, veremos que esas son las cualida-
des que se exigen al buen médico. No otra cosa significa la consigna de que «el
médico filósofo es igual a los dioses», presente en ellibro Sobre la decencia, y
que se explicita poco después con estas palabras:

En efecto, también en la medicina están todas las cosas que se dan en la

sabiduría: desprendimiento, modestia, pundonor, dignidad, prestigio, juicio,
calma, capacidad de réplica, integridad, lenguaje sentencioso, conocimiento
de lo que es útil y necesario para la vida, rechazo de la impureza, alejamiento
de toda superstición, excelencia divina".
I

La medicina no puede conformarse con menos que la excelencia y la per-

fección. Excelencia moral o de alma, y excelencia física o de cuerpo. El médico
tiene que ser sano y bello,.y además parecerlo. De ahí los preceptos con que se
abre el libro Sobre el médico:

28 Lev 21, 55.

29 Rep 473 d.
30 Rep 535 a.
31 Sobre la decencia, cap. 5.

34
 La prestancia del médico reside en que tenga buen color y sea robusto en su
apariencia, de acuerdo con su complexión natural. Pues la mayoría de la gen-
te opina que quienes no tienen su cuerpo en buenas condiciones no se cuidan
bien de los ajenos. En segundo lugar, que presente un aspecto aseado, con un
atuendo respetable, y perfumado con ungüentos de buen aroma, que no ofrez-
can. un olor sospechoso en ningún sentido. Porque todo esto resulta ser agra-
dable a los pacientes".

He querido transcribir todos estos textos para dejar lo más claro posible
el contenido propio del rol profesional. Una profesión no es un oficio, ni una
simple ocupación. Tiene en toda sociedad un carácter a la vez privilegiado y
excepcional, que exige de los individuos nada menos que la excelencia. Este ha
sido el objetivo de la ética profesional desde sus orígenes. Y esto también ex-
plica la impunidad jurídica de que han disfrutado los profesionales a todo lo
largo de la historia. Los casos del sacerdocio y la realeza son, en este sentido,
evidentes. Y respecto de la medicina, baste recordar lo que escribe el autor del
tratado hipocrático Ley: «el arte de la medicina es el único que en las ciudades
no tiene fijada una penalización, salvo el deshonor-". La impunidad jurídica
exige la excelencia moral.

La vieja consigna de la excelencia no ha perdido, ni mucho menos, actua-

lidad. Todo lo contrario. Desde hace años se habla insistentemente sobre ella.
Peters y Waterman escribieron en 1983 un famoso libro sobre su importancia
en la teoría empresarial. Y la ética de las profesiones insiste hoy más que nun-
ca en la necesidad de recuperar el concepto de excelencia profesional. La in-
mensa burocratización que ha sufrido la vida a todo lo largo de los siglos
modernos, y sobre todo en esta última centuria, ha podido hacer pensar que
los viejos ideales ya no eran necesarios ni convenientes, que buen profesional
era pura y simplemente el que cumplía correctamente su labor, es decir, quien
respetaba las normativas legales vigentes. Craso error. La ley difícilmente pue-
de establecer otra cosa que los mínimos necesarios y suficientes para el logro
de la convivencia elemental. Los máximos han de quedar siempre al arbitrio
de cada uno. La ley puede establecer los mínimos exigibles en la convivencia
familiar, pero difícilmente puede decir a una madre cuánto debe querer o has-
ta qué punto debe entregarse al cuidado de sus hijos. Una madre será excelen-
te no cuando cumpla los mínimos, sino cuando sea capaz de dar mucho más,
cuando se acerque a los máximos. Quien no cumple los mínimos es negligente;
los máximos apuntan a algo más elevado, a la excelencia.

. La relación sanitaria, la que un médico o una enfermera establecen con

. un enfermo, tiene dos niveles de exigencia, uno de mínimos, por debajo del

~2 Sobre el médico, cap. 1.

3,3 Ley, cap. 1.

35
cual se incurre en el delito de negligencia, y otro de máximos, que aspira a la
excelencia. En la moderna terminología bioética el primer tipo de deberes se
conocen con el nombre de no-maleficencia, y el segundo con el de beneficen-
cia. La relación sanitaria, en tanto que relación profesional, no puede ser
maleficente, pero tiene que aspirar a más, a ser beneficente. Esta beneficencia
se interpretó clásicamente en un sentido muy preciso, que hoy conocemos con
el nombre de paternalismo. Consistía éste en hacer el bien a los pacientes no
según la idea que éstos tienen del bien, o lo que consideran bueno para ellos,
sino según el concepto de bien del sanitario. Para hacer el bien, pues, podía
utilizarse hasta la fuerza. Este criterio no lo aplicaron sólo los médicos, sino
también los políticos, los sacerdotes y todos los demás agentes sociales cualifi-
cados. El concepto de beneficencia que se utilizaba era extremo. Hoy nos he-
mos convencido de que esto no es así, de que no se puede hacer el bien a los
demás en contra de su voluntad, porque en ese caso deja de ser un bien. El
bien hecho a palos ya no es bueno. Lo cual ha llevado a creer a muchos que los
deberes de beneficencia habían desaparecido, y que ya sólo quedaban los de
no-maleficencia. Lo cual no es cierto. Por más que el concepto de beneficencia
haya cambiado de perfil, y hoy consideremos que no es posible definir la bene-
ficencia de una persona, o lo que es beneficioso para ella, sin contar con su
propio sistema de valores, la obligación de beneficencia del profesional sanita-
rio sigue existiendo, y es quizá hoy más perentoria que nunca. El profesional
tiene no sólo que no ser maleficente (ignorante, imperito, imprudente, negli-
gente) sino que de él se espera una ehtrega superior, de carácter beneficente.

Las obligaciones públicas o de mínimos se diferencian de las privadas o

de máximos en que han de ser iguales para todos, y en que puede exigirse'
coactivamente su cumplimiento. De ahí que se hayan llamado «obligaciones
perfectas o de justicia». Por el contrario, las de máximos son siempre privadas,
y por tanto no obligan más que a los individuos que libremente las han asumi-
do. Por eso la tradición las denominó «obligaciones imperfectas o de benefi-
cencia». Su perfección o imperfección depende. de la capacidad o no que ten-
gan para ser exigidas por la fuerza. En las obligaciones públicas la coacción no
priva de moralidad al acto; muy al contrario, es un elemento intrínseco suyo,
en tanto que en las privadas el acto tiene que ser asumido autónoma y volun-
tariamente por el sujeto para que pueda considerarse beneficente o moral,
razón por la que Ir coacción lci'invalida en tanto que acto moral.

Las profesiones tienen unos deberes que son perfectos o de justicia, y que
vienen tipificados en el Derecho público, particularmente en el penal. Pero las
profesiones tienen también deberes imperfectos o privados, ya que son activi-
dades elegidas libremente, que una vez elegidas obligan en el fuero moral y ~
aun en el jurídico (este es el origen de los Colegios profesionales y de sus
facultades sancionadoras, por desgracia tan pervertidas por los propios grupos
profesionales). Los deberes profesionales, como todos los deberes privados,
son asumidos libremente por los individuos en el acto de ingreso en la carpa-

36
ración profesional; pero una vez incorporados a ella, ya no son de libre cum~
plimiento, sino que pueden y deben exigirse a todos ellos ..El que no se ha~a aSI
es una de las mayores causas de descrédito de las profesiones. La paradoja de
la doctrina de la excelencia es que hoy gana paulatino terreno y se asume sm
discusión en el orden de lo que antiguamente se llamaban oficios, pero a l~ vez
retrocede claramente en el área de las profesiones clásicas. Las profesiones
sufren hoy una grave crisis de excelencia.

Esto conecta con la segunda de las cuestiones que nos proponíamos ana-
lizar la de los límites de la excelencia. Aceptado ya que las obligaciones pro fe-
sion~les son superiores a las meramente jurídic?s o de rr:íni.mos, y que e~?s
obligaciones no decaen por el hecho de que los organos publtcos y de gestión
no cumplan o cumplan mal con las suyas, queda por dete~minar has~a d.ónde
llegan los deberes privados o de beneficencia de los profesionales sarutanos. Y
la respuesta no puede ser más que una: que no tien~~ tope. Esos..deberes lle-
gan .hasta donde la conciencia y el afán de perfecclO,n se lo eXIJ.a.a uno. El
límite máximo no existe, y puede llegar hasta el heroísmo. Un militar, un sa-
cerdote, un político, un médico no tienen por qué ser héroes. Pero ~e lo que no
hay duda es que pueden serio, y que además tiene, ~erfecto s~nndo el que a
veces lo sean. La moral del héroe no es ajena a la enea profesional. Como es
bien sabido, la palabra castellana héroe procede ?el !atín heros, hom~re noble,
virtuoso, valiente, que a su vez procede del termmo gnego h?mofono. En
Homero el héroe esel hombre que descuella por su fuerza y hazanas, lo que de
'algún modo le emparenta con el mundo divino. ~ste es ,el ca?o de. Aquiles, que
por ello mismo aparece como hijo de la diosa Tetis. H~SlOdo Identifica expresa-
mente a héroes y semidioses. Héroe es el que da .Ia VIda por una c~usa noble,
Dios, la patria, la ciencia, el cuidado de los semeJa~tes, et~. Los heroes lo son
porque están poseídos por daimones buenos. De ahí que sol~ a ellos co~peta
en plenitud la eu-daimonía, la felicidad, lo que en el lenguaje de los filosofos
griegos se identifica con la perfección moral.

El problema de la excelencia no está en la determinación de su, l.ímite

máximo, que no existe, sino en la posibilidad o no .de establece,r unos rmrurnos,
o al menos unos criterios prudenciales que permitan saber como moverse en
tan difícil campo. Y, como es lógico, esos criterios pruden~iales sí existen. L~S
profesionales sanitarios tienen obligaciones co~ ~us pacle~tes que va~ mas
allá de las de no-maleficencia. Pero no son los urncos que tienen este npo de
obligaciones con tales personas. Ciertas obligaciones element~les de ~e?efi-
cencia son comunes 'a todos los seres humanos. Y las obligaciones máximas
corresponden, como es lógico, a los parientes y allegados. Nadie discute .que
. las máximas obligaciones de beneficencia son las de una madre con sus hiJOS.
Santo Tomás se pregunta en la Suma Teologica si los deberes de los padres para
con los hijos son iguales a los de éstos para con ellos. y responde,.natural~en-
te, que no, que los padres tienen, mayores obliga:ione~ con los h~os que estos
con sus padres. Todas son obligaciones de beneficencia; todos tienen que ser

37
excelentes, pero en niveles distintos. Al menos cabe distingui~ tres de es~s
niveles: el general, propio de todo ser humano; el nivel profesional, que Sl~
duda es superior; y el nivel familiar, que es el máximo. La enfermera no podra
ser nunca como la madre del paciente, pero sí tiene unas obligaciones de bene-
ficencia muy elevadas, desde luego superiores a las del público en genera~.
Estas obligaciones no llegan al punto de que tenga que dar al enfermo el ca;l-
ño de una madre o una esposa, pero su relación con él tampoco p,uede consis-
tir sólo en el mero trato correcto. De la enfermera se espera mas, un fuerte
apoyo emocional, que sin duda no es exigible al conjunto de los mortales.

El recto ejercicio profesional consiste en la evitación de la neglige.ncia y la

promoción de la excelencia. Hay situaciones, muchas, en las que lo pnmero es
más importante que 10 segundo. Esto acontece en ~~~has e~fermedades agu-
das. Cuando un paciente sufre un ataque de apendicitis, 10 importante es que
el cirujano sepa diagnosticar y tratar de modo correcto esa afección, evitando
cualquier tipo de ignorancia o negligencia. Lo demás no s~~l,e ser muy rele-
vante, quizá por el poco tiempo que transcurre entre la apancion del proceso y
su resolución positiva o negativa. Muy otro es el caso de las enfermedades
crónicas. En ellas si algo hay es tiempo, y con él unas relaciones humanas y
profesionales muy prolongadas, que por ello mismo tienden a hacerse profun-
das. Ahí es donde se pone a prueba la calidad humana y profesional de los
profesionales sanitarios. Piénsese en el cuidado de los enfermos de SIDA, o de
los pacientes oncológicos,

Pero si eso vale para todo el proceso de la enfermedad crónica, es particu-

larmente apropiado para su última etapa, la fase terminal. La atención al en-
fermo terminal es; por ello, una de las más árduas tareas de los profesionales
sanitarios, una de aquellas que ponen a prueba todas sus capacidades. Enton-
ces es cuando alcanza todo su valor la sentencia hipocrática que dice: «Las
relaciones entre el médico y sus pacientes no son algo de poca monta, pues
éstos pasan a cualquier hora junto a objetos de muchísimo valor-".

34 Sobre el médico, cap. 1.

38
 2
ÉTICA Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

INTRODUCCIÓN

En lo que sigue me propongo defender las siguientes tesis: Primera, que

la responsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza humana, de
jal modo que ser hombre es estar continuamente 'justificando' los propios ac-
tos, o si se prefiere, 'dando cuenta' o 'rindiendo cuentas' de lo que uno hace.
'Segunda, que la responsabilidad humana es de dos tipos, ya que el fenómeno
'de 'dar cuenta' o 'rendir cuentas' tiene dos formas, una primaria o ética, que
consiste en el hecho de 'dar cuenta', dar uno cuenta ante sí mismo o darse
cuentas a sí mismo, y otra secundaria o jurídica, que consiste en el hecho de
'pedir cuentas', por tanto, que los demás le pidan a uno cuentas de lo que ha
hecho o hace. Tercera, que al propio concepto de profesión le es inherente no
sólo el tipo de responsabilidad que hemos llamado secundaria o jurídica, sino
.tarnbién, y principalmente, el de responsabilidad primaria o moral. Y cuarta y
"última, que las vías clásicas de control y fomento de la ética profesional han
'resultado ser muy poco eficaces, y que hoyes preciso plantear el tema de la
.responsbilidad ética de los profesionales desde perspectivas nuevas y con cri-
tefios distintos de los clásicos, como los de la «calidad» y la «excelencia», que
.ya parecen estar dando importantes frutos en otros campos.

. Para explicar, defender y, si puedo, probar estas tesis, voy a dividir mi

exposición en cuatro panes, una por tesis: una primera, que tratará sobre el
concepto de responsabilidad, otra sobre la articulación de la ética y el derecho,
y por tanto de la responsabilidad ética con la jurídica, la tercera sobre los
conceptos de profesión y de responsabilidad profesional, y la cuarta sobre res-
jionsabilidad profesional, calidad y excelencia.

39
l. LA RESPONSABILIDAD, CONDICIÓN INEXCUSABLE
DE LA NATURALEZA HUMANA

El término castellano «responsabilidad» es un substantivo abstracto, deri-

vado de otros términos más simples y concretos, a la cabeza de todos el yerba
«responder». Ser responsable es ser capaz de responder, tener la capacidad de
responder. En principio, no es una característica específicamente humana. Los
animales también responden, positiva o negativamente, según el tipo de estí- ",
mulo que reciben. Sin embargo, todos nos negaríamos a considerar a los ani-
males responsables de sus actos. Sería absurdo. Los animales responden, pero
no tienen responsabilidad. Y esta pequeña, sutil diferencia tiene consencuencias
enormes, superlativas. Los animales responden, pero sus respuestas están na-
turalmente determinadas. En el animal hay por principio una perfecta adapta-
ción natural al medio, ya que en caso constrario desaparece. De las respuestas
del animal se puede y debe decir que son «adaptadas» a su «medio», pero no
que son «correctas» o «responsables». La adaptación es natural, es un fenóme-
no natural. La corrección o responsabilidad no es natural; más aún, puede ser
antinatural, o contranatural. Intentando expresar plásticamente estos concep-
tos, Max Scheler afirmó que el hombre es el único animal capaz de decir «no».
¿No a qué? No a la naturaleza, al medio natural. Lo cual quiere decir, prosigue
Scheler, que el hombre no vive en un medio pura y estrictamente natural, sino
en algo distinto, en un «mundo» de sentido. Los animales tienen medio; los
hombres mundo. El medio es el ámbito de las 'respuestas naturales; el mundo,
por el contrario, es el ámbito de la responsabilidad moral. El hombre tiene, por
extraña y asombrosa paradoja, que adaptarse no a un medio sino a un mundo,
y para ello sus respuestas no pueden ser meramente naturales, sino que nece-
sitan ser responsables o morales.

Probablemente no tenemos que concebir esta peculiaridad humana como

algo absolutamente distinto y hasta contrario al orden ntural, como pensó el
ya citado Max Scheler. La biología alemana y anglosajona de hace algunas
décadas demostró contundenternente que la inteligencia humana, y todas sus
consecuencias, entre ellas el lenguaje y la moralidad, no parecen haber surgi-
do por mecanismos distintos a los evolutivos, y que por tanto su función bioló-
gica no es otra que la de adaptación al medio. La especie humana no hubiera
sido capaz de subsistir biológicamente sin esa nueva propiedad de adaptación
al medio que es la inteligencia. La función primaria de la inteligencia, y por
tanto de la moralidad, es biológica: hacer viable la existencia de una especie
que, en caso contrario, vería su persistencia gravemente amenazada. Zubiri se
hizo, entre nosotros, eco de estas teorías, y las convirtió en uno de los concep-
tos fundamentales de todo su pensamiento. La inteligencia es un mecanismo '..
biológico de adaptación al medio, bien que de características absolutamente I

nuevas; tan nuevas, que sitúan al hombre no en un medio más o menos cir-
cunscrito, sino en el piélago de la realidad: De donde la respuesta ya no puede
venir dada por «selección» natural, sino por un procedimiento nuevo que es la

40
«elección» libre y responsable. El animal vive «ajustado» a su medio, o perece,
d.esaparece; el hombre, por el contrario, «tiene que hacer su propio
ajustarniento», es decir, tiene que iustum-jacere, «justi-ficarse».

Esto quiere decir que el hombre es naturalmente un ser moral. O dicho de

otra manera: los actos morales son, por definición, actos libres, pero el hecho
de la moralidad no es libre, es necesario. El hombre es necesariamente un ser
moral. Son las paradojas de la vida humana: los hombres están condenados a
ser libres; son necesariamente seres morales; etc. La responsabilidad es, por
ello, una condición inexorable de la realidad humana: el hombre puede res-
ponder de una u otra forma, puede responder bien o mal, mejor o peor, inteli-
gente o atolondradamente, pero no puede no responder. Vivir es responder, y
responder responsablemente. De ahí que el hombre es el animal que está con-
tinuamente «rindiendo cuentas» o «dando cuenta» de sus propios actos. El
hombre es el único animal que puede, debe y tiene que «rendir cuentas».

Baste lo dicho como explicación y prueba de la primera tesis: Que la res-

ponsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza humana, de tal modo
que ser hombre es estar continuamente 'justificando' los propios actos y 'dando
cuenta' de las propias acciones.

11. RESPONSABILIDAD ÉTICA Y RESPONSABILIDAD JURÍDICA

El fenómeno de «dar cuenta» o «rendir cuentas», en que hemos hecho

consistir el fenómeno de la responsabilidad, es complejo. Hay varios modos de
dar o rendir cuentas. Uno puede, en primer lugar, darse cuenta o rendirse
cuentas a sí mismo. Esto no es sólo una posibilidad, sino también una necesi-
dad inexcusable. Eso ante lo que uno tiene que estarse dando o rindiendo
cuentas continuamente es lo que se ha dado en llamar «conciencia». La con-
ciencia se ha comparado muchas veces a una especie de voz interior, que aprueba
o reprueba nuestras conductas, y por tanto nos dice si lo que hemos hecho es
bueno o malo, es decir, si hemos actuado responsable o irresponsablemente.
Tal es la razón de que se hable de la «voz de la conciencia». Se trata de una voz
que manda, que es imperativa, y que en tanto que tal se parece a un tribunal.
De ahí que la conciencia haya sido siempre considerada, también, como el
primer tribunal que el hombre tiene y ante el que debe rendir cuentas, el lla-
mado «tribunal de la conciencia".

Es muy probable que esto de la «conciencia» parezca excesivamente

intimista y etéreo. Y en parte lo es; pero sólo en parte. Hay idiomas, como el
alemán, en el que tienen dos palabras para designar esta conciencia de que
estamos hablando, la «conciencia moral», y la «conciencia psicológica». La pri-
mera se llama en alemán Gewissen, y la segunda Bewusstsein, dos palabras
claramente distintas. Hasta tal punto son distintas la conciencia psicológica y

41
la conciencia moral, que del que ha perdido la conciencia psicológica decimos
que está «inconsciente», en tanto que la insconsciencia moral tiene un carácter
distinto y se denomina de otro modo, como por ejemplo en las expresiones, «es
un hombre sin conciencia», o-veste hombre no tiene conciencia». Estar incons-
ciente y no tener conciencia son cosas completamente distintas. Para decir lo
primero se utiliza en castellano un verbo muy impersonal, el verbo «estar», en
tanto que para lo segundo se echa mano de un verbo más personal, el verbo
«tener», y sobre todo el más personal de todos, el verbo «ser". No es lo mismo
decir de alguien que «es un inconsciente», que afirmar de él que «está incons-
ciente».

Pero a pesar de todas estas diferencias, la conciencia psicológica y la con-

ciencia moral tienen profundas vinculaciones entre sí. Esa es la razón de que
se haya utilizado la misma palabra para designarlas, ~lapalabra «conciencia», y
que la diferenciación entre una y otra se haga en castellano, y en general en
los idiomas romances, sólo por el contexto de la frase, y especialmente por el
verbo. Es que la conciencia moral no es una especie de voz ciega o sentimiento
irracional que nos hace inclinamos en favor de una de las opciones o en contra
de la otra. Todo lo contrario. La conciencia moral no es otra cosa que el juicio
de la propia razón sobre la moralidad de las acciones que realizamos. La con-
dición humana exige que sometamos nuestras acciones al juicio de nuestra
propia razón, al tribunal de nuestro'saber, de nuestra scientia. Y ese someter a
examen es lo que significa el prefijo cum de la palabra latina cum-scientia, de la
que deriva nuestra palabra castellana «conciencia». y como nuestra razón pue-
de ser más o menos ilustrada, más o menos sabia, resulta que nuestra concien-
cia también puede serlo. Dicho de otra manera, la conciencia es cualquier cosa
menos un tribunal ciego; es nada menos que el tribunal de nuestra razón,en
tanto que volcada a juzgar las acciones en su condición de buenas o malas,
correctas o incorrectas. Pues bien, esta razón que analiza ics actos humanos en
tanto que buenos o malos, es lo que se conoce con el nombre de «razón mora}",
El tribunal de la conciencia es el tribunal de la razón moral. No es el único ni
el último, pero sí el primero y quizá el más importante. Todos los demás, como
ahora veremos, depeden en muy buena medida de él.

Pero en el mundo hay otros tribunales y hay otras voces; hay otras res-
ponsabilidades. Además de «dar cuenta» ante sí mismo o «rendirse cuentas», .
el hombre tiene que «dar cuenta» o «rendir cuentas» a los demás, porque éstos
tienen la capacidad de «pedirle cuentas». No sólo pide cuentas la razón bajo
forma de conciencia, sino también los demás hombres, la sociedad. Tal es el
origen de otro tipo de responsabilidad, la llamada «responsabilidad jurídica».

Un modo, quizá ilustrativo, de articular las relaciones entre ambas, es

acudiendo a la metáfora contractualista del origen de la sociedad. En el estado
de naturaleza el hombre tiene derechos y obligaciones morales, que la tradi-
ción contractualista objetivó en la tabla de derechos humanos, en especial los

42
derechos civiles y políticos. Por tanto, en el estado de naturaleza habría res-
ponsabilidad moral, pero no responsabilidad jurídica o legal. Ésta sólo surge
cuando los ,hombres se ponen de acuerdo, y mediante el contrato social crean
el Estado. Este ~s el origende la legalidad, y por tanto de la responsabilidad
legal. N~ hay mas que acudir a los padres de la teoría contractualista, Hobbes'
o. Locke , para darse cuenta de ello. Ambos autores, cada uno a su modo, con-
sld~ran que el estado de naturaleza no es un estado de licencia, porque está
regido por una ley,.la ney natural, que coincide con la razón, y que es el funda-
mento de la,moral1dad. Lo que no hay en el estado de naturaleza es ley positi-
va, porque est~ n,opuede tener existencia más que después de constituido el
Estado. La ley jurídica es, pues, ulterior a la ley moral, y depende de ésta como
de su fundamento.

, La tradici~n liberal no sólo ha distinguido ética de derecho, sino que ade-

m~s lo~ ha articulado de un modo muy preciso. El mundo de la ética es el
pnmano y fundamental, y tan amplio como la propia vida humana. Vivir es
estar tomando decisiones morales. Todo tiene una dimensión ética. Lo que
== es qU,e:una vez constituido el Estado, éste toma sobre sí unas funciones
~tlcas específicas, las de fijar y defender los mínimos exigibles a todos por
Igual en el campo de las relaciones interhumanas. El Estado se convierte en
garante .de la integridad física, la no discriminación social y la igualdad de
oponu~ldades d~ to.d~s los ciudadanos, y para ello no tiene más remedio que
co~vertlr esos pnncrpios, que por definición son éticos, en ley positiva. Ade-
mas,' va a garantizar ~ todos ellos que puedan llevar a cabo de modo libre y
auto noma ~us respectivos proyectos de vida, sus ideales de perfeccion y felici-
dad, es decir, sus proyectos de máximos. De este modo, se establecen como dos
mvel;s. Uno primero, que define los mínimos en nuestras relaciones con los
de~as, y ~ue .s~ expresa en forma de ley pública; y otro segundo, en el que se
deja a los individuos ya los grupos sociales libertad para que elaboren su vida
conforme a sus ideales privados, a sus propios sistemas de valores a sus ideas
de perfección, ~ felicida~. El primer nivel define 10 que hoy se c~noce con el
nombre de «enea de numrnos», que. ouede, debe y tiene que expresarse en
fo~m~ ~e ley. El seg~ndo nivel, por el contrario, está constituído por la «ética
d~ maxl.m~s", es decir, ~or el proyect,o de perfección y felicidad de cada uno".
DI<;eAnstotel~s al comienzo de la Etica a Nicómaco que todos los hombres
qu~e:en ser fehces. Pero que cuando se pregunta a cada uno qué entienden por
felicidad, se ve que no se ponen de acuerdo, porque cada uno la entiende de

1 Cf. Hobbes, Thomas. Leviathan: Or the matter, forme and power of a Commonwealth
~ccles1Q.sttcall and Clvli, Londres, Collier Macmillan, 1974.
3 Cf. Lock~, Jo~n. Ensayo s?bre el gobierno civil, Barcelona, Orbis, 1985.
Cf. Gracia, Diego, Procedímtenros de decisión en ética clínica, Madrid, Euderna, 1991.

43
una manera". No nos hagamos ilusiones. El Estado no tiene por misión hacer
felices a los hombres, sino defender la integridad física de todos y cada ~no,
velar por su no discriminación social, y procurarles igualdad de oportun~da.
des. Nada más. Siempre que el Estado ha querido hacer a los hom~res felices
por decreto, el resultado ha sido desastroso, y ha acabado en la mas atroz de .
las infelicidades.

Hay, pues, dos niveles, uno jurídico y otro propiamente ético, con do.s
objetivos distintos, el de procurar unos mínimos iguales pa.ra ~odos, en el pn-
mer caso, y el de posibilitar la libre realización de los pr?plOS l~eal~s ~e .vlda,
en el segundo. El primero puede llamarse con toda prople~a~ nivel JU~ldlCO,y
el segundo nivel ético. Los dos se rigen por cri.teri~s muy distintos, casi opues-
tos. Así, por ejemplo, el primero define las.obltgaclOnes que cada un~ tene~os
con todos los demás miembros de la SOCIedad, no con nosotr~s mismos; en
tanto que e! segundo define las obligacione para,con noso~ros ml~mos~ no ~ara
con los demás. Yo no puedo marginar a los demas en su ~ld~ SOCIal,n~ ?enrles
en su integridad física, pero sí puedo marginarme a rm rrusrno, haciéndorne
anacoreta, o puedo ponerme en huelga de' hambre, aun en el caso de qu~ e.lIo
me acarree grave daño físico, o incluso la ,n:uerte. Otra. ,caracte~lstlca
diferenciante, es que en el primer nivel, el jurídico, la coaccion no pnva de
moralidad al acto, en tanto que en el segundo sí.

En consecuencia, pues, podemos d~cir que hay ~o~ tipo; de re~ponsab.ili-

dades, la jurídica y la ética, de caractensticas muy distintas " La pnmera nge
fundamentalmente nuestras obligaciones para con los demas, y la segunda
para con nosotros mismos. En la primera, los demás, a t~avés de! E~t~do, nos
pueden 'pedir cuentas'; en la segunda somos, noso~ros mismos los U~lCOSqu.e
podemos pedirnos cuentas. Tal es lo que quena,declr c?mo, comentano y ~~Ph-
cación de mi segunda tesis, que como recordara~, decía aS,l:La respon:a~lltdad
humana es de dos tipos, de tal manera que el fenomeno de dar cuenta o rendir
cuentas' tiene dos formas, una primaria o ética,' que consiste en el he~ho ~e ~a.r
uno cuenta ante sí mismo o darse cuentas a sí mismo, y otra secunda;-lQ o !und¡-
ce, que consiste en el hecho de 'pedir cuentas: por tanto, que los demas le pidan a
uno cuentas de lo que ha hecho hace. °

4 Aristóteles. Ética a Nicómaco, Libro 1, cap. 4: 1095a18·22: «Tanto la multitud como lo:
refinados admiten que vivir bien y obrar bien es lo mismo que ser feliz. P~ro acerca de que
es la felicidad, dudan y no lo explican del mismo modo e.lvulg~ y !o~ sabios». .
5 Cf. Gracia, Diego. «Responsabilidad ética y responsabilidad jurídica del perso~al sanita-
rio", en Ministerio de Sanidad y Consumo, Jornadas sobre los derechos de los pacientes, Ma-
drid, Instituto Nacional de la Salud, 1992, pp. 115-130.

44
III. EL CONCEPTO DE PROFESiÓN Y LA RESPONSABIUDAD
PROFESIONAL

Es en este marco en el que, a mi entender, debe situarse el concepto de

"responsabilidad profesional-". ¿Qué es la responsabilidad profesional? ¿En
qué consiste? é Es responsabilidad jurídica? ¿Es responsabilidad moral?
Permitid me que avance una primera respuesta, a expensas de su ulterior justi-
ficación. Mi respuesta es la siguiente: lo mismo que hay dos tipos de responsa-
bilidad; la primaria o moral y la secundaria o jurídica, hay dos tipos de profe-
siones, las primarias y las secundarias, que tradicionalmente se han llamado
"profesiones» las primeras, y «ocupaciones» u «oficios» las segundas. Pues bien,
a todo lo largo de la historia occidental, las profesiones primarias o profesio-
nes propiamente dichas se han caracterizado por poseer el tipo de responsabi-
lidad que hemos llamado primaria o moral, en tamo que las ocupaciones u
oficios han gozado sólo de la responsabilidad secundaria o jurídica. Dicho en
otros términos, las ocupaciones u oficios han estado sometidas siempre a res-
ponsabilidad jurídica, en tanto que las profesiones propiamente dichas han
gozado de impunidad jurídica, precisamente por hallarse sometidas a la res-
ponsabilidad primaria o moral. En consecuencia, puede afirmarse que históri-
camente, ambas responsabilidades, la moral y la jurídica, no sólo no han, ido
parejas, sino que más bien han sido antagónicas: el disfrute de la responsabili-
dad fuerte eximía de responsabilidad jurídica, y al revés. Esta exención de
. responsabilidad jurídica tiene un nombre, "impunidad». A las profesiones
auténticamente tales se les suponía máxima responsabilidad moral, y por ello
también absoluta impunidad jurídica. Por impunidad jurídica entiendo irnpu-
«idad de jure, por tanto; ausencia de reglas o normas jurídicas que permitan
juzgar o procesar a los profesionales. Si se analiza la historia de la medicina, se
ve lo escasísimas que son estas normas, así como su carácter coyuntural. Esto
explica que de facto la impunidad fuera prácticamente total. Salvo casos muy
excepcionales, el médico ha sido de hecho impune, aunque a veces,
coyunturalmente, no lo haya sido de derecho. y en cualquier caso puede afir-
marse sin miedo a errar que tradicionalmente no sólo se ha diferenciado con
!.óda nitidez la responsabilidad moral de la jurídica sino que la primera ha
protegido contra la segunda. El profesional auténticamente responsable era
por ello mismo impune. Naturalmente, esto que vengo llamando profesiones
fuertes o auténticamente tales agrupa a un número muy pequeño y excepcio-
nalde actividades humanas. En el fondo sólo a tres: el sacerdocio, la realeza (y
la judicatura como derivación suya) y, en fin, la medicina?

Intentemos explicar esto con algo más de detalle. Es curioso que el térmi-
no profesión tenga un sentido prácticamente idéntico al de responsabilidad.

6 Cf. Gracia, Diego. "El poder médico», en Alberto Dou CEd.), Ciencia y poder, Madrid,
Universidad Pontificia Comillas de Madrid, 1987, pp. 141-167.
7 ,Cf. Gracia. Diego. Fundal1l~ncos de bio¿lica, Madrid, Eudema, 1989, pp. 51s.

45
 Hasta tal punto debieron hallarse unidos en su origen. El sustantivo "profe-
sión», presente en todas las lenguas romances, deriva del término latino
professio. Éste procede, a su vez, del sustantivo fassio, muy raro en latín, pero
que ha pervivido en sus compuestos professio y confessio; por su parte, el adje-
tivo fassus, también infrecuente en latín, ha perdurado en confessus y professus.
Ambos compuestos guardan una estrecha relación entre sí, de modo que el
verbo profiteor (professus sum) significa confesar en alto o públicamente, pro-
clamar, prometer, y professio tiene, además del sentido de profesión, el de con-
fesión pública, promesa o consagración. Ovidio llama professae (jeminae) a las
prostitutas que se han inscrito como tales en los registros municipales (Ov. F.4,
866), Y Cicerón utiliza profiteri se medicum, grammaticum, en el sentido de
confesarse públicamente (o ser reconocido públicamente como) médico o gra-
mático, de donde derivó profiteri medicinam, grammaticam, enseñar medicina
o gramática, razón por la que profiteor adquirió el sentido de enseñar".

Durante la Edad Media el término professio aumenta este sentido de con-

sagración social o pública, adquiriendo el de de consagración religiosa. Las
profesiones por antonomasia van a ser la professio monastica (el ingreso en la
vida regular monástica mediante el compromiso público y solemne de guardar
los votos y la regla, tras el año de prueba o noviciado), y la professio canonica
(el reconocimiento público de la jurisdicción de un obispo por parte de su
clero y sus fieles). Desde aquí se introduce en los siglos finales de la Edad
Media en las lenguas romances, en las que por ello mismo sigue conservando
el sentido primariamente religioso de confesión pública de la fe o consagra-
ción religiosa. Aún hoy son usuales en nuestras lenguas expresiones tales como
"hacer profesión de fe» o "profesar en religión», en las que el término adquie-
re toda su originaria gravedad.

Este sentido fuerte del término profesión ha ido devaluándose hasta casi
desaparecer en los últimos decenios, como consecuencia de la ampliación de
su ámbito de cobertura a la casi totalidad de los agentes sociales. Hoy suele
llamarse profesionales a todos aquellos que ejercen un cometido técnico espe-
cífico, aprendido conforme a normas impuestas por los poderes públicos, quie-
nes además monopolizan la capacidad legal para autorizar su ejercicio. Se
habla de «formación profesional», y del piloto y del ingeniero se dice que son
profesionales. Claro está que siguen diferenciándose estas nuevas profesiones
de las clásicas, es decir, de las llamadas «profesiones liberales», como el Dere-
cho o la Medicina, que continúan conservando un nivel superior y excepcional.

La ciencia sociológica no se "ha dejado conmover por los nuevos usos del
lenguaje, y distingue taxativamente entre «ocupación» y «profesión». El ma-
quinista yel soldador tienen oficios, ocupaciones, pero no son profesionales en

8 cr Plinio. Ep. 2, 18,3.

46
 sentido estricto. Para que un cierto ejercicio técnico pueda ser calificado de
profesional se requieren varias condiciones que, para Talcott Parsons, son las
slg~lentes: «uni~ersalismo" (el profesional evita la acepción de personas por
razon ?~ .Ia amlsta.d, el parentesco o cualquier otro tipo de vínculo social),
«especificidad funcional» (ejerce una función social limitada a un cierto ámbi-
to científico o técnico, en cuyo interior actúa con autoridad, pero fuera del
cual.~arece de toda competencia reconocida), «neutralidad afecriva» (no pue-
de d.e)arse .1Ievar.~or los .sentimientos positivos o adversos hacia los clientes), y,
en ~In, «Onenta~lOn hacia la colectividad" (de los profesionales se espera que
actuen por motivos alrruisras, no por el lucro económico).

De todas estas notas, universalismo, especificidad funcional neutralidad

afectiv.a y orie?tación hacia la colectividad, la última es la que' resulta más
.Uamat.lva. ~a.dle espera ~el comerciante con pérdidas continuadas que man-
t~nga mdefm,ldamente abierto su establecimiento. Pero de los profesionales se
"p.ldeque actúen de forI?a altruista, que no conviertan su ocupación en nego-
CIO. El rol quedesempe~an en el.cuerpo social es tan importante que no puede
pagarse con dinero, razon por la que no reciben «pago» formal de sus servicios
SInOcantidades simbólicas en concepto de honor, «honorarios». Como escribe
Parsons, «se espera de los comerciantes que impulsen sus intereses financieros
'por medidas tan agresivas como. los anuncios de propaganda. NQ se espera de
ellos que vendan a sus clientes SIn entrar a considerar si éstos han de pagar/es
o ~o? como se espera, en cambio, que el médico haga con sus pacientes». Del
me~lco, como del sacerdote, se espera altruismo, orientación desinteresada
hacia la colectividad. El rol sociológico de la medicina es muy parecido al
sacerdotal.

. ~sta idea ~s muy antigua en la cultura occidental. A todo lo largo de su

historia ha corrido la metáfora de que en el mundo hay tres grandes órdenes
• el orden del macrocosmos, cuyo señor es Dios y su representante el sacerdote:
- ~l orden .del mesocosmos o de la república, cuyo señor es el Rey y su represen-
t~~t~ el Juez; y el or~en del microcosmos o cuerpo humano, cuyo señor es el
M\dlco. Y como el microcosmos recapítula de algún modo al macrocosmos y
. ~l mesocos.mos,. el médico asume de alguna forma los roles de sacerdote, de
Juez y de ciennflco, que son a la vez legislativos, ejecutivos y judiciales. Estos
poderes son los q~e. defin~n a las auténticas profesiones como tales. El sacer-
dote, ~l r~y y el m.e~lco reunen de-alguna forma en su persona los tres poderes,
el legislativo (~efIn:endo lo que es santo o pecaminoso, justo o injusto, sano o
enfer:no), el ejecutivo (poseyendo en exclusividad el uso de las técnicas que
.l ?~rm~t~n pasa.r de .una categona a otra, de la enfermedad a la salud, de la
r- injusticia a la JUStICIa,del pecado a la santidad) y el judicial (diferenciando a
los ho~b:es de acue;d? con estos criterios). De ahí el poder inherente a estas
,:tres actividades, las umcas que en el rigor de los términos merecen el nombre
de verdaderas «profesiones».

47
 Tras este ya algo prolijo análisis, parece posible concluir que las profesio-
nes auténticas o fuertes han gozado de responsabilidad moral e impunidad
jurídica, en tanto que las profesiones débiles u ocupaciones han estado siem-
pre sometidas a la responsabilidad débil o jurídica. Esto es absolutamente ob-
vio en el caso de la sanidad o cuidado del cuerpo. Antes hemos dicho que la .
medicina ha sido desde tiempos muy antiguos una profesión fuerte, a la que se
exigía gran responsabilidad moral a la vez que se le otorgaba (las más de las
veces dejure y casi siempre defacto) impunidad jurídica. Pero junto a la medi-
cina estaba la cirugía, que hasta el siglo XVIlJ fue siempre considerada como
ocupación manual o débil, y que desde tiempos muy remotos ha estado some-
tida a un estricto control jurídico civil y penal. Al menos desde la época de
Hammurabi, es posible seguir la historia de las penas jurídicas en el caso de
negligencia quirúrgica. No así, empero, en el caso de negligencia médica. Al
médico, al internista, no se le han pedido responsabilidades jurídicas más que
en casos absolutamente excepcionales. En las situaciones normales, hasta hace
muy pocos años ha valido como norma la descripción que en pleno siglo XVII
hizo Quiñones de Benavente en uno de S4S entremeses:

Un doctor, aunque tenga

las letras de ayer acá,
con dos guantes y una barba
empieza luego a ganar.
Yo no sé más que mi mula,
mas si veo un orinal,
diré lo que tiene dentro
a veinte pasos y más.
Si muere, llegó su hora;
si vive, me hago inmortal.
iBien haya la ciencia, amén,
donde no se puede errar!

La medicina es como un sacerdocio, y por ello sus opiniones tienen el

carácter de dogmas. Como dice Quiñones de Benavente, la medicina es una
ciencia «donde no se puede errar». Cómc, entonces, pedir responsabilidades
é

jurídicas al médico? Es sencillamente imposible. Por las mismas kalendas, de-

finía el genial Quevedo la medicina en estos términos:

¿.yú sabes qué es Medicina?

Sangrar ayer, purgar hoy,
mañana ventosas secas,
y esotro kirie-eleisón;
dar dineros al Concejo,
y presentes al que sanó
por milagros o por ventura;
barbar bien; comer mejor,
contradecir opiniones,

48
 culpar siempre al que murió
de que era desordenado,
y ordenar su talegón;
que con esto y buena mula,
matar cada año un lechón,
y veinte amigos enfermos
no hay Sócrates como yo.

La impunidad del médico se ha debido siempre al hecho de que él es, y

no puede no ser, juez y parte al mismo tiempo. El médico interviene en la
relación terapéutica con el enfermo, y por tanto puede actuar bien o mal, dili-
'gente o negligentemente; pero a la vez es el único que puede decir si algo ha
'sido'o no una negligencia. Es el propio Quevedo quien pone en boca de un
fallecido estas palabras:

Voto a tal, que sólo estoy sentido aquí del doctor, que no solamente me persi-
guió sano, me mató enfermo, sino que pasa la ojeriza a la sepultura; y en
.. expirando uno, por disculparse dice de él mil infamias: '-Dios le perdone; que
c.: el mucho beber le acabó; écómo le habíamos de curar si era desordenado? El
',:.,
era insensato, estaba loco, no obedecía a la medicina, estaba podrido, era un
hospital; el vivió de suene, que le ha sido mejor; esto le convenía (imiren qué
,~,
c., convenía éste a mi costall): llegó su hora'. Pues tomen el dicho (médico) a la
hora de todos los difuntos, y ella (la muerte) dirá que ellos (los médicos) la
pi.,
llevan (a la muerte, es decir, que la hacen ir a su paso) y la arrastran, y que
ella no se llega (es decir, no es capaz de ir tan deprisa). lOh, ladrones! lNl)
r., basta matar a uno y hacerle que pague su muerte, costumbre de los verdugos,
r;:;
sino tener la disculpa de la ignorancia en la deshonra del pobre difunto?
,t~:\

Citando estos párrafos no estoy tratando de atacar a la profesión médica.

' Nada más alejado de mis propósitos. Más bien intento demostrar lo contrario,
'~ruela medicina no sólo ha gozado siempre de impunidad, sino que en alguna
medida la seguirá disfrutando siempre, y que es bueno que así suceda. No
'quisiera ser mal entendido. No pretendo justificar lo injustificable. Pero sí me
'Parece necesario recordar que sólo la medicina es competente en definir lo
Ique es buena o mala práctica. Esto explica por qué los jueces han de acudir en
(múltiples ocasiones a los propios médicos para poder decidir si una actuación
'há sido negligente o no. Al final siempre es la medicina la que ha de decidir
'sobre sus propias conductas.
.1::...
!! La impunidad ,del médico se ha debido siempre al hecho de que él es, y no
i5uede no ser, juez y parte al mismo tiempo. El médico interviene en la relación
!terapéutica con el enfermo, y por tanto puede actuar bien o mal, diligente o
lfiégJ.igentemente; pero a la vez es el único que puede decir si algo ha sido o no
{¡ftia negligencia. Esto es así, y tal es la razón de que la medicina no sólo haya
~gozado siempre de impunidad, 'sino que la seguirá disfrutando en el futuro, y
r~ue es bueno que así suceda. No quisiera ser mal entendido. No pretendo

49
justificar lo injustificable. Pero sí me parece necesario reco,rd~r que sólo l~
medicina es competente en definir lo que es buena o mala practica. Esto expli-
ca por qué los jueces han de acudir en múltiples ocasiones a los propios médi-
cos para poder decidir si una actuación ha sido negligente o no. Al final siem-
pre es la medicina la que ha de decidir sobre sus propias conductas.

Nadie duda de que en los últimos años se ha producido una auténtica

revolución en el tema de la responsabilidad profesional del médico, y en gene-
ral del personal sanitario. La figura clásica, antes descrita, ha quedado sin
efecto. Hoy ya no es posible seguir ejerciendo la profesión con los esquemas
del viejo paternalismo, que quería todo para el paciente pero sin el paciente. El
paternalismo primó tanto la responsabilidad ética del médico, que no dejó
espacio para la responsabilidad jurídica. Dice Aristóteles que cuando las rela-
ciones entre los hombres son de tal tipo que el poder se concentra en una sola
mano, es decir, cuando tienen un carácter «monárquico», puede suceder que
quien detenta el poder lo utilice en beneficio de sus súbditos, como hace el
padre con sus hijos, o en beneficio propio, como hace el señor con los esclavos.
En el primer caso la relación se denomina «paternalista»; en el segundo,
«tiránica». En ambos, los súbditos carecen de autonomía o de iniciativa. Por
eso tales relaciones humanas tienen siempre un carácter "despótico».

Como a los demás dominios de las relaciones humanas, al de la medicina

ha llegado también, aunque con enorme retraso, la gran revolución democrá-
tica; es decir, la sustitución del principio del paternalismo por el de autono-
mía. Las relaciones humanas han de basarse en el escrupuloso respeto de la •
autonomía y los derechos de todos y cada uno de los individuos implicados en
ellas. Esto explica que haya sido en estos últimos veinte años cuando los enfer-
mos han elaborado por primera vez sus códigos de derechos. Hasta entonces
, los únicos que poseían códigos de actuación -dado que sólo.ellos tenían capa-
cidad de tomar decisiones- eran los médicos. Hoyes preciso respetar escrupu-
losamente los derechos de todos los sujetos implicados en la relación médico-
sanitaria. Cuando esos derechos no son respetados, se produce una lesión de
derechos que puede ser perseguida judicialmente. De este modo estamos lle-
gando a la situación contraria a la clásica: ahora bien puede decirse que la
responsabilidad jurídica ha crecido tanto que de algún modo ha dejado sin
espacio a la vieja responsabilidad ética. Siguiendo la distinción de Tomasio y
de Kant cabría afirmar que la responsabilidad moral ya sólo tiene vigencia en ,
el fuero interno de la conciencia, en tanto que el fuero externo pertenece al .
dominio exclusivo de la responsabilidad jurídica. Basta ya de ética, y confie-
mos la rectitud de los actos al derecho. En un Estado de derecho es lógico que
la responsabilidad médica sea estricta y formalmente jurídica. Confiarla al
fuero de la ética sería tanto como dejarla al arbitrio de la buena voluntad y .•
condenarla a la ineficacia. Esto explica por qué las demandas judiciales contra .,
médicos se han hecho tan frecuentes en los últimos años. No es una simple
cuestión de hecho sino algo que tiene por base un cambio de principios. En la

50
 base de todo el proceso está el paso de una responsabilidad profesional mera-
mente ética a otra estrictamente profesional. Lo cual difícilmente puede juz-
garse de otro modo que el estrictamente positivo.

Pero si analizamos las cosas con algo más de detenimiento, veremos que
en seguida dejan de parecer tan claras. Por lo pronto, no se ve que las conti-
.nuas denuncias judiciales estén mejorando la asistencia sanitaria, aunque sí
.han contribuído a encarecerla de modo muy significativo. Pero aún hay otro
problema a mi entender mucho más grave, y es la manifiesta incapacidad del
derecho para resolver adecuadamente los problemas cotidianos de la relación
médico-enfermo. Intentaré explicarme.

La relación médico-enfermo hoy se ha hecho enormemente conflictiva

porque las dos personas involucradas en ella, el médico y el enfermo, intervie-
nen como seres autónomos, libres y responsables. Esto quiere decir que cada
urio quiere que se actúe conforme a sus propias concepciones o creencias
morales, protegidas por el derecho de libertad de conciencia. Cuando las opi-
.niones morales del médico y del enfermo difieren abiertamente, la relación no
-puede no hacerse conflictiva. Pensemos en el caso del ginecólogo antiabortista
~aLque se presenta una paciente en demanda de un abono; o el médico de
-guardia al que le llega un testigo de Jehová en condiciones extremas que de-
mandan una transfusión de sangre, a la que el paciente se niega. Cuando las
creencias morales del médico y del enfermo difieren entre sí, inevitablemente
.surge el «conflicto». Tradicionalmente este conflicto se resolvía en favor del
.médico, ya que acababa triunfando siempre la opinión de éste. Hoy más bien
sucede lo contrario. El derecho fundamental de los pacientes, que entre otros
ordenamíentos jurídicos recoge el artículo décimo de nuestra Ley de Sanidad,
{esel derecho al «consentimiento informado». Esto quiere decir que cada miem-
.bro de la relación médico-enfermo tiene una tarea muy precisa: el médico la
. .de "informar» y el enfermo la de «decidir». Salvo casos muy especiales, pues,
el conflicto de la relación médico-enfermo se resuelve hoy en favor del pacien-
te. En caso contrario, éste puede denunciar al médico ante los tribunales de
jUStticiade delito de negligencia profesional o malpráctica, y quizá también
de delito de agresión. Cuando un médico no informa de manera adecuada a
, su paciente de los pormenores de su caso, de modo que éste pueda decidir
" .con conocimiento de causa, está cometiendo una negligencia, que ciertamente
, no es manual sino verbal, pero que resulta tan punible como aquélla. El defec-
,~oen la información conlleva delito de negligencia. Pero el defecto puede estar
.(110 en la información sino en el consentimiento, y entonces la figura delictiva
es otra, la eje «agresión» (battery). Cuando se actúa en el cuerpo de otra perso-
.na sin su consentimiento se está cometiendo delito de agresión. He aquí, pues,
¡~lobjetivo de los tribunales de justicia, penalizar a los médicos que sean negli-
. gentes en la información o cometan agresiones contra la integridad de sus
.enferrnos actuando en sus cuerpos sin consentimiento de éstos.

51
 Hasta aquí parece que todo transcurre con absoluta normalidad, y sin
especiales problemas. Los problemas empiezan a surgir cuando preguntamos,
por ejemplo, qué debe entenderse por «información adecuada». ¿Cuándo pue-
de considerarse que la información ofrecida por un médico a su enfermo es
suficiente? ¿Cuando le comunica aquello que el común de los médicos consi- '
dera normal, usual o suficiente? ¿Cuando le transmite aquello que una perso-
na razonable sin especial cultura sanitaria considera como tal? ¿O, en fin,
cuando informa a cada paciente concreto de todo aquello que él quiere saber
y pregunta? He aquí un problema nada fácil de resolver, y demostrativo de
hasta qué punto pueden ponérsele difíciles las cosas al juez más sensato.

Pensemos en un caso concreto, que hoyes célebre en los anales de la

bioética. El año 1961, el señor Bernard Berkey empezó a notar molestias en la
espalda y en una pierna, que su médico, el Dr. Frank M. Anderson, atribuyó a'
una probable lesión neurológica a nivel cervical. Para comprobar si su diag-
nóstico de presunción era correcto, informó al paciente de la conveniencia de
hacerle una mielograffa. Ante el desconocimiento por parte del señor Berkey
de los pormenores de esta técnica, le pidió detalles a su médico. Este se limitó
a decirle que se trataba de un método diagnóstico altamente resolutivo, cier-
tamente algo molesto, ya que habrían de pincharle en la espalda y tumbarle
después en una cama fría, donde le moverían en distintas direcciones. El médi-
co prometió hablar con quien había de efectuarla, el doctor Robert E.
Rickenberg, a fin de que pedirle que'lepusiera algo de anestesia local antes de
practicarle la punción lumbar. De este modo, dijo, «no sentiría nada». Pero la
reaFdad, según contó luego el señor Berkey, fue muy otra. Los primeros pin-
chazos fueron, en efecto, muy poco dolorosos. Pero después sintió un dolor '
insoportable, que el paciente describió como si le hubieran horadando la es-
pa~da con un punzón helado. El dolor fue de tal intensidad que nunca hasta
en~onces había sentido nada semejante, tanto, que no pudo reprimir un grito
?e dolor. Se le .irradió hacia el costado ~ la pierna izquierda, y cuando i.~tentó
10 orporarse VlO con asombro que el miembro no le respondía, Se le dijo que'
ta to el dolor como la impotencia funcional se le pasarían en el transcurso de
las. próximas horas, a pesar de lo cual varias semanas después seguía pade-
ciehdo de lo que entonces le diagnosticaron como «pie caído».

El señor Berkey demandó judicialmente a los doctores Anderson y

Rickenberg. Al primero, por no haberle mencionado la posibilidad de que se'
produjese un dolor tan intenso y una disfunción tan grave. Al doctor Rickenberg,
por negligencia en la realización de la mielografía. El tribunal de California
que intervino en el caso consideró que la demanda contra el doctor Anderson
giraba en tomo al tema del consentimiento informado, razón por la cual todo
consistía en saber si el doctor Anderson había informado correctamente al
paciente y si éste había otorgado su consentimiento. Caso de que se hubiera
actuado en el cuerpo del paciente sin su consentimiento, el delito sería de
«agresión» (battery); si, por el contrario, éste hubiera dado su consentimiento;

S2
 pero sobre datos erróneos o insuficientes, el delito sería de «negligencia».
Como se supone que el señor Berkey sí dio su consentimiento, parece que el
delito cometido por el médico fue de negligencia.

Pero el doctor Anderson no estaba de acuerdo con este planteamiento.

Piensa que él reveló a su paciente aquello que la comunidad médica considera
como información adecuada y suficiente. Nadie puede revelar todo, ni parece
que esto fuera bueno para el paciente. En consecuencia, el doctor Anderson
defendía que el único critero válido para saber cuánto hay que informar al
paciente, es el de lo que la clase médica considera usual. El jurado del caso,
sin embargo, no lo estimó así, y consideró que el criterio para saber lo que
debe decirse a un paciente no es el de :Ia «profesión médica" sino el de la
«persona razonable". Según este criterio, es preciso informar al paciente de
todo aquello que una persona razonable y sin cultura médica especial debería
saber para decidir entre las diferentes opciones o alternativas con suficiente
conocimiento de causa.

:'. ¿Qué criterio deben seguir los jueces para juzgar si el doctor Anderson
cometió o no un delito de negligencia? Se da la paradoja de que eso hoy de-
pende del Estado norteamericano en que se desarrolle la vista. En unos Esta-
'dos se utiliza el criterio de lo usual en la comunidad médica, y en otros el
~~iterio de la persona razonable. Es probable que a muchos les parezca este
úJtimo preferible al primero, pero tampoco esa elección acaba con los proble-
mas. Podría pensarse, en efecto, que el médico debe informar al paciente no
lí" según el criterio de la persona razonable, sino según las necesidades y capaci-
dades concretas de su paciente. Ahora bien, de nuevo esto depende de la esti-
mación del médico, con lo que una vez más volvemos al criterio de la profe-
sión médica. En última instancia siempre sucede que quien tiene.que determi-
nar qué es información adecuada es el médico o el sanitario.
u¡
«, He puesto este ejemplo para que se vea la enorme dificultad con que el
qerecho se mueve en problemas como los que plantea el mundo de la salud.
~~curioso observar que cuando el asunto se le escapa al sistema sanitario de
~gs.manos, va a las del juez; pero éste, por lo general, tiene que consultar de
nuevo a un médico, por ejemplo a un forense, para decidir sobre el caso. En
este sentido habría que decir que el juez no es por lo general la última instan-
cia en los temas sanitarios, ya que él tiene que consultar de nuevo a la instan-
cia médica, que por ello es de algún modo ulterior. El camino de los asuntos
médicos al juzgado es por lo general de ida y vuelta. Ahora bien, si vuelven es
porque quizá no debían haber ido.

De todo lo anterior cabe concluir que la responsabilidad médica ha teni-

do tradicionalmente un carácter más ético que jurídico. Y ello no por azar o
capricho.jsino porque las actividades profesionales son en principio privadas,
jeriEmecen al segundo nivel de los descritos en el apartado anterior, y por

S3
 tanto se hallan más influidas por los propios ideales de vida y por los proyectos
de perfección y felicidad que por las normas jurídicas. Esto es-to que tradicio-
nalmente ha recibido el nombre de «vocación". No es un azar que los concep-
tos de «vocación» y «profesión» hayan estado siempre indisolublemente uni-
.dos. Max Weber llamó la atención en su libro La ética protestante y el espíritu
del capitalismo, de la relación semántica que se establece en el idioma alemán
a partir de Lutero entre Beruj, profesión,Ruf, llamada, y Berufung, vocación".
Ciertamente, hay ocupaciones más vocacionales que otras, A las más vocacio-
nales es a las que se las ha venido considerando tradiconalmente como «profe-
siones», en tanto que a las menos vocacionales se las ha considerado simples
«oficios». Ambas son actividades privadas y libres, pero de responsabilidad
muy diferente. Tanto, que en las meras ocupaciones siempre se ha considerado ~
que es suficiente con el control legal, es decir, con la sanción a posteriori de las
conductas negligentes, ignorantes o imprudentes, en tanto que en las auténti-
cas profesiones tienen en sus manos objetos tan importantes -la vida de las ",
personas- que la sanción jurídica o a posteriori llega siempre tarde, y es preciso
establecer criterios previos o a priori de calidad, que eviten en lo posible los "
actos negligentes o irresponsables. En las profesiones clásicas, la sanción jurí- ~
dica llega siempre tarde, razón por la cual es fundamental la responsabilidad
moral.

Tal es la explicación que quería dar de la tercera de las tesis enunciadas al

principio: Que al propio concepto de profesión le es inherente no sólo el tipo de
responsabilidad que hemos llamado secundaria o jurídica, sino también, y princi-
palmente; el de responsabilidad primaria o moral.

rv. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL, CALIDAD Y EXCELENCIA

De todo lo dicho hasta aquí cabe concluir que la responsabilidad profesio-

nal de carácter jurídico será siempre y sólo una «responsabilidad de mínimos»,
en tanto que la responsabilidad ética busca alcanzar niveles superiores de ca-
lidad, y es por tanto una «responsabilidad de máximos». Otra conclusión im-
portante es que si bien esta reponsabilidad de máximos es deseable en todo
tipo de actividades, es imprescindible en las llamadas profesiones clásicas,
como el sacerdocio, la judicatura o la medicina.

Los modos como la profesión médica ha intentado lograr esa responnsa-

bilidad de máximos han ido variando a lo largo del tiempo.

9 CL Weber, Max. La ética protestante y el espíritu del capitalismo, Barcelona, Península,

1979, p. 81.

54
 • Durante muchos siglos, desde el siglo V a.C., fecha de composición del
Juramento hipocrático, hasta mediados del siglo XIX, la fórmula utilizada fue
la del juramento, es decir, la de la «profesión religiosa".

• Desde mediados del siglo XIX hasta nuestros días, se ha utilizado otra
fórmula más secular, consistente en la elaboración de Códigos de deontología
profesional.

• Yo no querría entrar a discutir las ventajas e inconvenientes de esos

dos procedimientos. Sí me gustaría decir que, en mi opinión, hoyes preciso
iniciar la implantación de un tercer modelo, proveniente del mundo empresa-
rial, y que ha dado lugar en la última década a toda una literatura muy intere-
sante, la de la «calidad total" y la «excelencia». A ella es a la que me querría
referir a continuación.

Es bien conocido que dos autores norteamericanos, Thomas J. Peters y

Robert H. Waterman Jr. revolucionaron la teoría de la dirección empresarial el
año 1982, al publicar su libro In Search of Excellence (En busca de la excelen-
cia: Lecciones de las empresas mejor gestionadas de los Estados Unidos) 10.

Lo que Peters y Waterman hicieron fue estudiar las 62 empresas de mayor

productividad de la industria norteamericana, y resaltar los principales atribu-
tos que caracterizaban a las «excelentes». Y lo que encontraron fue que estos
rasgos eran:

• haber apostado por la acción

• escuchar a los clientes
• favorecer la autonomía y el espíritu innovador
• asentar la productividad en función de la motivación personal, y
• sobre todo, movilizar al personal en torno a un valor clave una filoso-
fía de empresa y un proyecto concreto con el que todos pudieran iden-
tificarse,

Es panicularmente interesante el capítulo noveno del libro de Peters y

Waterman, titulado «Valores claros y manos a la obra", o también, "manos a la
obra, con unos valores claros»". En él comienza diciendo que los empresarios
se han sentido tradicionalmente molestos al hablar de valores. No sólo no les
interesaban, sino que consideraban perjudicial mezclar esas cuestiones en los
negocios empresariales. La empresa ha querido ser tradicionalmente value-
free, no value-/aden.

,10 Cf. Peters, Thomas J. y Waterman Jr., Robert H. En busca de la excelencia: Las lecciones de
las empresas mejor gestionadas de los Estados Unidos, Barcelona, Folio, 1992.
11 Peters, T,J. y Waterman, R.H. Op. cit., pp. 319-333.

55
 ·',E,nlos últimos años ha habido un fuerte debate teórico en torno a esta
cuestión de los valores, y la posibilidad de alguna actividad humana value-free.
y como era de esperar, la conclusión a la que se ha llegado es que nada es
value-free, todo es value-laden,

Hay hechos y hay valores12• Los hechos son descriptivos, perceptivos y ob-
jetivos: un billete de papel. Los valores, por el contrario, son estimativos; por
ejemplo, el valor económico -diez mil pesos- del billete de papel.

Pues bien, esta idea de que no hay nada ajeno a los valores ha llegado a la
teoría empresarial, y ha hecho que en ella empiecen a considerarse los valores
como importantes; más aún, como imprescindibles.

Esto, por Otra parte, no es nuevo. Si se analiza la historia de la economía

y de la actividad empresarial, se ve pronto que los valores han sido en ellas
siempre importantes:

• La experiencia norteamericana y lbs valores del calvinismo 13.

• La experiencia japonesa y los valores del sintoísmo (fidelidad y obe-

diencia) y delconfucionismo (consenso, respeto mutuo, rechazo de la violen-
cia, convicción, armonía, importanciade la unión social)",

Personalmente creo que ha llegado el momento de entender la sanidad

como una empresa, concretamente como una empresa de servicios a la que
puedan aplicarse los conceptos de «calidad» y «excelencia». En esto es en lo
que, en mi opinión, debe hacerse consistir hoy la «responsabilidad moral» de
la medicina. Operativizarlo es la tarea que deberemos enfrentar en los próxi-
mos años. Sin ella, entendida en esta nueva dimensión, la medicina será inca-
paz de estar a la altura de los tiempos, y cumplir con el mandato que le ha
encomendado la sociedad, el cuidado y la tutela de la salud y la enfermedad
de los seres humanos.

Tales son las razones por las que he afirmado, en mi cuarta y última tesis
que las vías clásicas de control y fomento de la ética profesional han resultado ser
y
muy poco eficaces, que hoyes preciso plantear el tema de la responsbilidad ética
de los profesionales desde perspectivas nuevas y con criterios distintos de los clási-
cos, como son los de la «calidad total" y la «excelencia», que ya parecen estar
dando importantes frutos en otros campos.

12 Para la distinción entre hechos y valores, cf. Gracia, Diego. Fundamentos de bioética,
Madrid, Eudema, 1989, pp. 359-366 Y454-482 ..
13 Cf. Aubert, Nicole y Gaulejac, Vincentde. El coste de la excelencia, Barcelona, Paidos,
1993, pp. 64-65. .
14 Cf. Nicole, A. y Gaulejac, V.de. Op.cit., pp. 230-233,

56
CONCLUSIÓN

Los profesionales sanitarios, como cualesquiera otros, están obligados por

el derecho común a actuar responsablemente en el ejercicio de su profesión,
evitando tanto la imprudencia corno la ignorancia, la impericia y la negligen-
cia. Esta responsabilidad jurídica de los profesionales sanitarios es básica, y
resulta obvio que puede, debe y tiene que ser exigida por el Estado con el
máximo rigor.

Pero la responsabilidad jurídica tiene sus propios límites. Un primer lími-

te es que ha de consistir siempre en unos mínimos iguales para todos. El dere-
cho no puede hacer acepción de personas. Y otro, no menos importante, es que
la sanción jurídica de las conductas sólo puede hacerse a posteriori, una vez
cometidos la falta o el delito, cuando ya se ha producido un daño que, en el
caso de las profesiones sanitarias, las más de las veces es irreparable.

Esto es 10 que ha hecho que las profesiones que tienen en sus manos la
vida y la muerte de las personas, hayan intentado desde muy antiguo exigir a
sus miembros niveles de calidad muy superiores a los marcados por el dere-
cho. De lo que se trataba era de establecer sistemas de autocontrol, que evita-
ran, o al menos redujeran tanto como fuera posible la mala práctica. Al menos
desde ~l siglo V a.C., fecha de composición del Juramento hipocrático, este
propósito ha permanecido vivo en la medicina occidental, adquiriendo forma
en los códigos de ética médica y de deontología profesional.

La drástica transformación que ha sufrido la sanidad en las últimas déca-

das, está exigiendo un cambio profundo en el modo de concebir la responsabi-
lidad ética del personal sanitario. La medicina se ha convertido en una gran
empresa, en la que el médico ha dejado de ser el único protagonista. De ahí
que la responsabilidad ética de la medicina haya que enfocaría hoy por una vía
distinta de la clásica, en la línea de la ética empresarial, y más concretamente
de las doctrinas de la «calidad total» y de la «excelencia". Si estos conceptos
son considerados fundamentales en empresas que trabajan con plásticos o ace-
ros, con mucha mayor razón deben resultar fundamentales en las instituciones
sanitarias, dedicadas al cuidado de los seres humanos, y más en concreto de
los seres humanos enfermos.

57
 3
CIENCIA Y ÉTICA

INTRODUCCIÓN

La tesis que voy a tratar de defender a lo largo de este capítulo es que la

ciencia ha perdido en nuestra época, quizá por primera vez en la historia, su
«inocencia», Durante muchos siglos ha triunfado el arquetipo del científico
«puro». El adjetivo puro no designa aquí primaria ni principalmente el cultivo
de la ciencia teórica frente a la práctica, sino la afirmación del carácter
éticarnente positivo de la ciencia. La tesis vigente durante muchos siglos ha
sido que el científico está más allá del bien y del mal. La ciencia está más allá
de la ética, y por tanto huelga hablar de ética de la ciencia. Hace años, describí
este hecho en los siguientes términos, en el prólogo de mi libro Fundamentos
de bioética:

Hace medio siglo era aún posible afirmar con aparente aplomo y sin ningún
titubeo la neutralidad ética -y en general axiológica- de la ciencia. La ciencia
es "desinteresada» y «pura», se decía, en tanto que otras actividades, como los
negocios y la política, tienden a ser «interesadas» e «impuras». Esta ingenua
contraposición llevó a situar al llamado, no por azar, «científico puro», más
allá del bien y del mal. Sobre todo, más allá del mal. La pureza ha sido siem-
pre signo de bondad ética, razón por la cual todos esos juicios sobre la pureza
de la ciencia escondían tras sí una valoración, la de que la ciencia era esencial-
mente buena, e iba a resolver poco a poco los seculares problemas de la hu-
manidad. Esto explica por qué el científico parece haber vivido durante mu-
cho tiempo en permanente estado de «buena conciencia". ¿A qué hablar, en-
tonces, de la ética del científico? ¿No es eso en sí mismo una redundancia?
Sólo a partir de los años treinta de nuestro siglo el científico ha ido perdiendo
esa especie de inocencia original que hasta entonces conservaba. También
puede decirse que descubrió el pecado. Fue un proceso psicológico muy simi-
lar al de la expulsión del paraíso de que nos habla el libro del Génesis. Empezó
a encontrarse desnudo, desvalido, y a tener vergüenza de sí. Esto es lo que

59
 sintieron los físicos atómicos tras la explosión de las primeras armas nuclea-
res. En Hiroshima y Nagasaki, la Física perdió su inocencia. Poco antes, en
Dachau y Auschwitz, la había perdido la Medicina. La ciencia no existe nunca
en estado puro, empieza a pensarse entonces, precisamente porque es insepa-
rable de los intereses económicos, sociales y políticos. No hay conocimiento
sin interés, dirá años más tarde Jürgen Habermas. Tras el «saber» hay siempre
un «poder», preferirán afirmar los representantes de la historiografía social
francesa. Al unirse esos dos factores se potencian de forma tan fructífera como
peligrosa. Por eso debe mediar entre ellos otra instancia no menos radical, la
del "deber». De este modo, la ética de la ciencia ha adquirido en nuestros días
una importancia nueva, absolutamente inusitada l.

Loren R. Graham, profesor de Historia de la Ciencia en la Universidad de

Columbia. hasta el año 1978, y a partir de entonces docente de esa misma
disciplina en el Massachusetts lnstitute of Technology, publicó el año 1981 un
libro titulado Between Science and Valué. Como historiador de la ciencia que
es, Graham no se ha ocupado en su libro de los problemas filosóficos o
epistemológicos que puedan plantear los términos "ciencia» y «valor», sino de
ver qué han dicho algunos de los científicos más representativos de los siglos
xix y XX sobre este tema, y cómo han resuelto el conflicto hecho-valor. Por su
libro pasan los físicos Albert Einstein, Niels Bohr, Arthur Stanley Eddington,
Vladimir A. Fock y Werner Heisenberg, los biólogos Jaques Monod, B.R Skinner,
Konrad Lorenz, Edward O. Wilson, y ciertos movimientos científicos especial-
mente relevantes para el estudio del conflicto entre ciencia y valores, o hechos
y valores, como el darwinismo social, el movimiento eugenésico de la repúbli-
ca de Weimar y el III Reich, el caso Lysenko y la bioética norteamericana.
Después de analizar con bastante detención cada uno de estos casos, Loren
Graham cree necesario concluir que las posturas de los-científicos contempo-
ráneos ante el tema de ciencia y valor han oscilado grandemente entre dos
extremos, que él denomina «restriccionisrno» y «expansionismo». La primera,
la actitud restriccionista, es la de quienes opinan que la ciencia debe evitar los
juicios de valor; ha de ser, como dice el autor, value-free. La tesis expansionista,
por el contrario, piensa que toda actividad humana y todo conocimiento está
comprometido con valores, y por tanto no puede declararse neutral ante ellos.
Frente a la neutralidad axiológica, pues, el compromiso axiológico. La ciencia
es volue-laden. Los/grandes físicos han solido ser restriccionistas, como Albert
Einstein, Arthur Eddington y más moderadamente Werner Heisenberg. Cierta-
mente, hay también físicos expansionistas, como Niels Bohr y el ruso Vladimir
Fock, pero han sido de hecho los menos. Por el contrario, los biólogos han
defendido por lo general tesis expansionistas. Tales son los casos de Konrad
Lorenz, Jacques Monod, Edward O. Wilson y, cómo no, del darwinismo social,

I Gracia, Diego. Fundamentos de bioética, Madrid, Eudema, 1989, p. 1l.

2 Cf. Graharn, Loren R. Berween Science and Values, Columbia University Press, New York,
1981.

60
 la eugenesia ",,:,eimarian~ y el lammarkismo soviético. Esto ofrece ya un dato
de la rnaxima importancia, a saber, la mayor relevancia que las consideracio-
ne.s axiológicas tien.e~ en las cie~cia~ de la vida, tales como la biología, la
psicología y la ~e~lcI~a. De aqui denva un dato muy significativo, y es que
mientras el re.stnc~l.om~mo ha solido tomar como modelo la ciencia física, y
por tanto ha Sido fisicalista, el expansionismo se ha fundado en las ciencias de
la vida, y h~ sido. por e.ll? biologicista e historicista. Otro dato importante es .
que ~l restncciomsrno fisicalísta tuvo su época dorada a finales del siglo XIX y
. c~ml~m;os. de nuest;a centuria, en tanto que el expansionismo biologicista se
hizo mvasivo a partir, sobre todo, de los años treinta de nuestro siglo".

De esta breve descripción de lo que es la situación actual se deducen,

cu~ndo menos, tr~s problemas, que son los que me gustaría tratar ahora. El
pnmero e.s por .que .se ha relac,ionado tradicionalmente el adjetivo «puro» con
el sustantivo «ciencia»; porque se ha pensado que el científico estaba más allá
del bien y del mal. Segunda, por qué el cambio que ha acontecido en los siglos
.modernos, en particular en la última centuria. Y tercera, la situación actual y
el futuro previsible de las relaciones entre saber, poder y deber.

l. LA ANTIGÜEDAD: EL MITO DE LA CIENCIA «PURA>,

¡, El origen de la creencia básica en la pureza de la ciencia se remonta a los

mis~os oríge.nes de. l~ cultura oc~id~ntal. Para comprobado, nada mejor que
acu~lr a la Etica a Nicomaco, de Anstoteles. En el libro sexto, Aristóteles descri-
be CI~Comod?s d~ferentes de saber", Hay un modo, el más elevado, que es la
·soP~ta, la sabl?una. Es un saber pleno, que sólo corresponde adecuadamente
a D~os. ~n !a ~Ierra nadie es sabio. Lo más que se puede ser es buscador de la
s~blduna, Imitador de Dios, y esto es lo que significa filo-soJo, imitador de
DIOS.

. .Hay ?tro saber,. que es el nous. Los latinos lo tradujeron por intellectus,
mtehgenc~a, o capacidad de aprehender mentalmente los primeros principios
de la realidad. Los llamados principios de la lógica clásica el de identidicad
comradición, causalidad, etc., serían «e-videntes», y evide~cia es intuición di~
recta de.l nous. Lo~ principios del nous se «muestran", no se demuestran. Son
.mostraciones o evidencias primarias e indubitables. En esto se diferencia de
otro tipo de saber, la epistéme o scientia, la ciencia. El saber científico es la
deducción o de-mostración de lo que está implícito en los primeros principios
que se le muestran al nous. Por ejemplo, el nous puede postular la existencia de

3 Cf Gracia: Diego. «Hechos y valores en la práctica y enla ciencia médicas», Actas delvr--
Congreso Nacional de Historia de la Medicina, Zaragoza, Universidad de Zaragoza 1991 vol
¡l', pp. 37-63. ' ,.
4 Cf. Aristóteles. Ética a Nicómaco, V1: 1138b18-1145a11.

61
un triángulo con lados y ángulos iguales entre sí. Pues bien, a partir de ahí se
puede ir elaborando deductivamentetoda la ciencia del triángulo equilátero.
El nous muestra, y la epistéme de-muestra, deduce lo implícito en los primeros
principios. Por eso la geometría es una ciencia, porque explícita lo que está
implícito en las primeras nociones de número, cantidad, etc. Y quien tiene
nous kai epistéme, quien tiene todos los primeros principios y la explicitación
de todo lo implícito en los primeros principios, ése lo tiene todo; ése es el
sabio.

Los tres saberes citados, sophía, nous y epistéme tienen ciertas caracterís-
ticas comunes. Una primera es su carácter especulativo, pues ninguno depen-
de directamente de la realidad empírica. Por más que resulte difícil, cuando no
imposible, pintar en la práctica un triángulo estrictamente equilátero, es lo
cierto que resulta perfectamente posible pensarlo. De ahí la segunda caracte-
rística, el tratarse de saberes estrictamente teóricos, no prácticos. Theorein sig-
nifica en griego contemplar; es el puro contemplar, que no tiene nada que ver
con la realidad empírica, p.e., con la capacidad o no de construir en la realidad
triángulos totalmente equilateros. La tercera característica es que se trata de
saberes universales, especificos, que definen conjuntos, no individuos. No se
trata de saberes de lo particular sino de lo universal. Finalmente, se trata de
saberes ciertos y absolutos, que nos dan la verdad esencial de las cosas.

A partir de estos caracteres, podemos definir la ciencia antigua como un

saber especulativo; teórico, universal y cierto. De ahí que el científico antiguo
se sintiera en posesión de la verdad y creyera estar más allá del bien y del mal.
y el científico se veía a sí mismo como imitador de Dios, y por tanto como
sacerdote de la naturaleza. Ésta es una expresión que ha gozado de vigencia a
todo lo largo de la cultura occidental. Según ella, el científico es una especie
de oficiante o sacerdote que saca a luz los misterios que la divinidad ha puesto
en la naturaleza. Mysterion se tradujo al latín por sacramentum, lo misterioso,
lo sagrado, lo desconocido, lo divino. El científico es una especie de sacerdote
de estos misterios.

Esta imagen cuasi-religiosa o cuasi-divina del científico es lógico que con-

dujera a la idea de que éste se halla más allá del bien y del mal, como lo está
Dios. El sabio es el hombre que oficiando el rito sacerdotal de conocer o explicitar
lo implicito y recóndito en el orden de la naturaleza, dice lo que es verdadero
y lo que es bueno.

Frente o junto a estos saberes especulativos, ciertos y universales, hay ,

otros que son prácticos, que según Aristóteles son de dos tipos. Uno es la i
phrotiesis o prudeniia, la recta razón de las cosas singulares que pueden reali-
zarse. y el otro es la téchne, arte o técnica, que se definió como recta razón de
las cosas que pueden producirse. La diferencia entre una y otra es la misma

62
 que hay entre la acción y la producción, o el acto (p.e., de amar) y el producto
(p.e., una obra de arte). Por eso la ética tiene que ver fundamentalmente con
la prudencia, y la ciencia, p.e. la medicina, con la técnica.

En el orden de lo singular la certeza no es posible sino sólo de probabili-

dad: ~a técnica y la prudencia política, por ejemplo, tienen por objeto tomar
decisiones concretas no con certeza, puesto que ello no es posible, pero sí con
recta razón. En el orden de lo concreto las decisiones son racionales cuando
resultan probables, y por tanto prudentes. El técnico antiguo tiene que ser
prudente, y por tanto. ético, a diferencia del científico, que está más allá de la
enea y de la prudencia. Esto es fundamental para entender las relaciones tra-
dicionales entre ciencia y ética. La ciencia no tiene nada que ver con la ética.
~a que tiene que ver con ella es la técnica. Por ejemplo, si un capitán de barco
tiene que ir del puerto del Pireo al de Alejandría, deberá saber la ciencia de la
navegación, la geometría, la náutica, etc. Hay una ciencia del buen capitán de
barco. Supongamos que éste sale con su ciencia del puerto del Pireo, y en un
mOI?~nt~ de la travesía se encuentra con una gran tormenta, que le obliga a
decidir SI atravesar la tormenta o volver al punto de partida. Para eso no le
.vale la ciencia. Tendrá que ponderar las circunstancias, ya la vista de ellas
tomar una decisión prudente. Esta decisión puede no ser unívoca. Diferentes
capitanes de barco sabios y prudentes pueden tomar decisiones distintas en
,esa misma situación. La prudencia no se mueve en el orden de la certeza sino
en el de. la opinión (dóxa), y por eso en ella caben opiniones encontradas (o
para-dojas) .

n, EL PERÍODO MODERNO: CIENCIA «PURA», TÉCNICA «IMPURA»

Cuenta la leyenda que Prometeo consiguió robar el fuego del Olimpo

para entregárselo a los mortales. Dominando el fuego, los hombres se harían
poseedores de una prerrogativa divina, el gobierno de la naturaleza. Tal es la
razón de que el mito de Prorneteo sea el símbolo del poder que a los hombres
~oncede el dominio de las técnicas. Afirma Aristóteles al comienzo de su Meta-
física que la diferencia entre el técnico y el empírico está en que aquél actúa
sabiendo el qué y el porqué de lo que hace, en tanto que éste no. Y para ilus-
.trarlo, añade el siguiente ejemplo farmacológico:

Pues el venir a opinar que una cosa determinada curó a Calias de la enferme-
dad que padecía, y que lo mismo curó a Sócrates e individualmente a otros
muchos, es fruto de la experiencia; pero conocer lo que es conveniente como
remedio para toda clase de enfermos que padecen una misma enfermedad
por ejemplo, para los flemáticos, los coléricos o los que tienen fiebre, eso es ya
cosa de la técnica",

'5. Aristóteles, Metafísica, 1,1: 98Gb.

63
 El técnico antiguo, precisamente porque tenía conciencia de su superiori-
dad respecto del simple empírico, porque se creía dominador de la naturaleza,
y como tal iniciado en los misterios de su estructura última, era consciente de
su poder para transformarla tanto como de sus límites. Se sabía incapaz de
'alterar substancial mente las cosas y limitaba su actividad a la transformación
accidental de éstas; así, el buen técnico en escultura, Fidias o Policlero, no
creaba el mármol, ni lo modificaba substancialmente, sólo cambiaba sus acci-
dentes, el volumen, la forma, etc. No era parva hazaña, ya que posibilitaba
acondicionar y humanizar la naturaleza, hacer de ella una «obra de arte».

La tentación prometeica la sintieron con mayor fuerza unos hombres os-

curos, marginados, nunca bien vistos, que se propusieron desde tiempos anti-
guos una meta revolucionaria: emanciparse en el trato con la naturaleza, pa-
sar de siervos a señores, saltar la linde que separaba el tradicional servicio a la
naturaleza del pleno dominio sobre ella. Los alquimistas no se conformaron
con la manipulación accidental de las cosas, quisieron dominar el arte de las
transformaciones substanciales, crear realidades nuevas, un menester clásica-
mente reservado a la divinidad. Durante muchos siglos vieron malogrados sus
propósitos, y todos creyeron adivinar en ello el castigo a la soberbia de su
luciferino non serviam. Pero he aquí que a partir del siglo XVII, con Boyle,
Stahl, Lavoisier y algunos más, la química comienza a hacer posible el viejo
sueño prometeico de la producción y control de las transformaciones
substanciales. Si en un principio los químicos hubieron de limitar sus aspira-
ciones a la descripción de los productos naturales, pronto, en el siglo XIX,
fueron capaces de ir más allá, iniciando en el laboratorio la purificación de
substancias químicas, hasta presentarlas en forma más perfecta que la natural.
Este camino lo inició Doresne en 1803, con el aislamiento de 'la narcotina, y
llevó pronto al logro de otros productos activos, como ía morfina, la estricnina,
la cafeína, la quinina, la atropina, la digitalina, etc. Aún cabía dar un paso más
y, siguiendo el ejemplo de Wóhler, quien en 1828 había conseguido la síntesis
artificial de urea a partir de cianato amónico, proponerse la producción o sín-
tesis de substancias farmacológicas nuevas, desconocidas por la naturaleza.
Iniciado tenuemente en el siglo XIX (el hidrato de cloral, sintetizado por Liebig
en 1832, que abre la serie, se introdujo en la terapéutica humana en 1869; el
siguiente producto fue el ácido acetilsalicílico en 1833-1899; etc.), este empe-
ño, que sí es el de.Prometeo, se convirtió a finales de siglo,por obra de Paul
Ehrlich, en el ambicioso programa de investigación que ha orientado el desa- .
rrollo de la farmacología científica a todo lo largo de nuestra centuria. El viejo
.sueño se ha hecho realidad. El farmacólogo ha pasado de considerarse siervo
de la naturaleza a verse señor de ella, aún más, autor, creador de naturaleza.
Ahora posee en sus manos una prerrogativa divina; es, como en la aurora de la
modernidad intuyó Pascal, un petit Dieu.

El mito de Prometeo tiene una segunda parte. A consecuencia de su hañaza,

Zeus envía a la tierra a Pandora, mujer que Hefesto modela con arcilla a ima-

64
gen de los dioses, que Atenea viste con sus mejores galas, que enjoyan las
Gracias, cubren de flores las Horas y a quien Afrodita comunica su belleza.
Pero, layl, Hermes le transmite la maldad y la falta de inteligencia. La técnica
actual participa del hechizo de Pandora, quizá también de sus riesgos. Ante
ella, de hecho, es difícil conservar la serenidad de juicio, razón por la que es
alabada por unos, los más, como fuente de todos los bienes, y considerada por
otros como ejemplo paradigmático de males. La mitología griega nos ha trans-
omitido dos tradiciones sobre la caja de Pandora. Según una, la más clásica, la
caja contiene todos los males, de modo que una vez abierta éstos invaden la
tierra. En la otra versión la vasija encierra la totalidad de los bienes posibles.
Es verdad que al abrirla vuelven al Olimpo, pero queda uno, la esperanza, la
gran esperanza de Prometeo, la esperanza de la inmortalidad. De hecho
Prorneteo la consigue, y nada menos que de Quirón, el centauro a quien Apolo
ha confiado la educación de su hijo Asclepio en recompensa por su gran cono-
cimiento de las virtudes medicinales de las plantas que crecían en el monte
Citerón.

Estas dos versiones del mito de Pandora simbolizan la ambivalencia del

-poder de la técnica. La primera versión considera ese poder casi demoníaco; la
segunda, casi divino. Lo curioso es que parece ser las dos cosas a un tiempo.
También cabe decir que tiene un doble rostro, uno épico y otro trágico; o tarn-
.bién, uno directamente técnico y otro rigurosamente ético. A ellos me vaya
referir a continuación.

En la época «naturalista» o antigua, los hombres consideraron la natura-

leza como principio de orden, y por tanto también de moralidad. La naturale-
za era un ardo factus, y salirse de él era algo por definición inmoral. De ahí
-viene el concepto, tan frecuente en la moral tradicional, de actos «naturalmen-
(te» buenos o malos, o también "intrínsecamente» buenos o malos.
.••
1-:

l. En la época moderna las cosas comenzaron a plantearse de modo muy

!distinto. Los hombres empiezan a ver la realidad mundana como un ardo
laciendus, algo que el hombre tiene que hacer, mediante su razón y su libertad.
El hombre no forma parte de la naturaleza, está por encima de ella, y es prin-
cipio de orden. En eso consiste precisamente la técnica, en el proceso de acon-
dicionamiento humano de la realidad.

Ahora bien, si el hombre crea el orden, y lo crea técnicamente, entonces

es claro que la técnica es principio de moralidad. Por definición, lo técnica-
mente correcto habrá de ser éricarnente bueno, ya la inversa, lo técnicamente
incorrecto será siempre ética mente malo. Este es el fundamento de la llamada
'«tecnocracia», la idea de que los problemas humanos, políticos, sociales, y por
'supuesto también éticos, los han de solucionar los técnicos. Más brevemente,
todo problema ético se resuelve a la postre en un problema técnico, en una

65
cuestión de procedimiento". El procedimentalismo es una forma de tecnocra-
cia.

Es importante desenmascarar este estereotipo, aunque sólo sea para criti-

caria. Hoy sabemos que todo lo técnicamente incorrecto es por definición malo,
pero que no por ello todo lo técnicamente correcto es sin más ética mente bue-
no, como se ha pensado durante muchos siglos. Dicho en otros términos, técni-
ca y ética son dos dimensiones distintas y autónomas, y cualquier intento de
reducción de una a la otra estará siempre condenado al fracaso.

No todo lo técnicamente correcto puede ser considerado ética mente bue-

no. Esta es una lección que hemos aprendido los hombres en las últimas déca-
das, y por cierto que con mucho dolor, pero para la que el hombre europeo no
ha sido sensible durante muchos siglos. Los autores de la escuela de Francfort
han analizado con mucha detención esa mentalidad que antes he llamado
tecnocrática. Éste es, por ejemplo, el mensaje del libro de Jürgen Habermas,
Technik und Wissenschaft als Ideologie: la tecnocracia no es sólo técnica, es algo
más, es una ideología, la ideología de la técnica? No se trata, pues, de algo
libre de valores, sino de un sistema de valores, y además falso, es decir, que
genera un fenómeno de «falsa conciencia». Y es que junto al «saber» (ciencia)
yal «poder» (técnica) hay que situar el «deber» (ética). Tan absurdo como
intentar construir una ética idealista, desligada del saber y del poder, serían
una ciencia y una técnica desligadas de la ética. Son tres elementos insepara-
bles.

Al hecho de independizar la ciencia y la técnica de la ética lo han denomi-

nado los pensadores de la escuela de Francfort, «racionalidad estratégica». La
racionalidad estratégica se caracteriza por guiarse sólo por fines. Es un tipo de
pensar estrictamente «teleológico», que no admite principios «deontclógicos»
o límites a priori de la acción humana. El ejemplo más típico de este tipo de
racionalidad es, sin duda, la economía, que busca siempre y sólo la
maximización de la utilidad, es decir, de las consecuencias. Esto explica que el
economista se pueda ver a sí mismo como mero «gestor» de unos bienes, sin
preguntarse por la causa a la que sirven. La expresión matemática de la racio-
nalidad estratégica es la denominada «teoría de los juegos-", y su consecuen-
cia práctica la «teoría de la elección racíonal-".

6 Éste es el objeto de la llamada «tecnoética». Cf. Bunge, M. Ética y Ciencia, 3" ed., Buenos
Aires, Siglo Veinte, 1983; Quintanilla, Miguel Angel. Afavor de la razón: Ensayos de filosofía
moral, Madrid, Taurus, 1981.
7 Cf. Habermas, Jürgen. Technik und Wissenschaft als 'ldeologie', Francfort, Suhrkamp, 1976.
8 Cf Davis, Morton D. Introducción a la teoría de juegos, Madrid, Alianza, 4 ed., 1986;
Axelrod, Robert. La evolución de la cooperación: El dilema del prisionero y la teoría de los ':~
juegos, Madrid, Alianza, 1986.
9 Sobre este tema, entre otros, Sen, Amarrya K. Elección colectiva y bienestar social, Ma-
drid, Alianza, 1976; Buchanan, J.M. y Tullock, G. El cálculo del consenso: Fundamentos lógi-

66
 Por otra parte, el hecho de que la racionalidad política, la razón de Esta-
do, haya venido a identificarse con la economía, demuestra bien que en políti-
ca también ha triunfado la racionalidad estratégica, de tal modo que hoy no
importan tamo los programas políticos como la gestión de la cosa pública. Por
eso cada vez se habla menos de Estado o de Gobierno, y más de «Administra-
ción». Los políticos se han convertido en meros administradores, carerites de
principios. Como decía un presidente de gobierno español hace no muchos
años, lo que él intentaba era hacer normal lo que en la calle se consideraba
normal. No se defienden unos principios propios, sólo se gestiona lo que los
demás quieren, sea ello bueno o malo, mejor o peor. Esto es lo que en la Ale-
mania de principios de siglo se llamaba un Realpolitiker, un gestor, no un ideó-
logo. La racionalidad estratégica no tiene principios, sólo busca la maximización
de la utilidad.

Junto a la economía y la política, la racionalidad estratégica ha invadido

un tercer campo, el derecho. El derecho propio de la razón instrumental o
estratégica es el llamado positivismo jurídico, con sus cuatro notas de positividad
(el derecho no se funda más que en la voluntad del legislador soberano, quien
prornulgéndolo regula convencionalmente situaciones sociales), legalidad (no
hay normas o criterios éticos anteriores al derecho, sino que éste surge como
modo de resolver conflictos de intereses), formalismo (es justo todo lo que
cumple los requisitos formales o procedimentales establecidos por la ley, e
injusto lo contrario) y, finalmente, utilitarismo (lo que el derecho busca es
proteger los intereses de todos los implicados, o al menos de la mayoría) 10.

Como dice Max Horkheimer, quien actúa siguiendo ese patrón no es al-
guien dominado por unos ideales o unos valores, sino quien está dispuesto a
olvidarse de ellos siempre que sea necesario para el logro de una mayor utili-
dad". Esto es lo que en nuestra sociedad se entiende por «persona razonable».
Frente a la ética de la convicción, o ética de ideales deontológicos, la ética de
.,la persona razonable, más preocupada por la utilidad teleológica, es decir, por
'las consecuencias.

En conclusión, vemos cómo la técnica genera con facilidad un tipo espe-

cial de razón, lo que Horkheimer ha denominado «razón instrumental" o es-
tratégica. Las técnicas son instrumentos que pueden ponerse al servicio de
" piferentes ideales. Pero pueden prescindir de todos los ideales, y buscar sólo la

«is de la democracia constitucional, Madrid, Espasa-Calpe, 1980; Rios, Sixto; Rios-lnsua,

. María-Jesús; Ríos-Insua, Sixto. Procesos de decisión multicriterio, Madrid, Eudema, 1989.
10 Sobre la racionalidad estratégica, cf. Gracia, Diego. Fundamentos de bioética, Madrid,
Eudema, 1989, pp. 555-563.
11 Cf. Horkheimer, Max. «Sobre el concepto de la razón», en Adorno, Theodor W. y
, Horkheimer; Max. Sociología, Madrid, Taurus, 1966, p.. 258.

67
maximización de la utilidad de cualquiera de ellos, sin hacerse cuestión de si
el de turno es bueno o malo, mejor o peor que el otro. Esto es la tecnocracia, la
técnica sin principios, la técnica usada con mentalidad meramente estratégi-
ca, que no discute de fines sino sólo de medios, porque ella se ha convertido en
fin en símisma.

111. LA ACTUALIDAD: LA CIENCIA SE VUELVE TAMBIÉN «IMPU~)

Por más que la racionalidad estratégica hubiera demostrado la impureza,

de la economía, la política o el derecho, a la altura de 1920 todavía se afirma,
ba sin ambages la pureza de las ciencias físicas y naturales. En éstas continua-
ban imperando los criterios positivistas, según los cuales el científico había de '
atenerse escrupulosamente a lo que Comte llamó el «régimen de los hechos»,
poniendo entre paréntesis las cuestiones de valor. En eso debía consistir la
pureza de la ciencia, en su no beligerancia en cuestiones de valor. Frente al
político, que sí estaba obligado a ser beligerante en cuestines de valor, el cien'
tífico podía seguir conservando su pureza inmaculada. Esta es la tesis que en '
fecha tan tardía como la de 1919 defendió Max Weber en su conocida obra El
político y el cienttfico", Fue poco después cuando la impureza alcanzó a las
ciencias físicas y naturales, y pulverizó sus ideales de muchos siglos. El US0
bélico de la energía nuclear hizo ver el lado mefistofélico de la ciencia, hasta
límites insospechados sólo algunos años antes. Lo que empezaba a estar en'
juego era nada menos que la propia supervivencia del ser humano. En infor- el
me publicado en 1987 por la Comisión Mundial del Medio Ambiente y del
Desarrollo puede leerse el siguiente párrafo:

En el transcurso del presente siglo, la relación entre la humanidad y el planeta

que la sustenta ha sufrido un profundo cambio. Al comenzar el siglo, ni el
número de seres humanos ni la tecnología disponible tenían el poder de mo;
dificar radicalmente los sistemas del planeta. Al acercarse el siglo a su fin, no
sólo un número mucho mayor de seres y actividades humanos tienen ese
poder, sino que están ocurriendo cambios no buscados en la atmósfera, los
suelos, las aguas, entre las plantas y los animales y en todas sus relaciones
mutuas. El ritmo de cambio está sobrepasando la capacidad de las disciplinas
científicas y puestras actuales posibilidades de evaluación y asesoramiento,
Los intentos de las instituciones políticas y económicas, que evolucionaron en
un mundo diferente, más fragmentado, para adaptarse y hacer frente a las
nuevas realidades resultan descorazonadores. Esto preocupa profundamente
a muchas personas que tratan de hallar los medios para introducir esas pre-'
ocupaciones en los programas políticos".

12 Cf. Weber, Max. El político y el cientifico, Madrid, Alianza, 1967.1

13 Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo. Nuestro futuro común, Madrid,
Alianza, 1988, p. 403. ,1(

68
 El problema de los derechos entre generaciones siempre se ha planteado
de-modo exactamente contrario al que hoy comienza a ser usual. Lo frecuente
ha sido que las generaciones precedentes soportaran mayores cargas que las
posteriores, lo cual no deja de conllevar una cierta injusticia. Cuando se cons-
,ttttiye una autopista que van a disfrutar las generaciones venideras por un
~plazode cientos de años, ¿no es justo que el gasto de la obra revierta sobre
ellas, y por tanto que sean éstas las que poco a poco vayan pagando la obra? A
íó'iargo de los siglos ha existido la conciencia general de que las generaciones
pasadas han hecho por las presentes más de lo éticamente necesario. Esto ha
sido probablemente cierto hasta hoy, pero puede dejar de serio en un futuro
rnuy próximo. Muchos empiezan a tener la sospecha, en efecto, de que las
g~heraciones actuales están consumiendo más de lo que la naturaleza produ-
iáéprazón por la cual parece que nuestros herederos van a recibir más deudas
que riquezas. Esas deudas se llaman aumento de la temperatura ambiente,
destrucción de la capa de ozono, deforestación, incremento de los niveles de
, radiactividad, etc., etc.

Ante este temor, han comenzado a formularse nuevos derechos humanos,

que de algún modo protejan a las generaciones futuras de las voracidad insa-
ciable de las presentes. El problema es que tales formulaciones se han hecho
con frecuencia desde concepciones del derecho y de la ética muy poco satisfac-
torias. Esto sucede, por ejemplo, con la recomendación 934 que aprobó la
Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en 1984 sobre ingeniería
genética, y según la cual todo ser humano «tiene derecho a un patrimonio
:genético no manipulado, salvo en aplicación de ciertos principios reconocidos
coíno convenientes con el respeto a los derechos humanos (p.e., en el campo
dé-las aplicaciones terapéuticas)». Es difícil saber lo que quiere decir este tex-
to; pero si es lo que me sospecho, a saber, que toda manipulación genética es
c6htraria a los derechos humanos, y que la terapia genética de las enfermeda-
des no debe considerarse más que como una excepción de ese principio; si esto
es'lo que dice el texto, entonces es tributario de una mentalidad naturalista,
'absolutamente inaceptable. Entre nosotros, Federico Mayor Zaragoza es quien
mas claramente ha defendido esta postura, postulando la existencia de un
~(derecho a la inviolabilidad del genoma»!". Creo, sinceramente, que tal dere-
dhono existe, y que al formulario se cae de nuevo en la falacia naturalista. El
:reina de los derechos humanos no puede ir por ahí.

Más acertada me parece la vía emprendida hace algunos años por la Or-
ganización de Naciones Unidas. Este organismo inició en 1972 la tarea de
. definir un nuevo tipo de derechos humanos, los llamados «derechos eco lógicos»
o derechos humanos de tercera generación. El principio primero de la Declara-
ción de Estocolmo de 1972 decía:

,ltr,f;f.
Mayor Zaragoza, Federico. «Gen-ética », en Vilardell, Francisco, ed. Ética y Medicina,
Madrid, Espasa-Calpe, 1988, pp. 177-200.

69
 El hombre tiene el derecho fundamental a la libertad, a la igualdad y a condi- ,;
ciones adecuadas de vida en un medio ambiente de una calidad tal que permi- '
ta tina vida de dignidad y bienestar".

Lo que intenta definirse es un cierto derecho de los hombres a la «calidad .'

de vida», Los sujetos de este derecho no pueden serio sólo las generaciones"
actuales, sino también las futuras, so peligro de caer en una evidente contra; '"
dicción. Por eso la Comisión Mundial del Medio, Ambiente y del Desarrollo "'
recomendó en 1987 a la Asamblea General de las Naciones Unidas que prepaJ i::
rase una Declaración Universal sobre la protección del medio ambiente y .el ,"
desarrollo sostenible, a fin de que pudiera ser aprobada por todos los países ,
miembros en un plazo de tres a cinco años. Como punto de partida, la Conii~"
sión Mundial presentó un proyecto de Declaración, que comienza definiendo "
como Derecho Humano Fundamental el siguiente: '
J

Todos los seres humanos tienen el derecho fundamental a un medio ambiente

adecuado para su salud y bienestar.

De él deriva como corolario esta consecuencia:

Los Estados deberán conservar y utilizar el medio ambiente y los recursos ~c

naturales para beneficio de la presente y de las futuras generaciones".

Con la aprobación de este documento por parte de las Naciones Unidas]

se hace más evidente que está surgiendo una nueva generación de derech~2',
humanos, y hasta quizá un nuevo concepto de lo que es un derecho humano, '
Esto último me parece de enorme importancia, y merece un somero análisis'}
-J '
Los derechos ecológicos, o derechos sobre el medio ambiente, son sitj. :
duda un nuevo tipo de derechos humanos. Lo que ellos intentan definir e§,'
nada menos que el derecho de las futuras generaciones a una vida digna Y',
adecuada. Desde el punto de vista puramente formal, no hay duda de qu~
estos derechos caen en el absurdo. ¿Cómo puede afirmarse que quienes n.o'·,'
tienen ningún tipo de existencia real puedan ser sujetos de derechos? Si ya es ~'
difícil justificar la existencia de los otros derechos humanos, los civiles y polf
ticos y los económicos, sociales y culturales, la fundamentación jurídica de los
derechos eco lógicos resulta casi desesperada. Y es que, en efecto, desde el',
puro Derecho es una empresa casi con toda seguridad condenada al fracaso.;"
ir
&
0"
, , I~I,
15 Naciones Unidas. Report of the United Nations Conference on the Human Environment;.~·
documento AlConf. 48/14/Rev. 1, capítulo 1 (Nueva York, 1972).;:1
16 Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo, Nuestro futuro común, Madrid:
Alianza, 1988, p. 405, t'ti

70
 El tema de los derechos eco lógicos o sobre el medio ambiente podría
darse por concluido aquí, si no fuera porque no es sólo un problema jurídico,
sino también ético y político. Eso que jurídicamente parece una empresa prác-
ticamente imposible, tiene sin embargo una enorme relevancia ética. Esto plan-
tea con nuevo vigor el tema de las relaciones entre ética y derecho, y revierte
sobre la vida política, cuestionando gravemente la legitimidad de un sistema
político, aunque sea democrático, basado sólo sobre los derechos civiles y po-
líticos y sobre los derechos económicos, sociales y culturales. El que haya habi-
do que plantearse el tema de los derechos humanos de tercera generación
demuestra que con sólo derechos civiles y políticos y derechos económicos,
sociales y culturales no hay Estado justo, ni por tanto legítimo; es decir, que la
legitimidad democrática basada en esos dos tipos de derechos (la legitimidad
de la democracia liberal, en el primer caso, y la de la democracia social, en el
segundo), no es suficiente. Esto puede formularse de otra forma, diciendo que
tales democracias tienen un carácter que hoy debe juzgarse como más instru-
mental y estratégico que racional y ético. Con ello no intento defender alterna-
tivas no democráticas, sino llamar la atención sobre el carácter insuficiente-
mente democrático de los regímenes democráticos. O dicho en otros términos,
que los derechos de tercera generación no son un mero añadido a las listas
rradicionalee de derechos, sino que replantean el propio concepto de derecho
humano. Este es un tema de la máxima importancia, que no puedo sino insi-
nuar. Mi tesis sería que así como el descubrimiento de los derechos humanos
de la primera generación permitió definir con mayor precisión el concepto de
«derecho formal», y el descubrimiento de los de segunda generación dio nuevo
contenido al concepto de «derecho material», los derechos humanos de terce-
ra generación están alumbrando un nuevo concepto de derecho humano, que
yo llamaría "derecho real», de modo que una democracia basada sólo en los
dos primeros, correría el grave ríesgo de ser claramente ilegítima.

¡, 2 ¡ El tema de la legitimación de la democracia está hoy más vivo que nunca.

Quizá se debe a que los planteamientos han sufrido importantes modificacio-
ries. Si en la discusión clásica sobre la legitimación de la democracia lo que
Intentaba demostrarse era la superioridad moral y política de la democracia
sobre los otros regímenes políticos clásicos (monarquía, oligarquía, tiranía,
f!tc.), hoy la perspectiva es completamente distinta. Una vez aceptado que la
, ,Q.~.mocraciaes un valor mínimo, irrenunciable por cualquier sociedad política,
la.cuestión que se plantea es la de-eómo debe entenderse esta vida democráti-
"~o .C¿~a fin de que pueda considerarse ética mente digna. Diríase que si en el pasa-
"".,' slo la justificación de la democracia se intentaba hacer por vía retrógrada,
}I¡.' ,S9mparándola con los otros sistemas políticos al uso en la historia de Occiden-
, ¡te,ahora los problemas de legitimación se presentan por vía anterógrada, ha-
<"bida cuenta de los problemas que nuestras decisiones tienen para el futuro de
,la humanidad sobre el planeta. Por tanto, cuando se habla de «legitimación de
-Ia democracia», no es para ponerla contra las cuerdas, defendiendo cualquier
'Stro tipo de actividad política, sino para hacer de ella un sistema de veras

71
coherente y riguroso desde el punto de vista ético y humano. A esto es a lo que
se refieren, por ejemplo, los últimos representantes de la Escuela de Francfort,
y en particular Jürgen Habermas, en sus múltiples estudios sobre el terna".

No hay duda de que hoy estamos atravesando una crisis de legitimación

del sistema democrático. Tampoco la hay de que esta crisis trae a la memoria
otras ya habidas tiempo atrás. Ignacio Ara Pinilla ha recordado, a este respeto,
cómo cada generación de derechos humanos se ha correspondido histórica-
mente con. un proceso de legitimación del sistema democrático. Los derechos
humanos de primera generación sirvieron para legitimar la democracia formal
frente al Estado absolutista. Fue algo, posiblemente mucho, pero no todo. De
hecho, esa democracia liberal no trajo la justicia a 10s pueblos, sino que más
bien legitimó el dominio de una clase social sobre las demás, la burguesía. Así
se explica que desde mediados del siglo XIX se viera la necesidad de dar un
paso más-en la legitimación de la democracia, introduciendo una nueva tabla
de derechos humanos, los derechos humanos de segunda generación, o dere-
chos de crédito (Vasak). Su función es la de compensar el sistema de libertades
formales, propio de la democracia liberal, como un amplio conjunto de medio
das tendentes a conseguir una mayor igualdad de bienes. Así, como dice Igna-
cio Ara, la democracia formal se transforma en democracia material. Al Estado
liberal le sucede el Estado social.

Hoy estamos probablemente en una situación pareja a la de mediados del

siglo pasado. El problema está en que ahora ya no consideramos suficiente el
mero añadido de los derechos económicos, sociales y culturales a los derechos'
civiles y políticos, para legitimar el sistema democrático. A pesar de esos dere-
chos económicos-sociales y culturales, la injusticia sigue siendo una constante
del sistema democrático. Parece, pues, que la democracia no puede identifi-
carse sin más con el Estado social, como éste demostró que tampoco podía
seguirse identificando con el Estado liberal. Probablemente hay que ir más
allá de ambos. ¿Hacia dónde? Hacia un «Estado real», basado en la democra-
cia real, y no sólo en la liberal o en la social. Este es un tema tan espinoso como'
irrenunciable. Eso que llamo Estado real se basa en la tesis de que las demo-
cracias actuales son muy poco democráticas, y sólo podrán serlo completa-o
mente, si SQJ1 capaces de tomar decisiones teniendo en cuenta los intereses, no .
ya de los parlamentarios que hacen las leyes o de los políticos que las aplican; ,
ni tampoco de toda la sociedad a la que representan, sino de toda la cornuni- \
dad ideal de comunicación, es decir, de todos los hombres presentes y futuros.
Esta es la tesis de Apel. La crisis de legitimidad de nuestra democracia se debe
a que es poco democrática; es «formal" y «materialmente» democrática, pero
no «realmente" democrática.

17 Cf Habermas Jürgen, Legitimationsprobleme im Spiitkapitalismus, Francfort, Suhrkarnp.:

1973.

72
 Haciéndose eco de estos planteamientos, Ignacio Ara ha llamado la aten-
ción sobre los fallos terribles del parlamentarismo en las democracias mera-
mente formales y materiales. Tales son los fallos, que la reivindicación de los
derechos adopta formas básicamente extraparlamentarias. Esto sucede, sigue
diciendo Ignacio Ara,
i',·

en la desobediencia civil, las iniciativas cívicas y el referéndum. Incluso pode-

mos decir que el sentido de compromiso inherente a la democracia tradicio-
nal parece haberse perdido a la vista de la incompatibilidad entre éste y el
referéndum. Junto a este flanco de agresión a la democracia representativa,
al tomarse las decisiones directamente por la sociedad y no por el Parlamento,
ocupa cada vez más relevancia la actuación del poder judicial, poder no legi-
timado democráticamente que encuentra su justificación en los intereses cuya
protección garantiza remitiéndose a la Constitución.

La aparición de partidos monotemáticos en la órbita de los nuevos derechos

humanos comporta igualmente una tendencia a la no negociación. Se consta-
ta que no toda lucha social puede ser remitida a la lucha de clases. Los proble-
mas derivados de la paz, la ecología, etc., originan reacciones contra políticas
estatales atravesando a todas las clases. ¿Cuál es entonces la alternativa? Pienso
que ésta no es el rechazo a la democracia, sino la profundización en sus aspec-
tos libertarías e igualitarios, Como dice Bobbio, si nuestro sistema representa-
tivo hace agua por todas partes, no es porque no sea representativo, sino
porque no lo es suficientemente. Este es el discurso de fondo que da un senti-
do histórico y general a la perspectiva de alternativa 18.

Esta crítica a las democracias existentes plantea un problema de una enor-

me envergadura. La politología democrática acepta sin discusión que el pue-
blo es el sujeto «real" de la soberanía. Dado que no puede ejercerla de hecho,
en la práctica el pueblo aparece como el soberano «ideal». Diríase que es el
origen "real" de la soberanía, pero que la ejerce en la práctica de un modo
meramente "ideal". Ahora bien, como dice Jürgen Habermas, esto significa
q)le las decisiones democráticas no serán nunca verdaderamente representati-
yas más que cuando tengan en cuenta a todos los seres humanos, es decir la
:i7omunidad ideal de comunicación». A esto es a lo que conduce el descubrí-
n: iento de los derechos humanos de tercera generación: a replantear la legiti-
midad de los sistemas democráticos, y a afirmar que ninguno es legítimo a
iliénos que sea capaz de tener en cuenta los intereses de todos los hombres.
fl~,

fa . Ara Pinilla,Ignacio. "Losderechos humanos de la tercera generación en la dinámica de

lr, ,legitimidaddemocrática», en Peces-Barba,Gregorio,ed., El fundamento de los derechos
numanos, Madrid, Debate, 1989, pp. 64-5. Cf. también Ara Pinilla, Ignacio. La transforma-
ció,nde 105 derechos humanos, Madrid.Tecnos, 1990, especialmente el capítulo 4: «Losdere-
chós humanos de tercera generación».

73
 Alguien dirá que esto ya no es una cuestión jurídica ni política, sino ét~ca.
y en efecto, así es. Por eso corno término de todo este proceso argumentanvo,
hemos de analizar un último problema, el problema ético.

Hace ahora dos siglos que Kant formuló su imperativo categórico: «Obra -
de tal modo que la máxima de tu voluntad pueda valer siempre, al mismo
tiempo, como principio de una legislación universal». O,según la fórmula de
la Introducción a lametafisica de las costumbres: «Obra de tal modo que uses la
humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siem-
pre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio»:". Cabe
preguntarse qué entendía Kant por Humanidad cuando escribía estas frases.
Probablemente pensaba que la Humanidad se circuncribía al ámbito de los
vivos. ¿Cómo tener en cuenta en los juicios éticos a los ya muertos, o a los aún
no nacidos? Al moralista Kant le sucedía lo que antes comentábamos de los
juristas, que les cuesta concebir a los seres humanos futuros como sujetos de
derechos.

Hoy la perspectiva es m\1Ydistinta. Para verlo basta abrir un libro que hoy
goza de justa fama, The lmperative of Responsibility, del filósofo Hans Jonas. A ~.
la vista de todo lo que llevamos dicho, Hans Jonas cree que por vez primera en
la historia hemos de introducir en el imperativo categórico no sólo la Humani-
dad presente sino también la futura. En consecuencia, dice Hans Jonas, el
imperativo categórico debe reforrnularse en los siguientes términos: «Actúa de
tal modo que los efectos de tu actuación sean compatibles con la permanencia
de la genuina vida humana»; o también: «Actúa de tal modo que los efectos de
tu acción no sean destructivos de la posibilidad futura de tal tipo de vida»; o,
simplemente, «No comprometas las condiciones de una continuación indefini-
da de la humanidad sobre la tierras".

Muy similar es la posición mantenida por Ronald M. Green. A la pregun- ,_

ta: «¿Cuáles son nuestras obligaciones morales respecto a las generaciones
futuras?», Green cree que no se puede responder con criterios decisionistas o
utilitaristas, sino desde posturas como la de Kant o la de Rawls, que a fin de
cuentas pueden siempre resumirse en la famosa Regla de Oro: «Ponte a tí
mismo en el lugar del otro». De acuerdo con estos criterios, Green cree posible
formular el siguiente principio moral: «Estamos obligados a hacer lo posible
por asegurar que nuestros descendientes tengan los medios para una progresi-
va mejor calidad de vida que nosotros, y a que, como mínimo, no queden en
una situación peor que la actual por nuestras acciones-".

19 Kant, E. Fundamentai;Íón de la metafísica de las costumbres, México, Porrúa, 1983, pp.

44-5. .
20 Jonas, Hans. The Imperative 01 Responsability: In Search 01 an Ethics 01 the Technological,.
Age, Chicago y Londres, The University of Chicagb Press, 1984, p. 11. ..
21 Green, Ronald M. «Intergenerational Distributive Justice and Environmental Res: -;.
ponsability», en Bioscience 27, 1977, p. 261. ·V

74
 No quiero finalizar estas someras reflexiones sin referirme a los trabajos
de Karl-Otto Apel, a propósito de las obligaciones morales con las futuras ge-
neraciones. A mi modo de ver es una de las que mejor enfocan el tema que
ahora nos ocupa. La tesis de Apel es que la ética sólo existe cuando se conside-
ra a los hombres como «una comunidad de seres racionales con igualdad de
derechos en tanto que seres que son fines en sí mismos». Todos actuamos por
intereses, y es legítimo que así sea. Pero los intereses no son morales si no son
generalizables, es decir, si no pueden ser aceptados como tales por la cornuni-
. dad ideal de argumentación, en la que potencialmente han de estar incluídos
todos los hombres, tanto presentes como futuros. Esto es lo que Apel entiende
por «consenso", la posibilidad de acuerdo sobre intereses por parte de la co-
munidad ideal de argumentación. Cuando quienes se ponen de acuerdo con
un grupo fáctico, pero no el grupo que idealmente reúne a todos los hombres,
entonces el acuerdo no es racional, ni por tanto moral, sino meramente «tácti-
co» o «estratégico». Este sería el acuerdo a que pueden llegar todos los hom-
bres de un grupo, o hasta de un país, por puros intereses particulares. Es la
volonté de tous de Rousseau, en tanto que el consenso racional es el propio de
la volonté générale. El problema de la moral civil, como el de la democracia, es
siempre el mismo: la búsqueda de la volonté générale, y no meramente de la
voionié de tous.

Apel termina diciendo que los presupuestos anteriores tienen como exi-
gencia implícita dos «principios regulativos fundamentales»: uno, «que en cada
acción u omisión debemos tratar de asegurar la supervivencia del género hu-
mano como comunidad real de comunicación»; y dos, que «debemos intentar
realizar la comunidad ideal de comunicación en la real». Esto último es muy
importante. A la vista de lo elevado del ideal descrito por Apel, uno puede
preguntarse si es realizable en la vida social y política. Apel, como Kant, sabe
que es muy difícil. Por eso establece una argumentación a dos niveles. El pri-
mero es el nivel ideal, que Habermas y Apel denominan «principio procedimental
de universalización de normas» (U), y que puede formularse así:

Toda norma válida debe satisfacer la siguiente condición: que puedan ser
aceptadas por todos los afectados (y preferidas a las consecuencias de las
posibles alternativas conocidas) las consecuencias y las consecuencias secun-
darias que, para satisfacer los intereses de cada individuo se seguirían
(previsiblemenre), en el caso de que fuera seguida universalmente.

Es obvio que ~se principio procedimental propio del nivel ideal tiene que
ser completado con otro, relativo al nivel real, como ya expuso el propio Kant
en su opúsculo sobre La paz perpetua. Apelllama a este segundo «principio de
complernenración» (C), y según él obliga a hacer todo lo posible para que el
nivel ideal se haga real lo antes posible. Por tanto, lo que el principio de
complementación dice es que es moralmente obligatorio

75
 " colaborar en la realización de las condiciones de aplicación de (U), teniendo
en cuenta las condiciones situacionales y contingentes.

El juicio moral surge siempre del contraste entre dos momentos, uno a
priori y de carácter deontológico, regido por el principio (U), Yotro a posteriori
y teleológico, que funciona de acuerdo con el principio (C)22. Cuando se actúa
conforme a ambos criterios, la vida civil es verdaderamente ética, y el gober-
nante adquiere la categoría de lo que Kant llamaba "político moral». Sólo en-
tonces existe la verdadera democracia, y quedan asegurados los derechos de
todos los hombres, tanto presentes como futuros.

CONCLUSIÓN

Zubiri dijo que el animal se caracteriza por «estar ajustado» a su medio,

en tanto que el hombre «tiene que hacer su propio ajustamiento». El animal
vive en «justeza», decía Zubiri, en tanto que el hombre tiene que «[ustí-fícarse-".
La ciencia y la técnica pueden servimos a este propósito. Pero pueden servir
también al contrario, acabando con la especie humana, al desajustarla a su
medio. Si es así, el hombre habrá fracasado. El fracaso del hombre es siempre,
a la postre, una cuestión moral.

22 Apel, K.O. ,,¿Límites de la ética discursiva?», en Canina, Adela. Razón c;omunicativa y

responsabilidad solidaria, Salamanca, Sígueme, 1985, p. 250.
23 Cf. Zubiri, Xavier. Sobre el hombre, Madrid, Alianza, 1986, pp. 345-349.

76
 4
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

l. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

La investigación clínica, es decir, aquella que se realiza en sujetos huma-

nos sanos o enfermos, ha tenido una historia tortuosa, que llega hasta nuestros
días. Eso permite entender por qué en ella hay pocas cosas claras, comenzan-
do por la propia terminología. Por más que ello no acabe de entenderse ade-
cuadamente más que al final del recorrido histórico que habremos de realizar
"más adelante, quizá conviene comenzar fijando la terminología tal como hoy
puede y debe definirse. El hecho de que esos conceptos no estén claros ni en
los mismos investigadores hace especialmente necesaria y urgente esta labor.

Se llama clínica toda acción realizada sobre el cuerpo de seres humanos,

bien enfermos, bien sanos pero con la vista puesta en el mejor conocimiento y
manejo de sus enfermedades.

La actividad clínica puede ser de varios tipos, al menos de dos, la práctica

élínica y la investigación clínica. Se entiende por práctica clínica todo acto rea-
'\izado en el cuerpo de un paciente con el objetivo de diagnosticar y tratar sus
.enfermedades. Por el contrario, se denomina investigación clínica aquella ac-
tividad encaminada a conocer el posible carácter diagnóstico o terapéutico de
,una intervención o un producto.

'. Entre práctica clínica e investigación clínica ha habido dos modos de rela-
ción fundamentales. El primero o clásico diferenciaba ambas dimensiones de
la clínica por un factor eminentemente subjetivo, la "intención». Práctica clíni-
.ca era toda acción realizada en el cuerpo de un enfermo con intención benefi-
cente, en tanto que investigación clínica era toda actividad realizada en una
persona enferma con intención cognoscitiva. De ahí que esta primera respues-

77
ta pueda calificarse como de «medicina basada en la intención». La tesis que
defendieron todos los médicos a lo largo de muchos siglos es que esta inten-
ción sólo puede considerarse moral o correcta cuando se ajusta al llamado
«principio del doble efecto» o «principio del voluntario indirecto», es decir,
cuando se actúa en el cuerpo del paciente con la intención directa de ayudarle _
diagnóstica o terapéuticamente, y se busca el aumento del conocimiento sólo
por vía indirecta o colateral.

Ya en nuestro siglo, ha surgido una segunda respuesta a la cuestión de las

relaciones entre práctica clínica e investigación clínica. Esta segunda respues-
ta diferencia ambas dimensiones de la clínica no por un factor subjetivo, como
es la intención, sino por otro objetivo, como es la «validación". De ahí que de
una medicina basada en la intención se esté pasando a otra, que con toda
razón puede denominarse «medicina basada en la validación», o como hoy se .
prefiere decir, a pesar de la imprecisión del término, «medicina basada en la
evidencia». Según este segundo criterio, nada puede considerarse diagnóstico
o terapéutico si en el proceso de investigación no ha probado su condición de
tal, y que por tamo nada puede pertenecer a la práctica clínica que antes no
haya pasado por la investigación clínica.

La investigación clínica tiene por objeto validar las práticas clínicas, tanto
diagnósticas como terapéuticas. Lo cual quiere decir que hay dos tipos de prác-
ticas: unas que debemos denominar prácticas validadas o clínicas, y otras que
ha tienen la condición de tales y por tanto son prácticas no validadas. Éstas, á

su vez, pueden ser de dos tipos, las prácticas en proceso de validación o experi-
mentales, y las prácticas no en proceso de validación o empíricas.

Todo gira, pues, en torno al concepto de validación. Nada puede ser con-
siderado clínico, ni por tanto diagnóstico o terapéutico, si antes no está valida-
do. Una cosa sólo puede ser considerada clínica cuando ha sido sometida a un
proceso de validación en el que ha «demostrado su temple», conforme a la
afortunada expresión de Karl R. Popper. Sólo así puede definirse la clínica de
modo objetivo, conforme a los criterios de la «medicina basada en pruebas»
(evidence based medicine), y no de un modo meramente subjetivo, como ha ',~
sucedido tradicionalmente, en la que yo he llamado «medicina basada en l,~ ~.,
intención». La medicina clásica 'ha justificado sus actos por la intención subje- ' _
tiva y no por las pruebas objetivas. Esto se ha debido a unas razones históricas _"
que ahora tenemos que analizar. En cualquier caso, es conveniente saber que ,!~
ese criterio no es hoy asumible, y que por tanto no puede considerarse clínico, .
nada que no haya probado su condición de tal. En síntesis:!

78
 Práctica clínica
Clínica
Investigación clínica

¿Qué separa ambas dimensiones de la clínica?

Primera respuesta: La intención: Medicina basada en la intención

Práctica clínica = intención beneficente

i
Principio del doble efecto

1
Investigación clínica=intención cognoscitiva

Segunda respuesta: La validación: Medicina basada en la evidencia

Práctica clínica = práctica validada

En proceso de validación
o experimentales
Prácticas no validadas
No en proceso de validación
o empíricas

~t'í
l~._ ,HISTORIA DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

.. Clínica se ha, hecho siempre, porque siempre se ha intentado ayudar a

~~en padece sufrimíento o enfermedad. Pero investigación clínica no se ha
éého SIempre, ~l ,men?s s.i la investigación se entiende en los términos que
acabamos de definir; Mas bien cabe decir que la investigación así entendida es
n}esultado ta~dío, mu~ tardío, que en el rigor de los términos no ha existido
,f,t~ nuestro SIglo. ~a historia de la investigación clínica es por ello un proce-
, i:en el que hay,que distinguir, cuando menos, tres fases o periodos: uno
~;-s;!llero que se extl~~de des?e la más remota antigüedad, o al menos desde los
:li211~enes de la med,lcma OCCidental hasta 1900, el comienzo de nuestra centu-
~,,'J.\f: otro que se extiende desde esa fecha hasta 1945, final de la Segunda Gue-
.:,.;~aMundial; y ~n tercero que va desde entonces hasta la actualidad. Los ana-
.,¿ ;hzaremos sucesivamente.

79
1. Primer periodo (hasta 1900): El experimento antiguo:
La investigación clínica fortuita o casual y la ética
de la beneficencia ¡
, !
La tesis clásica defendió siempre que todo acto médico realizado en seres
humanos había de tener carácter «per se» clínico (diagnóstico o terapéutico» .x
por tanto beneficente, y sólo «per accidens» carácter investigativo, La investiga- "
ción clínica sólo podía ser moralmente aceptable per accidens, en el interior d~
actos que per se no tenían por objeto el aumento de nuestro conocimiento sind
el diagnóstico y tratamiento del paciente. . ,

Esto significa, en primer lugar, que la investigación «pura» sólo podía

hacerse: 1

• en animales
• en cadáveres
• en condenados a muerte, es decir, en seres humanos que de algúri'
modo eran ya cadáveres, y que podían ser redimidos de su condición '1·
de tales colaborando a la investigación clínica. i J
1 '
Esto significa también, y en segundo lugar, que en la clínica no puede ,,'
haber investigación «pura» o per se sino sólo investigación per accidens, basada:!;
en el principio del doble efecto o del voluntario indirecto. De ahí que la inves- '.'
tigación hubiera de basarse en unos procedimientos, que eran fundamental- :
mente tres:

la «analogía» (este es el principio que Aristóteles estableció para apli~ "

car al hombre los conocimientos adquiridos con otras especies biológi] ' ,
cas; por ejemplo, en anatomía). ! '~
• el «azar» (es el caso de las heridas, en accidentes, en guerras) cuandd f
el médico, al intervenir intentando curar a los pacientes, ve lo que }a>"
naturaleza generalmente encubre, y de ese modo aprende, sin por elló''''
ser maleficente con los seres humanos).'
• la «enfermedad» (la enfermedad como situación experimental, de tal .
modo que el médico, al diagnosticarla y tratarla, aprende indirecta-
mente). {

Estas son las tesis que caracterizan el primer periodo de fa historia de l~ ,.:
investigación clínica. Ahora intentaré demostarlas, aduciendo testimonios que .
van desde los albores de la medicina occidental, en el Corpus hippocraticutit,
~asta las postrimerías del siglo XIX. En ellos se verá cómo el experimento clát ,i'
SICO o antiguo fue siempre colateral o derivado de la actividad clínica, y cómo i,
cualquier intento de hacer investigación «pura» fue duramente criticado como .
inhumano e inmoral. El desarrollo de las ciencias biológicas en general, y dé

80
 las médicas en particular, fue tributario de este modo de entender la experi-
mentación clínica.

.(;-,¡Si hemos de creer ciertas sentencias del Corpus hippocraticum, la compi-

lacíón de escritos fundacionales de la medicina occidental el médico nunca se
, ha, conformado con aliviar o curar a sus pacientes; siempre ha querido, ade-
'K' mas, aprender de ellos y de sus problemas. El escrito Sobre el médico dice que
.«n0 se piense en el salario sin el deseo de buscar instrucción-', Esto puede
.'~a,terpretarse de varias maneras. La más lógica es pensar que el médico consi-
-.)deraba un deber moral aprender del propio ejercicio profesional, juzgando
e innoble la actitud puramente rutinaria de quienes no convierten cada acto
, médico en un pequeño experimento. Ahora bien, si esto es así, entonces hay
'que concluir que el médico hipocrático experimentaba en cada acto clínico,
'; .probando en él nuevos productos farmacológicos y nuevas técnicas quirúrgi-
_ cas, y que por tanto utilizaba continuamente a sus pacientes como sujetos de
,'~kperimentación. Experimentaba, pero con intención diagnóstica o terapéuti-
~~'"de t~l ~odo que su "intención» era directamente diagnóstica y terapéutica,
~~olo "Indirectamente» experimental. Por lo primero, cabe decir que el rnédi-
~p'siempre ha experimentado. Más aún, puede afirmarse que el propio horn-
~reslempre ha expenmentado, y que en esto se diferencia del animal. Siguien-
~Qla Archibald Hill, al. hombre puede definírsele como el «animal experimen-
-j~l¡" en el doble sentido de experimentador y sujeto de experimentación". Lo
'~ :~, sucede es que la gran cultura griega, y tras ella la cultura occidental,
, tl\vleron unos ciertos prejuicios sobre la experimentación. En primer lugar.
"8)'1 . '
N6lnca t~vleron ~n gran aprecio la experiencia sensible, por tanto el experi-
m~rto Visual, y siempre confiaron más en el experimento puramente racional,
tc¿~? por .ejem~lo el matemático o geométrico. Esto les pasó también a los
medlcos hipocráticos. El primer aforismo dice: Vita brevis, ars tonga, occasio
R.~~eceps,experimentum periculosum, iudicium difficile3• A partir de aquí algu-
R8~,historiadores han pensado que el autor del libro de los Aforismos desacon-
,.ejaJa práctica del experimento, por tanto, la introducción de novedades tera-
péuticas, etc. Pero realmente el texto griego no dice que el experimento sea
, peligroso, sino que «la experiencia es insegura-", un típico tema de la filosofía
-griega, La experiencia sensible es cambiante, mudable, y por tanto no puede
. ,<J.eWos la verdad sobre las cosas. Esta sólo puede ser obra de la razón. Por lo
. sl~qlás, y en segundo lugar, los griegos, y los occidentales en general, conside-

',0"
',' _\¡;Cf. Laín Entralgo, Pedro, La medicina hipocrática, Madrid, Revista de Occidente, 1970, p.
, 389.
'~i,2 Cf. Archibald V.Hill, «Experirnents on Frogs and Men», en The Ethical Dilemma of Science
.:and Ocher Writings, New York, Rockefeller lnstitute Press, Oxford University Press, 1960,
pp. 24-38.
, . ~ Este texto latino puede encontrarse en cualquier edición de la Arcicella,
I

~ Cf. García Gual, Carlos, ed. Tratados hipccráticos, vol. 1, Madrid, Gredas, 1983, p. 243,

81
raron que los seres humanos no podían ser sometido.s a p:ocesos experimental
les que per se pudieran ser perjudiciales para ellos, sino solo per accidens, en el
curso de procedimientos de intención directamente diagnóstica o terapéutica.
Sólo en un breve periodo de la medicina alejandrina se permitió la experimen:
tación directa con seres humanos, y ello en condenados a muerte. Es un sucese:
interesante, que conviene estudiar con alguna detención. j,
.11

El enciclopedista romano Celso nos ha permitido conocer los experime.n:

tos vivisectivos de dos grandes médicos alejandrinos del siglo III antes de Crisi
to, Herófilo de Alejandría y Erasístrato de Calcedonia.He aquí su descripcióru

Ante el dolor y las enfermedades de diferentes especies que pueden atacar

nuestros órganos internos, no ven -los partidarios de la medicina racional,
ningún medio de hacer volver éstos a su normalidad, si no se conoce su e
tructura. Hay, pues, necesidad de proceder a la disección de los cadáver
para escudriñar sus vísceras y sus entrañas; e incluso Herófilo y Erasístratol
han hecho mucho mejor, abriendo vivos a los criminales que los' reyes L
abandonaban al salir de las prisiones a fin de hacer en seres vivos la disecció
de lo que la naturaleza les escondía y poder llegar así a conocer la situación d
los órganos, su color, su forma, su magnitud, sus disposiciones, su grado
consistencia o de blandura, lo liso de su superficie, sus relaciones, sus pro
nencias y sus depresiones, y ver, en fin, qué secciones se insertan unas en otr~
o las reciben en su centro. Pues, en efecto, cuando sobreviene un dolor inte'
so no es posible fijar exactamente su localización si se ignora la posición de l~
vísceras y de las partes situadas interiormente. Y no es posible curar un ór
no enfermo del que ni siquiera se tiene idea, pues, cuando, a consecuencia'(
una herida, quedan al descubierto las visceras, aquel que desconoce la colof
ción natural de cada parte no sabrá distinguir lo que está en perfecto estadó
lo que está alterado, no pudiendo por lo tanto poner remedio a la lesión.
aplicación de medicamentos externos se hace más eficaz cuando están ti
determinados la localización, la forma y el tamaño de los órganos enfer
Todas estas consideraciones son aplicables a 'CUanto queda enunciado pr
dentemente.

y tras esta descripción de los experimentos vivisectivos que Herófilo

Erasístrato realizaban con los criminales condenados a muerte, Celso aca
ofreciendo la justificación que lbs médicos racionales o dogmáticos daban",
este proceder:

No es, pues, cruel, como algunos pretenden, provocar sufrimiento en algurí]

criminales, que puede beneficiar a multitudes de personas inocentes a 101
go de los siglos 5. y

5 Comelio Celso, Aurelio. Los ocho libros de la Medicina, Barcelona, Iberia, 1966, va!.,
pp. 10-11.

82
 l A partir de esta descripción, vemos que Herófilo y Erasístrato no realiza-
~ban sus experimentos disectivos de forma indiscriminada, sino cumpliendo
ciertos criterios: a) sólo en criminales condenados; 2) cuando la investigación
les parecía esencial para el progreso científico; y 3) sobre la base de que el
daño de unos pocos puede producir el beneficio de muchos. Esto es importan-
te, pues demuestra que cuando el experimento se salía de los cauces normales
de la práctica de la medicina, cuando estaba diseñado como tal y producía un
perjuicio mayor del que se consideraba normal, entonces sí se tomaban medi-
tias especiales. Al ser un experimento racional, por tanto, programado y dise-
ñado, poseía un primer criterio de control ético, que era la relación riesgo/
;b¡éneficio, entendida de modo muy laxo, es decir, como riesgo de unos sujetos
*~beneficio no de ellos, sino de otros sujetos presentes o futuros. Por otra parte,
}labía una especie de consentimiento negativo: no se practicaba el experimen-
IQ más que en aquellas personas que por sus graves ofensas a la sociedad,
1¡~.recíaque habían perdido autoridad sobre su propia vida. De ahí que para
..eJ. experimentos extraordinarios se eligieran condenados a muerte. Conoce-
)PO$ varios casos, lo cual hace suponer que este tipo de decisión no fue infre-
.ái'eme. Galeno cuenta que Atalo III Filométor, que gobernó Pérgamo en el 137
. "¡;:., experimentaba los venenos y contravenenos sobre criminales condena-
S,ÓS a muerte". Los antiguos parece que pensaron que experimentando sobre
s~iminales se soslayaban todos los problemas de consentimiento informado y
. lección equitativa de la muestra. Lo único que se necesitaba, pues, es que
ibiera una mínima proporción entre riesgo y beneficio.
J
Es importante tener en cuenta que los experimentos de Herófilo y
rasístrato no dejaron de suscitar dura polémica entre sus contemporáneos.
. spartídaríos de la medicina racional, llamados «dogmáticos», los justifica-
n en los términos arriba indicados. Pero sus opositores, los médicos «ernpíri-
s», se oponían radicalmente a ellos, considerándolos inmorales. Según nos
ue diciendo Celso, ellos consideraban

J cruel abrir las entrañas a hombres vivos y convertir un arte, cuyo fin es con-
servar la vida humana, en un instrumento no ya de muerte sino de una rnuer-
. te atroz, y sobre todo cuando lo que se trata de inquirir con tan horrendas
violencias o resulta totalmente insoluble o podía ponerse en claro sin cometer
ningún delito. Porque el color, lisura, blandura, dureza y todas las demás con-
diciones de los órganos, no subsisten en el sujeto a quien se acaba de abrir
como estaban en él cuando su cuerpo era íntegro, pues aun en los cuerpos que
no han sufrido estas violencias se producen modificaciones por efectos del
miedo, del dolor; del hambre, de una indigestión, del cansancio y de mil otras
ligeras molestias. Es, pues, mucho más verosímil, que las partes interiores

Cf Leclerc, Daniel. Histoire de la Médecine, p. 338, Cit. por Bernard, Claude.lntroducción

.estudio de la medicina experimental, P. 11, c.2, 3.

83
 dotadas de mayor delicadeza y que no están llamadas a recibir la luz, se vean,
profundamente alteradas por heridas tan graves y por una muerte tan violen]
ta, y no hay nada menos juicioso que imaginarse que en un hombre moribun,
do o ya muerto las cosas van a permanecer lo mismo que cuando estaba vivo!
Se puede, es verdad, abrir a un hombre vivo el bajo vientre, que encierra
órganos menos importantes, pero en cuanto el bisturí, al subir hacia el pecho; ,
haya dividido la pared transversal (el diafragma de los griegos) que separa las
partes superiores de las inferiores, este hombre entregará en el mismo instarií.
te su vida. De este modo el médico homicida llega a descubrir las vísceras d~J
pecho y del vientre, pero se le presentará tal y como la muerte las haya dejéj.¡.
do, no tales como eran cuando estaban vivas; de suerte que el médico 43.,
podido muy bien degollar bárbaramente a un semejante pero no ha consegúl~"
do saber en qué condiciones se encuentran nuestros órganos cuando estáÁ,
animados por la vida. Además, si hay algo en lo que la mirada pueda penetrár
antes de la muerte, la casualidad lo ofrece no pocas veces al médico, pues JJ
gladiador en la arena, o un soldado en un combate, o un viajero asaltado pd'f
bandidos, son a veces víctimas de heridas que dejan al descubierto en el inte~
rior tal parte en uno, tal parte en otro, y de este modo, y sin faltar a la prudent
cia, el médico puede apreciar la posición, la localización, la disposición, fa
figura y las otras cualidades de los órganos; y esto puede lograrlo no intentarf
do la muerte, sino la curación; de suerte que por humanidad llega a saber 10
que otros sólo consiguieron por actos despiadados. Estas razones conduceriti
mirar como inútil, incluso, la disección de los cadáveres, operación que .
duda no es cruel, sino repelente, y que la mayoría .de las veces no pone anré
los ojos más que órganos modificados por la muerte; mientras que el trata,
miento enseña todo lo que es posible conocer durante la vida".
·'f
He transcrito este largo párrafo para que se vea con toda claridad cuál era
el tipo de crítica que los médicos contemporáneos de Herófilo y Erasístraté
hacían de sus experimentos vivisectivos. Ciertamente los rechazaban, pero no
por eso renunciaban a todo tipo de experimentación. Su argumento era que
toda actuación médica es ya un experimento, y ni es científicamente posible ni
éticamente justo traspasar esos límites. Los médicos empíricos de Alejandría
no creían posible justificar otros tipos de experimentos que los «ordinarios», es
decir, aquellos que tenían lugar en el propio proceso del tratamiento del pa'í
ciente, en tanto que los dogmáticos creían moralmente justificables ciertos
experimentos «extraordinarios», como las vivisecciones en condenados a muerte
La discusión no estaba en la aceptación o no del experimento, sino en los
límites de la experimentación con seres ·humanos. Para los empfricos todo acto
'en seres humanos tenía que ser per se clínico y sólo per accidens experimental
Por el contrario, los médicos dogmáticos consideraban que en ciertos casos
extraordinarios podía ser per se experimental, al menos en el caso de los con-
denados a muerte. Se trata de dos criterios distintos sobre lo que es moralmen-
te permisible. Sorano de Efeso atribuye a Erasístrato el siguiente texto:

7 Celso. Op. cír., pp. 14-15.

84
 Mejor es que el médico sea ambas cosas, perfecto en el arte y óptimo en las
costumbres; pero si ha de faltar una, mejor es ser moralmente bueno y sin
sabiduría que un perfecto artífice de malas costumbres y carente de probi-
dad",

Erasístrato debió ser un hombre de elevada moral, yeso quizá explica

rq,ueestableciera el primer criterio ético de control de la experimentación con
seres humanos: el de la proporcionalidad entre el daño que se produce y el
<beneficio que va a generar. En el experimento terapéutico u ordinario, tam-
bién se produce con frecuencia daño al paciente. Pero se piensa que ese daño
~stá compensado por el beneficio que va a recibir la propia persona que sufre
'él daño. La audacia de Herófilo y Erasístrato está en que creen posible justifi-
íc~r el daño infringido a una persona en virtud del posible beneficio que pro-
:j5brcionará a otras. Es un salto ciertamente arriesgado. Ello explica por qué
'experimentos como los de Herófilo y Erasístrato han sido muy poco frecuentes
a lo largo de la historia de la medicina occidental. Y quizá también ayuda a
comprender por qué los teólogos cristianos defendieron acaloradamente la
;postura propia de la escuela empírica. Así, Tertuliano escribe en su tratado De
!e,hima a propósito de Herófilo:
.•1i-:.

oL Este médico o carnicero que disecó seiscientos cuerpos en orden a investigar

la naturaleza, que se permitió a sí mismo odiar a la humanidad con el objeto
de adquirir conocimiento, no puedo decir si fue realmente capaz de explorar
lo que hay dentro del cuerpo, pues lo que era anteriormente vivo cambia con
la muerte, una muerte que no es natural sino transformada por la violencia de
la disección". .
O,.
-Ij;: Esta actitud no parece que estuviera motivada sólo por motivos religiosos
o.teológicos, sino también por otros estrictamente morales. De hecho, hubo
autores como Celso que utilizaban criterios estrictamente seculares, éticos y
estéticos, para condenar la vivisección. Celso opina que «la experiencia es la
:cqueen el arte de curar aporta el más útil auxilio»:", pero entiende por expe-
riencia el que antes hemos denominado experimento «ordinario" o «terapéuti-
.tGO>; (per se clínico y sólo per acciáens experimental), no el «extraordinario" o
evivisectivo» (per se experimental). Este lo condena en los siguientes términos:

Pienso que es a la vez inútil y cruel abrir cuerpos vivos, pero que es necesario
a los que cultivan la ciencia dedicarse a la disección de cadáveres, ya que debe

8 CL Pseudo Sorano. Introductio ad medicinam (en Valentin Rose, Ana/ecta Graeca et Graeco-
Latina II, p. 244). Cit. por Edelstein, L. «The Professional Ethics of the Greek Physician», en
. Ancient Medicine, Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1967, p. 334, nota 37.
9J1i'Tertuliano. De anima, c.10; cit. por Edelstein, Ludwiz, «The History of Anatorny in
Arltiquity", en Ancient Medicine, op.ci¡. , p. 250, nota 6.
la Celso. Cp, cit., p. 16.

85
 conocerse el lugar y la disposición de los órganos, cosa que en los cadáveres se \t
nos presenta mejor que en un individuo vivo herido. Pero todas las demás
círcusntancias, que sólo pueden ser conocidas en un ser vivo, nos las enseña- ,:
rán las propias curas de las heridas, de una manera más lenta, desde luego, :.,
pero de un modo más en consonancia con la humanidad".

Vivisección no, pero experimento ordinario o terapéutico, sí. El aumento ~¡l

de nuestros conocimientos debe buscarse mediante los procedimientos de la ,;:
«analogía", el «azar" y la «enfermedad», que son los modos «accidentaless'
como las leyes recónditas de la naturaleza humana le son cognoscibles al rné- '
dico. El experimento directo o per se es directamente inmoral. A propósito del /,
conocimiento per accidens, cuenta Celso una historia muy interesante. Es la de'~
una mujer, a la que súbitamente apareció un tumor canceroso en los genitales
externos, que acabó con su vida en pocas horas. Celso reprocha a los médicos
que la asistieron el que no investigaran a fondo esa enfermedad, que él deno-
mina "nueva". Y escribe: .
'}

No hicieron ninguna prueba, presumo yo, debido a que por ser la enferma d~ ~
clase elevada, nadie se atrevió a dar su opinión por temor a ser acusado de $.Q\~'
muerte si no llegaba a salvarla, pero es probable que sin esta lamentable cir;,,\l
cunspección hubieran buscado medios de socorrerle y quizá hubieran hallado'
alguno, cuya aplicación hubiera sido acompañada por.el éxito" .
,?;
Celso reprocha a esos médicos el no haber experimentado, y lo considera il
inmoral. y es que el experimento ordinario o terapéutico o per accidens ha sido .~
siempre una necesidad de la medicina. Sin él nunca hubiera podido avanzarf
un solo paso, Conocemos múltiples experimentos de este tipo, tanto e':'
farmacológicos como quirúrgicos y, más tarde, inmunológicos. Expondré algu- )~\
nos especialmente significativos.
i.\l '4,'
Hay un primer grupo que participa de ambas características, las del expe-:,;j'
rimento per se o extraordinario y las del per accidens u ordinario. Así, Astruci1
cuenta que el gran duque de Toscana hizo poner a disposición de Falopio¡,f¡
profesor de Anatomía de Pisa, un criminal, con permiso para hacerle moriro.l < .
disecar, a su gusto. Teniendo el condenado una fiebre cuartana, quiso Falopio·r
experimentar la influencia de los efectos del opio sobre los paroxismos. Lei~'
administró dos dracmas de opio durante el intervalo; la muerte sobrevino a la ,tI
segunda experimentación". Rayer cuenta otro caso de este tipo, la historia del)!"

11 Celso, Op. cit., p. 22.

12 Celso. Op. cit., p. 16. :-"~
13 Cf. Astruc. De Morbis venereis, t. Il, pp. 748-9. Cit. por Bernard, Claude, en su Introduc!:~.
ción al estudio de la medicina experimental, P. Il, c.2, 3: «La vivisección". Cf. Laín Entralgo, ,~i
Pedro. Claude Bernard, Madrid, El Centauro, 1947, p. 271. '

86
 arquero de Meudon, que recibió el indulto porque dejó que se practicara en él
¡Ilna nefrotomía, que acabó con éxito".

) Uno bien conocido es el que James Lind llevó a cabo en 1753, probando
en un pequeño grupo que el limón prevenía el escorbuto. Tanto o más frecuen-
;tes fueron los experimentos quirúrgicos. Conocemos, por ejemplo, los intentos
.,
repetidos por tras fundir sangre de animales o de hombres a personas anérni-
cas o exangües, y los paradógicos éxitos y fracasos que se consiguieron en este
.,campo. Otro ámbito de experimentación fue el que se abrió en el siglo XVIll
~on las técnicas de variolización, es decir, la introducción de pústula variólica
,líúmana en la nariz de las personas sanas. Esta técnica era tanto más difícil de
,J~stificar éticamente cuanto que consistía en producir artificial y voluntaria-
mente una enfermedad en sujetos sanos. Desde las éticas entonces imperantes,
las naturalistas, esto era simplemente horrendo. Pero sin embargo los experi-
mentes se hicieron, y la gente fue vacunándose. A lo que parece, la técnica de
f Ja,.; variolización era común en la China antigua, y fue importada en Inglaterra
e(comienzos del siglo XVIlI por el embajador inglés en Constantinopla. Desde
_~!líse difundió a Europa y América. Conocemos un caso muy representativo,
.~ue tuvo lugar en Boston en 1721. Entre 1630 y 1702 (la duración de una
:vJéia),Bastan había sufrido cinco grandes epidemias de viruela. Después hubo
piecinueve años de calma. Esto hizo que los niños y jóvenes nacidos durante
:~,setiempo carecieran de defensas. Cotton había leído que en Inglaterra se
practicaba el método de la variolización para crear defensas en las personas
j:9venes, y propuso a los médicos el hacer lo mismo con los jóvenes bostonianos.
:tjinguno se avino a ello, salvo el doctor Zabdiel Boylston. Este se avino a cola-
'borar con Cotton, pero antes probó el método con su hijo y dos de sus esclavos.
Él no pudo autovacunarse porque ya había sufrido la enfermedad en la epide-
mia de 1702. Después, Mather y Baylston inocularon a unos 250 bostonianos.
Rqco después asoló Bastan la gran epidemia de viruela de los años 1721-1722.
::'Del grupo vacunado sólo murió el dos por ciento, en tanto que la población
general murió el quince por ciento. Pero a pesar de estos resultados, la
~~riolización de Baylston fue duramente combatida, sobre todo por el médico
,}hglés William Douglass, quien consideraba inmoral que un médico incumpliera
~í;p'rincipio hipocrático primum non nocere.

En cualquier caso, es evidente que el experimento de Mather y Baylston

eLa un típico experimento «ordinario» o «terapéutico» o per accidens, de los
que la medicina había venido haciendo uso desde hacía muchos siglos. La
~pica diferencia -ciertamente, no pequeña- estaba en que aquí, al menos en
apariencia, el resultado no era la curación de una enfermedad sino todo lo

14 Cf. Rayer. Tmité des maladies des reins, t.lII, Paris 1841, p. 213. Cit. por Claude Bernard,
ea: cit., p. 271.

87
 contrario, su prevención, mediante su producción. Frente al principio hipo-
crático contraria contrariis curantur, aquí se utilizaba el también hipocráticó
similia simitibus curantur. La prevención de la enfermedad se lograba median-
te su producción controlada. De ahí nacieron las vacunas. Por supuesto, se
trataba de investigación per accidens, pero no hay duda de que más cercana a
la investigación pura o per se, ya que consistía en la producción directa de un
perjuicio, en vista de un beneficio futuro. Esto es algo que no se subrayara
nunca suficientemente. La ética clásica de la investigación clínica estuvo síerrs
pre regida por el principio del doble efecto o del voluntario indirecto. Aplicado
a la investigación con seres humanos, este principio dice que el objetivo direc-
to o per se debe ser siempre producir un beneficio (diagnóstico o terapéutico,
en el sujeto humano, y que el aumento de nuestro conocimiento sólo puede s'ér
un objetivo indirecto o per accidens. Pero la teoría del doble efecto dice má~:
Dice que ese principio sólo puede aplicarse cuando se cumplen un cierto ri~
mero de condiciones, entre las que se encuentran las siguientes: que hay~
unidad de acto, y que por tanto el efecto negativo no se produzca antes que ¡él
positivo, sino a lo más simultáneamente a éste; y que haya proporcionalidad
entre el daño permitido y el bien buscado. Cuando no se cumplen esas condf
ciones no se puede aplicar el principio del doble efecto. Y
en el caso de I"s:
vacunas, era dudoso que se cumpliera, ya que parecía romperse el principio dé
la unidad de acto: la inoculación era en sí un acto maleficente, del que podía~
derivarse efectos beneficentes, pero en momentos ulteriores. Esto es lo qué
hizo tan difícil justificar moralmente las vacunaciones. Como hizo imposible
justificar la investigación clínica pura o primariamente cognoscitiva (y sól
secundaria o derivadamente diagnóstica o terapéutica), como veremos mili
adelante .'~

A fines del siglo XVIII, Percival va a fijar con toda precisión en su Medic4J.
Ethics el criterio ético de actuación en eso que hemos denominado «exper)~
mento ordinario, terapéutico o per accidens». He aquí sus palabras: ".,',

Es por el beneficio público, y especialmente por el bien de los pobres [...] p8f
lo que los nuevos remedios y los nuevos métodos [...] deben ser ideados. Pefó
en la ejecución de este saludable objetivo, el médico debe hallarse escrupuf
sa y concienzudamente dirigido por la sana razón",
(

Se acepta, pues, la ética del experimento ordinario, realizado en tod

tipo de pacientes, pero especialmente -en los pobres de los hospitales, y
considera que el criterio ético a aplicar es el de beneficencia, en la interpret
ción paternalista que Percival expone a todo lo largo de su código.

15 Cf. Percival,Thomas. Medical Ethics; or aCode of Institutes and Precepts, Adapted to

Professional Conduct of Physicians and Surgeons, Manchester, S. Russell, 1803, p. 31.

88
 Más.o menos, así se actuó durante el siglo XIX. Lo que sucede es que en
esa época se hicieron más experimentos que en toda la anterior historia de la
medicina, y que a veces se vio ya el conflicto que podía crearse entre el deseo
de investigar del médico yel respeto de la voluntad del paciente. Un ejemplo
típico de esto nos lo relata el cirujano militar norteamericano William Beaumont.
A comienzos de la década de 1820, la suerte le deparó la posibilidad de estu-
diar la fisiología de la digestión gástrica, algo que en circunstancias normales
hubiera precisado de la vivisección. Un arma de fuego produjo en Alexis St.
Martin una herida abdominal, por la que Beaumont pudo estudiar durante
tres años el comportamiento de la función digestiva. Experimentó con diferen-
tes tipos de alimentos, y vio las diferencias que producían en la función diges-
tiva y en la secreción de jugos gástricos. En 1933, Beaumont escribió un libro,
Experiments and Observations on the Gastric Juice and the Physiology of
Digestion 16, que es hoy considerado como uno de los hitos en la historia de la
'ética del ensayo clínico. Beaumont se considera a sí mismo «como un humilde
buscador de la verdad, un simple experimentador». Al comienzo de él escribe:

He aprovechado la oportunidad ofrecida por un concurso de circunstancias

que probablemente no se dará nunca más, con un celo y perseverancia que
procede de motivos que aprueba mi conciencia"

La larga serie de experimentos que Beaumont realizó con Alexis le ense-

fiaron mucho, no sólo sobre la fisiología de la digestión sino además sobre la
ética del experimento clínico. Así se comprende que en su libro proponga unos
criterios éticos muy superiores a los de Percival. El principio ético básico sigue
siendo el mismo, el bien del paciente; en este caso, la curación de Alexis. Pero
sin duda por lo prolongado de la relación experimental, aparecen motivos
nuevos. El principal es la nueva valoración del consentimiento informado.
~éaumont afirma que para experimentar en seres humanos es necesario el
spnsentimiento voluntario de los pacientes. No hay duda de que Alexis se lo
debi6 conceder. Lo que no está tan claro es que no se volviera atrás en su
decisión, ni que Beaumont aceptara su renuncia a participar en el experimen-
to, a pesar de que en su libro afirme que si el sujeto no está satisfecho con lo
(fue hace el proyecto debe ser abandonado. Probablemente estas son reflexio-
pes posteriores a los experimentos, que en el tiempo en que estos duraron el
propio Beaumont no respetó siempre. Se sabe que el bueno de Alexis, harto de
hacer de conejillo de indias, y también de la obsesiva insistencia del doctor
Beaumont, huía de él. A pesar de lo cual una revista médica de la época, The
FamilyOracle of Health, defendía al médico diciendo que, a fin de promover el
progreso de la ciencia, ellos hubieran actuado exactamente igual".

};? Gf. Beaumont, William. Experiments and Observations on the Gastric Juice and the
Physiology of Digestion, Plattsburgh, foP. Allen, 1833.
'1'7 Beaumont. Op. cit., p. 6.

89
 Treinta y dos años después del libro de Beaumont aparece la lntroduction
el l'étude de la médecine expérimentale de Claude Bernard, el libro que desde
entonces ha sido canónico del experimento fisiológico. En él, Claude Bernard
se plantea el tema del experimento que hemos llamado «ordinario», «terapéu-
tico» o per accidens, y lo juzga así:

Ante todo, cexiste el derecho a practicar experiencias y vivisecciones sobre el

hombre? Todos los días hace el médico experiencias terapéuticas sobre sus
enfermos y todos los días practica el cirujano vivisecciones sobre sus opera-
dos. Se puede, pues, experimentar sobre el hombre, pero édentro de qué lími-
tes? Se tiene el deber, y por consiguiente el derecho de practicar sobre el
hombre una experiencia siempre que ella pueda salvarle la vida, curarle o
procurarle una ventaja personal. El principio de moralidad médica y quirúrgi-
ca consiste, pues, en no practicar jamás sobre un hombre una experiencia que
no pueda más que serIe nociva en un grado cualquiera, aunque el resultado
pueda interesar mucho a la ciencia, es decir, a la salud de los demás. Pero eso
no impide que, aun haciendo las experiencias y operaciones siempre exclusi-
vamente desde el punto de vista del interés del enfermo que las sufre, éstas
repercutan al mismo tiempo en provecho de la ciencia. En efecto, no podría
suceder de otra manera; un viejo médico que ha administrado frecuentemen-
te medicamentos y que ha tratado muchos enfermos, estará más experimen-
tado, es decir, experimentará mejor sobre sus nuevos enfermos, porque está
instruido por las experiencias que .ha hecho sobre otros. El cirujano que ha
practicado frecuentemente operaciones en casos diversos, se instruirá y per-
feccionará experimentalmente. Luego vemos que la instrucción no llega nuh~
ca más que por la experiencia" . .

El criterio de Claude Bernard sobre el experimento «ordinario», «terapéu-

tico» o per accidens es, pues, claro: no sólo está permitido siempre que vaya eg
beneficio del enfermo, sino que es imprescindible; sin él no habría medicina,
Lo que los hipocráticos habían enunciado de modo balbuciente, ahora adquie-
re matices perfectamente definidos. .

Tras esto, Bernard se pregunta por el experimento que antes hemos lla-
mado «extraordinario», «no terapéutico» o per se. La cuestión es si puede justl'
ficarse el proceder de Herófilo y Erasístrato. La respuesta de Claude Bernard
es la siguiente: I '

18 Cf.Beecher,Henry K. Research and rhe Individual: Human Studies, Boston, Little, Brown ;
and Co., 1970,p. 219. Myer,Jesse S. Life and Letras of Dr. William Beaumont, Sr. Louis, C.y.
Mosby,3 ed., 1981;Bríeger,Gert H. «Human Experímentarion: History», en Reich, Warren
T.,ed., Encyclopedia of Bioethics, Vol. II, New York,The Free Press, 1978, pp. 684-692.
19 Bernard, Claude. Op. cit., pp. 273-4.

90
 é Se puede hacer experiencias o vivisecciones sobre los condenados a muerte?
Se han citado ejemplos [oo.] en los cuales eran permitidas operaciones peligro-
sas, ofreciendo a los condenados su indulto a cambio. Las ideas de la moral
moderna reprueban estas tentativas; participo completamente de estas ideas;
S10 embargo, considero muy útil a la ciencia y perfectamente permitido hacer
investígacíones después de la decapitación en los ajusticiados. Un helmintólogo
hizo mgenr a una mujer condenada a muerte, larvas de vermes intestinales,
sin que ella lo supiera, a fin de ver después de su muerte si los vermes se
habían desarrollado en su intestino. Otros han hecho experiencias análogas
sobre enfermos tísicos poco antes de sucumbir; hay quienes hacen experien-
cias sobr.e sí :nismos. Estas especies de experiencias, por ser muy interesantes
para la ciencia y no poder ser concluyentes más que en el hombre, me parecen
muy permitidas cuando no entrañan ningún sufrimiento ni inconveniente al
sujeto experimentado. Porque es preciso no engañarse; la moral no impide
h~cer experiencias sobre el prójimo ni sobre uno mismo; en la práctica de la
vida los hombres no hacen otra cosa que experiencias unos sobre otros. La
moral cristiana únicamente prohibe una sola cosa, que es hacer mal al próji-
mo. Luego entre las experiencias que se pueden intentar sobre el hombre,
aquellas que ~o pueden más que perjudicar, están prohibidas, las que son
" inocentes, estan permitidas, y aquellas que pueden hacer bien, son recornen-
dadas".

" Repárese en que para Claude Bernard el único principio ético que cuenta
en la valoración de un experimento es el de beneficencia. No se dice una sola
palabra sobre el consentimiento informado o sobre la selección equitativa de
la-muestra. Pero aún hay otras dos características que demuestran bien cómo
¡G:laudeBernard es todavía un representante del acercamiento «clásico» o «an-
í~iguo»al tema de la experimentación. Hay un hecho que así lo demuestra, su
apsoluto rechazo de los métodos estadísticos. Claude Bernard es tajante:

Confieso que no comprendo por qué se llaman leyes a los resultados que se
pueden sacar de la estadística; porque la ley científica, en mi opinión, no
puede estar fundada más que sobre una seguridad y un determinismo absolu-
to y no sobre una probabilidad".

"., .La investigación clínica «moderna» surge cuando se modifica este punto
,d~ VIsta, y er:npieza a diseñarse de acuerdo con las normas propias de la esta-
,?Istlca descriptiva y muestra!. Esto se fue haciendo cada vez más evidente a
partir de ,fines del siglo pasado, y alcanzó sus primeros frutos a comienzos de
It_~estroSIglo. Es un-salto cualitativo, que supone una época nueva en la histo-
\ia de la investigación clínica. Frente a la investigación clínica «clásica», surge
- ~la «moderna". Veamos cómo .

.~.
t.o ,Bernard, C. Op. cit., pp. 274-5.
21 Bernard, C. Op. cit., p. 332.

91
2. ' Segundo periodo (1900-1947): El exper!m~n.to moderno: ,
La investigación clínica diseñada y el prmcrpro de autonomía

En el cambio de siglo se produce una transformación de la mentalidad

sobre la investigación clínica. La tesis que se va a acabar irr:poniendo ~s exac~
tamente la contraria a la que había venido imperando en Siglos antena res. SI
entonces se decía que nada que no fuera clínico p,odía just~ficarse com? expe-
rimental ahora se afirma exactamente lo contrarío, que solo lo expenmental
puede justificarse como clínico, es decir, diagnóstico o terapéutico '. El prob~e- ,
ma está en la propia definición de la clínica, y por tanto = lo que tl~ne c~rac- ';\
ter beneficente para el enfermo. En todo el periodo a~tenor la ~e~ef¡cenCla se
definió por la «intención» más que por evidencias o pru~bas objetivas. El ca~-
bio que se produce a comienzos de siglo consiste en afirmar que el beneficio
real tiene que estar basado en pruebas, y que estas pruebas n? puede. ~arla,s
más que la investigación experimental. Sólo media~te la ~~penmentaclO~ ~h-
nica se puede pasar de una medicina basada en la «mtencion» a una medicina
basada en la «evidencia», es decir, en pruebas objetivas.

La tesis de esta segunda etapa es, pues, que nada puede ser denominado
«clínico" si antes no ha sido «validado», y por tanto la validación o investiga-
ción clínica en seres humanos tiene que ser posible per se y no sólo per accidens,
ya que en caso contrario nunca podríamos decir que algo es realmente diag-
I • I • ')

nosnco o terapeunco.

A esta situación se llegó por varias vías convergentes. Una muy ímportan-
te fue la crisis de la idea de conocimiento empírico. Este es un hecho sobre el
que no se ha insistido suficientemente. El mundo moderno fue poco a pOC0
renunciando a la vieja pretensión de que un conocimiento podía ser a la ve'~
empírico y universal y necesariamente cierto. La tesis modern~ va a s~r que SI
es empírico no es universal y necesariamente cierto, y que SI es umversal y
necesariamente cierto no es empírico. De ahí la distinción moderna entre jui-
cios analíticos, que no son de experiencia pero sí dan certeza universal y nec~-
saria, y los juicios sintéticos, que son de experiencia, pero no dan certeza UnI-
versal y necesaria. El empirismo en general, y Hume en particular, sacaron de
aquí la conclusión de que los juicios empíricos o de experiencia sólo podían ser "
probables. Y si bien Kant elaboró toda la Crí:ica de la .razón pura para. dem07:; .*'
trar que los juicios podían ser a la vez empíricos y un~versal y,necesanamente.:
ciertos ello fue a condición de reducirlos a la cate gana de fenomenos. La cos,'
en sí parecía definitivamente perdida en el orden de los juicios sintéticos o de .
. 1 '!
experiencia. Y en el caso de que éstos se formul~ran de I?O?O uruversa .y ~ec~f '~
sario, la pretensión de Kant de que las categonas a priori del entendimiento'. ,
fuera soporte suficiente para dotarlos de esas dos propiedade~, la d~ un~~ersa~
lidad y la de necesidad, distaba mucho de estar clara. La umversaJ¡~aclOn. ~~
los juicios de experiencia se hace siempre mediante un proceso de mducclO~
incompleta, que dota a las proposiciones de universalidad pero no de necesi-

92
 dad. Por tanto, todo juicio empírico de carácter universal es por definición sólo
probable, nunca necesario ni cierto. Con lo que Hume se imponía definitiva-
mente a Kant.

A partir de aquí, se tornaba evidente que las proposiciones de carácter

universal, como son las científicas, no pueden ser más que probables. No se
trata, pues, de que se utilice la estadística cuando nuestra ignorancia nos impi-
de un conocimiento exacto de las condiciones empíricas; se trata de que en el
caso de las proposiciones empíricas de forma universal esas condiciones empí-
ricas son por definición incognoscibles, y por tanto las proposiciones son sólo
probables. La probabilística no es una condición pasajera propia de las cien-
cias no desarrolladas, sino el método natural de la racionalidad científica.
Conocimiento científico es igual a conocimiento probable.

., Este tema adquirió especial relevancia en la segunda década de nuestro

siglo, cuando se puso a punto el aparato matemático de la mecánica cuántica.
Como es bien sabido, toda la mecánica cuántica estaba basada en los concep-
tos de indeterminación y probabilidad. Surgió entonces la polémica de si su
carácter estadístico se debía al carácter sólo aproximativo e impreciso de la
teoría, o si por el contrario era ilusorio ir más allá y buscar una mecánica
~lJ.ántica deterrninista. Fue el famoso debate sobre la existencia o no de varia-
pies ocultas en la mecánica cuántica. Albert Einstein, entre otros, optó por el
~'.determiuismo. Sin embargo, el tiempo ha dado la razón a los que pensaban
que 110 había variables ocultas, y que nuestro conocimiento de la realidad
cuántica no puede ser más que aproximado. En el orden del conocimiento
tmpírico el determinismo es una ilusión. Esta es la batalla que se gana a co-
mienzos de siglo en el ámbito de las ciencias físicas, y que se había desarrolla-
<1.0 y ganado ya antes en el de la filosofía, a partir, sobre todo, de la obra de
Hume.

.. A partir de los datos de la nueva Física, los filósofos de la ciencia, espe-

'" cialmente los filósofos analíticos británicos y los neopositivistas del Círculo de
~:'iena, reactualizaron las tesis básicas de la filosofía de Hume y elaboraron
oda una nueva doctrina del conocimiento empírico, poniendo a punto la teo-
rf~.de la «verificación» de las proposiciones empíricas. En 1935, K.R. Popper
,~¿o un paso más allá, al afirmar que las proposiciones empíricas no pueden ser
'~Jl¿l1caverificadas sino sólo «falsadas», ya que las pruebas no son capaces de
'~~tablecer su verdad sino sólo de refutar temporalmente su falsedad. A partir
de Popper surgieron las llamadas teorías postpopperianas del conocimiento
',.. científico, entre las que se encuentran las de Kuhn, Lakatos, Feyerabend, etc.
:' Todas estas teorías coinciden en el mismo punto, que las proposiciones empíri-
~~?,s, incluyendo las propias de la ciencia, nunca pueden ser absolutamente
~-::.y¡eidaderas. Las proposiciones universales de caráter empírico tienen sólo ea-
, t~cter probable, nunca cierto, yé! que en ellas la conexión necesaria entre sus
':~ .iy1t:.a' ,

93
elementos es imposible de establecer. Son proposiciones universales, pero no
necesarias. De ahí que hayan de estar continuamente sometidas a revisión.

La lógica de la investigación clínica no puede entenderse al margen de

este desarrollo general de la lógica de la investigación científica. Esta nueva
lógica se fue introduciendo en el ámbito de las ciencias biológicas a partir de
las primeras décadas de nuestro siglo, si bien sólo en ámbitos muy selectos y
restringidos. El grueso de los biólogos sigue siendo hoy determinista.

En cualquier caso, es claro que a comienzos de siglo va tomando cuerpo

la idea de que las proposiciones científicas propias de las ciencias biológicas,
dada su formulación universal, no pueden ser más que probables. Esto obligó
a buscar para ellas una vía de verificación distinta de la clásica. Si hasta enton-
ces su verdad podía basarse en un sólo hecho bien comprobado, ahora empie-
za a surgir la sospecha de que su verificación tiene que hacerse siguiendo las
leyes de los grandes números. Es preciso, pues, establecer un método científi-
co distinto del propio del determinismo. El propuesto por Claude Bernard en
su obra todavía era determinista. La revolución iba a producirse décadas des-
pués.

La primera razón que dio origen a esta segunda etapa es, como acabamos
de ver, la nueva idea del conocimiento empírico. Pero no fue la única. Hubo
también otras razones o motivos que propiciaron el cambio. Una muy impor-
tante fue la crisis del viejo principio de la «analogía». La tesis clásica fue que
los conocimientos adquiridos experimentalmente en animales podían aplicar- ¡
se al ser humano mediante el principio de analogía, evitando de ese modo la ~
experimentación en seres humanos. El principio de analogía permitía aplicat
directamente los resultados de la experimentación animal a la clínica humana,
con fines diagnósticos o terapéuticos.

Así trabajó durante todo el siglo XIX, por ejemplo, la «Farmacología expe-
rimental», que puede representarse paradigmáticamente en la figura de
Schmiedeberg. Su tesis era que la experimentación farmacológica debía ha!
cerse en animales, bien enteros (escuela francesa: toxicología de Orfila y
Magendie), bien en órganos aislados (escuela alemana: farmacología experi' y

mental de Ludwig y Schmiedeberg), y que una vez conocidas de ese modo las t
propiedades de los productos químicos, se podían aplicar directamente al ser .
humano con fines terapéuticos. Por tanto, la «Farmacología experimental" se" .
realizaba en animales, y su aplicación al ser humano no tenía ya carácter expé' ".
rimental sino clínico, y por eso se denominaba «Terapéutica clínica". . 1.'

La insuficiencia de este planteamiento y la crisis del principio de analogíá

se encuentra claramente formulada por Paul Ehrlich. Su tesis fue que la
Farmacología experimental de Schmiedeberg era necesaria para el conocimientd
de los productos farmacológicos, pero no suficiente, razón por la cual necesita-

94
 ~a ser completada c~Jn una nueva disciplina, que Ehrlich denominó «Terapéu-
tica experimental», Esta ya no se realizaba en el laboratorio con animales sino
en el hospital, con seres humanos. El principio de analogía no era suficiente
para conocer el comportarníenro de los fármacos en el cuerpo humano. Era
necesario experimentar .e,nse~e~ hu~anos y no sólo e? animales. Había, pues,
que h?ce.r expenmenracíon clínica, SI de veras se quena disponer de productos
terapéuticos dotados de seguridad y eficacia.

. E! fracaso ?efinitivo del principio de analogía se produjo muchos años

de~pues, en el celebre caso de la Talidomida. Entonces cayó definitivamente la
tesis de que la experimentación anin:al era suficiente para conocer las propie-
dades y el comportarmenro farmacologico de los productos. La pretendida evi-
dencia de que ,la placenta era una barrera infranqueable para los medicamen-
tos, q~e parecia haberse probado mediante la experimentación animal, cayó
estrepl~osamente. Los r~sultados conseguidos en la experimentación animal
no podían trasladarse directamente a la especie humana.
,
:. ~ún hubo una tercera razón, además de las dos aducidas. No sólo se
produjo ~l cambio de?ido a la convicción de que el conocimiento empírico
t~ma. caracter. ~ecesanamente estadístico y a la crisis del principio de analo-
'gla, silla ~am~l~n ~ la necesidad de controlar el aprendizaje meramente fortui-
,. ~~. La tesis clásica, como ya sabemos, decía que los fenómenos fortuitos de la
7 X.lda,~omo el azar y la enfermedad, ya se encargan de colocar al médico ante
.. situaciones ~l~~amente e~perimentales, razón por la cual no hay motivo para
'. .prov0c;ar artificialmente estas. Ahora bien, eso es lo que empieza a cuestíonarse
~,C?mlenZOs de nuestra centuria. La salud es tan importante que su control y
mejora .no pueden dejarse al mero «azar natural", sino que deben domesticar-
se mediante lo que podemos denominar un «azar controlado». Esto exige pa-
~~rde los expenrnentos «casuales» a los experimentos «diseñados», y por tanto
. ~l!tro~uce una idea nueva, de incalculables consecuencias, la idea de «diseño
experírnenral». Este existía ya en la medicina de laboratorio realizada con ani-
. males, pero era nuevo aplicada a la investigación clínica, la que se hace en el
~
cuerpo de seres humanos.
c , \

(,

t.: El «~iseño experimental» exige: 1) Pasar de las situaciones meramente

~'9;bser:vac~onales»a las llamadas «experimentales»; 2) Priorizar frente a las
"lgveSt1gacLOn~s «retrospectivas», las investigaciones «prospectívas», aquellas
~;n,que es. posible definir mejor los factores constantes y por tanto conocer con
Was precision el comportamiento de las variables; 3) Dividir el estudio en dos
, ~amas, un~ para ver el comportamiento del producto experimental, llamada
.~(grupoactivo», y otra tratada con placebo o con otra droga de acción conocí-
~.~? llan:ada «grupo control»; 4) A fin de evitar sesgos indeseables, o al menos
~~utrahzarl?s, «aleatoriza~" a los sujetos de cada grupo, utilizando para ello
t~b,las de nU':leros .al~atonos; 5) Controlar al máximo los factores subjetivos
,~,~.todos los intervuuenres, no revelando al paciente si toma o no producto

9S
activo (simple ciego), o al paciente y al médico (doble ciego), etc.; 5) Partir de
que en principio ningún producto tiene efecto positivo, si no lo demuestra
experimentalmente (vhipótesis nula»); 6) Calcular el «tamaño de la muestra",
a fin de evitar resultados falsos, bien por muestra demasiado pequeña, o por
muestra excesivamente grande. La muestra ha de ser lo suficientemente gran-
de como para que las diferencias entre los resultados de los dos grupos puedan
resultar estadísticamente significativas, pero no tan amplia que haga significa-
tiva cualquier diferencia (como consecuencia de la idiosincrasia personal; esto
es lo que sucede, por ejemplo, en el caso de los efectos farrnacológicos adver-
sos extraordinariamente raros, o que sólo aparecen al estudiar poblaciones
muy amplias. Eso no es lo que interesa al ensayo clínico, aunque sí pueda ser
importante para los individuos y las sociedades; de ahí la diferencia entre
«validación farrnacológica- y «farmacovigilancia»); 7) Todo esto, en fin, lleva
a concluir que la investigación en seres humanos es no sólo posible sino nece- ,
saria para «validar" los productos y procedimientos clínicos como diagnósticos '
o terapéuticos. La validación es un conocimiento probabilístico, estadístico y ',,>
prudencial, que no agota el conocimiento del producto. Una vez validada, la
sustancia puede pasar al uso clínico, aunque aún debamos seguir aprendiendo },
de su uso. Esa es la función de la «farrnacovigilancia». La farmacovigilancia es ,.
investigación, pero no es validación. Cuando se inicia la fase de farmacovi-.·\
gilancia, el procedimiento ha de estar ya, por definición, validado. Los produce ~"
tos clínicos tienen, dos fases, una experimental o de validación y otra clínica o , ~
de vigilancia. Desconocer esto es no saber en qué consiste la investigacióri-j
clínica. '

Todo esto comenzó a ponerse a puma en la década de los años veinte dé ,,'
nuestro siglo. Entonces se inició la elaboración sistemática de los grandes prin' " ,
cipios de la estadística descriptiva y, sobre todo, muestra!. Era necesario elabo-j]
rar bien la teoría del muestreo estadístico. A esto ayudó mucho un gran estar ~
dístico británico, Sir Ronald Fisher, quien a comienzos de la década de 10'5' ,
treinta introdujo el concepto de «aleatorízación» (el término básico y genera!¡
dar de toda la moderna teoría del diseño experimental, y más concretamente',':
de la metodología del ensayo clínico), así como el procedimiento estadístico ~•.
conocido como análisis de varianza. A partir de estas técnicas, Sir Austin , .'
Bradford. Hill elaboró a finales de los años cuarenta y comienzos de los cin- '
cuenta el método-del ensayo clínico, que definió como «un experimento cuida"
dosa y éticamente diseñado con el fin de poder contestar a preguntas concre!.,
tas formuladas previamente". Es importante insistir en que desde este momen- e
to el «diseño» va a considerarse fundamenta!. Sin él no hay auténtica investi- "
gación clínica. .;¡ ~.

Todo esto hace que en las tres primeras décadas de nuestro siglo sea cad~ :~f
vez más frecuente la investigación clínica, por tanto la realizada con seré~ .',
humanos. Esto dio lugar a frecuentes excesos, que sembraron la inquietud y It "
duda en la conciencia de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias,
"".

96
 públicas. El incremento exponencial en el número de experimentos, de una
parte, y el riesgo que implicaban, de otra, hizo que comenzaran a arreciar las
protestas sobre la anarquía y la falta de ética en su ejecución. Así, en 1901
publicó el médico ruso V Smidovich (con el seudónimo de V Veresaeff), un
libro que fue traducido al francés en 1904. Se titulaba Confesiones de un médi-
co, y era una acerva crítica de los experimentos clínicos". La nueva lógica y la
nueva metodología estaba dando lugar, pues, al surgimiento de una nueva
i ética. Ya no podía decirse, como antes, que el beneficio directo del paciente era
~ "el criterio ético fundamental y prácticamente único. Ahora ya no estaba tan
• 1 claro que la investigación hubiera de resultar necesariamente beneficiosa para
. .el paciente concreto. Podían justificarse investigaciones que resultaran noci-
., -vas para individuos concretos. La ética, por tanto, tenía que replantearse de
• 'raíz y establecer criterios nuevos. El principal de estos nuevos criterios fue el
-respeto de la autonomía de los sujetos de experimentación, hasta el punto de
que ahora va a considerarse que con el consentimiento de los sujetos son mo-
-ralmente justificables aun experimentos que puedan poner en riesgo su vida.

El ejemplo más claro de esto es la investigación

clínica sobre la fiebre
~j a?:a~illa llevada a. cabo por Walter Read y el cue~o de sanidad militar del
~ ejercito norteamencano en la Isla de Cuba. No habla duda de que el experi-
! mento de Walter Reed no cumplía con los viejos cánones de la búsqueda del
, .beneficio directo del sujeto de experimentación. En esos experimentos los su-
~', ojetos experimentales no podían recibir más que perjuicio directo. De ahí que
li' - provocaran una gran inquietud. Sus promotores se escudaron en la aceptación
v tlibre e informada de los intervinientes. Se plantea así por primera vez de modo
':, .explícito el tema del consennmiento'". En 1908, Sir William Osler compareció
" {ante la Royal Commission on Vivisection, y defendió los experimentos de Walter
" aReed. Cuando fue preguntado por la Comisión si era moralmente permisible la
~'iil).vestigación que entraña riesgos para los seres humanos que se someten a
-;y: tella, Osler contestó:
i'i..j" .
• J'

Es siempre inmoral sin una definida y específica declaración del propio indivi-
duo, realizada con completo conocimiento de las circunstancias. En estas con-
diciones, cualquier hombre, creo, tiene la libertad de someterse a experimentos.

"r r;,· Cuando le preguntaron si el «consentimiento voluntario [oo.] cambia com-

-pletamente el problema de la moralidad", Osler respondió: «Cornpletamen-
rte,,2\ De esto se desprendían dos cosas. Primero, que era necesario diseñar
muy cuidadosamente, los experimentos; y segundo, que debía comunicarse el

f 3::C~,Veresaef~, y. The Memoirsaja Physician, London, Grant Richards, 1904.

,Ct. Bean, WIlham B. «walter Reed and the Ordeal of Human Experiments», Bulletin of
the History of Medicine 51, 1977, 75-92.
\li24 . Citado por Cushing, Harvey. The Life of Sir Wiliam Osler, London, Oxford University
" Press, 1940, 794-95.

97
.diseño a los sujetos de experimentación,
y recibir el consentimiento d~ éstos.
En consecuencia, había que reglamentar mejor la estructura del expenmento
con seres humanos. Es lo que se hizo inmediatamente después.

No cabe duda de que el paso a primer plano del criterio ético de a~t~nó .• '
mía, y el retroceso sufrido por el de beneficencia, hizo mucho más fac~l l~ "
realización de investigaciones clínicas y la aparición de nuevos abu~os. Práctí- .
ea clínica e investigación clínica comenzaron a caminar muy ~ntdas. Es la .
llamada «fase de la Santa Alianza». La frecuencia de los abusos hizo que en los"
años 30 comenzara la regulación legal de la investigación clínica. La primera-
ley fue la alemana de 193125• Y no es un azar qU,e esta ley ~oncediera un~
importancia fundamental al respeto de la autonorrua de los sujetos de expe~·
mentación. Se exigía que los sujetos de experimentación dieran su co~sentl'.
miento «de modo claro e indudable», que la investigación estuviera cuidado-s
samente diseñada, y se protegiera a los grupos vulnerables (moribundos, etc,).,,)
En esta misma línea se fue moviendo por estos años la common law norteame- '
ricana, ya que en 1935 sus tribunales empezaron a reconoc~r que un e~peri.
mento con seres humanos sólo era permisible si no se desviaba de las líneas "
previamente aceptadas por los participantes, y éstos habían dado su consentí- ,
miento". ", 'l<!

Vista la importancia del respeto de la autonomía en esta fase de investiga- ,

ción clínica, no puede extrañar que el máximo escándalo moral lo produjeran '
los experimentos realizados sin conocimiento y sin consentimiento de l~s,par- ..'
ticipantes. Ese fue el caso de los realizados en los campos de concentraciónde .it
la Alemania nazi, y tal fue también el origen del Código de Nüremberg, e~~b0''
rada durante el proceso a los investigadores de los campos de concentración y
publicado el año 1947. No es un azar, tampoco, que e~te Códig?, verda?ero,
monumento en que culmina la ética de este segundo peno do, pusiera en c~rcu·.:'
lación el término «consentimiento voluntario», y que lo considerara su pnrner ,1'
principio. En efecto, el principio número 1 del Código de Nüremberg dice así: ,:

El consentimiento voluntario del sujeto de investigación es absolutamente 'X

esencial. Esto significa que la persona involucrada debería tener capacidad ,
legal para dar el consentimiento; que debería estar en una situación que le ,
permitiera obrar con libertad absoluta de elección; sin que intervenga ningún" '
elemento tal como presión, fraude, engaño, brusquedad, picaresca u otras:
formas de agobio o coacción. Y debería tener suficiente conocimiento y com-,:;

25Cf.Sass,Hans-Martin,«Reichsrundschreiben1931: Pre- NurembergGerman Regulations/

ConcerningNewTherapy and Human Experimentation», Joumal of Medicine and Philosophi
8,1983,99· 111. :.
26 Cf.Curran,WilliamJ, «Governrnental Regulationofthe UseofHuman Subjectsin Medical"
Research:The Approachof TwoFederalAgencies",Daedalus 98, Spring 1969, 402·405.

98
 prensión de los asuntos en cuestión para permitir tomar una decisión cons-
ciente y lúcida,

.<' Toda la ética de esta segunda etapa está basada en el respeto exquisito de
; .la autonomía, En primer lugar, y como acabamos de ver, de la autonomía de
[los sujetos de investigación. Pero en segundo lugar, y complementaria mente,
,:¡-.1aautonomía de los investigadores. De ahí que no se considerara necesario ni
, conveniente legislar sobre estas cuestiones. El Código de Nüremberg tuvo un
carácter orientador de la conciencia de los investigadores, pero en ningún
momento se pensó que debiera traducirse en legislaciones nacionales más es-
.pecificas. Durante toda esta segunda fase se considera más bien que las regla-
.mentaciones legales podían ser altamente perjudiciales para la buena marcha
l~e,la investigación. Debía pedirse a los investigadores autocontrol, elevada
.tsondición moral, pero nada más. Cualquier intento de regular en exceso la
_investigación clínica se veía como improcedente y peligroso.

Tercer periodo (1947 hasta hoy): El experimento actual:

La investigación clínica regulada y la nueva ética de la
responsabilidad en la experimentación con seres humanos

b¡I, La idea de que los científicos se autorregularían a la vista de lo sucedido

.en los campos de concentración de la Alemania nazi y tras la aparición del
,', Código de Nüremberg, fue poco a poco demostrándose como falsa. Los abusos
1
/ no sólo continuaron, sino que con el tiempo se fueron haciendo más frecuen-
••
rtes..Ante ello, surgieron dos tipos de actitudes. Una primera fue criticar la ética
,. zde la autonomía del segundo periodo, y más en concreto el Código de
.,', .Nürernberg, mirando con nostalgia a la ética propia de la primera fase. Fue la
r .áctitud propia de los nostálgicos. Muy distinta fue la de aquellos otros que
),ánte esa situación creyeron necesario mirar hacia adelante y poner a punto un
;; .sisterna de principios más complejo, que diera cuenta de la situación real. És-
' ... t0Sfueron los innovadores. Fueron dos actitudes muy distintas, que han dado
lugar a documentos también distintos. En lo que sigue las estudiaremos sepa-
: radamente.

La actitud nostálgica: La crítica de la ética de la autonomía y la añoranza

de la situación clásica

. -h,' Esta actitud se cijo, como era de esperar, entre los médicos más tradicio-
~ .~I),~les.Su representante paradigmático es Henry K. Beecher, un hombre que
',' .había de tener una enorme importancia en el desarrollo de la ética de la inves-
, ',.,t\gación biomédica de las próximas décadas. El año 1959 publicó un libro
, ~titulado Experimentation in Man, en el que llamaba la atención sobre la nece-
, ~idad social de la investigación y sobre los problemas planteados por el Código
de Nüremberg, Beecher consideraba que la insistencia de ese código en el

99
consentimiento era excesiva, al no discriminar entre diversos ,tipos de ensayos ..
Proponía, por ello, una distinción entre ex~erime~tos terapeuncos y no tera-'
péuticos. En los primeros, dado que se podía seguir un beneficio directo para
el paciente, el consentimiento no debería ser tan impor;ante como ~n el .ques~
efectúa sobre personas normales, ya que hay una razon ~e beneftcencla: ~?t:
todo esto Beecher creía que las regulaciones eran perruciosas. En su opimon
lo que debía hacerse era insistir mucho en el buen d~seño de ,los exp~nrr:ent~s
y en la calidad moral de los investigadores. Lo demas se dana por anadldur.~i

Las tesis sustentadas por Beecher eran claramente antiguas. Ha,da Ü'
crítica del principio de autonomía, repudiaba las re~ulaciones y .vo.lvl~,a l.
mar la atención sobre el carácter central de la beneficencia, Su distinción e
tre experimento terapéutico y no terapéutico es típicamente ~ntigua. De B~ec~,
pasó a la Declaración de la Asociación Médica Mun~iaJ rea~l~ada en Helsmki:,
año 1964. Beecher fue su principal redactor, y sus Ideas básicas se han canse
vado en las diversas reformas ulteriores: Tokio (1975), Venecia (1983) .Y~o.
Kong (1989). En la Introducción de la Declaración se establece este pnnclP:

En el campo de la investigación bíomédica, debe efectuarse u~a. diferencia

ción fundamental entre la investigación médica en la cual el objetivo es ese
cialmente diagnóstico o terapéutico para los pacientes y la investigació?n;:
dica cuyo objetivo esencial es puramente científico y qu~ .carece d~ unh.
diagnóstica o terapéutica directa para la persona que participa en la mvestl:
ción.

Este principio hace que el contenido de la Declaración esté d~vidid

dos capítulos (tras uno primero de principios ge.neral~s), uno ?edlcado a;;
llamada «Investigación médica combinada con asistencia profesl?nal ([~ves
gación clínica)», y otro a la «Investigación biomédica no terapéunc~ que I.m~'
que a personas (Investigación biomédica no clínica)». La Decl?raClOn entlen:
que la investigación con seres humanos abarca estas dos y solo estas d,os
ses, de modo que lo que no caiga en la primera de las dos clases lo hara n
sariamente en la segunda.

.Ahora bien, es sabido que cuándo dos clases se distribuyen en un univ

so completo de fenómenos, sólo una de ellas puede definirse positivame~t ;
la otra clase negativamente o por exclusión. En este caso, la clase definie
positivamente es la primera, la de la investigació.~ médi.cacombinada co~'1
asistencia profesional. Esto es lo que la Declaración entiende por (~l~vestlg
ción clínica». De lo que se 'deduce que ésta se entiende como una actlVldad'9u
es per se clínica y sólo per accidens investigadora. Es, exactamente, lo que;
racteriza la investigación clínica en el modelo que antes hemos llamado a
guo. La Declaración de Helsinki entiende la investigación clínica exactame,
en los términos propios del modelo clásico o antiguo, intentand? rescatar!:.
dotarlo de validez, frente al modelo autonomista o moderno. Solo desde es

100
, perspectiva se entienden perfectamente sus artículos, que ahora paso a trans-
" cribir:

1. En el tratamiento de una persona enferma, el médico debe tener la liber-

tad de utilizar un nuevo procedimiento diagnóstico o terapéutico, si a jui-
cio del mismo ofrece una esperanza de salvar la vida, restablecer la salud
o aliviar el sufrimiento.
2. Los posibles beneficios, riesgos y molestias de un nuevo procedimiento
deben sopesarse frente a las ventajas de los mejores procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos disponibles.
3. En cualquier estudio clínico, todo paciente, inclusive los de un eventual
grupo control, debe tener la seguridad de que se le aplica el mejor procedi-
miento diagnóstico y terapéutico confirmado.
4. La negativa del paciente a participar en Un estudio jamás debe perturbar la
relación con su médico.
5. Si el médico considera esencial no obtener el consentimiento informado,
las razones concretas de esta decisión deben consignarse en el protocolo
experimental para conocimiento del comité independiente.
6. El médico podrá combinar investigación médica con asistencia profesio-
nal, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, única-
mente en la medida en que la investigación médica esté justificada por su
posible utilidad diagnóstica o terapéutica para el paciente.

En todo el texto, como se habrá podido observar, no hay una sola alusión
f~¡'aal ensayo clínico ni a la validación de prácticas clínicas mediante proce-
'fmTentos estadísticos. Sigue pensándose que es posible adquirir certeza a tra-
.., "de experiencias individuales, y por tanto sigue utilizándose un modelo
áeterminista, causalista y fisiopatológico. No se niega la utilidad de la estadís-
tlPa ni del ensayo clínico, pero se les sitúa en el interior de un contexto en que
pierden su verdadera identidad. Y ello se hace apelando, ya en el 'artículo
ilh tnero, a la libertad clínica. Es difícil introducir en menos líneas tanta confu-
'n.

- Pero ésta es aún mayor en el otro capítulo, el dedicado a la «investigación

\8inédica no terapéutica que implique a personas (Investigación biomédica
,',Clínica)". Es lógico que aquí la confusión sea aún mayor, ya que ésta es una
~iasemás heterogénea, al hallarse definida sólo de modo negativo o por exclu-
rÓn.Su contenido es el siguiente:
p:;;.

1. En la aplicación puramente científica de la investigación médica realizada

en personas, es deber del médico seguir siendo el protector de la vida y la
salud de la persona participante en la investigación biomédica.
2. Las personas participantes deben ser voluntarios, o bien personas sanas o
pacientes cuya enfermedad no esté relacionada con el protocolo experi-
mental.

101
 3. El investigador o el equipo investigador debe suspender la investigacións]
estimase que su continuación podría ser dañina para las personas. ,trD
4. En investigaciones en el hombre, el interés de la ciencia y la sociedad ja;,
más debe prevelecer sobre consideraciones relacionadas con el bienestar
de las personas. ';

Los problemas de este texto comienzan por el propio título. Se llama irÍ~
vestigación no clínica a toda la realizada con sanos o con pacientes cuya enfer¡
medad no esté relacionada con el protocolo experimental. Esto lleva a la para-
doja de considerar que la fase uno del ensayo clínico no es clínica. Este absur-
do se debe a la razón ya apuntada en el capítulo anterior, la de que todo act
clínico tiene que ser primariamente y per se diagnóstico o terapéutico y só]
per accidens investigatorio o experimental. Y precisamente por esto es por X
que en el punto cuarto se dice que nunca es justificable una investigación qu"
produzca algún tipo de daño a las personas involucradas, aunque pueda r '.
dundar en beneficio de la ciencia o de la humanidad. Esto se repite en el cap:
tulo primero, dedicado a los principios generales, cuando en su punto quint
se afirma que «la salvaguarda de los intereses de las personas deberá prevale-
cer siempre sobre los intereses de la ciencia y la sociedad". La Declaración de
Helsinki no entiende que un procedimiento no puede ser considerado clínico
mientras no esté validado, y que la validación ha de tener una finalidad prima.
riamente cognoscitiva, y sólo secundariamente diagnóstica o terapéutica.

Con estas categorías en la cabeza, los nostálgico s se dedicaron a den u

ciar el carácter poco ético de muchos de los experimentos que se estaban re"
!izando. Así, en 1966, Beecher publicó un famoso artículo en el New Engla,I.
Journal of Medicine, titulado «Ethics and Clínical Research-". En él denuncio
ba investigaciones concretas con serios problemas éticos. Sólo en dos casos:d
so se mencionaba el consentimiento de' los participantes. Por lo demás, 'é
varios de estos experimentos la proporción riesgo-beneficio era muy alta, y-,l
muestra había sido elegida entre grupos vulnerables. En un experimento,l'Q'
médicos sustituyeron por placebo un tratamiento que se sabía efectivo. Én
otro, los médicos administraron cloranfenicol, que puede producir anemia
aplásica, sin el conocimiento de los pacientes. Revisando los artículos publica-¡'
dos en revistas, Beecher llegó a la conclusión de que «aunque sólo un cuarto ~,.
ellos es verdaderamente antiético, esto indica la existencia de una seria sitúa
ción», Tampoco puede decirse que al comienzo las intenciones fueran buena'
y variaran luego con las circunstancias. Como dice Beecher, «un experirnenf

27 Cf. Beecher, Henry K."Ethics and Clinical Research», New England Joumal of Medicin
274, 1966, 1354-60. Cf. la respuesta que se publicó en 275,1966,790·1, Y la nueva res-
puesta de Beecher, «Sorne Guiding Principles for Cliniea! lnvestígarion», JAMA 195, 1966,
135-6. Cf. también su posterior libro, Research and the Individual: Human Studies, Boston,
Litt!e, Brown and Co, 1970.

102
 es o no ético desde su inicio; no se torna ético post hoc, el fin no justifica los
medios".

. '. El mismo año Beecher volvió a considerar el tema del consentimiento

, informado en un editorial en el JAMA. En él afirmaba que el consentimiento
informado es un objetivo ambicioso, pero que el investigador debe aspirar a él
ajfin de ceder sus responsabilidades a los pacientes. De nuevo criticaba los
códigos rígidos, y apelaba al médico virtuoso como criterio apropiado para
asegurarse de que se cumplirá .con el consentimiento informado. Las transgre-
siones que él ha detectado, decía, se deben a la falta de juicio y cuidado de los
investigadores, y afirmaba que la mejor salvaguarda contra el abuso era el
«investigador verdaderamente responsable", Los trabajos de Beecher tuvieron
una gran repercusión en los Estados Unidos, y sensibilizaron al público norte-
americano por este tipo de cuestiones.

~., Esa sensibilidad se vio exponencialmente acrecentada al conocerse por la

prensa algunos experimentos poco éticos que pronto se hicieron célebres. Uno
fue el caso del Jewish Chronic Disease Hospital, de Brooklin, Nueva York (1963).
En este caso se inyectaron subcutáneamente células cancerosas a 22 pacientes
~~cianos sin su consentimiento. El motivo era descubrir si en los pacientes de
c,áncer se produce una disminución de la capacidad del cuerpo para rechazar
los trasplantes cancerosos a causa de su cáncer o a causa de la debilidad. Estu-
dios precedentes habían demostrado que en las personas sanas los implantes
~e células eran rápidamente rechazados. Se necesitaron pacientes sin cáncer
para poder confirmar la respuesta. No se informó a los pacientes de lo que se
hacía con ellos, aunque a algunos se les dijo que estaban colaborando en una
¡,~vestigación. Cuando un joven médico se enteró de lo que se estaba haciendo,
~e lo comunicó al juez, quien inició la investigación.
"j" .
:w. Otro caso importante tuvo lugar en la Willowbrook State Schoo!, una ins-
. titución para niños retrasados de Staten lsland, Wew York. El hacinamiento
del centro, que llegó a tener más de 6.000 niños, y el bajo coeficiente intelec-
: tual de muchos, hizo que en 1954 todos los niños con más seis meses de estan-
cia padecieran hepatitis por transmisión fecal. A fin de' buscar una vacuna, un
equipo de médicos inició unos experimentos en ese centro en 1956, infectando
deliberadamente de hepatitis a niños recién ingresados. De las 10.000
admisiones que hubo en el centro en 1956, en la unidad de hepatitis fueron
ingresados entre 750 y 800. En todos los casos los padres habían dado su
,.,consentimiento porescrito. A pesar de que estos trabajos eran bien conocidos,
'no se cuestionó su moralidad hasta 1970, año en que Beecher los denunció en
. .su libro Research and the Individual. En 1971, el teólogo Paul Ramsey los de-
,nunció de nuevo, así como Stephen Goldby en una carta en The Lancet. Los
l~vestigadores se defendieron diciendo que como los niños iban a contraer la
hepatitis en el centro, ellos no les causaban ningún perjuicio. Lo único que
.querían era poder estudiar la historia natural de la enfermedad, sin otras

103
interferencias. Por otra parte, su objetivo era benéfico, ya que infectándoles de
un modo subclínico, querían estimular sus defensas inmunitarias.

The Tuskegee Syphilis Study. Este fue el caso más notorio de violación
flagrante y prolongada de los derechos de los pacientes. Aunque comenzó en
los años 30, no comenzó a discutirse hasta los 70. Originalmente diseñado
como uno de los primeros controles de la sífilis en los Estados Unidos, su obje-
tivo era comparar la salud y longevidad de la población sifilítica no tratada
con otra no sifilítica, pero por lo demás similar. Aunque en los años 30 los.
médicos tenían a menudo confianza en el tratamiento, y conocían bien las con"
secuencias de la enfermedad, hasta los años 50 no hubo una terapéutica radi'
cal, y quedaban muchas incógnitas en el campo de I~ sífilis. .
"

El experimento comenzó en 1932, analizando [as historias de sífilis de

aproximadamente 400 varones negros. Otro grupo de 200 siri sífilis sirvió de
control. A ninguno se le dijo la naturaleza de su enfermedad. Sólo se les infor-
maba de que tenían «bad blood». En un principio se pensó en prolongar él
experimento seis u ocho meses. Pero durante ese tiempo los investigador,
pensaron que merecía la pena seguir estudiando a esos pacientes, y lo fuero
prolongando indefinidamente. Se bloqueó sistemáticamente cualquier intentó'
de tratar a estos pacientes. Los que recibieron tratamiento antes de 1973, fue
por médicos que no estaban relacionados con el estudió. d

En 1936 era ya evidente que las complicaciones se daban mucho más en

los pacientes infectados que en el grupo control, y una década después result
claro que el número de muertes era dos veces superior en los sifilíticos que el
los sanos. A pesar de que el estudio fue revisado varias veces entre 1932'
1970, Y que sus dirigentes publicaron 13 artículos en prestigiosas revistas
médicas, continuó sin cambios sustanciales. La justificación fue que los médi-
cos no hacían más que observar el curso natural de la enfermedad. Fue en
1972 cuando un periodista, Jean Heller, publicó un artículo sobre este tema e
la primera página del New York Times, momento en el cual comenzó elescán
dalo, y con ello se acabó el experimento.
."j

Aún .hubo más casos sonados. En 1972, un periódico norteamericano'

publicó la noticia de que el NIH había financiado un experimento en el que se
habían perfundido cabezas decapitadas de fetos en estudios sobre el metabó-
lismo de la acetona. Esto coincidió con la gran polémica norteamericana sobré
el aborto, en vísperas de su aprobación por la Corte Suprema en 1973.'J
i1

La situación se estaba haciendo insostenible. Y por otra parte no resultas'

ba claro para muchos que el camino seguido por Beecher y la Declaración d~
Helsinki fuera el correcto. Había que repensar todo el tema de la investígacióf
biomédica desde sus orígenes. Y había que hacerla ya.1rt
Jp"

104
 b) La actitud innovadora: La necesidad de regulación
y la búsqueda de una nueva teoría ética

Poco a poco se fue abriendo paso la tesis de que era necesario regular más
estrictamente la investigación clínica, superando así la tesis tan querida de los
médicos de que la mera autorregulación era suficiente. Tanto Beecher como la
Declaración de Helsinki eran de ese parecer. Pero hubo acontecimientos que
hicieron urgente la intervención de los poderes públicos. El más importante de
ellos fue, sin duda alguna, el escándalo de la Talidomida. Fue en 1961 cuando
· Lenz en Alemania y McBride en Australia descubren el efecto de la talidomida
· sobre el desarrollo de las extremidades de los embriones humanos. Esto echa-
ba por tierra la creencia anterior de que la placenta era una membrana bioló-
gica que protegía al feto de los agentes externos, y que los fármacos no la
· atravesaban. La preocupación había realmente comenzado diez años antes,
cuando en 1951 Fraser descubrió que la cortisona era teratógena para el ra-
tón, y empezó a temerse por sus posibles efectos teratógenos en la especie
humana. Durante diez años se vivió con esa preocupación, pero después del
Gasa de la talidomida, era evidente que un gran número de factores eran capa-
ces de atravesar la placenta, por lo que era preciso revisar todas las normas
sobre los efectos secundarios de los fármacos. Se comprende, pues, que en
"1962 la FDA norteamericana introdujera cambios sustanciales en este terreno.
..~)Los Drug Amendements de 1962, modificaron muy profundamnte la Pure Food
lfand Drugs Act de 1906, y su sucesora, la Food, Durg, and Cosmetic Act de 1938.
,.t¡: Poco después, en febrero de 1963, la FDA hizo público el nuevo reglamento
,f.t que había de regir la experimentación de nuevos fármacos. Los NIH y el De-
~t·, partamento de Salud y Bienestar estudiaron acto seguido aplicar criterios pa-
i!'), recidos a toda la investigación biomédica, y en 1966 hicieron públicas unas
normas sobre Clinical Investigations Using Human Subjects, en las que, entre
otras cosas, obligaban a que los protocolos fueran revisados por un Comité de
la institución. Es el comienzo de los Comités de Ensayos Clínicos. A partir de
entonces ya no se considera suficiente el criterio del investigador principial. Es
preciso que el comité revise tres puntos: 1) Los derechos y el bienestar de los
sujetos; 2) La pertinencia de los métodos utilizados para obtener el consentí-
. miento informado; y 3) La proporción riesgo/beneficio. Tras varias aclaracio-
,~.l).esy modificaciones posteriores, esta política dio lugar a la publicación en
•. 1,971del llamado Yellow Book, que es como se ha conocido a The Institutional
~...~uide to DHEW Policy on Protection of Human Subjects.
%(
., La necesidad del control estatal de la investigación clínica, frente a la
~ vieja tesis del autocontrol de los investigadores, se impuso también en la líte-
:I,ratura. En 1967 publicó M.H. Pappworth un libro titulado Human Guinea Pigs,
!~~¡«tonejillos de Indias humanos», en el que relataba numerosos casos de inves-
;. tigaciones en recién nacidos, niños, embarazadas, pacientes quirúrgicos,
subnormales y locos, moribundos, etc. En muchos casos, se trataba de perso-
nas que no podían dar su consentimiento. Pappworth afirmaba que los invesri-

105
gadores elegían esta vía para hacer experimentos no terapéuticos, cuando sa·
bían que los sujetos sanos, informados, no iban a consentir en ellos, a causa de
su riesgo. Y concluía que «el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos
de los pacientes ha fracasado, y ahora son absolutamente necesarias medidas
legislativas». Recomendaba la revisión previa de los protocolos, la revisión:
periódica de la investigación, y la revelación a los afectados de cada daño: o
complicación, aunque fueran pequeños.· ..\

Las cosas se aceleraron a comienzos de los años setenta. En 1972 se conó:;/,'

ció el escándalo del Tuskegee Syphilis Report. Ello desencadenó la aprobación:
por el Congreso de los Estados Unidos de la National Research Act, que mandas
ba crear la National Commission for the Protection of Human Subjects of.
Biomedical and Behavioral Research. Por otra parte, las «líneas de actuacióng
(policies) del DHEW se convirtieron en «normas reguladoras» (regulations);iY
por tanto empezaron a tener carácter obligatorio. 1,)
l')

La National Commission trabajó entre 1974 y 1978. Entre estos años puJ
blicó 17 volúmenes. En su informe final, conocido con el nombre de Belmon»
Report, la Comisión desarrolló el siguiente esquema abstracto:

PRlNCIPIOS DE: aplicables a RECOMENDACIONES PAM:

Respeto por las personas Consentimiento informado

Beneficencia Relación riesgo-beneficio
Justicia Selección de sujetos

En 1981 se revisaron las normas del DHHS (antiguo DWHS). Finalmente,

la President's Commission, nombrada por el presidente Carter, dedicó dos vo':
lúmenes al tema de la investigación, Whistleblowing in Biomedical Research
(1981), y Implementing Human Research Regulations (1983). J

III. METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS ÉTICO DE PROTOCOLOS

Durante estos últimos años se han propuesto varios métodos de análisis;

de protocolos que/pretendan utilizar seres humanos como sujetos de investiga-
ción. AqUÍ expondré el propuesto por Ernest D. Prentice y Dean'L, Antonsonen
1987, y otro elaborado por mí a partir del método de análisis de casos clínicos
de los comités de ética hospitalaria.

1. El modelo de Nebraska

Ha sido propuesto en 1987 por Ernest D. Prentice y Dean L. Antonson. Es:

una pauta de análisis de protocolos, que debe seguir cada miembro dellRB err
el análisis de los protocolos. He aquí sus pasos:

106
A. Evaluación de la naturaleza y objetivos de la investigación

1. ¿El área de la investigación es polémico y puede generar la interven-

ción pública o estatal? ¿En ese caso, debería cumplirse algún tipo de recomen-
dación especial?

2. mxisten algún tipo de problemas potenciales de tipo legal?

2. El modelo simplificado

Un modelo simplificado respecto del anterior de análisis de los protocolos

por los Comités de Etica, es el que nos ofrece la Monografía Ensayos Clínicos en
España, publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo el año 1988. Según
él, un Comité Etico debería considerar los siguientes aspectos de cada protoco-
lo de ensayos clínicos que revise:

1. ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida?

2. ms el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a

la pregunta que se plantea? ¿Es el coste humano excesivo en términos de ries-
go, disconfort, o número de sujetos?

3. ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de la experimentación? ¿Se les

ofrecerá alguna recompensa por participar?

4. ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación? Córno y

é

en qué términos les será pedido su consentimiento para participar en el estu-

dio?

S. ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el

paciente?

6. ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?

7. ¿Cómo será el paciente indemnizado en caso de sufrir daño injustifi-

cado durante la investigación?

8. ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el pa-

ciente en relación alos datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?

3. Propuesta de un nuevo modelo

Los médicos tenemos un documento básico de análisis racional de proble-

mas que es la historia clínica. En mi experiencia, todo método de análisis será

107
 fo¡(:

¡
~i
';
'",1'

HI,} tanto más eficiente en un medio en que abunden los médicos o en que los
!:, problemas sean sanitarios, cuanto más se acerque al modelo de la historia
::;1
clínica.

1:.
11:
':r "1,,'1,

1 La experiencia me ha demostrado que esto se cumple en el caso del aná-

Iisis de los problemas éticos de la práctica hospitalaria, UCIs, Evp, RCp, etc.
Basado en ese principio, en las reuniones de análisis de problemas morales
que yo dirijo, se trabaja siempre con un modelo, que expondré a continuación
1:Ii,.
en forma esquemática. Naturalmente, este modelo no es sin más trasplantable
al análisis de protocolos de investigación. Pero sin embargo sí pueden respe-
~L':
~'
tarse los mismos principios generales.

1. ANÁLISIS CIENTÍFICO DEL PROTOCOLO

1. Análisis crítico de sus objetivos.
a. Objetivo del ensayo.
b. Razones para su ejecución.
c. Lo esencial del problema en sí mismo, y sus antecedentes en la
literatura relevante.
2. Análisis crítico del diseño.
a. Tipo de ensayo, controlado, estudio piloto, y preferiblemente en
qué fase se ha colocado.,
b. Método de randomización, incluyendo el procedimiento y la forma
práctica de su realización.
c. Diseño del ensayo (v.gr. grupos paralelos, diseño cruzado) y la téc-
nica de ciego seleccionada (doble ciego, simple ciego).
d. Medidas tomadas para reducir los sesgos.
3. Análisis crítico del proceso de evaluación.
a. Cómo va a ser evaluada la respuesta.
b. Métodos para el cómputo y cálculo de los efectos.
c. Descripción de cómo tratar y comunicar los abandonos y retiradas
del ensayo. '1
d. Control de calidad de los procedimientos de evaluación.
4. Análisis crítico de la metodología.
a. Métodos estadísticos a emplear.
b. Justificación estadística del tamaño de la muestra;
¿. Nivel de significación utilizado.
5. Análisis crítico del equipo investigador.
a. Investigador principal.
b. Equipo de investigación.
c. Servicio al que pertenecen.
d. Institución en que se realizará.

n. ANÁLISIS ÉTICO DEL PROTOCOLO

1. Análisis crítico delconsentimiento informado.

108
 a. Cómo los pacientes/voluntarios sanos serán informados y será 01
tenido su consentimiento.
b. Posibles razones para la no obtención del consentimiento informad,
c. Análisis y revisión de los formularios empleados.
2. Análisis crítico de la relación riesgo/beneficio.
a. Fármacos utilizados y dosis.
b. Tratamiento del grupo controlo durante el periodo control (placeb
otros fármacos, etc.).
c. Vía de administración, dosis, pauta, periodo de tratamiento para
p fármaco a estudio y el de referencia.
d. Reglas para el uso de fármacos concomitantes.
e. Medidas a llevar a cabo para asegurar el manejo seguro de los fármacc
f. Medidas para promover y controlar la adhesión a la prescripck
(monitorización del cumplimiento).
i' g. Análisis de cómo se van a medir y registrar los efectos.
h. Tiempos y periodos de la recogida de los parámetros de evaluació
i. Análisis de las técnicas especiales que van a emplearse (farrnac
cinéticas, clínicas, de laboratorio, radiológicas, etc.).
j. Reacciones adversas: métodos de recogida.
k. Previsiones para hacer frente a las complicaciones.
1. Información sobre dónde se guardará el código del ensayo y eón
puede llegarse a él en la eventualidad de una emergencia.
m. Detalles sobre la comunicación de reacciones adversas y cómo
realizará la misma.
3. Análisis crítico de la selección equitativa de la muestra.
a. Especificación de los sujetos (pacientes/voluntarios sanos), inel
yendo edad, sexo, grupos étnicos, factores pronósticos, etc., cua
do sea relevante.
b. Establecimiento claro de los criterios diagnósticos.
c. Criterios exhaustivos para la inclusión y exclusión primaria y s
cundaria (retiradas) de pacientes del ensayo.
d. Análisis de grupos especiales: fetos, niños, enfermos mentales, pi
sos, embarazadas, etc.

'~ONCLUSIÓN
~.
.'¡ La investigación con seres humanos es tan antigua como la medicir
Tenemos testimonios de épocas tan antiguas como la alejandrina, sobre la u
, .lización de condenados a muerte para el estudio de la fisiología del cuen
humano. Según el testimonio de Celso, en los condenados se hacían vi'
.secciones para ver cómo funcionaban los órganos del cuerpo, cosa que, nat
, Jalmente, no se podía ver cuando ya estaban muertos. Este simple dato n
.perrnite definir algunas de las características típicas del experimento con ser
'humanos que podemos denominar "clásico»: 1) Se efectuaba en personas ma

1C

"
ginadas, pobres, mendigos, condenados a muerte, enfermos; 2) Sin que auto-
rizasen la intervención sobre su propio cuerpo; y 3) Sin una adecuada ponde-
ración de los riesgos y los beneficios, debido a la falta de diseño.

Estas tres condiciones se han seguido manteniendo a través de los siglos.

Cuando la medicina científico-experimental empieza a cobrar verdadera auge,
en el siglo XIX, se sigue actuando exactamente con el mismo patrón. A nadie se
le oculta, por ejemplo, que toda la gran experimentación farmacológica del
siglo XIX y de la primera mitad del siglo XX se llevó a cabo en los hospitales de
beneficencia, es decir, con pobres de solemnidad, a los que no se les pedía
consentimiento alguno, y sin un diseño adecuado que permitiera evaluar co-
rrectamente los riegos y los beneficios. Muchos de los que estamos aquí habre-
mos participado aún en ensayos de este tipo en los primeros años de nuestro
ejercicio profesional. Yo inicié mi práctica psiquiátrica en un gran manicomio
en el que se experimentaban hace veinte años, en el momento del gran boom
de los psicofármacos, productos neurolépticos a dosis cada vez mayores con
los esquizofrénicos crónicos. Sólo se paraba cuando el enfermo comenzaba a
presentar una ictericia ostensible.

Es importante no perder de vista que el experimento clásico con seres

humanos siempre ha cumplido las tres condiciones antes citadas: marginación
de los afectados, falta de consentimiento, ausencia de criterios objetivos de
ponderación de riesgos y beneficios. Así, por ejemplo, los célebres experimen-
tos de la época nazi también las cumplieron. Frente a ellas, se ha ido elaboran-
do un nuevo tipo de acercamiento o de actitud ante la investigación con seres
humanos. Esta actitud es lo que suele denominarse «ética de la investigación"
clínica». Su principio básico es la protección del sujeto de investigación. Si el
modelo clásico giraba en torno al investigador, al que hace el experimento, el
nuevo gira en torno al paciente, al que es sujeto u objeto del experimento. Por
lo demás, la nueva ética del ensayo clínico se articula sobre tres criterios, que,
son exactamente los opuestos a los antes citados. Estos criterios se llaman el de
autonomía (consentimiento informado del paciente), el de beneficencia (rela-
ción riesgo/beneficio) y el de justicia (selección equitativa de los sujetos some-
tidos al ensayo). Como puede comprobarse, se trata de un cambio total respec-
to de las condiciones clásicas del experimento: a la antigua falta de consenti-
miento ha sucedido la obligación del consentimiento informado; a la utiliza-
ción de pobres, enfermos y marginados, el principio de selección equitativa de
la muestra; y a la poca o nula evaluación objetiva de los riesgos y los benefi-
cios, la estricta ponderación de estas magnitudes.

La investigación clínica es, en resumidas cuentas, el procedimiento pues-

to a punto para pasar de la vieja medicina basada en la «intención» subjetivaa
otra basada en la «evidencia» o en pruebas objetivas. Lo cual no supone sólo
un problema epistemológico y científico sino también, y quizá principalmente,
ético. (j

110
 5
MEDICINA BASADA EN EXPERIMENTACIÓN
Y VALIDACIÓN. ASPECTOS ÉTICOS '

~INTRODUCCIÓN

La ética es la disciplina que estudia la corrección o incorrección de nues-

tros actos. El término corrección es complejo, y tiene, cuando menos, varios
'niveles. Hay uno primero de corrección técnica: así, el cirujano que opera de
acuerdo con las reglas de su arte, decimos que ha hecho lo correcto desde el
'punto de vista técnico, aunque no haya conseguido curar al paciente o pradu-
sirle el bien que el paciente deseaba. Hay, pues, un nivel de corrección que es
'estrictamente técnico. Hay otro nivel que es ético: algo que es correcto desde
"el punto de vista técnico puede no serio desde el ético. A este nivel de correc-
c-ión, por comodidad de lenguaje, lo podemos llamar bondad moral. De tal
modo que los actos humanos pueden ser analizados en una doble vertiente, la
'de la corrección técnica y la de la bondad moral. Un acto puede ser técnica-
mente correcto y éticamente malo, etc.

Pues bien, puede establecerse como principio general que todo lo técnica-
l}1;eTIte
incorrecto es éticamente malo, aunque la contraria no es cierta, ya que
lotécnicamente correcto puede no ser ética mente bueno. De ahí la necesidad
ue existe de analizar los actos humanos en los dos respectos citados, el técni-
.~~y el ético, porque con uno solo el juicio es imposible.

Esto permite entender la importancia de los juicios de corrección para la

ética, sobre todo para la ética profesional. Si los actos no son técnicamente
'f9rrectos no pueden ser éticamente buenos, entonces las cuestiones lógicas y
,metodológícas que definen la corrección técnica de un acto son fundamentales
"para la ética. La lógica y la éstica están muy cercanas, y son complementarias.
'@ se puede prescindir completamente de ninguna de ellas.
:f)i

111
 Pues bien, de lo que vamos a tratar aquí es de este tema, del estado de la
cuestión de los presupuestos lógicos y metodológicos de los juicios morales en
medicina. Esta relación se ha establecido de modos distintos a lo largo de la
historia, y hoy estamos en un momento muy interesante, de ímportantísírnas
repercusiones éticas. Es lo que desearía analizar a continuación.

Para ello dividiré mi exposición en cuatro partes: 1) La medicina teórica

basada en la especulación y la medicina práctica basada en la intención (pro-
babilidad subjetiva); 2) La medicina teórica basada en la experimentación y la
medicina práctica basada en la aplicación (extrapolación); 3) La medicin~
teórica basada en la experimentación y la medicina práctica basada en la ven-
ficación o validación (evidencia).

I. MEDICINA TEÓRICA BASADA EN LA ESPECULACIÓN

Y MEDICINA PRÁCTICA BASADA EN LA INTENCIÓN
(PROBABILIDAD SUBJETIVA, CONTROLES HISTÓRICOS)
,
La medicina occidental surge en Grecia, y alcanza un primer rigor lógiéo,'
y metodológico en la obra aristotéJica. Aristóteles divide el saber en dos gran·;;t
des órdenes, el especulativo y el práctico. ;1 ;~
P.

Saber especulativo: universal

cierto ,'q '/
ciencia (epistéme) '1:1:';~'~
Ciencia médica especulativa: Leyes biológicas (sobre el hombre norm~!,<¡:,¡;
fisiología, y sobre el hombre enfermo, patología) -,'
Ciencia moral especulativa: Leyes morales, tanto naturales como positivas, :.

Saber práctico: particular

probable "
opinión (dóxa) 't'. ,

Prudencia, moral: Aplicación de las leyes morales a las circunstancias con- 1..
cretas ya la vista de las consecuencias previsibles..
Arte, clínica: Aplicación de las leyes biomédicas a las circunstancias co~; -~
cretas ya la vista de las consecuencias previsibles en un paciente, '
I

Es interesante llamar la atención sobre varias características de este es)~":

quema, que ha regido el saber occidental a lo largo de más de mil años. Se,
trata de las siguientes:

1) Toda ciencia tiene estas dos dimensiones, la especulativa o universarf"

la concreta o particular: Por eso en medicina se habla de patología y de clínica. ;,
'i .-
2) El saber universal es el único científico, y por tanto sólo en él cabe, '
certeza. En el saber particular no hay certeza posible, sino sólo probabilidad, j¡;

112
t
,\ Por eso se dice que la clínica es un arte, porque es un saber probable, opinable,
, Yen él caben las paradojas.

(, 3) El saber particular tiene siempre dos dimensiones: una que mira al

'acto en cuanto acción realizada por un sujeto, ésta es la dimensión moral o de
prudencia; y otra que mira al acto en cuanto lo producido, ésta es la dimensión
, técnica o artística. Dicho de otro modo, en el esquema clásico todo acto técni-
co tiene necesariamente una dimensión moral. No hay acto técnico que no sea
;1\1,oral.y la dimensión moral está muy próxima a la técnica o clínica.
"~~<:'1
';1f" 4) Respecto al saber teórico, es necesario llamar la atención sobre su ea-
, rácter estrictamente especulativo. Por especulativo se entiende que parte de
;' un principio básico, la correlación perfecta entre el orden del ser y el del pen-
';~ar,y por tanto la creencia en que la mente humana puede conocer a priori las
'i,erdades fundamentales de la realidad. Basados en los ejemplos de la lógica y
, las.matemáticas, los antiguos van a pensar que todo saber científico es deduc-
.tivo a partir de unas premisas o datos primarios que son directamente
-cognoscibles al entendimiento humano. La experimentación no tiene sentido,
:p'~es, a este nivel, sino sólo al nivel práctico, como modo de conocer las
,~nifiestaciones externas de la ciencia, por tanto sus «signos» o «propieda-
\~F~»(semeia) y «síntomas» o «accidentes» (symbebekota), a fin de poder luego
tp.!l1ardecisiones prácticas correctas. Dicho de otro modo, el saber especulati-
.vuq tiene siempre carácter deductivo, como en las matemáticas, y la experimen-
~~dón no tiene un carácter primario, de conocimiento de lo que es la realidad,
!~o secundario, de análisis del modo como se expresa.

1:': S) En el orden práctico, el conocimiento no puede ser nunca cierto sino

~!oprobable. Es importante destacar el hecho de que los antiguos conocieron
Il~oncepto de probabilidad. Aristóteles usa mucho esta palabra. Lo que pasa
[que no define la probabilidad al modo en que es usual desde el siglo XVIl,
uno la correlación entre lo posible y lo real, sino como aquella opinión (dóxa)
e tiene tras de sí. mejores razones, y por tanto mayor consenso de gentes
,~~biasy experimentadas. Esto es lo que hoy se conoce con el nombre de «pro-
, .b.¡apilidadsubjetiva». Esta probabilidad no tiene nada que ver con la experien-
¡~.Gje..sino sólo con la autoridad de quienes defienden una postura, y por tanto no
)I$8,!1-1a evidencia sino con la intención. Aunque no haya evidencia, la intención
,¡;" f,~)control histórico o la tradición justifican un acto como prudente.

br
~, >

I.,', MEDICINA TEÓRICA BASADA EN LA EXPERIMENTACIÓN

fid,Y MEDICINA PRÁCTICA BASADA EN LA APLICACIÓN
(EXTRAPOLACIÓN)

'"'Jst Las cosas comenzaron a cambiar en el siglo XVII, cuando ciertos pensado-
?; como Leibniz, intentaron objetivar el concepto antiguo de probabilidad.

113
Todo vino de una disputa moral. Desde finales de la .E~ad Media se habí~ :.~
venido discutiendo qué había que hacer cuando dos opiruones opuestas estu- .
vieran sostenidas por exactamente el mismo número de.personas s~b1as y ex-:
perimentadas. Fue el llamado "equiprobabilismo». La tesis que se Impuso e~.~"
que podía seguirse cualquiera de las d?s opinion~s~ aunque fueran opuestas"
He aquí un caso magnífico de «para-doja»: dos opimones opuestas puedens~\
":ti"
igualmente prudentes.

Ahora bien, lo normal no es que suceda esto, sino ,que. u.~a opinión ~~ngá t
más peso que la otra. A la opinión de más peso se la llamo oplm.on "pro~ab1ltor».,
y a la de menos peso sólo "probabilis». y el problema era Sl se podía seg~l~t,
cualquiera de las dos. La respuesta fue que sí, que ambas eran prudentes. J'H .
fJH~ .. h

El último paso fue pensar si una ?pinión de~endida por muy pocos o ~61~:
un autor sabio y experimentado podna s.er .segUlda prudentemente. Es ell~:¡
mado «laxismo», cuyo opuesto es el «tucionsmo». ,'Ií
Pues bien, lo que se va a hacer en el siglo XVII es matematizar esta di~'..
ta, y de este modo objetivarla. La opinión equiprobabilis es. ~quella que t17~
un 50/100 de probabilidades de ser verdadera; la probabilis un 25/100,,1
probabilior un 75/100; la laxa un 1/100, y l~ tutior u~ ~9/100. De este l~\
se elaboró el teorema fundamental de la teona mat~mat1c~ de las probab¡J~C1
des, formulado por vez primera por Bernoulli. Habla nacido la ll~f!lada «~
babilidad objetiva», una ciencia nueva, una parte de la maternanca que;.
daba certeza sino sólo probabilidad. '

Esta idea de probabilidad se extendió como pólvora en el mundo mod~r.

no, a partir del siglo XVII. A patir de ese momento, los europeos se co?ven~
de que la ciencia empírica o experimental no es un saber de~~ct?vO~\
inductivo. En cuanto al poder o valor de esa inducción, se van ~ d1v~d1ren:~,
escuelas, la escuela racionalista, la de los que piensa~ que la ciencia es Sl~.,
pre determinista, y que se pueden establecer expenmentalme~te 1,0sc~~>
deterministas de la naturaleza, razón por la cual las verdades c1~r:t1ficas,~
como ya dijera Aristóteles, ciertas y verdaderas, y la escuela empirista, pa ,
que la inducción basada en la experiencia no puede ser nunca completa, pt
que todo saber empírico tiene un defecto de base empírica, que hace que's
conclusiones sólo sean probables. Ambas escuelas están de acuerdo en queh
que modificar la primera parte del es,quema. de Ar~s,tóteles, y basar :1 con~5
miento científico en la experimentacion y la inducción. Pero ambas difieren e
el valor de la inducción, que para los primeros es completa y da ,certeza y:.
verdad, en tanto que para los segundos es siempre incompleta y da solo prob~i..
bilidad.

Así nació la ciencia moderna, y sobre todo así nació la medicina moq;-B
na, lo que Claude Bernard llamó la medicina experimental. Claude Bernardm,0

114
 ,1 fue un científico experimental empirista sino racionalista, razón por la cual no
tuvO gran aprecio de la estadística, y pensó que la inducción experimental sí
permitía alcanzar la certeza. Muy aristotélicamente, creyó que la ciencia expe-
rimental daba certeza, y que la clínica nunca podía ser cierta, ni por tanto
., científica. Para él la medicina debía ser experimental y científica, pero no la
.r clínica, que por definición no podía ser científica, sino mero arte. La ciencia
'estaba reservada a los hombres de laboratorio.

Esto es extremedarnente interesante. La tesis de Claude Bernard, y con él

de todos los grandes científicos del siglo XIX, es que la medicina se hace cien-
'tífica en el laboratorio experimental, y que la clínica ha de ser necesariamente
~ la mera aplicación de esa ciencia al diagnóstico y tratamiento de los enfermos.
La clínica nunca puede se~ una ciencia sino mero arte. Nada científico se pue-
::, ':' de aprender en la clínica. Esta tiene que ser la mera aplicación o exrrapolación
, ,de los datos del laboratorio. Para Claude Bernard, por ello mismo, las expre-
; , siones "investigación clínica" o «experimentación clínica» eran puros contra-
. 'ªentidos. Si eran clínicas, no podían ser investigación ni experimentación. Y si
',se trataba de investigación o experimentación, no eran clínicas. La ciencia
, básica consiste en investigación y experimentación, y la clínica en diagnóstico
··"}\'.terapéutica, que es algo completamente distinto de la investigación y experi-
.'(,mentación., Si .e~es clínico no eres científico; si eres científico, no eres clínico.
) Tal es el pnncipio fundamental de esta segunda actitud.
f
, ~..
, Las consecuencias éticas de este punto de vista son evidentes. Claude
; Bernard escribe:

¿Existe el derecho a practicar experiencias y vivisecciones sobre el hombre?

Todos los días hace el médico experiencias terapéuticas sobre sus enfermos y
todos los días practica el cirujano vivisecciones sobre sus operados. Se puede,
pues, experimentar sobre el hombre, pero cdentro de qué limites? Se tiene el
deber, y por consiguiente el derecho de practicar sobre el hombre una expe-
riencia siempre que ella pueda salvarle la vida, curarle o procurarle una ventaja
personal. El principio de la moralidad médica y quirúrgica consiste, pues, en
no practicar jamás sobre un hombre una experiencia, que no pueda más que
serie nociva en un grado cualquiera, aunque el resultado pueda interesar mu-
cho a la ciencia, es decir, a la salud de los demás. Pero eso no impide que, aun
haciendo las experiencias y operaciones siempre exclusivamente desde el punto
de vista del interés del enfermo que las sufre, éstas repercutan al mismo tiem-
po en provecho de la ciencia. En efecto, no podría suceder de otra manera; un
viejo médico que ha administrado frecuentemente medicamentos y que ha
tratado muchos enfermos, estará más experimentado, es decir, experimentará
. mejor sobre sus nuevos enfermos, porque está instruido por las experiencias
que ha hecho sobre otros. El cirujano que ha practicado frecuentemente
operaciones en casos diversos, se instruirá y perfeccionará experimental-
mente.

115
 En este párrafo Claude Bernard comete una incorrección. Dice que~l.
médico y el cirujano pueden experimentar en su práctica clínica, pero en re.~:"·
lidad les niega tal capacidad. Por experimento entiende Bernard el experimep>
to diseñado, y por tanto prospectivo, en tanto que en la clínica él dice que esiJ'
es inmoral, y que lo único que vale es la experiencia del uso diagnóstico.o'
terapéutico de los procedimientos. Se trata, pues, de análisis retrospectivo.jy
en última instancia de puro empirismo, no de medicina experimental. Y es qu~'
Claude Bernard piensa que la medicina experimental es sólo de laboratorio, y ,
que la clínica es por definición empírica. "
,Ji: .
Es importante llamar la atención sobre una consecuencia fundamental d~~
esta segunda actitud, y es que se considera que el saber práctico no puede' ~
hacerse más que por extrapolación del saber teórico o ,experimental. Por eje
plo, los fármaco s pueden estudiarse en el laboratorio, en modelos experime
tales, como los puestos a punto por Schmiedeberg, cuando creó la «farrnacolo
experi.mental», pero no en seres humanos. Cuando los productos farrnacológí
se ~p~lcan a los seres humanos, ya no son experimentales sino terapéuticoseyt ,
lo UOlCOque puede verse y estudiarse en el paciente es la acción terapéutiea '.
según las dosis, etc. Esto es lo que Ehrlich llamó "terapéutica experimenta¡;b~
Ehrlich ya cree posible una cierta experimentación en seres humanos, pero río
pura sino sólo terapéutica, para la dosificación, etc. ,r!.'
Todo esto se va a venir abajo 'cuando se vean los grandes errores a qu
conduce el principio de extrapolación. El ejemplo más clásico es el de la talid
mida, y la creencia en que la placenta era una barrera impermeable a los me
dicamentos. Este error tenía tras de sí ciertos datos experimentales, pero s
basaba sobre todo en una ingente extra poi ación y en la creencia en que lo
controles históricos eran suficientes para dar evidencia. Como es lógico, est'
tenía que acabar según lo que Claude Bernard había predicho, aprendiendo e
los propios errores terapéuticos. Uno de ellos fue el que puso sobre aviso sobre
el riesgo de focomelias por talidomida.

En consecuencia, pues, vemos que el procedimiento de avance clínico e'

esta fase se realizaba de la siguiente forma:

116
 MEDICINA TEÓRICA BASADA EN LA EXPERIMENTACIÓN
Y MEDICINA PRÁCTICA BASADA EN LA VERIFICACIÓN
O VALIDACIÓN
V',
.c', En el último siglo se han impuesto varias ideas importantes en el tema
.:que estamos discutiendo. La primera, es que en el orden de la cienci~ experi-
-¡"mental es imposible la postura racionalista que pensaba que era posible una
,,; inducción cierta y verdadera. Toda inducción es probable, porque siempre hay
un defecto de base empírica en el proceso de inducción, que hace imposible la
',certeza completa. Esto ha hecho que la la estadística se haya enseñoreado de
~:lacciencia experimental, que ha perdido el viejo halo de saber cierto y seguro
, sobre la realidad. Si se quiere, la ciencia experimental se ha hecho más humilde.
O',
·,'0: La segunda característica es que esos mismos métodos estadísticos se han
~áplicado a la clínica humana, lo cual ha hecho posible el que haya podido
'é'mpezarse a hablar de experimentación clínica o de investigación clínica. Esta
: es una novedad importante: la aparición de la investigación clínica como tal.
..,Latesis que ahora se va a ir imponiendo es que los procedimientos sólo pueden
,~considerarse diagnósticos o terapéuticos cuando han sido validados, o como
;:diría Popper, cuando han "demostrado su temple», y que hasta ese momento
'.son experimentales. De tal modo que nada es diagnóstico o terapéutico si no
ha pasado por una fase experimental de validación, y que nada experimental
: tiene aún la categoría de diagnóstico o terapéutico.
(,

Esto ha supuesto acabar con los principios de la «analogía» y la

'" «extrapolación». La validación no puede hacerse sólo en animales, sino que
tiene que hacerse en seres humanos. La analogía y la extrapolación han de ser
~/' sustituidas por la «experimentación» y la «validación» en seres humanos. Esto
" no lleva, curiosamente, a asumir más riesgos sino, muy al contrario, a disrni-
" nuir los riesgos de la posición anterior.

': ' f¡ Naturalmente, esto plantea muchos problemas, algunos éticos. El proble-
" rna principal es cuáles son las condiciones que tienen que darse para que poda-
" mas someter a riesgos a seres humanos que en principio no van a recibir ni n-
.gún beneficio seguro del producto que se les da, y sí perjuicio. Esto es lo que ha
" obligado a elaborar toda una compleja ética, que hoy se conoce con los norn-
;, ;; bres de ética de la investigación y ética del ensayo clínico. En cualquier caso,
> conviene no perder de vista que la investigación clínica ha surgido por, un
imperativo ético fundamental, a saber, porque sólo con ella es posible definir
bien lo que son «riesgos» y "beneficios», y por tanto dotar de contenido al
principio moral de «No-maleficenda». Con el principio de no-rnaleñcencia no
, se cumple sólo con la intención de no hacer mal, sino que es necesario objetivar
todo lo posible los criterios de maleficencia, a fin de poder evitarlos. Hoy se
o puede afirmar sin ningún miedo a errar que no es posible dotar de contenido
al principio de no-maleficencia al margen de la investigación clínica.

117
 Esta verdad ha ido ganando terreno poco a poco, sobre todo a partir de la' "
Segunda Guerra Mundial. 40',

1) El primer paso fue la puesta a punto de la metodología del «ensaY~I<

clínico", y con ella la evaluación precisa de los riesgos y beneficios de los me:':"
dicamentos, en forma de seguridad y eficacia, Hoy nadie discute que sin e~tf .
procedimiento seríamos incapaces de dotar de sentido preciso a los térmiIlQ~:-
/ «indicación" y «elección», Figuras como la de Sir Bradford Hill fueron funda;
mentales en este proceso. ,llj

9Y
2) El segundo paso ha consistido en la ampliación de esa metodología,
esa mentalidad al ámbito entero de la clínica. Ciertamente, no siempre se PlL
den ni se deben estudiar los procedimientos con la metodología del ensayo
clínico, pero al menos es preciso conocer lo que está pasando, y por tanto
utilizar los métodos epidemia lógicos para saber la corrección de funcionamiento
de los procesos y los servicios. Esto es lo que dio lugar al nacimiento de.la
«epidemiología clínica", con autores como Feinstein y Sackett.

3) El tercer y último paso ha consistido en la puesta a punto de una mef

dología crítica de todo conocimiento médico, de acuerdo con su grado de e.
dencia. Ya no se trata de «validar», sino de negar validez a todo lo que n ,
demuestre valía. Si en los dos pasos anteriores lo que se intentaba era probar
algo, ahora se trata exactamente de lo contrario, de invertir la carga de -la
prueba, y decir que nada es válido si no lo demuestra previamente. Es la famo-
sa hipótesis nula, aplicada al conocimiento clínico. Si se quiere, este tercer
paso es la generalización de los dos anteriores. Su resultado ha sido el nací
miento de la llamada «medicina basada en la evidencia», que sólo ha adquií
do cuerpo de doctrina en los años ochenta.

El problema de la medicina actual es que cree tener más evidencia que 1

que realmente tiene. Es frecuente ver cómo los médicos dicen leer el New .",
England como si leyeran la Biblia. Pues bien, un trabajo realizado por Brian',;,':
Haynes, uno de los padres de la evidence-based medicine, sobre las publicacie-g
nes de medicina interna del año 1992, demuestra que sólo el 16,9% de lós;.*
trabajos publicados en el New England cumple con los criterios de la medicini~"
basada en la evidencia. Este porcentaje baja al 12,2% en el caso del JAMA, al '
13,4% en el de Annals of Internal Medicine, al 8,5% en el British Medical Journab,
y al 7;3% en el Lancet. Esto, por supuesto, es un reto para las publicaciones,' ~
que tienen que mejorar sustancialmente la calidad de sus trabajos, pero es~',
sobre todo un reto para los lectores, que tienen que saber realizar lo que.há!!;·
dado en llamarse «lectura crítica», a fin de verificar la evidencia de los datos] ;
publicados. Para esto han surgido bases de datos muy interesantes, como t0:'~,~
das las que forman parte del Grupo Cochrane (Cochrane Database of Systematic,"
Review), y revistas como ACP Journal Club y Evidence-Based Medicineo¡r(

118
 6
LIBERTAD DE INVESTIGACIÓN
Y BIOTECNOLOGÍA

INTRODUCCIÓN
51:
,. Los logros cada vez más espectaculares de la ingeniería genética han he-
cho crecer rápidamente la esperanza, pero también el miedo ante sus posibili-
.dades'. La triste experiencia de lo ocurrido hace décadas con las armas nuclea-
res, por otra parte, no hace más que aumentar la desconfianza social hacia- los
investigadores, que la sociedad considera poco capaces de autocontrol. Para
"evitar los posibles excesos, cada vez se pide con más insistencia el control
estricto, cuando no la prohibición absoluta de este tipo de investigaciones, por
'parte del Estado y de las Organizaciones internacionales. En este trabajo me
','propongo defender la tesis de que la libertad de investigación es un derecho
humano fundamental, que debe ser respetado también en el campo de la inge-
niería genética, por muy problemático que éste pueda llegar a ser. El control
'~estatal sólo debe darse en aquellos casos en que la investigacion pueda afectar
i. ¡¡osderechos de las demás personas. Y puesto que en el caso de la ingeniería
,'genética es posible que las personas afectadas acaben siendo todas las presen-
tes i¡ el conjunto de las generaciones futuras, en la parte final del trabajo de-
fenderé la tesis de que este tipo de investigaciones pone en crisis la propia
legitimidad de los Estados nacionales, y plantea la cuestión de cómo debe
.organizarse una sociedad en la que las nuevas tecnologías han alcanzado tal
'lpoder, que tienen capacidad para desestabilizar el equilibrio de la vida presen-
lte y futura.

i 1 Cf. Bains, William. Ingeniería genética para todos, Madrid, Alianza, 1987; Bishop, Jerry
E.; Waldholz, Michael. Genoma,.Barcelona, Plaza & Janés, 1992.

119
I. LA LIBERTAD DE INVESTIGACIÓN COMO DERECHO HUMANO·
.' .
Hay un refrán español que dice «saber es poder». Esto que nuestro pueblo,
ha constatado siempre de modo ingenuo, pero a la vez muy profundo, ha ad:,>
quirido categoría científica en los últimos cincuenta años, cuando ·la;,
historiografía, sobre todo la francesa de la escuela de Annales, ha investigadé ...
las relaciones entre savoir et pouvoir. ..-

Ello también explica por qué el control del conocimiento, de la informa-

ción y del saber ha sido una táctica clásica de los poderosos. La historia e
buen testimonio de cómo las estructuras de poder han controlado siempre e
saber y la información, En las sociedades tradicionales, este poder de centro
lo ejercieron las Iglesias. Y en las sociedades modernas lo ejerce el Estado.

Pero hay un momento en la historia de Occidente 'en que empieza a discu

tirse la legitimidad de esas instituciones en el control del saber y de la informa
ción. Ese momento es el siglo XVII. En él se produce un doble fenómeno:
"

1) Tras las guerras de religión, alguna de las. cuales duró nada menos q
treinta años, empieza a tomar cuerpo un principio nuevo, el de «tolerancia,
Un ejemplo paradigmático de esto es el Carta sobre la tolerancia, de John Lock
El principio de la tolerancia dice que las creencias de todos los hombres son«
principio respetables, y que ninguna Iglesia puede imponer sus conviccion
por la fuerza o castigar a los que no aceptan su credo. Las Iglesias, por tant
no están legitimadas para imponer la verdad a los hombres, ni para control
el saber y la información,

2) Pero al mismo tiempo que el anterior se produce otro procesaN,

también deslegitima en muy buena medida al Estado, Me refiero a la elaboraí
ción de la doctrina de los derechos humanos, que el hombre. tiene desde-el
principio, en estado de naturaleza, y que por tanto no pueden ser coartados;
salvo excepciones, ni por el propio Estado. De nuevo hay que recordar a Johá
Locke, ahora el Locke de los Dos tratados sobre el gobierno civil, donde forrm
por vez primera la tabla de los hoy llamados «derechos civiles y político
cuando escribe: J\l

El estado natural tiene una ley natural por la que se gobierna, y esa ley obli
a todos. La razón, que coincide con esa ley, enseña a cuantos seres human
quieren consultarla que, siendo iguales e independientes, nadie debe daña
otro en su vida, salud, libertad o posesiones'. '.

2 Cf. Kamen, Henry. Nacimiento y desarrollo de la tolerancia en la Europa moderna., tra

esp., Madrid, Alianza, 1987. "o<

3 Cf. Locke, John. Carta sobre la tolerancia, trad. esp., Madrid, Tecnos,·1985.
4 Locke, John. Ensayo sobre el gobierno civil, Barcelona, Orbis, 1985, p. 26.

120
 El tercero de esos derechos es el de «libertad de conciencia», que fue,
c0Il!0 ya se ha dicho, una conquista realizada a lo largo de siglos de atroces
guerras religiosas. De ahí que este derecho humano se suela conocer también
con el nombre de "derecho de libertad religiosa». Pero su ámbito es infinita-
'mente mayor. Abarca no sólo la vida religiosa, sino todos los otros tipos de
vida del espíritu; por tanto, también la libertad ética, la cultural, la estética, la
política, la libertad de enseñar (o libertad de cátedra) y la libertad de investi-
gación. Abarca, en el fondo, toda la vida humana: el hombre tiene en principio
'derecho a hacer libremente todo lo que quiera, excepto aquellas cosas que el
contrató social transfiere al Estado, como son todas las relacionadas con los
'principios de no-maleficencia y de justicia.

Así se explica el modo como están redactados, por ejemplo, los artículos
18 y 19 de la Declaración universal de los derechos humanos, aprobada por la
.Asarnblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948:

Art. 18: Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de concien-

cia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de
creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, indivi-
dual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza,
la práctica, el culto y la observancia.

Art. 19: Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión;

este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de
investigar y recibir información y opiniones y el de difundirlas, sin limitación
de 'fronteras, por cualquier medio de expresión".
l
'~. ;¡¡ Naturalmente, este «derecho primario» puede resultar en su ejercico
'<:,maleficente e injusto, y por tanto puede ser coartado en ciertos casos por el
.,é Estado. De hecho, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, de 19 de
. .diciembre de 1966, amplía y matiza el contenido de los artículos 18 y 19 de la
peclaración de la ONU en los siguientes términos:

Articuío 18:

1. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y

de religión; este derecho incluye la libertad de tener o adoptar la religión
o las creencias de su elección, así como la libertad de manifestar su reli-
gión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como
en privado, mediante el culto, la celebración de los ritos, las prácticas y la
enseñanza.

1---
f ' ~ • Sánchez Rodríguez, Luis Ignacio. CEd.). Derechos humanos: Textos internacIOnales, Ma-
'; .drid, Tecnos, 1987, p. 36.

121
 2. Nadie será objeto de medidas coercitivas que puedan menoscabar su libero,,,,
tad de tener o de adoptar la religión o las creencias de su elección. n
';1 '

3. La libertad de manifestar la propia religión o las propias creencias est¡¡r~á!;

sujeta únicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean nece.sa;
rias para proteger la seguridad, el orden, la salud O la moral públicos, olos,
derechos y libertades funamentales de los demás,
L~ ,f

4. Los Estados Partes en el presente Pacto se comprometen a respetar.la 1ib~5-.!,

tad de los padres y, en su caso, de los tutores legales, para garannzar qu~ ,J: ,
los hijos reciban la educación religiosa y moral que esté de acuerdo con Ns: ,""
propias convicciones. .~" ,

Artículo 19:

1. Nadie podrá ser molestado a causa de sus opiniones.

2. Toda pesona tiene derecho a la libertad de expresión; este derecho com-

prende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de
toda índole, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o
en forma impresa o artística, o por cualquier otro procedimiento de s .
elección.

3, El ejercicio del derecho previsto en el párrafo 2 de este artículo entraña'

deberes y responsabilidades especiales, Por consiguiente, puede estar suje-,¡
to a ciertas restricciones que deberán, sin embargo, estar expresamente
fijadas por la ley y ser necesarias para:'
a) Asegurar el respeto a los derechos o a la reputación de los demás.
b) La protección de la seguridad nacional, el orden público o la salud o lac"
moral públicas", ';, . "
'.:1
Como se ve, este texto recoge el de la ONU, pero lo amplía, precisa t'
acota. Y una acotación fundamental es que el Estado puede poner límites'~
esos derechos, siempre que el bien público así lo exija.

De todo esto cabe concluir que la libertad de investigación es un derech~f

humano fundamental, uno de los llamados derechos civiles y políticos, y en
tanto que tal primario e inviolable. Quien puede coartarlo es únicamente el"
Estado, y ello por razones de bien público, es decir, para proteger los derechos, ,
de los demás, tanto en el orden de la vida biológica (no-maleficencia) como en!,
el de la social (justicia).

6 Sánchez Rodríguez, Luis Ignacio CEd.). Derechos humanos: Texcos internacionales, Má-.
drid, Tecnos, 1987, pp, 140-141. ',.Ib

122
 LIBERTAD DE INVESTIGACIÓN Y BIOTECNOLOGÍA

En el área concreta de la biotecnología, el tema de la libertad de investi-

gación adquiere matices muy peculiares, como consecuencia del potencial be-
néfico y :naléfico de estas técnicas. En cualquier caso, se trata de un campo
muy particular, al que debe poderse aplicar la doctrina general esbozada en el
apartado a?terior. A partir de ella, parece que pueden establecerse los siguien-
'$es pnncipios:

Primer principio: La libertad de investigación es un derecho humano básico,

' que debe ser respetado también en el campo concreto de la biotecnologia.

'¡, Esto es algo que los investigadores han venido reclamando continuarnen-
.! fe. Una de las últimas veces en el Congreso organizado por la Fundación BBV
': en Bilbao, en el mes de mayo de 1993, sobre los aspectos jurídicos del Proyec-
". to ,Genoma. Allí se estableció, como segunda conclusión del congreso, la si-
, ?Ulente:

2, La investigación científica será esencialmente libre, sin más cortapisas que

las Impuestas por el autocontrol del investigador. El respeto a los derechos
humanos consagrados por las declaraciones y las convenciones internacio-
nales, marca el límite a toda actuación o aplicación de técnicas genéticas
en el ser humano.

.;, ~' Por tanto, la investigación científica, también la que se realiza en el cam-
'! po concreto de la biotecnología, ha de ser esencialmente libre.

Segu,ndo principio: Cuando el investigador o el promotor de la investigación

cmsideren que esta puede lesionar los derechos de otras personas, y por tanto
.;¡resultar maleficente o injusta para los demás, deben renunciar por imperativo
" moral a ella.

" . Ésta es una renuncia privada y voluntaria, no impuesta por la ley o el

Estado (salvo en el caso en que el Estado sea el promotor). Nadie puede estar
m~ralmente legitimado para hacer cosas maleficentes o injustas para los de-
, mas. Otra cosa es que considere los beneficios potenciales tan superiores a los
ríesgos, tanto en cantidad como en gravedad, que tenga el balance por positi-
vo; y por tanto el riesgo como justificable.
;.¡:.

- ;¡ E~ta renuncia voluntaria por motivos morales ha sido puesta en práctica

::" ¡y'avanas veces en la corta historia de la biotecnología, como 10 demuestra la
~ rnoratoria de Asilomar, en 19737, la reciente de Jacques Testart", o la nueva
:;",
?'
j l, Cf. Wa,ston,J.D. and Tooze, J, The DNA Story. A Documencary History of Gene Cloning,
,~ San Francisco, WH, Freeman and Company, 1981; Gracia, Diego. "Problemas filosóficos de

123
moratoria pedida en el Congreso de Bilbao para la manipulación de las células '
gerrninales.

Tercer 'principio: Cuando hay evidencia de que una investigación puede atentar
contra los derechos humanos de los demás o contra el bien común, el Estado nene
la obligación de prohibirla.

Esto es evidente. Lo que sucede es que la investigación genética es hoy

internacional, está muy internacionalizada, y sus potenciales beneficios y ries-
gos son también internacionales, mundiales. De ahí la insuficiencia. de las le-
gislaciones nacionales, y la necesidad de llegar a acuerdos internacionales.

Cuarto principio: Dado que tanto la investigación con:b ~a~consec~encias de.'la

biotecnología son internacionales, mundiales, el control Jundlco de la mvestlgacwn
debería hacerse a este nivel.

Es una consecuencia obvia, por más que hoy en día resulte difícilmente
realizable. De la necesidad de un tal control se hizo eco el Congreso de Bilbao,
que en su declaración pública afirma:

Actualmente existe una gran diversidad legislativa, y sin duda, dadas las pre-
visibles consecuencias e implicaciones, el Proyecto Genoma necesita regula-
ción internacional. Se comentó la importante actividad desarrollada por la
Unesco y HUGO en este sentido. No obstante, los participantes creen que se
necesita urgentemente más y mejor atención al establecimiento de un foro o
agencia internacional cuya legitimidad derive de la participación guberna-
mental, para considerar las numerosas implicaciones sociales, éticas, ed~ca-
cionales del desarrollo de la cartografía del Genoma Humano. Tal entidad
podría incluir entre otros objetivos el libre intercambio de in~ormaci~n con
relación a los avances científicos y las regulaciones legales de nivel nacional e
internacional.

El problema de la investigación genética es que afecta a algo que, ~omo la

Unesco ha proclamado repetidamente, es "patrimonio de la Humanidad», y

I
la ingeniería genérica», en Lacadena J.-R., Gracia D., Vidal M., Elizari EJ., Manipulación
genéticay moral cristiana, Madrid, Fundación Universitaria San Pablo, 198~, pp. 57-120.1.
s Cf. Testart, Jacques. El embrión transparente, trad. esp., Barcelona: G.ramc~, 1988, p. 25.
«Creo que ha llegado el momento de pedir una pausa; de que el p.roplO lnvestlga?or fije sus
límites. Porque el científico no es un ejecutor obligado de cualqUle~ proyecto ~al.l?Ode una
lógica inherente a su propia técnica. Situado en el eje del remolino de poslblhdade~" el
investigador adivina antes que nadie la dirección de la curva; la novedad que ,trae un. al~Vlo,
pero también aquella que rompe, censura, reniega. Yo, 'experto en procreucron a5lStlda , he
decidido parar. No en el trabajo de investigación destinado a mejorar lo que ya,podemos
hacer, sino en aquel que se asoma a un cambio radical de la persona humana, allí donde la '
medicina procreativa se une con la medicina predictiva». '

124
 que por tanto debe ser decidido por el conjunto de los afectados, que somos
todos. Esto obliga a plantear los problemas éticos de la ingeniería genética en
un orden escalar distinto al que estamos habituados, el de la Humanidad ente-
ra, presente y futura. ¿Qué significa esto más concretamente? No lo sabemos
muy bien.

11I. LIBERTAD DE INVESTIGACIÓN Y BIEN COMÚN:

LOS PROBLEMA DEL CONTROL DE LA INVESTIGACIÓN
EN LA ÉPOCA DEL CAPITALISMO AVANZADO

Hemos visto que los derechos civiles y políticos son primarios, razón por
la cual sólo pueden ser coartados en función del bien común. Por otra parte,
, - somos conscientes de que ese bien común es hoy el de toda la Humanidad
presente y futura, y no el de una sociedad o Estado particulares. Esto plantea
el azorante problema de la legitimidad de los Estados nacionales para tomar
decisiones de este tipo.

, El tema no es nuevo, ni lo ha planteado por vez primera la ingeniería

genética. Fueron las armas nucleares las que hicieron evidente la falta de legi-
timidad de los Estados nacionales para producir armas que directa o indirecta-
mente amenazan al conjunto entero de la Humanidad, y plantearon la necesi-
dad de una entidad supranacional con poder suficiente para controlar su in-
vestigación y el desarrollo. Durante los años cuarenta fue frecuente la apela-
ción a un «gobierno mundial", como único modo de enfrentar de modo racio-
nal el problema planteado por las armas nucleares. El gran promotor de esta
idea fue Albert Einstein", El propio Robert Oppenheimer, el director del Labo-
ratorio especial de Los Alamos, Nuevo México, donde fue perfeccionada la
bomba atómica, expresó a finales de los años cuarenta su simpatía hacia esa
propuesta, que, sin embargo, considera de difícil o imposible realización 10. En
los años cincuenta, ante el incremento de la escalada nuclear y la construcción
de la llamada "bomba de hidrógeno», el debate sobre las armas nucleares
arreció de nuevo. Científicos e intelectuales firmaron diferentes manifiestos,
Pidiendo la supresión de este tipo de experimentos y exigiendo el control
supranacional de las armas ya existentes 11. Especialmente importante fue la
declaración de los dieciocho científicos agrupados en el 'grupo de Gotinga'".

9 Cf., Wans, Hao, Reflexiones sobre Kurt Gadel, trad. esp., Madrid, Alianza, 1991, p.
77.
10 Cf. Oppenheimer, Fermi, Merck y otros. Hombre y ciencia: Un desafía al mundo, Buenos
Aires, Escasa-Calpe, 1950, p. 18.
11 Cf. von Weizsacker, C.E La responsabilidad de la ciencia en la Edad Atómica, Madrid,
Taurus, 1959, esp. pp, 60-62.
12 Cf. Born, Max y Hedwig. Ciencia y conciencia en la era atómica, Madrid, Alianza, 1971.

125
En 1955, poco antes de morir, Albert Einstein firmó, junto con otros, una de-
claración que entre otras cosas decía:

En caso de que se empleasen masivamente las armas termonucleares, tendría- ,

mas que contar con la muerte inmediata de una pequeña porció~ de la huma-
nidad, con enfermedades dolorosas y crueles para el resto y, finalmente, la
destruccción de todos los seres viVOS13•

Simultáneamente, el 30 de octubre de 1955, pronunciaba Heideg~er en

Messkirch su conferencia Gelassenheit, publicada en 1959 en forma de libre",
donde reflexiona sobre las consecuencias de la técnica en general, y la técnica
atómica en particular. La amenaza atómica pone en cuestión la cultura occi:
dental, y por supuesto también su política, concretamente la legitimidad de los
Estados nacionales. En su opúsculo La bomba atómica y el futuro del hombre; .
de 1956, Karl Jaspers se preguntaba por los principios capaces d~ regir la «paz
política», y consideraba que uno de ellos había de ser «la renuncia a la sob.eral
nía absoluta [por parte de los Estados nacionales, en favor de) una autoridad
supraestatal erigida por los propios Estados y dotada de un poder absoluto
, 15 • t
como hasta ahora no se ha imaginado nunca" . Jaspers era muy conscien e, ..
cuando escribía esto, de que los principios rectores de la política real de. los .~
Estados eran exactamente los' contrarios, y que por lo tanto estaba propomen-
do una utopía. De ahí que acto seguido escribiera:

Todas las veces que se han formulado estos principios han provocado, gene:
ralmente, una sonrisa. Como la mayoría de los hombres desea la paz, .los
hombres de Estado también formulan hoy principios de paz, Pero son precisa'
mente los opuestos a los que necesita la verdadera paz mundial. Hoy se c~nt
sidera inviolable lo siguiente: la soberanía absoluta de cada Estado (de ahí la
exigencia de la no intervención mutua y del derecho de veto en gremios ~sta!r
blecidos de común acuerdo); la igualdad de derecho de todos en la arbitra;
riedad. .. !".'!

La conclusión a la que Jaspers llegaba era que los Estados están desle-
gitimados, tanto moral como políticamente. La legitimidad política exige que
se respeten esos principios.

La soberanía ¿bsoluta y la no intervención tienen que ser válidos hoy, necesa-

riamente, porque sólo de este modo se evita el abuso en la intervención y, con
ello, se aleja la posibilidad de una guerra. Serían insostenibles dentro de un

13 Cit. por Jaspers, K. La bomba atómicay elfuturo del hombre, Madrid: Tauru.s: 1958, p. 1q;
14 Cf. Heidegger, M. Serenidad, trad. esp., Barcelona, Serbal, 1988. CI. también Heideggef
M, Umanesimo e scienza neU'era acomica, Brescia, La Scuola, 198~:;r
15 Jaspers, K.La bomba atómica y el/uturo del hombre, Madrid, laurus,1958.p.16.
16 lbid., pp. 17-18.

126
 verdadero estado de paz mundial, ya que, visto jurídicamente, el derecho a la
soberanía absoluta y a la no intervención son equivalentes al derecho de po-
der cometer injusticias uno mismo. Significa la disposición a la ruptura de
tratados y a la guerra, en tanto lo permita el poder de cada uno y las circuns-
tancias hagan aconsejable emplear ambos métodos en beneficio propio"

Este tema de la des legitimación de los Estados ha vuelto a plantearse con

nueva fuerza en estos últimos años, dado que sus acciones son hoy de tal
envergadura que traspasan los límites de su soberanía y afectan al conjunto
entero de la Humanidad. No hay duda de que para este tipo de acciones no
están ni política ni éticarnente legitimados. En 1973 publicó Jürgen Habermas
su libro Problemas de legitimación en el capitalismo avanzado lB. Si la discusión
clásica sobre la legitimación de la democracia, propia de los siglos XVII YXVIII,
estaba basada en su clara superioridad moral y política sobre los regímenes
políticos clásicos (monarquía, oligarquía, tiranía, etc.), hoy la perspectiva es
completamente distinta. Una vez aceptado que la democracia es un valor irre-
nunciable por cualquier sociedad política, la cuestión que se plantea es la de
cómo debe entenderse esta vida democrática a fin de que pueda considerarse
éticamente correcta o digna, en una sociedad cada vez más interconectada,
más internacionalizada, en la que las acciones de unos influyen o pueden in-
fluir decisivamente en la vida de todos los demás, tanto presentes como futu-
ros. En este caso parece que la legitimación ya no puede hacerse por vía retró-
grada, probando la obvia superioridad del sistema democrático sobre los siste-
mas políticos anteriores, sino por vía anterógrada, teniendo en cuenta los inte-
reses de toda la humanidad presente y futura, ya que decisiones del tipo de las
nucleares o de las de ingeniería genética afectan o puede afectar al presente y
al.futuro de la Humanidad sobre el planeta. La mera justificación anterógrada
pudo valer en un cierto momento histórico, dado que supuso un progreso his-
tórico indudable, pero ya no es suficiente. Las legitimaciones clásicas de la
democracia ya no sirven, precisamente por poco democráticas. Hasta ahora
han servido democracias parciales; en el futuro, por el contrario, la dernocra-
da o se hace total, o no será nada. Tal es la tesis desarrollada por Habermas en
el libro antes citado".

Ignacio Ara Pinilla ha recordado cómo cada generación de derechos hu-

manos nació para legitimar el sistema democrático" y hoy esta legitimación

17 ¡bid., p. 18.
18 Utilizo la edición francesa, Habermas, Jürgen. Rai.son et légitimité. Probiemes de
légicimation dans le capitali.sme avancé, Paris, Payot, 1978.
19 Para toda esta parte, cf. Gracia, Diego. «Hechos biológicos y derechos humanos: En torno
a las responsabilidades con las futuras generaciones», en Conversaáones de Montepríncipe,
Los derechos de las nuevas generaciones, Madrid, Fundación Universitaria San Pablo, 1990,
pp. 27-45.
20 Sobre las generaciones de derechos humanos, cf. Artola, Miguel. Los derechos del hom-
bre, Madrid, Alianza, 1986.

127
debe hacerse teniendo en cuenta el surgimiento de la conciencia de los dere-
chos humanos de tercera generación, tal como quedó expuesto en el capítulo
321•

¿Qué deducir de todo esto? Cuando menos, que la definición de "bien

común» hoy exige tener en cuenta a todos los seres humanos, tanto presentes
como futuros. Esto es particularmente claro en temas como la energía atómica
y la ingeniería genérica. Todo investigador, también el que trabaja en estos
ámbitos, debe gozar de libertad de investigación. Pero esa libertad ha de tener
por límite la lesión de los derechos fundamentales de las demás personas, que
en temas como los citados pueden llegar a ser todos los seres humanos, tanto
presentes como futuros. Lo cual es de todo punto evidente desde el punto de
vista ético, pero sigue sin ser fácil de operativizar jurídica y políticamente. Ésta
es, sin duda, una de las mayores paradojas de nuestro tiempo.

21 Cap. 3 de este volumen. "Ciencia y ética», pp. 90 ss.

128
 7
, ,
ETICA Y ECOLOGIA:
DESAFÍOS HACIA EL FUTURO

El término ecología fue utilizado por vez primera vez por Ernst Haeckel
en 1866, para designar la rama de la biología que estudia las interacciones de
),9s seres vivos con. su medio. Su nacimiento está directamente relacionado ~on
~l, auge de las doctrinas evolucionistas. Si la evolución biológica ha ido se lec-
@ionandoa los mejor dotados, y eliminando a los inadaptados al medio, enton-
ces cabe concluir que hay una especie de «economía de la naturaleza» o «equi-
librio natural». El objeto de la ciencia ecológica es estudiar los factores que
.influyen en ese equilibrio inestable, y que por ello mismo pueden incidir de
1I).0dopositivo o negativo sobre la evolución de las especies biológicas.

Durante aproximadamente un siglo, la ecología ha sido tema reservado a

lIn pequeño número de especialistas. El interés general por él era prácticamen-
~~.nulo, aunque sólo fuera porque se tenía la creencia de que el hombre podía
conocer mejor o peor los procesos evolutivos y eco lógicos, pero no modificar-
los de modo sustantivo. Con mayor o menor fortuna, la naturaleza se auto-
T¡r,~gulaba,y el hombre era a la vez resultado de esa regulación y espectador
~,uy~.Sólo en los últimos decenios se ha ido viendo claro que el hombre está
dejando aceleradamente de ser mero espectador pasivo, para convertirse en
g;ansformador activo, por tanto, en sujeto agente de la evolución. Lo cual,
;c9ffiO es obvio, plantea el problema ecológico a un nuevo nivel, que ya no es
~$lo biológico sino también ético, político, y hasta filosófico y teológico.

:j" El hombre ha pasado de ser sujeto paciente de la evolución, a convertirse

@nsujeto agente suyo. Es un salto de enormes consecuencias. El saber acurnu-
.lado a lo largo de muchos años demuestra la facilidad con que se producen
mutaciones genéticas teratógenas o deletéreas (así, mediante radiaciones físi-

'- 129
 cas, o con productos químicos), y la enorme dificultad de conseguir una muta-
ción realmente positiva, En principio no parece que esto deba preocupar mu-
cho, ya que la evolución ha debido proceder siempre así, ~ediante, ~l método
de ensayo y error, Pero sucede que el hombre es un ser racional y enco, y que
. tiene la obligación de asegurar la supervivencia de la vida en general, y de la
vida humana en particular; en las mejores condiciones posibles, es decir, redu-
ciendo al mínimo las mutaciones negativas y potenciando la evolución positi-
va, y no sólo no parece que esté cumpliendo con este principio, sino que cada
vez hay más sospechas de que actúa en sentido exactamente contrario, es de-
cir, potenciando de modo acelerado los más negativos, hasta el punto de que _
puede poner en grave peligro el futuro de la vida en general, y partícularrnen- =,
te la vida humana, sobre el planeta, En este sentido cabría decir que nuestro '
siglo ha sido el más antiecológico de toda la historia de la humanidad, y que
sólo por eso ha acabado interesándose por la ecología.

Hace aún muy pocos años, cualquier preocupación por los temas ecológicos
que no tuviera un carácter estrictamente científico, era considerada peligrosa,
Así se vio, por ejemplo, a los primeros grupúsculos políticos que enarbolaron ..
la bandera del ecologismo. Frente al devastador «desarrollo económico», ellos'
propugnaron el «desarrollo ecológico». La ecología se enfrentaba así de modo
terminante con la economía de mercado, El objetivo político y humano ti~
podía ser el desarrollo a cualquier precio, La economía no debía convenirse e,tl.
la ciencia normativa, Ni que decir tiene que esto sentó muy mal a los poderes
económicos y políticos establecidos, que empezaron a ver el movimiento
ecológico como peligroso y subversivo del orden establecido,

Hoy las cosas son muy distintas. Ya nadie piensa que los ecologistas sean
comunistas disfrazados. Cieno que el pensamiento marxista ha hecho un enor-
me esfuerzo por asumir el ecologismo. No hay más que leer el discurso de
Gorbachov en Los Angeles a propósito de la ecología para darse cuenta de ello,
Pero también en las filas del pensamiento occidental y capitalista se adviertela "
misma tendencia, Nada menos que los teóricos de la economía de mercado)"
los enemigos declarados de los ecologistas hace aún muy pocos años, hoy eso
tán pasando a convertirse en sus grandes aliados, tras darse cuenta de que 1'0
factores eco lógicos y bioéticos son de una extremada importancia económicá] ".
a pesar de que lás teorías clásicas no los tuvieran en cuenta, De este mod'ó1':;i.
parece estarse logrando una cierta convergencia entre dos economías en prirP'·l.
cipio tan distintas como la marxista y la capitalista, en torno al problema,
ecológico. Quizá esto explica por qué hoy ya no tiene la menor fuerza la an~e¡!
rior polarización Este-Oeste, y cómo el auténtico pensamiento progresista ydéL
vanguardia ya no está tan centrado como antes en las cuestiones sociales sino:, .
en las ecológicas. No es que los problemas sociales no interesen, es que se:~.
enfocan desde un marco conceptual distinto, más amplio y probablemen't~J~
más riguroso, Si la ética de los años cincuenta y sesenta fue fundamentalrrreát:
te «social», la de los ochenta y noventa está siendo «ecológica». A mi mododé

130
 ver, esto es lo que justifica la actual importancia de la bioética. No se trata de
una moda, sino de todo un cambio ideológico de imprevisibles consecuencias,
Como he dicho más de una vez, la ética civil de las postrimerías del segundo
milenio será bioética o no será nada,

?entro de este marco general, en lo que sigue me propongo estudiar dos

cuestiones o aspectos que me parecen de la máxima importancia, El primero
es el de las diferentes actitudes intelectuales del hombre ante la naturaleza
por tant~, los distintos sistemas referenciales desde los que abordar el proble-
, ma ecológico. De cada uno de ellos deriva, evidentemente, una ética distinta,
De ahí qu; el segundo tema sea el de analizar cuál de estas actitudes es la que
. parece mas correcta, y qué consecuencias éticas derivan de ella. De este modo
'no habremos agotado el tema, pero si podremos haber señalado una vía de
abordaje probablemente correcta,

I. ACTITUDES INTELECTUALES ANTE LA NATURALEZA

Cuando se analizan con un cieno detalle los diferentes modos como el

.tema de la naturaleza se ha enfocado a lo largo de la filosofía occidental es
posi~le discernir no menos de cinco actitudes distintas, que denominaré, ;es-
pecnvarnente, naturalista, ernotivisra, utilitarista, racionalista y realista, In-
tentaré exponer el sentido de cada una de ellas,

1. La actitud «naturalista»

. Es la más clásica, ya que se encuentra en los orígenes de nuestra cultura

OCCidental. Esta cultura surgió, como es bien sabido, cuando los filósofos grie-
gos comenzaron a interpretar la realidad en términos de «naturaleza» (physis),
La naturaleza es la que hace que las cosas sean de una cierta manera y no de
otra, Por eso puede hablarse de la naturaleza del manzano y de la naturaleza
de la roca, La manzana es por naturaleza dulce, rosácea, etc. Cuando no es así,
~~~ndo por un fenómeno metereológico adverso, como puede ser una helada,
~ s~\mterrumpe prematuramente su crecimiento y maduración y se malogra,
podemos decir que ha sufrido un proceso de des-naturalización, Toda enfer-
medad es un proceso de desnatura!ización que conduce a la postre a la muer-
te, que es la pérdida de la naturaleza propia de cada cosa,

, Estas 'precisiones son necesarias para entender algo que es de la máxima

,¡, importancia: que para el griego lo natural es siempre uno, verdadero, sano,
bello y bueno, y lo desnaturalizado es falso, enfermo, feo y malo, Dicho de
modo más conciso, la naturaleza es orden (kósmos) y 10 antinatural desorden
, (kháos), La naturaleza tiene un orden, y él se convierte en criterio médico
" .. estético y ético, Es malo todo 10 que va contra el orden de la naturaleza, ;
,bue,no 10 COntrario, Quienes formularon esto de modo más explícito fueron los

l31
filósofos estoicos, pero de una u otra forma está en todo el pensamiento occi-:
dental, desde sus orígenes en el siglo VI a.e. hasta bien entrado el siglo XVII,!!
"

.J

Desde el punto de vista filosófico, la doctrina de que la naturaleza tiene'

una razón ti orden interno, el lógos spermatikós de los autores griegos, las '
rationes seminales de los estoicos latinos, que la mente humana puede conocer
directa e inmediatamente, dado que hay una simetría perfecta entre ese orden.'
natural y el orden de la razón humana, se conoce con el nombre de realismcs
«ingenuo». Más que de realismo debería hablarse de naturalismo. Pero lo imf¡
portante aquí no es tanto el sustantivo cuanto el adjetivo. La ingenuidad cono
siste en aceptar a priori una correspondencia perfecta entre el orden del ser yl'
el del pensar, y que por tanto la razón humana puetíe conocer las cosas talí
como ellas son en sí. De hecho, nadie ha conseguido demostrar nunca que este'
sea así, y hay muchos motivos para pensar que tal demostración es, en el foril,
do, imposible.

El realismo ingenuo es a la teoría del conocimiento lo que la falacia natu-i

ralista a la ética. Se conoce con el nombre de falacia naturalista la doctrina
que afirma que el orden de la naturaleza es fuente directa de moralidad.
Bueno es lo que respeta el orden de la naturaleza, y malo lo.contrario, es decií;'
lo "antinatural» o «contranatural". Esta mentalidad ha sido la más frecuente al
lo largo de nuestra cultura occidental, sobre todo porque el cristianismo diol
pronto de ella una versión teológica, al sacralizar el orden de la naturalezat"
precisamente porque había sido creado por Dios. La teología de la creación se
unió a la ética de la naturaleza, y dio como resultado un constructo intelectual'
casi inexpugnable. En los comienzos del mundo moderno seguía aún en plena
vigencia. Un ejemplo paradigmático de esto lo constituyó la polémica en torno
al trasvase del Jarama al Manzanares. Lo que se pretendía con esta obra era'
mejorar la navegabilidad de este último río, dotando así a Madrid de un pueril:·
to, accesible a la navegación a través del río Tajo. Esta era una vieja aspiración)
de Madrid, ya planteada en tiempos de Juan II de Castilla. Pero fue en el siglb1
XVII cuando esa aspiración alcanzó la forma de verdadero proyecto. Elaborah
do éste, se consultaron diferentes organismos, entre ellos una comisión dé)
teólogos. Y la respuesta de éstos fue que el proyecto no debía realizarse, ya qué"
se trataba de algo antinatural, pues si los designios divinos habían determinas
do que las aguas. del Jarama fueran por el cauce del Jarama, y las deP
Manzanares por el de éste, cambiar dichos cauces era alterar lo que Dios había!
dispuesto. El orden de la naturaleza es inmutable y sagrado. Ése parece que
fue también el sentido de la famosa frase que Felipe II pronunció tras -el desas-,
tre de la Invencible: «No mandé mis naves a luchar contra los elementos». 111

En el fondo de todos estos planteamientos late siempre una gran ingenui''

dad, y tal es la razón de que el ecologismo que sustentan merezca, con todál
razón, el título de «ecologismo ingenuo». Es ingenuo porque la dicotomía dt~
den-desorden sobre la que se basa es elemental y acrítica. Habría que pregtiri

132
 , tar si un terremoto o una enfermedad forman parte del orden de la naturaleza,
del mismo modo que una buena cosecha o el estado de salud. Si se respondie-
, ra afirmativamente, entonces debería aceptarse que también forma parte del
.orden el que unos animales se alimenten de otros, o que el hombre deprede la
,naturaleza en su propio beneficio, con lo cual acabaría siendo difícil poner un
sólo ejemplo de desorden de la naturaleza, y por tanto de acción inmoral o no
(,permitida. Ante este panorama, es probable que se optara por la solución ne-
1 gativa. Pero eso no mejora las cosas. Si el terremoto y la enfermedad son he-
chos desordenados, y en consecuencia antinatural es, parece claro que son malos
y que el hombre tiene la obligación moral de evitarlos en lo posible. Ahora
: bien, para ello tiene que modificar la naturaleza, reordenarla de un modo que
. ya no será meramente «natural" sino «racional». Cuando los ingenieros de la
corte de Madrid querían trasvasar agua del Jarama al Manzanares era con esta
intención, y por tanto su proyecto no debería haber sido considerado inmoral
, ni impío. Y es que, por muchas vueltas que se le dé al asunto, la razón humana
es también una facultad natural, pero con la peculiaridad de que puede rnodi-
" .ficar planificadamente el orden de la naturaleza. De lo que se concluye que la
.fuente de moralidad no puede ser la naturaleza como orden estático, sino la
1 razón humana como constructora de orden. Este orden construído será siem-
pre, por definición, artificial, y por tanto no-natural. El orden no está hecho,
¡!' se hace. La realidad no es un ardo factus sino un ardo faciendus, algo que hay
,'i! ,que construir, y cuya construcción es un imperativo moral. La tesis arísrotélica
.fue que la téchne sólo puede modificar accidentalmente las cosas de la natura-
leza, sin alterar sustancialmente su orden. El carpintero, por ejemplo, no mo-
.difica sustancialmente la madera, sino sólo en sus accidentes de cantidad, re-
.lación, etc. Ahora bien, hoy esto no es así. La técnica actual es capaz de modi-
1 ficar sustancial mente la naturaleza, Esto sucede, por ejemplo, siempre que se
"sintetizan en el laboratorio productos químicos idénticos a los naturales. Más
., 'aún, la técnica es hoy capaz de crear artificial mente cosas que ni la naturaleza
11,asido capaz de producir; así, toda la enorme gama de sustancias químicas de
,origen sintético que no existen de forma espontánea en la naturaleza.

~: \ Era importante reparar en esta mentalidad, porque hoy sigue teniendo

t" una enorme importancia tanto ética como ecológica. La ética popular de nues-
¡f .tras sociedades sigue siendo naturalista. Y el ecologismo popular, hoy tan ex-
~, .rendido, no suele ir más allá de este tipo de planteamientos, Lo cual es extraer-

r
11:, .dinariamente

~"
grave, ya que se pierde en peligrosas vaguedades intuitivas y
.rornánticas. El naturalismo es siempre un aliado del romanticismo.

2. La actitud «emotivista»

Tras lo dicho no puede extrañar que la segunda actitud ante la naturaleza

.haya sido la emotivista. Cuando la filosofía moderna sometió a dura crítica la
(doctrina de la objetividad de las cualidades sensibles, atentó contra el núcleo
:,~elsistema naturalista. Si las cualidades no son como nosotros las percibimos,

133
si no podemos estar seguros de que las cosas sean «en sí" como nos aparecen,
entonces es ilusoria cualquier apelación a la naturaleza y a su pretendido ór-
den. El fundamento de la moralidad no puede estar en el orden de la naturale-
za, precisamente porque no podemos conocer cuál es este orden. Nuestra ra-
zón no aprehende las cosas como ellas son «en sí", sino sólo como son «en mí".
Frente al naturalismo antiguo, el subjetivismo moderno. La fuente de la mora-
lidad, si es que hay alguna, debe hallarse en el interior de uno mismo,no.
fuera. El agustiniano noliforas ire, in interiore homine habitat veritas, cobra así
nueva vigencia.

¿y qué es lo que el hombre encuentra en el interior de sí mismo? David'

Hume responderá que dos tipos de juicios, unos que son a priori y por tanto-no
dependen de las cosas exteriores, y otros a posteriori o empíricos. Los prime:
ros, como los de la lógica y las matemáticas, son analíticos, y por tanto verda-
deros, pero no aumentan nuestro conocimiento, porque a la postre son siem-
pre tautológicos. Los otros, como los de las ciencias empíricas, son sintéticos,'
aumentan nuestro conocimiento, pero no nos dan nunca certeza, como ya
demostraron con toda contundencia los críticos del naturalismo ingenuo. Puesto
que no podemos estar seguros de los hechos empíricos, sólo nos es dado tener
certeza de los hechos de pura razón.

El problema está en saber si los juicios morales son analíticos o sintéticos,

.'
a priori o a posteriori. Como en ellos se juzgan hechos empíricos, para Hurrie
no cabe la menor duda de que se trata de juicios sintéticos, en los que la certe
za es imposible. A pesar de lo cual, dice Hume, todos estamos firmernerit .
convencidos de que el asesinato es un crimen horrendo, y lo rechazamos
instintivamente. ¿Cómo explicar esto? La respuesta de Hume es que el pape
de la certeza en los juicios analíticos o de razón la desempeña en los sintéti
o de experiencia lo que llama «creencia». La certeza es apriorística y racional;
en tanto que la creencia es siempre aposteriorística y emocional. Hay sensació-
nes empíricas, como las de placer y dolor, que generan secundariamente senti-'
mientos de agrado y desagrado, y terciariamente las ideas de bueno y malo:
Estas ideas se basan en última instancia en nuestras sensaciones de agrado y
desagrado, pero como estas sensaciones son tan vivas y mueven tan profunda.'
mente nuestros sentimientos, adquieren tal realismo que acabamos creyendo
que son objetivas e independientes de nuestra percepción, como si formaran
parte de lo que los naturalistas llamaron la «naturaleza» o «realidad en sí" -o'e
las cosas. Esto es lo que Hume entiende por «creencia». La creencia es la cerré
za propia de los productos del sentimiento. La moral es una cuestión de sentí
mientos y creencias, no, como pensaba el viejo naturalismo, de razones y cé'
tezas.

De aquí deriva una nueva actitud ante la naturaleza, y por supuesto tan\.:
bién una nueva ética eco lógica. La naturaleza no tiene un orden objetivo, pek
nosotros sí tenemos un orden subjetivo, el orden de nuestros sentimientos, q'ili'e

134
 es la fuente de nuestra moralidad. El ejemplo paradigmático de esto es el trato
a los animales. En el naturalismo clásico los animales siempre fueron conside-
.rados seres irracionales, y por tanto inferiores, de los que se podía disponer a
propia voluntad. Sólo el hombre tenía un alma espiritual e inmortal, y en con-
secuencia sólo él era un auténtico «fin" en sí mismo. La filosofía clásica siem-
pre consideró que el alma de los animales era material y mortal, de modo que
éstos no eran fines en sí mismos, sino sólo «medios» en vistas a los seres huma-
nos. Dicho de Otro modo, sólo los hombres podían ser considerados verdade-
.ros sujetos de moralidad, Ahora bien, desde el punto de vista de Hume la
.situación es muy otra. Si la moralidad es hija del sentimiento y los animales
sienten, no hay razón para excluir á los animales del mundo de la ética, Por
otra parte, dice Hume, tampoco se puede decir que carezcan completamente
de entendimiento o razón. Los hechos parecen demostrar, más bien, que los
poseen, aunque ciertamente en grado muy imperfecto, como sucede en los
niños y en ciertos retrasados mentales. Y desde luego no cabe duda de que los
'animales actúan por «costumbre» y por «creencia». Esto es lo que trata de
expresar el refrán: «el gato escaldado del agua fría huye». Hume escribe a este
respecto:

Es la costumbre tan sólo la que induce a los animales a inferir de todo objeto
que se presenta a sus sentidos su acompañante habitual y la que lleva su
imaginación de la aparición del uno a representación del otro, de aquella
manera particular que llamamos creencia. No puede darse otra explicación de
esta operación en todas las especies elevadas, así como en las inferiores, de
seres sensitivos .que caen bajo nuestra observación y atención l.

La ética es a la postre una cuestión de costumbre o, como dice Hume en

'otros lugares, de instinto, que evidentemente el hombre comparte con los ani-
.males. De ahí que en su opinión

aquello que poseemos en común con las bestias y de lo que depende toda la
conducción de nuestra vida, no es sino una especie de instinto o fuerza mecá-
nica que actúa en nosotros sin que la conozcamos, y que en sus operaciones
no es dirigido por ninguna relación o comparación de ideas, como lo son los
objetos propios de nuestras facultades intelectuales. Aunque se trate de un
instinto diferente, es un instinto lo que enseña al hombre a evitar el fuego,
tanto como lo es el que enseña a un pájaro con tanta precisión el arte de
incubar y toda la estructura y orden de su nido",

La conclusión de todo esto es que los animales son sujetos de moralidad,

ya que poseen unos sentimientos muy desarrollados, y en gran medida

Hume, David. Investigación sobre el conocimiento humano, Madrid, Alianza, 1986, pp.
l30-lo
2 Hume, D. Op. cit., p. 132.

135
 Con el fin de pasar de las pasiones de amor y odio -y de sus distintasmezclas "
y combinaciones- tal como aparecen en el hombre, a estas mismas afeccion'es'1Jl
tal como se presentan en los animales, cabe señalar que no solamente el arn(jr,i',~
y el odio son algo común a todos los seres dotados de sensación, sino que,';~'
como antes se ha explicado, sus causas son de naturaleza tan simple queres ,~\r¡
fácil suponer que actúan también sobre meros animales, No hace falta ni re:i~
tlexión ni penetración mental alguna: todo viene ¡Conducido por resortes.y r';~"
principios que no son específicos del hombre ni de.ninguna otra especie arii-.:;;~
mal. -11., '1.~r'
, i' .

Hume deduce de lo anterior que los animales participan del sentimiento

de simpatía (el sentimiento ético fundamental de toda la tradición moral esco-'
cesa) lo mismo que el hombre, Y escribe:

Es evidente que la simpatía, o comunicación de pasiones, tiene lugar lo mismo

entre animales que entre hombres, El miedo, la cólera, el valor y muchas otras
afecciones son comunicadas frecuentemente de un animal a otro, aunque és-
tos no conozcan la causa productora de la posición original. También el pesa'i',?!l
es recibido por simpatía, y tiene casi las mismas consecuencias y excita lat;~
mismas emociones que en nuestra especie. Los aullidos y lamentos de un pe- ';t
rro producen sensible inquietud en sus congéneres. Y es notable que, aunqueY~fj
casi todos los animales utilicen en sus juegos siempre los mismos miembros, -p
realicen casi las mismas acciones que si estuvieran luchando: el león, el tigré'l'
yel gato, sus garras; el buey, sus cuernos; el perro, sus dientes, y el caballej;'\i
sus pezuñas, a pesar de esto eviten con el mayor cuidado lastimar a su compa-«
ñero de juegos, y ello aunque no tengan miedo alguno a la reacción de éste)'
Esta es una prueba evidente de que los brutos sienten mutuamente el dolor y
placer ajenos.

Estos párrafos son interesantes porque permiten entender en toda su rie\',

queza la actitud emotivista ante la naturaleza, y más en concreto ante los,
animales. No es un' azar que fuera en este medio en el que nacieran, a cornien-n
zos del siglo XIX, los movimientos de protección de los animales. Tampoco ese
fácil comprender adecuadamente las modernas cartas de derechos de los ank.:
males fuera de este contexto. '

Hume, D. Tratado de la Naturaleza Humana, L II, P. 1I, Seco XII.

136
3. La actitud «utilitarista»

Si en las cuestiones de hecho no es posible la certeza, y los problemas

éticos son cuestiones de hecho, entonces cabe concluir que en ellas no hay
forma de guiarse por criterios a priori o deontológicos, sino sólo por razones a
posteriori o teleológicas. Sólo las consecuencias son fuente de moralidad. Esta
es una tesis de algún modo implícita en los razonamientos de Hume. Las cosas
no son buenas en tanto en cuanto se ajustan a unos principios, sino en razón
de su utilidad. De ahí que el principio supremo de la moralidad sea, conforme
a la formulación de Bentham, «el mayor bien para el mayor número». El pro-
blema está en determinar qué significa en esa frase «bien». Aristóteles dio una
definición ontológica de bien. Hume, por el contrario, identificó el bien con la
sensación subjetiva de bienestar. Los utilitaristas aceptan esta segunda opi-
nión, y piensan por ello que las obligaciones morales de los hombres abarcan
a la totalidad del mundo capaz de sentir bienestar y malestar, y por tanto
también a los animales. Un utilitarismo consecuente no puede dejar de lado a
los animales.

Dentro de este contexto cobra todo su sentido un famoso párrafo de

Bentham él propósito de los animales, no por repetido menos interesante. Helo
aquí:

Es probable que llegue el día en que el resto de la creación animal pueda

adquirir aquellos derechos que jamás se les podrían haber negado a no ser por
obra de la tiranía. Los franceses han descubierto ya que la negrura de la piel
no es razón para que un ser humano haya de ser abandonado sin remisión al
capricho de un torturador. Quizá un día se llegue a reconocer que el número
de patas, la vellosidad de la piel o la terminación del os sacrum, son razones
,' igualmente insuficientes para dejar abandonado al mismo destino a un ser
sensible. Qué ha de ser, si no, lo que trace el límite insuperable? ¿Es la facul-
é

tad de la razón, o quizá la del discurso? Pero un caballo o un perro adulto es,
más allá de toda comparación, un animal más racional, y con el cual es más
posible comunicarse, que un niño de un día, de una semana, e incluso de un
mes. Y aun suponiendo que fuese de otra manera, équé significaría eso? La
cuestión no es si pueden razonar, o si pueden hablar, sino: ¿Pueden sufrir?",

" Todos los seres vivos capaces de sufrir entran dentro del principio del
mayor bien para el mayor número, y tienen derecho a que se les respete, es
.decir, a que se tenga un comportamiento ético con ellos. De ahí que pueda
hablarse con toda propiedad de derechos de los animales.

:~ Bentham, Jeremy. An Introduction to the Principies ofche Morals and Legi.slation, e, XVII,
sec. 4, n. l.

137
 Uno de los respresentantes actuales más significados de esta tercera acti-
tud es Peter Singer. En él el viejo criterio del mayor bien para el mayor número .
se ha transformado en «el principio de igual consideración de los intereses-'.
Para que sean auténticamente morales, las acciones no han de tener en cuenta'
sólo al mayor número, sino a todos. Muy sensibilizado por las modernas discu-
siones sobre el principio de justicia, Singer cree necesario introducir esa cq-
rrección en el principio clásico del utilitarismo. Pero a la hora de fijar el perí-
metro de ese todos, sigue utilizando el mismo criterio de Bentham y de Hume, :
la capacidad de sentir bienestar y malestar, la capacidad de sufrir. '1

Si un ser sufre, no puede haber justificación moral alguna para la negatíva'a

tener en cuenta su sufrimiento. No importa cuál sea su naturaleza, el princí-;
pio de igualdad exige que el sufrimiento de ese ser sea equiparado con JÍl
sufrimiento semejante -hasta donde pueden establecerse comparaclonés
aproximadas- al de cualquier otro ser. Si un ser no es capaz de sufrir, ni 'd'e
experimentar goce o felicidad, no hay nada que tener en cuenta. Por eso, el
límite de la sensibilidad (término que usamos como versión taquigráfica 'cq-
moda, aunque no estrictamente exacta, de «capacidad de sufrir o de expeñ-
mentar goce o felicidad») es la única frontera defendible de nuestra preocu-
pación por los intereses ajenos. Delimitar esta frontera valiéndose de alguna
característica como la inteligencia o la racionalidad sería delimitarla de ma-
nera arbitraria", ¡;

Basta recordar la importancia de Peter Singer en el actual movimiento de

liberación animal, para comprender la enorme vigencia histórica de esta terce-
ra actitud, quizá la más popular hoy en día.

4. La actitud «racionalista»
Del mismo modo que la filosofía anglosajona ha sido proclive al ernotivismo,
y el utilitarismo, la filosofía continental europea ha pretendido fundar la mo-
ralidad sobre la pura razón. El ejemplo paradigmático de esto fue Emmanuel
Kant. Su imperativo categórico es -r-O pretende ser- un hecho puro de razón, y
por tanto previo y distinto a cualquier tipo de sentimiento empírico o de juicio
de consecuencias. La razón pura o humana autofunda su propia moralidad.
Por eso es absurdo hablar de moralidad a propósito de los animales. Los ani-
males no tienen moralidad, ni por tanto son sujetos de «derechos». Lo cual no
quiere decir que no tengamos «deberes» para con ellos. Los únicos sujetos
auténticos de derechos y deberes morales son los hombres. Pero entre esos
deberes hay algunos que tienen por objeto los animales, y en general toda-la
naturaleza. Por tanto, tenemos obligaciones morales para con ellos, aunque
carezcan de moralidad, o quizá por eso mismo, porque carecen de ella.

Singer, Peter. Etica práctica, Barcelona, Ariel, 1984, p. 33.

Singer, P. Op. cír., p. 71. Cf. también sus obras: Animal Liberation, New York, Random
House, 1975; Animal Rights and Hurnan Obligations, Englewood Cliff, Prentice Hall, 1976.

138
 Es interesante leer, en el interior de este contexto, lo que Kant escribió a
propósito de «los deberes para con los animales». Su tesis fundamental es que
«los animales existen únicamente como medios y no por su propia voluntad,
en la medida en que no tienen consciencia de sí mismos»? De ahí deduce Kant
.que los deberes directos con los animales no son otra cosa que "deberes indi-
rectos para con la hurnanidad-". Esto le permite concluir que «aquel que se
comporta cruelmente con ellos posee asimismo un corazón endurecido para
con sus congéneres,". «Se puede, pues, conocer el corazón humano a partir de
su relación con los animales»!". Kant alaba el ejemplo de Leibniz, que volvió a
colocar el gusanillo que había observado sobre la hoja del árbol de donde lo
tomara, evitando causarle daño alguno. Y comenta acto seguido:

Sin duda, hubiese lamentado destruir a esa criatura sin razón alguna; es ésta
una ternura que acaba por calar en el hombre. En Inglaterra no pueden for-
mar parte de los tribunales como uno de los doce miembros del jurado ningún
carnicero, ni médicos o cirujanos, por entenderse que están demasiado acos-
tumbrados a la muerte. ¿No es un acto cruel el que los viviseccionistas tomen
animales vivos para realizar sus experimentos, si bien sus resultados se apli-
quen luego provechosamente?; desde luego, tales experimentos son admisi-
bles porque los animales son considerados como instrumentos al servicio del
hombre, pero no puede tolerarse de ninguna manera que se practiquen como
un juego. Cuando un amo arroja de su lado a un burro o a su perro porque ya
no pueden ganarse el pan, demuestra la mezquindad de su espíritu. En lo
concerniente a estos asuntos, los griegos albergaban propósitos más nobles,
como demuestra la fábula del asno que tocó la campana de la ingratitud por
casualidad. En resumen, nuestros deberes para con los animales constituyen
deberes indirectos para con la humanidad".

Para Kant los animales comparten con las realidades inanimadas la con-
dición de seres carentes de moralidad, ya que no son fines en sí mismos sino
. sólo medios. Por eso Kant amplía poco después del párrafo transcrito su doctri-
-na al conjunto de la naturaleza. Los deberes del hombre para con las cosas de
la naturaleza son deberes indirectos para con la humanidad.

El espíritu destructivo del hombre respecto a aquellas cosas que todavía pue-
den ser utilizadas es harto inmoral. Ningún ser humano debe destruir la belle-
za de la naturaleza, pues aun cuando él mismo pueda no seguir necesitándola,
-otras personas pueden todavía hacer uso de ella; así, aunque no haya que
observar deber alguno hacia las cosas consideradas en sí mismas, hay que

7 Kant, lmmanuel. Lecciones de Ética, Barcelona, Crítica, 1988, p. 287.

8 ¡bid.
Kant,1. Op. cit., p. 288.
10 ¡bid.
II Kant, 1. Op. cit., pp. 288-9.

139
 tener en cuenta a los demás hombres. Por consiguiente, todos los deberes
hacia los animales, hacia otros seres y hacia las cosas, tienden indirectamente
hacia los deberes para con la humanidad". '
'J

La distinción que Kant establece entre "fines» y «medios», y por tanto

entre los hombres y todas las otras cosas de la naturaleza, es la misma que
separa en los sistemas éticos las teorías deontológicas de las teleológicas. Cabe
decir, por ello, que Kant es deontologista respecto de las personas, y teleologista
respecto de los animales y las cosas de la naturaleza. Estas últimas hay que
usarlas de acuerdo con el principio de utilidad, en tanto que aquéllas, las per-
sonas, han de ser respetadas siempre y de modo absoluto. Esto es lo que quiere
significar cuando afirma que respecto de éstos teneIlJos obligaciones directas,
y sobre los segundos obligaciones indirectas. Kant, pues, acepta el utilitarismo
en todo lo referente al mundo de los animales y las c~sas. De ahí que su postu-
ra quede muy bien reflejada en la frase de Nozick: «utilitarismo para los ani-,
males, kantismo para las personas»".

5. La actitud «responsable»

Nuestro siglo ha inaugurado de alguna forma una nueva actitud, que

propongo llamar responsable, y cuyo desarrollo filosófico se halla muy deter-
minado por el método fenomenológico, Fue la fenomenología de Husserl, en,
efecto, la que abrió un nuevo horizonte filosófico, distinto de todos los anterio-'
res. La filosofía ha buscado secularmente dar explicaciones de las cosas, decir
por qué son como son, etc. Como ya hemos visto, la respuesta del naturalismo
antiguo fue distinta de la del subjetivismo moderno en sus diferentes versio- ,
nes. Pero para Husserl el problema filosófico radical np es el del por qué sino el
del qué previo a cualquier por qué. Al por qué se responde siempre mediante'
explicaciones. Pero éstas habrán de basarse en hechos previos, y que por tanto
no tienen carácter explicativo, sino meramente descriptivo.De ahí que el cam-,
po propio de la filosofía sea éste, el de las descripciones originarias de los ,
hechos de conciencia, una vez que hemos puesto entre paréntesis todos los
pre-juicios de la actitud natural y todas las explicaciones recibidas. Este "po-
ner entre paréntesis» es lo que Husserlllamó «reducción fenomenológica», un
duro procedimiento de purificación 'intelectual, pero imprescindible para ac-
ceder al orden de lo filosofóficamente puro u originario, el orden de la «con-
ciencia pura». En toda la terminología utilizada por Husserl hay reminiscen-,
cias de la tradición ascético-mística clásica. La inteligencia humana tiene que
pasar un duro proceso de purificación, sólo al final del cual accede a la fase,
iluminativa. Ad augusta per angusta.

12 Kant, 1. Gp,cit., p. 290.

13 Nozick, R. Anarquía, estado y utopía, México, FCE, 1988, p. 50.

140
 Pues bien, lo que aparece una vez que se ponen entre paréntesis todas las
explicaciones y se inicia la descripción pura del dato original, es que el fenó-
meno de conciencia no es ni objetivo ni subjetivo, al modo tradicional. La
conciencia que yo tengo de esta luz blanca no es un mero contenido subjetivo
de conciencia, como pensó la psicología del siglo XIX, ni es tampoco un dato
real de la cosa, de modo que pueda afirmar que la luz es realmente blanca en
el foco luminoso. El dato fenomenológico puro es de alguna manera previo al
binomio objetivo-subjetivo. Esto es lo que Husserl denominó «intencional". La
, conciencia pura es siempre conciencia-de, y por tanto no es meramente subje-
tiva. Peto a la vez, el objeto no está en la conciencia más que como correlato
intencional suyo, y por tanto no podemos decir de ello que sea realmente ob-
jetivo, en el sentido del realismo ingenuo o precrítico. En la intencionalidad
hay siempre, por ello, dos momentos, la intentio y lo intentum. Husserlllamó
muchas veces a lo primero noesis y a lo segundo noema. La intencionalidad es
siempre noético-noemática. En la descripción fenomenológica no decimos qué
sean las cosas allende la reducción, por tanto en la conciencia empírica, sino
que nos limitamos a describirlas en la reducción, es decir, en la conciencia
pura. Utilizando una terminología probablemente muy poco afortunada, Husserl
explica esto diciendo que en la reducción fenomenológica perdemos la «reali-
dad" de las cosas, y nos quedamos sólo con su "sentido». Luego veremos que
esto no es así. Pero en cualquier caso se comprende qué es lo que quiere decir:
la metafísica que intentamos descubrir tras la reducción fenomenológica no es
ya, no puede ser la metafísica del realismo ingenuo, precisamente porque lo
que afirmamos de la cosa en tamo que presente en la conciencia pura sólo lo
afirmamos en tanto que presente, sin posibilidad de extrapolarlo a lo que la
cosa sea allende la conciencia pura, por tanto a lo que la metafísica clásica
llamaba su realidad «en sí». En consecuencia, podemos decir que en la descrip-
ción fenomenológica pura no accedemos a la «realidad» de la cosa (en el
sentido en que la tomaba el antiguo realismo), aunque sí a algo absolutamente
primario y fundamental suyo. Husserl denominó a esto «sentido». Lo que
en la descripción fenomenológica se nos actualiza es el sentido esencial de
las cosas.

Pues bien, uno de los primeros resultados que halla el fenomenólogo en

su tarea, es que la conciencia pura es siempre conciencia mundana. El mundo
es el orden del intentum en tanto que intentum. Esto quiere decir que la onto-
logía fenomenológica será siempre, por definición, "mundana». Esto, que pue-
de parecer trivial, no se ha dado prácticamente nunca en la historia de la
filosofía occidental; Desde los tiempos de Parménides, y sobre todo de Platón,
el orden onrológico o transcendental ha sido por definición extramundano,
transmundano. Por eso era siempre más un orden teológico que propiamente
filosófico. Desde Platón hasta Hegel, así se ha desarrollado toda la historia de
la metafísica, que por ello mismo no ha sido nunca "pura» en el sentido feno-
menológico, lo que la ha convertido, a la postre, en transmundana y teológica.

141
 El orden filosófico es un orden mundano. El mundo es el horizonte de la
ontología y la metafísica. No fue Husserl, sino un discípulo suyo, Heidegger,
quien vio esto con mayor claridad. La tesis central del pensamiento de Heidegger
es que toda la metafísica occidental se ha contaminado desde los tiempos de
Platón de explicaciones teológicas, perdiendo así su verdadera radicalid~d: El
modelo de la divinidad ha hecho del conocer un mero «contemplar» teórico,
en vez de un «actuar» práctico en el mundo. Heidegger contrapone, por ello, el
theorein propio de la historia de la metafísica a la auténtica praxis, que a su
entender es la actitud verdaderamente radical. Por eso las cosas no se nos
presentan primariamente como «ser-ante-los-ojos» sino como «ser-a-la-mano»¡
El ser ante los ojos, meramente teorético, puede ser extrarnundano, en tanto
que el ser a la mano es por definición mundano. En el primer caso, las cosas se
pueden ver como realidades externas e independientes de nosotros, portanto
como estructuras «ónticas», de las que disponemos a nuestro antojo. En el
segundo, por el contrario, las cosas del mundo aparecen dotadas de una enor-
me consistencia «ontológica», ya que en ellas se juega el destino del ser. Lo
primero da lugar a una metafísica de la «sustancia», y lo segundo a una onto-
logía de la «ex-sistencía-".

Esto tiene consecuencias prácticas muy importantes en orden a la instala-

ción del hombre en el mundo. Para la metafísica clásica el mundo no es más
que «naturaleza», de la que el hombre dispone a su interés. Ahora, sin ernbar-
go, el mundo aparece como el lugar donde se juega la aventura ontológica, de
tal modo que toda acción en él tiene una auténtica trascendencia ontológica:
Por eso el hombre tiene que actuar en el mundo de una cierta manera, que
Heidegger llama «cuidado» (Sorge). Sorge es el modo como Heidegger traduce,
al alemán el término griego praxis. Lo contrario de la Sorge es el des-cuido
propio de la actitud «natural».

Esto tiene ya mucho que ver con la ecología. En Heidegger la actitud

ecológica se opone a la actitud natural. Ésta entiende los sitios como meros
«lugares». (Stellen), no como «parajes» (Gegenden). La diferencia entre una y
otra actitud, es la misma que existe entre el «mundo circundante» (Umwelt) y
el «mundo natural» (Naturwelt). El primero hace del mundo una «morada»
(Wohnung); en tanto que el segundo lo convierte en mera «casa» (Haus). De
ahí que la vida inauténtica consista para Heidegger en un estar tranquilamen-
te en el mundo como quien «está en casa» (Zuhauseseirú. En esto consiste' el .
peligro de la actitud técnica ante el mundo, que busca el «dominio» de las
cosas, y con ello oculta el ser. Cabría decir, pues, que la a~titud ecológica se
opone de algún modo a la actitud técnica ante el mundo. Esta se rige por la
«voluntad de dominio» o «voluntad de poder», consiste por ello en «im-posi-

14 Cf. Heidegger, M. El Ser y el Tiempo, México, FCE, 1968, p. 133.

l42
 ción» (Ge-srell), en tanto que aquélla consiste en la "pertenencia originaria»
(Er-eignis) en que todo queda encajado (ge-eigner) y ocupa su lugar.

La ontología de Heidegger, como es obvio, campana una ética. Hay un

éthos propio de la actitud naturalista, y otro específico de la actitud eco lógica.
Heidegger cree posible encontrarles diferencias hasta etimológicas. En la Car-
ta sobre el humanismo" dice que éthos significó originariamente «residencia»,
«morada», y sólo después adquirió el sentido de «carácter» o «modo de ser».
Por la primera vía puede construirse una verdadera ética ontológica, en tanto
que la segunda se queda en la mera dimensión óntica de los catálogos de
virtudes y vicios. La ética es la morada del hombre, es decir, el mundo como
revelación del ser. Morada se dice en griego oikía. De ahí que la verdadera
ética sea, por definición, ecológica.

Me he detenido en la exposición del pensamiento de Heidegger porque él

es un claro ejemplo de la actitud fenomenológica. Pero no es un ejemplo aisla-
do. Un análisis parecido podría hacerse de la obra de Ortega. Y Xavier Zubiri
ha introducido, dentro del mismo horizonte, precisiones que me parecen de la
máxima importancia. Sólo en él llega a su madurez este proceso que inició
Husserl, al recuperar, dentro de la más estricta metodología fenomenológica,
el concepto de realidad. Su tesis es que en toda impresión humana el hombre
aprehende la cosa como «en propio» o «de suyo», y que ésta es la realidad
. pura o reducida de la cosa. Esta realidad la aprehendo en tanto que «tal»
realidad «cósmica" (Heidegger diría óntica), pero también en tanto que reali-
. dad simpliciter o «transcendental», Este orden transcendental es el propio de
.la «mundanidad». El mundo es un transcendental, y lo transcendental es por
definición mundano. De ahí que la metafísica zubiriana, como todas las meta-
físicas fenomenológicas, sea formalmente mundana. La estructura mundana
del hombre es constitutiva, de modo que la realidad humana se halla «religada»
al mundo. Esta relígación es el fundamento ontológico de la ulterior «obliga-
ción» moral. Estamos obligados porque estamos religados. Esto significa que
" nuestras obligaciones morales son siempre mundanas, en tanto que el mundo
J t. es la condición de posibilidad de la realización del hombre. El concepto de
%?, «condición» es fundamental en este punto de la filosofía de Zubiri, y se halla
~:; próximo del concepto heideggeriano de «morada», en tanto que la realidad
~i,. mundana «acondiciona» al hombre. De ahí que la ética sea por definición
¡ ,ecológíca, Pero la ecología no es aquí un mero problema de sentido, como en
roda la tradición fenornenclógica anterior, sino de realidad. Lo que Zubiri ha
añadido al movimiento fenomenológico es su profundo y radical realismo. Las
consecuencias de estos planteamientos no han sido todavía explicitadas de
modo suficiente. En 10 que sigue intentaré exponer algunas de ellas.

15 Cf. Heidegger, M. Carta sobre el humanismo, Madrid, Taurus, 1970, pp. 52·58.

143
11. ECOÉTlCA PRÁCTICA

La ética suele dividirse hoy en dos partes, una fundamental y otra

procedimental. La primera se ocupa de las cuestiones preponderantemente
teóricas o de fundamentación, y a ella hemos dedicado la primera parte. La
segunda, que tiene por objeto el estudio de los problemas prácticos o de apli-
cación, es la que habremos de analizar ahora. Los problemas procedimentales
por .anronomasia son- dos: quiénes deben intervenir en las decisiones éticas
colectivas, y cómo han de hacerla. En ecoética éstos son temas-de la máxima
importancia, y por eso hemos de dedicarles una cierta atención. Las soluciones
oscilan entre dos posturas extremas, que podemos denominar, respectivamen-
te, «tecnocrática» y «democrática". La primera opina que quienes deben deci-
dir son los «expertos», y que las cuestiones éticas se reducen, a la postre, a
problemas técnicos. Por ejemplo, saber cuántos árboles pueden talarse o qué
cantidad de anhídrido carbónico es capaz de reciclar la:atmósfera son cuestio-
nes que sólo pueden y deben decidir los técnicos. Es la típica respuesta tecno-
crática, debajo de la cual hay siempre la sospecha inconfesada de que los dile-.
mas éticos son cuestiones técnicas mal planteadas o inadecuadamente resuel-
tas. La racionalidad técnica, y muy en particular la racionalidad económica,
acabará con estas ambigüedades. Ni que decir tiene que quienes así opinan
son convictos y confesos secuaces de la teoría utilitaria, que no por azar ha
tenido especial aceptación desde sus orígenes entre los economistas.

El problema de la actitud tecnocrática es siempre el mismo: que tiende a

disolver los problemas éticos en cuestiones técnicas. Esta equiparación es po si-
ble siempre que se acepte para la ética un estatuto estrictamente consecuen-
cialista, pero en el momento en que se piense que hay principios deontológicos
que deben ser respetados sean cuales sean las consecuencias, entonces el pro-
cedimiento tecnocrático demuestra toda su insuficiencia. Si ese principio
deontológico es que todos los hombres tenemos dignidad y no precio, y que
por tanto somos fines en nosotros mismos, y no medios para otras cosas, en:
tonces habrá que concluir que en ciertos casos la ética nos obligará a antepo-
ner el respeto debido a todos y cada uno de los hombres a la maximización de
la utilidad o las consecuencias, y que por tanto lo éticamente bueno puede no
coincidir sin más con lo técnicamente correcto.

De hecho, si los técnicos fueran los únicos decisores, siempre podría suce-
der que.decidieran en beneficio propio, aunque ello fuera en perjuicio de to-
dos los demás. Los técnicos son poco fiables en las cuestiones en que se venti-
lan graves problemas de bien común. Esta es la razón de que no puedan susti-
tuira los políticos. Los políticos son los representantes del bien común, y en
condición de tales deben tomar sus decisiones. Naturalmente, a los políticos
les puede suceder lo mismo que a los técnicos, que acaben buscando más su
propio provecho que el interés general o común. Esto no puede evitarse más.
que mediante los procesos de participación de todos los ciudadanos en la vida

l44
 política. Con todos sus defectos, tal es lo que se propone el sistema democráti-
co. En vez de endosar las decisiones éticas a un pequeño grupo de ciudadanos
los técnicos, la democracia parte del principio de que si todos somos agentes
morales autónomos, podemos, debemos y tenemos que participar en las tomas
de decisiones que nos competan a todos. Las decisiones ecológicas son, cierra-
mente, de esta última categoría, razón por la que serán tanto más morales
cuanto más involucrados se encuentren en ellas todos y cada uno de los seres
humanos.

En el orden práctico esto es algo no fácil de conseguir. Las democracias

existentes aplican de un modo tan imperfecto el principio de universalización
que difícilmente pueden considerarse éticas. Cuando tras la revolución de 1789
se constituyeron los parlamentos democráticos a fin de que las leyes represen-
tara~ el parece.r de la mayoría, y no sólo el de la nobleza, no hay duda de que
;e di? un p~;o Importante .en el camino de tratar a todos los hombres con igual
consideración y respeto. Sin embargo, los derechos que se concedieron a todos
los ciudadanos fueron sólo los civiles y políticos. Hubo que esperar a las revo-
luciones sociales posteriores a 1984 para que la igualdad de trato diera un
;e paso más, e incluyera los derechos económicos, sociales y culturales. Con ellos,
, las democracias del Primer Mundo dejaron de ser meramente «formales" para
':convertirse en «sociales". Ha sido un avance muy significativo. Pero hoy todo
el mundo es consciente de que esa igualdad de trato se ha conseguido a costa
de los grandes excluídos, los hombres del Tercer Mundo. La democracia «real",
aquella que trate con igual consideración y respeto a «todos» los hombres sin
di~tinción de países ni fronteras, tanto presentes como futuros, está aún muy
leJOSde ser políticamente realizable. De ahí, quizá, la gravedad del problema
~cológico. Sólo cuando la dignidad de todos y cada uno de los hombres pre-
, sentes y futuros tenga prioridad sobre el precio, podremos estar seguros de
que la ecología, es decir, la ética, habrá triunfado sobre la economía. Mientras,
habrá que decir que el principio básico de la democracia real, que todos los
r.~mbres son fines e~ sí mismos y no medios y que merecen igual considera-
clan y respeto, es un Imperativo ético y ecológico, pero aún no lo sea político y
'. económico" .

Parece claro, después de lo dicho, que la ecoética no tiene más remedio

que partir del principio de universalización del respeto a todos los hombres.
Kant lo sintetizó en la fórmula de su imperativo categórico:

Obra. de tal modo que la máxima de tu voluntad pueda valer siempre, al mis-
mo tiempo, como principio de una legislación universal.

16 Cf Gracia, Diego. «Hechos biológicos y derechos humanos: En torno a las responsabili-

dades con las tuturas generaciones», en Conversaciones de Montepríncipe, Los derechos de
," las nueves generaciones, Madrid, Fundación Universitaria San Pablo, 1990, pp. 3955.

145
 o también esta otra:

Obra de tal modo que uses la Humanidad, tanto en tu persona como en la

persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca
solamente como un medie".

Es muy probable que Kant considerarse la Humanidad como el conjunto

de todos los nacidos, y no fuera consciente de que las acciones de una genera-
ción pueden poner en grave peligro la vida de las futuras. Esto explica que un
autor actual, Hans Jonas, haya creído conveniente re formular el imperativo
categórico en términos algo distintos. Helos aquí:
!¡

Actúa de tal modo que los efectos de tu actuación sean compatibles con la
permanencia en la genuina vida humana;

Actúa de tal modo que los efectos de tu actuación no sean destructivos de I~

posibilidad futura de tal tipo de vida;
!
No comprometas las condiciones de una continuación indefinida de la huma- .(
nidad sobre la Tierra18.:

Un tercer autor, Ronald Green, ha formulado este otro principio:

Estamos obligados a hacer lo posible por asegurar que nuestros descendientes

tengan los medios para una progresiva mejor calidad de vida que nosotros, y
a que, como mínimo, no queden en una situación peor que la actual por nues-
tras acciones». Green dice que este principio es a la postre la mera aplicación;;
a la ética eco lógica de la famosa Regla de Oro: ponte a ti mismo en el lugar de .
los demás, a fin de que no les hagas lo que no quieras que te hagan a ti19./ '.¡

Los criterios de Kant, Jonas y Green coinciden en ser aplicaciones del

principio de universalización, que dice que las acciones humanas sólo sori
moralmente correctas cuando resultan universalizables. Esto es lo que ha He':
vado a otros dos autores, Habermas y Apel, a proponer un "principio de unf
versalización» (U), que formulan así:

Toda norma válida ha de satisfacer la condición de que las consecuencias y _'

efectos secundarios que se derivan, previsiblemente, de su aceptación general,

!7 Kant, Immanuel. Fundamentación de la metafísica de la.s costumbres, México, Porrúa,

1983, pp. 39 Y44-45'0'
lB Jonas, Hans, The Imperacive o/ Responsability: In Search o/ an Ethics o/ (he Technological
Age, Chicago y Londres, The Universiry of Chicago Press, 1984, p. 11. i '

19 Green, Ronald M. «Justice and the Claims of Future Generations», en Earl E. Shelp;'
Justice and Health Care, Dordrecht, Reidel, 1981, p. 261. ¡'

146
 para la satisfacción de los intereses de cada particular, pueda ser aceptada
libremente por cada afectado".

Como habrá advertido el lector, aquí lo que se universalizan son las con-
secue~~ias y los i~tereses. Los procedimentalismos suelen considerar que esto
~s s~f~clente. A mi me caben serias dudas sobre ello. El principio de universa-
hz~clOn no creo que tenga verdadera consistencia metafísica y ética si no se
aplica a ~as personas como fines en sí mismos, de tal modo que lo que se
universalice sea el respeto a las personas, y no los intereses o las consecuen-
eras. ~tra ~osa es que pu~dan coincidir, y que por lo general coincidan ambas
aproximaciones. Pero esta por ver que la pura generalización de intereses y
consecuencias sea suficiente para fundamentar de modo riguroso una ética.

El principio U sólo sería políticamente aplicable en una democracia que

f~era «real" en el sentido antes apuntado. Como tal democracia no existe sólo
sl.rve .~ara definir lo que Habermas y Apel llaman «comunidad ideal de c~mu-
rucacion». Esroexplica que en la vida real sea necesario hacer infinitas excep-
cienes a ese pnncipio. Las excepciones nunca son un bien, sino que sólo pue-
den Justlflcar.se co.mo un «mal menor". De ahí que Apel crea necesario cornple-
.~entar, el principio U con otro que llama, por ello mismo, principio e y que
dice aSI: '

Colabora en la realización de las condiciones de aplicación de U teniendo en

cuenta las condiciones situacionales y contingentes". '

""-J, Personal.mente pienso que las decisiones morales siempre han de realí-
'1.zarse a dos niveles, uno universal o abstracto y otro particular y concreto". El
; .mornento a priori o criterio U puede formularse así:

Pa~a que. una acción pueda considerarse moral o correcta, tiene que ser
universalizable, de modo que no vaya contra el respeto debido a todas y cada
una de las personas.

, /,. Si una acción no cumple este principio, no puede ser considerada

letlca~ente «correcta". Pero no todo lo incorrecto es sin más «malo". Hay cosas
,. l~ acciones abstractamente incorrectas, pero que son buenas en una situación
concret~. Este a~pecro de la teoría moral es el que trata de llenar el momento
• 'a postenori o criterio P, que dice así:

i[ ~o42~abermas,J. Conciencia moral y acción comunicativa, Barcelona, Península, 1985, p.

.i!. Apel, K:O. «¿Lí~ites de la ética discursiva?», en Adela Cortina, Razón comunicativa y
.~esponsabl/¡~ad solIdaria, Salamanca, Sígueme, 1985, p. 261.
Cf;Gracia, Diego. Pnmum non nocere. El principio de no- maleftcencia como fundamento
de la etlca medlca, Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1990, pp. 87s5.

147
 Para que las decisiones concretas puedan considerarse responsables y buenas,
han de tener en cuenta las condiciones particulares de los hechos y evaluar las
consecuencias que posiblemente derivarán de ellos.

Las acciones. ~umanas son «correctas» respecto de los principios (U)\ y "
«buenas» en relación a las consecuencias (P). Los dos niveles son igualmente'
neces,arios. A pesar,de lo cual, ~o tienen la misma categoría. El primer riMbl.I~
constlt~ye la regla, y el segundo la excepción a la regla. El problema de:Y~s
excepciones es que nunca pueden convertirse en regla, De ahí que junto a' l'os:"
dos momentos anteriores sea preciso establecer un tercero el momento co~:·'.
plementario, que define el criterio C: «Colabora en la realización de las condl- ..
cion~s de aplicación de U, teniendo en cuenta las condiciones situacíonalesy
connngentes».

Si ahora intentamos convertir todo esto en esquema metódico el res111f~->

do será el siguiente: ' '. -

Paso 1 Paso JI Paso 1Il

El deber «prima facie». La prudencia La obligación morgl,·;:
1j¡J', ,1~

La norma moral. La excepción a la norma. La toma de decisióri ....

Criterio U. Criterio' P. Criterio C.

En ~I campo co~creto de la bioética, los criterios U y C suelen sustituirse '¡

por un sistema de pnncipios. El criterio U, que manda tratar a todos los hom-
bres con .igual considera~ión y respeto, da lugar al «principio de justicia" cuan-
do se aplica a la «vida SOCIal»de los hombres, y al «principio de no- maleficenciá-
cuando se pone en rela~ió~ ~on la «vida biológica». Por su parte, del criterio P
depende~ otros ~os. ~nnclplOs, generalmente conocidos como «principio de
autonomla" y «prmCI?lO de .beneficencia». Los dos primeros son principios «ab-
solut~s», ya que obligan siempre y a priori, en tanto que los segundos son
«re~a:lvos" a la voluntad empírica de las personas. La beneficencia no puede
d~f¡mrse de m.~do absoluto (eso sería confundiría con la no-maleficencia) sino
solo por relación a la autonomía. Es por definición imposible hacer el bien ~a
una ~ersona en:contra de su voluntad, porque el mero hecho de ser algo no
qu;ndo lo con~le,rt.e en no-beneficioso. Si esto es así, entonces los pasos del
metodo de la bioética han de ser los siguientes: ~

Paso 1 Paso II Paso III

Principios «absolutos»: Principios «relativos»: La obligación moral.
Principio de no-maleficencia. Principio de autonomía. La toma de decisión.
Principio de justicia. Principio de beneficiencia.

148
 Los problemas éticos de la ecología tienen que ver fundamentalmente
con el primero de esos pasos, porque lo que la degradación del medio ambien-
te compromete es la vida, sobre todo en su forma de vida biológica. Los aten-
tados eco lógicos infringen el principio ético de no-maleficencia.

Ciertamente, a ese principio, como a todo el nivel 1, se le pueden hacer

excepciones de acuerdo con el principio P. Pero para que esas excepciones sean
\ étícamente aceptables han de cumplir varios requisitos. Como mínimo.los si-
guientes: 1) Que las consecuencias que se deriven de la aplicación directa de U
sean peores que las producidas por la excepción; 2) Que se pueda probar esto
, último (no debe olvidarse que quien quiera hacer una excepción tiene que
cargar Can el onus probandi); y 3) Que las excepciones sean las mínimas posi-
bles, pues en caso contrario no serían ya excepciones, ni podrían justificarse de
acuerdo con el princpio C.

Es probable que a estas alturas el lector esté pensando que la ecología

puede convertirse por este camino, no sólo en una «ética» sino también en una
«mística», Y no sin razón. Lo que el principio U pretende es realizar algo muy
semejante a lo que en la teología cristiana se entiende por «reino de Dios», el
reino de verdad, de justicia, de amor y de paz. Y del mismo modo que para la
teología cristiana ese reino está en continua tensión entre el «ya» de la escato-
logía realizada por la encarnación de Cristo, y el «todavía no» de la escatología
no consumada o plenificada hasta el final de los tiempos, así también la ética
eco lógica se mueve en una tensión ética entre el «ya» del principio P y el «toda-
vía no» del principio U.

Por eso a la bioética y a la ecología se les puede aplicar lo que el Evangelio

dice a propósito de la paloma y la serpiente. La paloma y la serpiente son los
dos símbolos clásicos de la elevación de miras y del apego a la tierra. La prime-
ra es una excelente representación del principio U, y la segunda de P. El princi-
pio U permite despegamos de las condiciones empíricas y volar como las aves
por encima de los acontecimientos particulares, y el principio C hace posible
nuestro apego a las circunstancias concretas con la precisión de los reptiles.
Quizá todo el método de la ética pueda resumirse en la sentencia evangélica
que dice: «Sed prudentes como serpientes y sencillos como palomas». En la
parábola de las cinco vírgenes necias, que fueron a esperar al esposo con lám-
paras pero sin aceite, y las cinco prudentes, que, según el texto evangélico,
«tomaron aceite en sus alcuzas junto con sus lámparas», la luz es símbolo de
los principios universales o genéricos, y el aceite de las condiciones materiales
y concretas. Quien no tiene en cuenta estas últimas es un insensato, lo contra-
rio de un hombre prudente. Pero con sola prudencia no hay vida moral. Cuan-
do la prudencia se absolutiza, torna la vida moral en malvada, ajena a los
principios. La búsqueda del propio beneficio lleva entonces a actuar en detri-
mento del beneficio de los demás. Esta es nuestra situación. A fuer de pruden-
tes, podemos acabar volviéndonos necios, insensatos. Zubiri dijo muchas ve-

149
 ces que la ética tiene la función biológica de «ajustar» el hombre a su medio.
Cabe concluir que la falta de ética puede «desajustamos» definitivamente. '

CONCLUSIÓN

Queda el problema de cómo llevar a la práctica todo esto. No tiene solu-

ción fácil. Hace falta un cambio radical de hábitos, tanto éticos como políticos/
y culturales. Quizá los asombrosos cambios políticos de la última década, en'~.
los cuales parece que la vieja rivalidad Este-Oeste ha perdido toda su fuerza, ... e

auguran una nueva fase en la que colaboremos todos en la tarea común de

salvar el futuro. En este sentido, pienso que la Humanidad se enfrenta en nues-
tros días a un reto muy parecido al que hace ahora cinco siglos planteó el
descubrimiento de América: la elaboración de un nuevo Derecho de Gentes,
de nuevas bases para el Derecho Internacional. Sólo de ese modo será posible
cumplir adecuadamente con 'las exigencias del principio U.

Aminorada la tensión Este-Oeste, parece que el problema fundamentales

ahora el de las relaciones Norte-Sur. Aquí la solución podría estar en la estras ,+
tegia del «desarrollo sostenible», conforme a las indicaciones de la C?misió~.; .
Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo. Hacia esa meta debena camí- .
nar el nuevo Derecho de Gentes. " .'

El profesor Díaz Pineda nos decía hace días que del estudio del ciclo del
carbono cabe concluir que las tesis del desarrollo sostenible son muy optimis-
tas, y que en la producción de anhídrido carbónico estamos cientos de veces
por encima del nivel de desarrollo sostenible. En su opinión el «efecto inverna-
dero» es inevitable en un plazo relativamente corto de tiempo, hasta el punto (
de que nuestro problema es cómo asegurar la supervivencia de' nuestros hijos].
no de nuestros nietos, Ante pronósticos tan sombríos, no cabe sino pregunta!':
se por la capacidad del hombre para enfrentar y superar retos como ése. Zubiri
afirmó que la función primaria de la inteligencia es biológica, y que tiene por
objeto hacer viable una especie biológica que de otro modo no lo sería. El
animal, decía, «está ajustado» al medio, vive en «justeza» natural, ya que el!
caso contrario desaparece. El hombre, por el contrario, «tiene que hacer su
propio ajustarníento», es decir, tiene que «justi-ficarse»; no vive en justeza na- '.
tural sino en -justicia» moral. Pues bien, nuestro actual reto, que sin duda es el
mayor que ha tenido la Humanidad a todo lo largo de su historia, es el de si la
inteligencia y la ética son mecanismos suficientemente potentes como para
superar este conflicto, o si van a fallar en él, en cuyo caso la especie puede
acabar desapareciendo. En definitiva, la cuestión está en saber si éste es un
problema «ético», o si por el contrario debemos considerarlo «metaético». De
lo que no cabe duda es de su carácter «hiper-ético»: es el mayor problema ético
con que nunca se haya enfrentado la Humanidad.

150
 8
¿QUÉ ES UN SISTEMA JUSTO
DE SERVICIOS DE SALUD?
PRINCIPIOS PARA LA ASIGNACIÓN
DE RECURSOS ESCASOS

INTRODUCCIÓN

En el último siglo la salud ha dejado de ser una cuestión ,que los in,d.ivi-
duosgestionan privadamente, para convertirse en problema publi~o, político.
Por eso los términos sanidad y política, en principio ajenos entre si, han lle~~-
do a unirse indisoluble mente en la expresión «política sanitaria». Hoy es dlf~-
cil encontrar algún aspecto de la salud de las personas completamente desl~-
gado del inmenso aparato burocrático de la política s,anitaria. Muchos consi-
deran excesiva esta injerencia de la política en la sanidad, en tanto que p,ara
otros resulta todavía insuficiente, Pero todos justifican sus puntos de vista
apelando al concepto de justicia distr~butiva. No puede, ~xtrañar, por ello, que
uno de los capítulos más vivos y po le rrucos de la bioética actual sea ~I .de la
justicia sanitaria, ¿Cuándo debe considerarse justo o, injusto un servlcl,o d,e
salud? ¿Qué recursos es preciso asignarle para cumplir con el deber de Just!-
cia'? ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores de I?s reo-
ricamente necesarios? ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?
He aquí algunas de las preguntas que se hacen diariamente ,los políti~os, los
gestores sanitarios y el público en general. Quizá sea pretencioso todo intento
de darles una respuesta definitiva. Pero eso tampoco debe hacemos cre~r que
tales preguntas son inútiles o carecen por completo de respuesta. La tienen,
aunque ciertamente no fácil.

A mi modo de ver, toda respuesta que tenga en cuenta la enorme c?o:ple-

jidad del tema, habrá de desarrollarse necesariamente. a ?~S
niveles dl~t~ntos
que llamaré, respectivamente, deontológico o de los pnncipios y teleológico o

151
de las consecuencias. Una teoría coherente de la justicia es imposible sin cual-
quiera de ellos. De ahí que en lo que sigue haya de dividir mi exposición en
dos apartados, que por lo demás se corresponden con las dos panes de que
consta el título de este estudio: que es un sistema justo de servicios de salud,
y cómo asignar justamente recursos escasos. En la conclusión integraré los
resultados parciales de cada una de esas panes, en un intento por ofrecer una
respuesta global al difícil y grave problema de la justicia sanitaria.

l. EL MOMENTO DEONTOLÓGICO: ¿QUÉ ES UN SISTEMA JUSTO

DE SERVICIOS DE SALUD?

El sentido primario y elemental del termino justicia es el de corrección o '

adecuación de algo con su modelo. Justo significa, en este primer sentido,
«ajustado», lo que se ajusta al modelo. Así, diremos de un acto que es justo
cuando resulta acorde con la ley, y de ésta que es justa si es expresión de los'
principios morales. Injusto es, por el contrario, lo no ajustado al principio'
general, a la norma o al criterio.

El principio general de la justicia al que deben adecuarse todos los de~ás'\

criterios y actos de los hombres, fue definido por los jurisconsultos romano~
como suum cuique tribuere, dar a cada uno lo suyo. Se actúa justamente cuan-,
do se da a cada uno lo suyo, e injustamente en caso contrario. El problem,~,
está en detallar qué significa esto. A lo largo de la cultura occidental ha h~kir
do no menos de cuatro interpretaciones distintas y en alguna medida opu~,~¡
tas entre sí, que han interpretado la justicia, respectivamente, como «propor-
cionalidad natural», como «libertad contractual», como «igualdad social»',y'
como "bienestar colectivo». Intentaré caracterizarlas del modo más concísó
posible, para luego ver en cada caso su incidencia en el mundo de la sanidáci\
J I.•~ , ."

1. La justicia como proporcionalidad natural

I¡

La teoría de la justicia que ha gozado de mayor vigencia histórica en)~

cultura occidental es, sin duda, aquella que la entiende como «proporcionali-
dad natural». Iniciada por los pensadores griegos hacia el siglo VI a.C., no
conoció rival hasta' bien entrado el siglo XVII. Según ella, la justicia es una'
propiedad natural de las cosas, que el nombre no tiene más que conocer.y
respetar. Este es el sentido que los filósofos griegos dieron al termino dikaiosy~e:
En tanto que naturales, las cosas son justas, y cualquier tipo de desajustamiento '.
constituye una desnaturalización. Todo tiene su lugar natural, y es justo qu,e .'
permanezca en el. Esto no sirve sólo para el orden cósmico, sino también para"
el político. Un gran libro de política, sin duda el que más influencia hatenido"
en toda la politología occidental, la República de Platón, nos dice que en una
sociedad «naturalmente ordenada», y por tanto «ajustada» o (~usta»,habr4
hombres inferiores, artesanos; habrá también guardianes; y; eri fin, habrá

152
gobernantes. Sería antinatural, y por tanto injusto, pensar que todos pueden
ser guardianes o gobernantes. Lo justo es que cada uno ocupe su puesto, aquel
que la naturaleza le ha asignado, su lugar natural.
•Además de esta «justicia general», la filosofía griega distinguió otros senti-
dos más concretos o parciales del término justicia. Aristóteles diferencia cuan-
do menos dos. Se llaman parciales porque no afectan a toda la naturaleza, ni
al cuerpo político como un todo, sino sólo a las relaciones entre los diferentes
miembros de la sociedad. Una es la justicia distributiva, que rige las relaciones
del gobernante con sus súbditos. La otra regula las relaciones de las personas
privadas entre sí, y recibe el nombre de justicia conmutativa. Difieren una de
otra como la proporción de la igualdad. En el mundo de la salud las dos son
importantes, pero sobre todo la primera. En la expresión «justicia sanitaria»,
el término justicia siempre se entiende en el sentido de la «justicia distributiva».

La justicia distributiva regula, según Aristóteles, la reparticipación "de

honores, o dinero o cualquier otra cosa» entre los miembros de la sociedad l.
Si por naturaleza todos fueramos exactamente iguales, no hay duda de que
esa distribución no podría considerarse justa en caso de ser desigual. Pero
dado el carácter «natural» de la desigualdad y la jerarquía dentro de la socie-
dad, para los griegos la distribución de honores, riquezas. etc. no puede ni
debe hacerse de modo "idéntico» sino «proporcionado» alas capacidades na-
turales. Aristóteles entiende la proporción exactamente igual que los matemá-
ticos, por tanto como la igualdad de dos razones, de modo que su producto
cruzado sea idéntico. Dos razones son, por ejemplo, 16/8 y 4/2, yotras dos
50/10 y 10/2. Las primeras se llaman discretas, ya que tienen cuatro términos
distintos, en tanto que las segundas son continuas, porque uno es idéntico en
ambas. En los dos ejemplos se cumple el principio proporcional de que el pro-
ducto combinado de los números dé la misma cifra. En nuestros ejemplos las
proporciones son las siguientes:

16 4 so 10
y
8 2 10 2

En ambos casos el producto cruzado da una misma cantidad. En el pri-

mero, 32; en el segundo, 100. Si ahora comparamos los numeradores y los
denominadores del primer ejemplo entre sí, veremos que son múltiplos de 4,
y en el segundo de .5. Esto es lo que quiere significar Aristóteles cuando dice
que la proporción tiene un carácter geométrico en vez de aritmético. Lo cual,
traducido en términos ético-políticos, singifica que la distribución de honores,
riquezas, etc. dentro de la sociedad será justa siempre que se conserve la

L Aristóteles. Ee. Nic. '1.2: 1130b31s.

153
proporción señalada, de modo que entre los diferentes estratos sociales de-la
ciudad debe darse desigualdad, pero proporcionada. Es justo, por ello, que
quien dentro de la ciudad tiene una dignitas de 2 reciba honores y riquezas en
cantidad 4, y quien la tiene de 8 tenga honores y riquezas en cantidad 16. Esto
es justo porque es proporcionado. Como dice Aristóteles, «lo justo es esto, lo '
proporcional, y lo injusto, lo que va contra la proporción-", .

Aristóteles aplica la justicia distributiva a la repartición de "honores y

riquezas». El tema de la riqueza es sobradamente obvio, pero el de los honores
requiere alguna mayor aclaración. Para todos los pensadores antiguos (enten-
diendo por tales los anteriores al siglo XVII), la perfección moral que cada uno
alcanza en la comunidad depende de, su lugar en ella. No es la misma -la
perfección del gobernante que la del gobernado. En el rigor de los términos; la
perfección moral (y por tanto la justicia) no puede alcanzarla de modo com-
pleto más que el primero. Él encarna el bien común y la justicia. En el sobera-
no el bien individual se identifica con el bien común de todos. En los súbditos,
por el contrario, sus bienes individuales no deberán considerarse morales O
buenos más que cuando se orientan al logro del bien común del soberano. De
ahí que el máximo bien individual del súbdito sea la obediencia. La obedien-
cia es, en efecto, la parte de la justicia que regula las relaciones de los' inferio-
res con los superiores. La relación «justa» hacia el superior se llama obedien-
cia, del mismo modo que la relación «justa» hacia el padre y los familiares se
llama piedad. El buen súbdito es el que ve en el soberano ambas cosas, el
responsable del bien común al que se debe obediencia, y el padre de la patria
que debe ser objeto de piedad. Este es el sentido en que Aristóteles entiende la
distribución justa o proporciohal de «honores". Al gobernante selle debe obe-
diencia y piedad, lo mismo que a los padres. Tal es el fundamento del pater-
nalismo, una constante en toda la tradición sociopolítica de corte naturalista'.

La repercusión que estos esquemas han tenido en medicina ha sido fabu-

losa. Cuando Aristóteles y Tomás de Aquino dicen qué al monarca le torres-
ponde la perfección moral y al súbdito la virtud de la obediencia, no podemos
menos de pensar en la clásica relación médico-enfermo. En ella el médico es
quien encarna el bien común, en tanto que el enfermo busca un bien particu-
lar, la salud. Pero el enfermo no podrá lograr ese bien más que en la economía
general que encarná el médico. Por eso la única virtud que debe exigirse al
enfermo es la obediencia. Esto es lo que ordena la justicia legal de la rnedici-
na, la llamada lex artis. El médico es como un padre, y por ello le debemos
«piedad»; es como un superior, razón por la cual nos exige «obediencia»; y es,
en fin, alguien de quien recibimos beneficios, y debemos recompensarle con
nuestra «gratitud». Todo esto le debe el enfermo al médico en estricta «justicia
distributiva». Entre el enfermo y el médico, como entre el feligrés y el sacerdo-

2 Et. Nic. V,3: 1131b17-18.

154
te, o entre el súbdito y el soberano, no cabe justicia conrnutativa, ya que los
servicios de médicos, sacerdotes y soberanos son tan superiores a los que
prestan los demás miembros de la comunidad, que nunca podrá darse la igual-
dad en el intercambio. Por eso a ninguno de ellos se le paga conforme al
principio de la justicia conrnutativa, sino "en concepto de honor". El dinero
que reciben es «honorario". Cuando las diferencias son tan grandes, no hay
justicia conmutativa posible.

La concepción de la justicia como proporcionalidad natural tiene una

segunda consecuencia sanitaria de la máxima importancia. Se trata del carác-
ter «proporcional" que debe guardar la asistencia médica, de acuerdo con el
rango social de la persona. De hecho, esto se advierte ya en la República de
Platón, que no en vano intenta describir el orden de la ciudad «justa», Allí se
ve cómo la asistencia médica debe tener un cierto carácter diferencial, precisa-
mente en virtud del principio de justicia «distributiva». Al esclavo le atenderá
un médico esclavo; el artesano no podrá seguir terapéuticas prolongadas o
caras, y sólo el rico. tendrá completo acceso al mundo de la salud. Lo cual no
quiere decir, añade Platón, que deba dejarse llevar por los reclamos de la
medicina pedagógica. El rico, ciertamente, no tiene a su cargo ninguna tarea
que le impida vivir al cuidado exclusivo de su salud. Pero Platón recuerda el
dicho de Focílides, que «cuando uno tiene ya suficientes medios de vida, debe
practicar la virtud". Esa es la obligación del rico en la ciudad, practicar la
virtud, y la vida virtuosa tiene mucho que ver con la medicina, aunque no con
la obsesión por el propio cuerpo, que en la República aparece como un vicio.

Todo esto, escrito en el siglo IV a.C., 'siguió teniendo validez a todo lo

largo de la Edad Media. La sociedad medieval intentó asumir lo más posible
las consignas platónicas, y la asistencia médica se acomodó en lo sustancial a
esas normas. Hay, ciertamente, cosas que cambian. En la Edad Media, por
ejemplo, no hubo esclavos ni médicos de esclavos. Justificando intelectual-
mente su medular rechazo del esclavismo, Tomás de Aquino escribió: omnes
tiomines natura sunt pares. Pero sin embargo, inmediatamente después justifi-
ca el servilismo. Y la medicina de los siervos medievales no parece que fuera
mucho mejor que la de los esclavos greca-romanos. Otra gran novedad me-
dieval fueron las reglas monásticas, En los monasterios fue donde de modo
más meticuloso intentó llevarse a la práctica la utopía de Platón, en busca del
ajustamiento natural a la virtud y-a.la justicia. Por eso todas las reglas monásticas
regulaban no sólo la vida del alma, sino también la del cuerpo, de modo que
facilitara el ejercicio de la virtud y el progreso de la vida espiritual. Bien
podría decirse que las reglas monásticas fueron la versión «a lo divino» de la
República. Quizá por ello tuvieron tanta importancia en el cultivo y desarrollo
de la medicina durante la Edad Media.

Así fue y así funcionó en medicina la teoría de la justicia como ajustamiento

al orden proporcional de la naturaleza. Este orden no es plenamente humano

155
--------------------------;-------

más que en el interior de la comunidad política. Por eso el «orden justo" se

identifica con el "bien común". Este bien común no es idéntico para todos,
sino que depende del lugar que cada uno ocupa por naturaleza en el conjunto
de la república. Por tanto, cuando el orden justo propio del bien común re fluye
sobre los individuos, no lo hace en forma igualitaria sino proporcional: es
justo que a cada uno se le dé proporcionalmente a su posición. En esto consis:
te la justicia distributiva. Ella hizo que a todo lo largo de los siglos antiguos y
medievales pudieran distinguirse tres grandes niveles de asistencia médica: la
de los estratos más pobres de la sociedad, siervos, esclavos, etc.; la de los
a.r~esanos libres; y la de los ciudadanos libres y ricos. Sólo estos últimos par-
ticipaban plenamente de los bienes de la ciudad, y sólo ellos podían y debían
ser plenamente justos y virtuosos. Quizá por eso sóld ellos fueron tributarios
de una completa asistencia sanitaria. -

2. La justicia como libertad contractual

La politología moderna introdujo novedades fundamentales en el tema

de la justicia. Por lo pronto, insistiendo cada vez más en la importancia del
contrato social como base de todos los deberes de justicia. De este modo.Tá
justicia pasó de ser concebida como mero «ajustamiento natural" a convertir-
se en una estricta "decisión moral". La relación del súbido con el ~oberanoya
no ~e basará en la "sumisión" sino en lavdecisión» libre. El hombre está por
encima de la naturaleza, y es la única y exclusiva fuente de derechos. JohÍ1
Locke describió en el segundo de sus Two Treatises on Civil Government, publi-
cado en 1690, esos derechos primarios de todo hombre por el mero hecho de
serio. Son los llamados "derechos humanos» civiles y políticos: el derecho a la
vida, a la salud o integridad física, a la libertad y a la propiedad, además del
derecho a defenderlos cuando los considere amenazados. Estos derechos son
el "bien individual" e irrenunciable de cada hombre. Pero para que puedan
convertirse en "bien común", es preciso efectuar un pacto o contrato, el llama-
do contrato social. Su objetivo es el logro de la «justicia social", que se iden-
tifica con el "bien común», entendiendo por tal «una ley establecida, acepta-
da, conocida y firme que sirva por común consenso de norma de lo justo y de
lo injusto-s. Para Locke, la justicia social o legal no tiene otro objeto que el d~
proteger los derechos que ya tienen los hombres desde el principio, de tal
forma que nunca púede traspasar esos límites o ir en contra suya. El pacto
social tiene por único objeto proteger los derechos naturales (es decir, civiles
~ polític,os~ d~ los individuos. El poder político, como delegado que es, no
tiene mas ámbito que el concedido en la delegación, que, a su vez, no puede
tener otro objeto que proteger los derechos y libertades naturales. Todo lo que
exceda de eso es abuso injustificado e injusto por parte del Estado. Se trata,'. ,

, Loc~e, John. Dos ensayos sobre el gobierno civil, trad. Amando Lázaro Ros, Madrid, Aguilar,
1969, pp. 94 Y 103. "

156
 --- - ._~

como es obvio, de un nuevo concepto de la justicia distributiva, la justicia

como libertad contractual.

La distribución de honores y riquezas se rige, en esta teoría de la justicia,

por varios principios. Uno de ellos es el de la justa adquicisión. Según él, el
trabajo es el título primario de propiedad, ya que el trabajador pone en la cosa
algo propio e intransferible. Por tanto, no es la proporción geométrica lo que
'puede decimos si las riquezas se han distribuido justamente, sino el modo de
su adquisición. Y la adquisición será justa si es el resultado del propio trabajo.
J~nto a ese primer principio hay otro, el de la justa transferencia de las pro-
p~edad~s, ya por regalo, por compra o por herencia. De acuerdo con el princi-
pie de ~usta transferencia, los hijos tienen justo derecho a heredear las propie-
dades Justamente adquiridas por sus padres.

En consecuencia, podemos decir que una propiedad es justa si ha sido

adquirida justamente ysi se ha transferido a los descendientes por vías justas;
es decir, cuando han sido respetadas las reglas de la justicia tanto en la adqui-
SICIO~como en, la transferencia. En los demás casos puede asegurarse que la
propiedad es Injusta, aunque lo diga la ley civil. Esto le lleva a Locke a tener
una idea minimalista del Estado, Su único objeto es permitir el ejercicio de los
derechos naturales a la vida, a la salud, a la libertad y a la propiedad. Cuando
el ES,ta~o no hace esto, o lo hace mal, es decir, cuando las leyes no respetan
los límites naturales o el Estado se extralimita en sus funciones y dicta leyes
que van más allá de los poderes que se le otorgaron en el contrato social,
~ntonces esas leyes son injustas, He aquí, pues, lo que según el pensamiento
liberal debe entenderse por justicia: "libertad contractual", o contrato que
asegure y proteja la libertad individual. Algo completamente distinto al viejo
ajustarmento natural.

Este modo de enfocar el problema de la justicia distributiva ha tenido

una enorme repercusión en todo el pensamiento liberal. Partiendo de él, los
economistas clásicos, Adam Srnith, David Ricardo, Robert Malthus, etc., ele-
varon a saber científico el tema de la distribución de las riquezas de acuerdo
con esos principios, La llamada economía liberal es, en efecto, la solución del
pensaml~nto liberal al tema de la distribución justa de riquezas. Su vigencia
en los paises occidentales a todo lo largo del siglo XIX y primeras décadas del
XX es bien conocida. A partir de los años treinta fue paulatinamente sustituida
por la llamada economía social de mercado, a la que luego habremos de refe-
rimos. Pero a partir de los años setenta, el viejo liberalismo ha cobrado nueva
vigencia, no sólo económica (Hayek, Friedmann, etc.) sino también ética. Así,
el filósofo Robert Nozick hizo una defensa vigorosa de la justicia distributiva
como libertad contractual en su libro Anarchy, State and Utopia, publicado en
1974, Ante los excesos del Estado benefactor o de beneficencia, él retorna a
Locke y defiende com.o único )usto el que denomina minimal state o night-
watchman srcre. Su tesis es que "el Estado mínimo es el más amplio que puede

157
 justificarse. Un Estado mayor violaría los derechos de las personas-t. Esto no
quiere decir que no deba socorrersea los necesitados, pero no en virtud del
principio de justicia distributiva, sino por caridad. Aunque la justicia afirma
que nosotros no estamos obligados a contribuir al bienestar de otros, la cari-
dad nos manda ayudar a aquellos que no tienen derecho a nuestra ayuda.

Todo esto ha tenido y sigue teniendo una enorme importancia en el mun-

do de la medicina. Para el pensamiento liberal el mercado sanitario debe regir-
se, como los demás, por las leyes del libre comercio, sin intervención de terce-
ros. Este ha sido el principio básico de la llamada «medicina liberal". Según
ella, la relación médico-paciente ha de acomodarse a los principios del libre
mercado, y por tanto no debe estar mediada por el Estado. Cualquier interven-
ción de éste es considerada artificiosa y perjudicial. Durante todo el siglo XIX::
es posible ver cómo la deontología médica de todos los países condena que el
médico se convierta en un asalariado, y aun hoy, cuando en muchos países los
seguros de enfermedad se han hecho con la práctica totalidad de la asistencia
sanitaria, hay casos como el francés, en el que los médicos han conseguido
que sea el propio paciente el que pague directamente los actos médicos, y Fl'd
la Seguridad Social o el Estado".

Utilizando este modelo de ejercicio médico liberal como unidad de medi-

da, en la sociedad europea del siglo XIX pudieron distinguirse tres tipos' de
asistencia médica. El primero fue el de las familias ricas y acomodadas, con
recursos suficientes para pagar los honorarios médicos o quirúrgicos. Eran los
que se ajustaban sin problemas al ejercicio liberal. Luego había otro sector,
mucho más amplio, el de las clases medias, que habían de cubrir los gastos
extraordinarios de una intervención quirúrgica o una estancia hospitalaria
mediante seguros privados. También estos podían seguir el juego de la econo-
mía liberal, bien que con dificultades. Y finalmente había un tercer sector, el
de los pobres, sin acceso posible al sistema sanitario liberal. Para corregir esto
se crearon las instituciones llamadas de «beneficencia». La obligación moral
de beneficencia no estaba basada en el principio moral de justicia, sino en el
de caridad. De ahí que fuera mucho más laxa. En la práctica esto se traducía
en una financiación cicatera y pobre, rayana siempre en la miseria. Los testi- '
monios literarios de la época son buena muestra del carácter miserable de
todas esas instituciones sanitarias de beneficencia".

En los últimos años, la teoría liberal de la justicia ha encontrado nuevas

aplicaciones en el mundo de la sanidad. Ante los posibles excesos del Estado
benefactor, los nuevos liberales han vuelto a la tesis de que la salud es un

4 Nozick, Robert. Anarchy, Sta te, and Utopia, New York, Basic Books, 1974, p. 149,
5 Cf. Hartzfeld, Henri. La crisis de la medicina liberal, Barcelona, Ariel, 1965,
6 Cf. Laín Entralgo, Pedro. La relación médico-enfermo: Historia y teoría, Madrid, Revista
de Occidente, 1964, pp. 198- 314.

158
derecho individual que debe ser protegido por el Estado, pero sólo «negativa-
mente», no de modo positivo. El Estado tiene obligación en justicia de impe-
dir que alguien atente contra la integridad corporal, pero no de procurar asis-
tencia sanitaria a todos los ciudadanos. Esta es la diferencia entre el derecho
negativo a la salud y el derecho positivo a la asistencia sanitaria. Los seguros
obligatorios de enfermedad no son exigibles en virtud del principio de justicia
distributiva, una vez que ésta se ha definido en el sentido de Locke y Nozick.
De ahí la conclusión de H. Tristram Engelhardt, de que «un derecho humano
fundamental a proporcionar asistencia sanitaria, aun a proporcionar un míni-
mo decente de asistencia santiaria, no existe,'? La razón, dice Engelhardt, es
que el derecho a la asistencia sanitaria no es negativo sino positivo, y por tanto
no existe más que en aquellos lugares en que haya sido descubierto o legisla-
do como tal.

En la actual discusión en torno a las justicia sanitaria, el punto de vista

liberal tiene importantes defensores, aunque siempre con matizaciones. Para
Dan Beaucharnp, por ejemplo, el hecho de que la salud sea un derecho nega-
tivo claro puede obligar al Estado a ciertas prestaciones sanitarias, ya que
contra mi integridad física no sólo atenta la persona que me agrede física-
mente, sino también todos aquellos factores nocivos de carácter colectivo
social, que de algún modo controla el Estado. Puesto que estas enfermedades
las causa la sociedad, el Estado tiene obligación de atenderlas mediante un
amplio programa de asistencia sanitaria".

Un tercer modo de enfocar el tema de la justicia distributiva desde la

teoría liberal es el propuesto por Baruch Brody. Este autor comienza aceptan-
~o el criterio de Locke del trabajo como principio de apropiación, pero lo en-
tiende como criterio de «adquisición", no de «propiedad». Este cambio es ne-
cesario introducirlo, dice Brody, porque el valor de un producto, por ejemplo,
un campo, viene dado a la vez por el valor de sus recursos naturales, y por el
valor añadido por el trabajo. El trabajo, por tanto, otorga propiedad sobre el
valor añadido, pero no sobre los recursos naturales, que son de todos. Proba-
blemente no es posible distribuir estos recursos entre todos, pero entonces
quienes los explotan deben compensar a los demás por la utilización en prove-
cho propio de algo que no es suyo. Por tanto, el contrato social tiene que
estipularse siempre en los siguientes términos: los recursos naturales de la

7 Engelhardt, H. Tristrarn, Jr. The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University
Press, 1986. Cf. también Engelhardt, H. Tristram. Health Care «Allocations: Responses to the
Unjust, the Unfortunate, and the Undesirable». En: Shelp, Earl E., ed., JU$tice and Health
Care, Dordrecht, Reidel, 1981, pp, 121- 137.
8 Cf Beauchamp, Dan, «Alcoholisrn as Blaming the Alcoholic». International Journal of
Addtctwl! 11: 41-52,1976; Public Health and Social Justice. Inquiry, 13: 3-14,1976, Para
una crític~ de esta posición, d. Beauchamp, Tom L. and Faden, Ruth R. «The Right to Health
and the Right to Health Care», The Journal of Medicine and Philosophy 4: 125-6,1979,

159
 tierra pertenecen a quienes los poseen, pero éstos en compensación deben
una renta a los demás, proporcional a los recursos utilizados. Esta renta pue-
de cobrarse en forma de impuestos, y utilizarse en un fondo de seguridad
social que se distribuya igualitariamente entre todos. En esto consistiría la
justicia distributiva. La asistencia sanitaria debe contemplarse como una par-
te de esta justicia redistributiva, pero no como un derecho separado y autóno-
mo. Suponiendo que la redistribución se hiciera en forma de un dinero entre-
gado a cada persona, a fin de que ella lo utilice para cubrir sus necesidades, y
suponiendo también que ella se lo gaste en otras cosas, por ejemplo, en hacer
un crucero por el Mediterráneo, y no en cuidar su salud, Brody piensa que no
existiría ninguna obligación en justicia de procurarle asistencia cuando la ne-
cesite. No existe un derecho particular y específico a la asistencia sanitaria;
sino un derecho genérico a la redistribución de una cierta riqueza".

3. Lajusticia como igualdad social

La tercera de las grandes teorías de la justicia, la justicia como igualdad

social, puede exponerse por contraste con la teoría de Brody. Para este autor,
como hemos visto, los hombres no tienen derecho a la asistencia sanitaria sino
sólo a la justicia redistributiva. Esto significa que para él ese derecho no existe
como tal, y sólo obliga moralmente en virtud del principio de beneficencia o.
de caridad. Cuando, por el contrario, empieza a pensarse que eso que tradi-
cionalmente se había relegado al orden de la beneficencia y la caridad obliga
en justicia, el campo de ésta se amplía hasta exigir una nueva definición, en
términos de igualdad social.

Esta tesis ha tenido varias direcciones, unas más «utópicas» y otras más .
«científicas». Entre todas destaca por su importancia elmarxismo. Para Marx
y Engels el Estado liberal no ha tenido otra ventaja queja de acabar con el
Estado despótico y absolutista. Todo lo demás, el intento de convertirlo en .
doctrina permanente, basada en la teoría de los derechos civiles y políticos,
carece de sentido. Es absurdo hipostasiar los derechos en la forma que lo hace
el pensamiento liberal. Esos derechos son puramente irreales, no existen. Ni
esos derechos ni el Estado que se funda en ellos son la estructura básica de la
vida humana, sino una simple superestructura, que se fundamenta en un nivel
previo, el infraestructural, compuesto por las condiciones materiales de vida,
en particular la propiedad privada de los medios de producción. Ahí está el
mal y la injusticia para Marx, y esto es algo que no sólo no ha sido atacado por
los regímenes liberales, sino que más bien ha cobrado en ellos nuevo vigor.
Por eso el tema de la justicia debe plantearse en el terreno económico, más

9 Cf. Brody, Baruch. «Health Care for the Haves and Have-nots: Toward a Just Basis of
Distribution», En: Shelp, Earl E. ed., Justice and Health Care, Dordrecht, Reidel, 1981, 151~ ,-
59.

160
 concretamente, en el tema de la propiedad privada. Para Marx la apropiación
por parte de individuos concretos de los bienes de producción ha de conside-
rarse, siempre injusta. Estos bienes no pueden ser de propiedad privada, sino
comun. Se comprende, pues, que para Marx el Estado constitucional moder-
no, basado en el respeto de los derechos humanos civiles y políticos, no haga
Otra cosa que perpetuar la desigualdad y la injusticia, precisamente porque
perpetúa la propiedad privada de los medios de producción.

Esto, a su vez, permite una nueva definición de justicia distributiva. Lo

que deben distribuirse equitativamente no son los medios de producción sino
los de consumo. El problema está en definir qué significa aquí «equitativamen-
• te». Marx lo resuelve haciendo suya una idea de Louis Blanc, según la cual, «a
" cada uno debe exigírsele según su capacidad, y debe dársele según sus nece-
sida?~s»lO. Si de.s?e aquí volvemos a la clásica definición de justicia dada por
u Jus~ml~n.o: Justitia est constans et perpetua vcluntas jus suum cuique tribuens
(la justicia es la pe~etua, y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo),
vemos .que el. cambio esta en el modo de definir qué es «lo suyo». Para el
pensa.mlento liberal era "lo propio», en tanto que para Marx es "lo que se
necesita». La justicia distributiva no es adecuada si no da a cada uno "según
sus necesidades». Sólo así pueden coincidir la justicia con la igualdad.

. Así definida la justicia comunista, veamos ahora cómo se ha aplicado a la

sanidad. La salud es una "capacidad» y la enfermedad una "necesidad". Este
es un hecho.curioso, que hace de la salud un bien de producción y de la enfer-
medad un bien de consumo. El Estado debe dar a cada cual según sus necesi-
dades, y ~or ~anto tiene obligación de cubrir de modo gratuito y total la asis-
tencia sarutana de todos sus ciudadanos. Así se hizo en Rusia inmediatamente
desp~é~ de la' revolución de 1918, aprovechando para ello el sistema de segu-
ro médico que desde 1867 existía en la Rusia zarista, conocido con el nombre
de z~m~~vo. El Estado soviético potenció aún más su cobertura y efectividad,
convírtíéndolo en pieza fundamental del nuevo orden socialista. Este sistema
?e seguro público soviético ha sido el modelo de todos los que después se han
Ido estableciendo en los países de su área de influencia política.

4. Lajusticia como bienestar colectivo

Pero el pensamiento socialista de mayor influencia en los países occiden-

tales no ha sido el marxista ortodoxo, sino el llamado socialismo democrático.
Como su nombre indica, se trata de un sistema mixto, mezcla de democracia
liberal y Estado social. Esto ha dado lugar al surgimiento del llamado Estado

10 Marx, Karl. Kritik der Gothaer Programms, en Morx-Engels Werke, Berlin, Dietz, vol. 19,
1976, p. 21. Cf. Tucker, Roben C. «Marx and Distributive Justíce». En: The Marxian
Revolutionary Idea, New York, w.w.l'¡orton, 1970, p. 48; Brenkert, George G. Marx's Ethics 01
Freedom, London, Routledge and Kegan Paul, 1983, p. 246.

161
 social de derecho, y, sobre todo, al Estado de bienestar (welfare state). En él la
justicia no se define como mera libertad contractual, pero tampoco como igual-
dad social, sino como «bienestar colectivo». La novedad cualitativa del nuevo
sistema está en el concepto de bienestar. En el último siglo hemos ido asistien-
do al nacimiento de una economía del bienestar, un Estado del bienestar y
también, naturalmente, una ideología del bienestar. Esta tiene su propia idea
de la justicia, que posiblemente es hoy la que goza de una mayor vigencia en
. los países occidentales. De ahí la necesidad de analizarla, aunque sea some-
ramente.

El objetivo del socialismo democrático fue corregir la teoría liberal me-

diante la introducción de un principio de igualdad redistributiva. No preten- .
dió, por tanto, anular la primera tabla de derechos humanos, sino cornpletarla '
con otra, la de los derechos económicos, sociales y culturales. A aquéllos se
les denominó derechos humanos «negativos», ya que son previos a la constitu-
ción del Estado y exigibles antes de que exista ninguna ley positiva. LoSsegun-
dos son derechos humanos «positivos», porque sólo pueden ser puestos en
práctica por el Estado, y por tanto no tienen otro valor que el que éste les
conceda en su derecho positivo. De ahí la necesidad de reivindicarlos en-la .
lucha política, social y laboral. Esto es 10 que hicieron las organizaciones sindi-
cales de izquierda en la Europa de la segunda mitad del siglo XIX. Si a la
Revolución' Francesa de 1789 fueron juntos patronos y obreros a exigir los
derechos civiles y políticos en contra de las pretensiones del Rey y la nobleza, ..
ahora el incipiente proletariado se levantaba en contra del capital, exigiendo
mejores condiciones laborales, económicas, sociales y culturales. Aquélla. fue .
una «revolución democrática», en tanto que ésta ha sido la «revolución social»,'
que se extendió por Europa a partir de 1848. Frente al liberalismo democrático'
surge el socialismo democrático. Si aquél propugnaba el minimal state, éste.
intentará por todos los medios instaurar el maximal state, es decir, aquél qué
promueva y proteja no sólo los derechos negativos, sino también los positi-
vos, estableciendo unas jornadas de trabajo dignas, prohibiendo la explota- .
ción de niños y mujeres, exigiendo un salario mínimo, protegiendo del infor-
tunio a parados, enfermos, jubilados, viudas, etc. Surge así la conciencia de'!
derecho de todo ser humano a la educación, a la vivienda digna, al trabajo
bien remunerado, al subsidio de desempleo, a la jubilación, a la asistencia
sanitaria.

A nadie se le escapa la importancia sanitaria de todo este movimiento.Si

el liberalismo descubrió el derecho a la salud, el socialismo alumbra un nuevo
derecho, el derecho a la asistencia sanitaria. El primero es negativo, ya que eS
previo al contrato social y el Estado no puede hacer otra cosa que protegerlo,
en tanto que el segundo es un derecho positivo que el Estado tiene que llenar.
de contenido. El primero es una especificación del principio de libertaá, en
tanto que el segundo se deduce del principio de igualdad. Ahora bien, para el
socialismo la igualdad es la condición de posibilidad de toda auténtica libe~l

162
 tad. Con lo cual resulta que ambos proceden, bien que por caminos distintos,
de la libertad. Es precíso distinguir dos tipos de libertad, la «libertad-de»
(freedom-from) y la «libertad-para" (freedom-to). Por más que uno esté «libre-
de» coacciones externas, no podrá vivir en sociedad de modo adecuado si no
tiene la «libertad-para» trabajar, formar una familia, educar a los hijos, etc.,
que le conceden los derechos económicos, sociales y culturales. De ahí que el
socialismo empiece a considerar a los primeros como derechos humanos pu-
ramente "formales», frente a los segundos, o derechos «reales».

En el ámbito de la sanidad esta última actitud ha llevado a concebir la

asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia. Esto ha significado a
su vez, para los Estados, un cambio radical en su rrianera de enfrentar los
pr?blema~ sanitarios. La salud ya no puede seguir siendo un mero problema
pnvado, SUlO que pasa a ser cuestión pública, política. Es el comienzo de la
«política sanitaria», como un capítulo de las políticas sociales y de bienestar.
El Estado de justicia social, que en los países occidentales ha llegado a identi-
ficarse con el Estado de bienestar (o Estado benefactor), ha de tener entre una
de sus máximas prioridades la protección del derecho a la asistencia sanitaria.
Sin esto sería incomprensible el desarrollo de todo el sistema occidental de
seguros obligatorios de enfermedad.

• r Como lo~ derechos económicos, sociales y culturales nacieron ante la pre-

sien del movimiento obrero, en principio sólo se aplicaron a ellos. Tal es la
razón de que los primeros seguros obligatorios de enfermedad no cubrieran
más .que a los trabajadores. El pionero en esta línea fue Bismarck, el canciller
de hierro, quien en los primeros años de la década de los ochenta del pasado
siglo creó un extenso sistema de seguridad social para proteger al trabajador
frente a los accidentes, la enfermedad y la vejez. Concretamente, el sistema de
seguro médico, conocido con el nombre de «cajas de enfermos» (Krankenkassen),
fue el primer logro de un seguro obligatorio de enfermedad, y su creador uno
de los fundadores, por ello mismo, del moderno «Estado de bienestar».

El ejemplo fue seguido poco después por Gran Bretaña, que aprobó una
leyde Pensionistas en 1908, seguida en 1911 por la famosa ley del Seguro
nacional, que en el tema concreto de la sanidad dio origen a un sistema simi-
lar al prusiano de las Krankenkassen. En 1915 comenzó en Suecia un proceso
parecido con la ley de Pensiones y jubilados, que con los años habría de con-
ducir a un modelo de sociedad que Marquis Childs bautizó, en 1936, con el
nombre de «la Suecia, del justo medio».

, ~e.ro el despegue definitivo de los sistemas de seguridad social y de segu-

ro médico se produjo como consecuencia de la gran crisis económica de 1929-
~1:Como reacción más o menos tardía a ella, casi todos los Estados europeos
Imitaron el modelo alemán' de seguro médico, e iniciaron la protección sanita-
ria a la clase trabajadora. Estados Unidos también comenzó un proceso simi-

163
 lar entre los años 1932 y 1943, pero que no llegó a resultados concretos. Es 10
que Hirschfield ha llamado, en el título de su célebre libro, The lost reformll;
Fue en 1946 cuando se aprobó una Ley general de empleo que reconocía la
responsabilidad del Estado en el mantenimiento de las «cifras de empleo, ea-
'pacidad de poducción y poder de compra máximos». Años después, en 1953;
se creó el Departamento de Salud, Educación y Bienestar, que el presidente
Lyndon B. Johnson utilizó más tarde para su plan de «guerra a la pobrezas:
Como partes suyas-se crearon los programas médicos conocidos con los norn'
bres de Medicare (seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores
de sesenta y cinco años) y Medicaid (pago de los gastos de asistencia sanitaria
a las personas consideradas como necesitadas por las autoridades locales)":

En Europa las cosas iban por otros derroteros, En 1942 el economista

británico William Beveridge había elaborado para al gobierno británico Un
informe cuyo título era Social Insurance and Allied Services, en el que propo-
nía, entre otras cosas, la creación de un Servicio Nacional de Salud que cUt
briera todas las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos. El tema no era
analizado con detalle en su informe, ya que su objetivo consistía en organízs]
la Seguridad Social, y el Servicio de Salud era concebido de forma autónoma;
dependiendo del Ministerio de Sanidad. Por eso el informe pedía que se creaiL
ra otra comisión encargada de organizar el Natinal Health Service, cuyo objeti-
vo sería coronar el proceso iniciado en 1911 con la creación del National Health
Insurance. En su informe, Beveridge proponía que este organismo, que agn'i~
paba a las sociedades privadas, fuera sustituido por el National Health Servid;
Beveridge, que era liberal, pensaba que debía contarse con la iniciativa prlVª~:
da, estableciendo un sistema mixto que cubriera de modo obligatorio lasiri~t"
cesidades sanitarias básicas de la población con otros niveles optativos qli~
habrían de estar en manos de las compañías privadas. Éste es el punto que rió
aceptó el gobierno laborista, quien en 1945 y 1946 publicó varias leyes socialés
muy avanzadas, basadas en gran medida en el informe Beveridge, entre la§
que se encontraba la National Health Service Act, que comenzó a aplicarse 'éfi,
1948. Aparecía así el primer Servicio Nacional de Salud del mundo occidental
protector de toda la población en cualquier circunstancia".

-'{f.~
11 Cf. Hirschfield, Daniel. The Lost Reforme, Cambridge, Mass., Harvard University Press\
1970. ,;",
12 Cf. Elling, Ray H., ed. National Health Care: Issues and problems in socialized medic(1J'
Chicago-New York, Aldine- Atherton, 1971; Marmor, T.R. The Politics of Medicare" New YQ~
A1dine Publishing Company, 1973; Stevens, Roben and Stevens, Rosemary. Welfare Medíc1i
in America. A Case Study of Medicaid, New York, The Free Press, 1974; Feder, J.M. Medicare:
ThePolitics of Federal Hospital Insurance, Lexington, MA., Lexington Books, 1977; Starr,P.
The Social Tranformation of American Medicine, Washington, D.C., The Brookings Institutíen]
1982; David, S.l. With Dignity: The Searchfor Medicare and Medicaid, Westport, Connecticut,
Greenwood Press, 1985, . ,,!,:
13 Cf. Gracia, Diego. «Medicina Social", en Avances del Saber, Barcelona, Labor, 19Mf
pp. 190-1. ',Fí

164
 ---~

A partir de este momento, puede decirse que los sistemas nacionales de

salud de los países occidentales hubieron de elegir entre los tres existentes, el
liberal onorteamericano, el socializado o británico, y el alemán o intermedio,
o idear una mezcla más o menos ingeniosa de varios de ellos. En cualquier
caso, la protección de la salud como un derecho social se generalizó, al ser
considerada un elemento básico de toda política social de bienestar. El Estado
benefactor o Estado de bienestar había de tener entre una de sus prioridades
la asistencia sanitaria.

Fue a partir de los años 70 cuando, coincidiendo con la nueva etapa de

recesión económica, empezó a ponerse en tela de juicio la necesidad y racio-
nalidad de todas estas políticas de bienestar que tanto había impulsado el
llamado Welfare state. ¿Era la asistencia sanitaria, como se había pretendido
durante décadas, un derecho exigible en virtud del principio de justicia? La
polémica se desató en los Estados Unidos de América, país que nunca había
aceptado la necesidad, en virtud del principio de justicia distributiva, de los
llamados Sistemas Nacionales de Salud. Hubo un momento, durante las pre-
sidencias Kennedy y Johnson, en el que pareció que también allí iba a sociali-
zarse la medicina hasta los límites usuales en Europa. Pero no fue así, y a partir
de entonces se inició una vivísima y muy creativa polémica sobre la justicia.
Su máximo representante fue John Rawls, quien en 1971 publicó un conocido
libro titulado A Theory of Justice. Para Rawls la justicia no puede definirse
como proporcionalidad natural, ni como libertad contractual, ni tampoco como
igualdad social, sino como «equidad" (fairness). Por tal entiende Rawls algo
por igual alejado de Aristóteles, Locke o Marx, y muy cercano a algunas ideas
fundamentales de la ética kantiana. Kant definió la persona como absoluto
moral. Esto quiere decir que todo ser humano, una vez alcanzada la edad de
la razón, es autónomo y tiene un sentido efectivo de la justicia. Tal autonomía
puede entenderse de dos maneras, como autonomía «real" de los hombres en
.la vida diaria, y como autonomía «racional". Esta última no tiene por qué ser
real, ya que la razón humana pura puede -y tiene- que desarrollar las conse-
cuencias racionales de su moralidad y de su sentido de la justicia con indepen-
dencia de las condiciones reales o históricas, que, como Kant tantas veces dice,
pueden tener un carácter «patológico». Pues bien, desarrollando racionalmen-
te las consecuencias implícitas en su idea de la persona y de la moralidad, el
ser humano puede construir la idea de una «sociedad bien-ordenada". Esta
sociedad tendrá, cuando menos, las siguientes dos características: 1) Estará
regulada de forma efectiva por una concepción pública de la justicia; esto es,
será una sociedad en la que todos acepten, y sepan que los demás también
aceptan, los mismos principios de lo recto y de la justicia. 2) Los miembros de
. una sociedad bien-ordenada serán personas morales libres e iguales, y como
tales se verán a sí mismas y unas a otras en sus relaciones políticas y sociales.
Por tanto, sobre la base de la persona moral es posible pensar una sociedad
bien ordenada, que estará regida por los principios de libertad e igualdad. El
puente entre esos dos conceptos, el de «persona moral» y el de «sociedad bien-

165
ordenada» ha de estar constituído por lo que Rawls llama «posición original».
Ella consiste en la estructura básica que los ciudadanos adoptarían a fin'a~
que todos pudieran vivir y actuar como personas morales libres e iguales;i es.
decir, a fin de que la sociedad estuviera bien-ordenada. Esto supone pónéf
entre paréntesis o no tener en cuenta ciertas cosas relacionadas con el pipel
«real>, de las personas en la sociedad, pero no con su puesto «racíonals'ó
«puro». Tales son las ventajas o desventajas derivadas de contingencias tiattÍ~
rales o del azar social. A esta restricción mental es a lo que Rawls llama «vet6
de la ignorancia». Una vez puestas entre paréntesis todas estas contingencias',
fácticas, las personas pueden ya buscar la realización del bien de acuerdo con
criterios racionales y no puramente fácticos. Estos criterios racionales obligan'
a considerar como objetos básicos del principio de justicia ciertos bienes;!si~:
los cuales la justicia procedimental pura sería inalcanzable. Estos «biene~FibL
ciales primarios» son los siguientes: las libertades básicas; igualdad de ópbt~
tunidades, derechos y prerrogativas; ingresos y riquezas; y condiciones saer~¡-
les para el auto-respeto y la autoestima. La tesis de Rawls es que tina soci'ea:á.¡~
sólo puede considerarse justa cuando cumple con el siguiente principio:"",;}{
':},b,~~;

Todos los valores sociales -Iibertad y oportunidad, ingresos y riquezas;iásí

como las bases sociales y el respeto a sí mismo- habrán de ser distribuidf;s
igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de tocfqs
estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los;m.\á~
necesitados!".

Los bienes sociales primarios de Rawls están constituidos por losderé;

chos civiles y políticos, y también por los derechos económicos, sociales-j'
culturales. Su teoría de la justicia es, por ello, una inteligente reformulaeióii
del pensamiento socialdemocrático. Entre el puro «liberalismo» yelpufe
«igualitarismo», surge como teoría intermedia, que entiende la justicia c'&tiíó
«equidad» (jairness). Su éxito ha sido enorme. Ningún otro estudio teótie(;)'
sobre la justicia ha tenido un eco tan grande en lo que va de siglo. Tambiérrlfá .
sido grande su repercusión en medicina. Desde hace quince años no hay'tta'-
bajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no parta de él, aunque s~iI
para criticarlo.

Uno de los autores que ha intentado aplicar al tema de la sanidad-lá

teoría rawlsiana de la justicia, ha sido Norman Daniels. En su opinión el defe~
cho a la asistencia sanitaria sería un bien primario subsidiario del principiodé
igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. Sólo así, piensa Dartiéfs;
puede construirse una teoría adecuada sobre el «derecho» a la asistencia sahi~
taria, cuyo único sentido correcto posible es el de «justicia» de la asisteriéíá
médica, o asistencia médica «justa». Pero esto exige, continúa diciendo Dani~fs;
(ll

14 Rawls, John. Teoría de la Justicia, trad. esp., Madrid, FCE, 1979, p. 84.

166
definir con precisión qué son «necesidades» de asistencia médica. Daniels
intenta responder a esta cuestión utilizando como criterio el "funcionamiento
típico de la especie». Este criterio permite considerar enfermedades que exi-
gen asistencia conforme al principio de justicia distributiva a todas aquellas
«desviaciones de la organización funcional natural de un miembro de la espe-
cie-", pero no las demás. Según este criterio, la apendicitis es una enfermedad
y debe caer dentro del principio de justa igualdad de acceso a los ciudad os
médicos, pero no lo es una nariz aguileña que puede ser tributaria de cirugía
estética.

La consideración de la salud como un bien social primario que debería

añadirse a la lista originaria de Rawls, ha permitido a otro bioeticista, Ronald
M. Green, realizar algunas importantes contribuciones al tema de la justicia
sanitaria, en relación sobre todo con nuestro deber de preservar la calidad de
vida de las generaciones futuras". Este es un aspecto hasta ahora poco anali-
zado, y que según pasan los años adquiere mayor gravedad, hasta el punto de
que en los próximos años puede convertirse en el tema fundamental de las
discusiones en torno a los temas de jusiticia bioética.

Junto a las teorías de Daniens y Green habría que citar otras, como la de
Charles Fried, según la cual no es posible justificar la asistencia santiaria como
un derecho a la justicia distributiva, sino sólo como un deber de beneficencia.
Ahora bien, Fried piensa que ese deber de beneficencia genera un derecho
correlativo de los demás al auxilio, y por tanto un derecho secundario de jus-
ticia distributiva. Esto otorga al Estado el derecho y la obligación de socorrer
a los más necesitados de asistencia santaria. ¿Hasta qué punto? Fried respon-
de que hasta cubrir el nivel del decet minimum que, a pesar de las apariencias,
no coincide con el minimal state de Nozick".

Aún podían añadirse otros modelos concretos. Pero más importante que
eso puede ser la reflexión sobre ciertas características comunes a todos ellos.
Una, quizá la más significativa¡ es la apelación continua por parte de estos
autores a los fundamentos de la ética kantiana. Es un hecho que el socialismo

15 Daniels, Norrnan. Just Health Care, Cambridge University Press, 1985, p. 28.
16 Cf. Green, Ronald M. «Health Care and Justice in Contraet Theory Perspective», En:
Veatch, R,M. and Branson, R. eds., Echics and Health Poliey, Cambridge, Mass., Ballinger
Pulbishing Co., 1976, pp, 111-126; Justiee and the Claims of Future Generations. En: Shelp,
Earl E., ed., Justice and Health Care, Dordrecht, Reidel, 1981, p. 196; Intergenerational
Distributive Justice and Environmental Responsability. Bioscience 27:260-5,1977; Population
Growth and Justice, Missoula, Montana, Scholars Press, 1975.
17 Cf. Fried, Charles. «Rights and Health Care: Beyond Equity and Efficiency». New England
Joumal of Medicine 293: 241" 5, 1975; «Equity and Rights in Medical Care», Hastings Center
Repon 6: 29-34, 1976; «¿Es posible la libertad?". En: McMurrin, S.M. ed., Libertad, Igualdad
y Derecho. Las conferencias Tanner sobre jilosojia moral, Barcelona, Ariel, 1988, 91·132.

167
 liberal y democrático nació en la segunda mitad del siglo XIX, cuando al socia-
lismo científico se le añadió la ética kantiana, A partir de entonces puede de-
cirse que el debate sobre la justicia redistributiva del socialismo occidental ha
~enido siempre un matiz claramente kantiano. Y lo sigue teniendo hoy. Toda la
tradición rawlsiana está fundamentada en el kantismo ético. Desde él no pa-
rece difícil justificar, como hacen la generalidad de los autores citados, que
~oda sociedad está obligada a cumplir con unos «mínimos morales», por deba-
JO de los cuales debe considerarse simple y llanamente como inmoral. Estos
mínimos morales, lo que Adorno denominó Minima moraiia", vienen a coin-
cidir con el concepto de justicia, es decir, con lo que el Estado debe a sus
ciudadanos en virtud del principio de justicia distributiva. Unos, como Rawls,
colocarán ese mínimo en la lista de «bienes sociales primarios»; otros, como
Arnartya Sen, en el «índice de capacidades básicas-", etc. Pero todos coíncí-
den en dos puntos fundamentales. Primero, que esos mínimos morales son
exigibles en virtud del principio de justicia. Y segundo, que tales mínimos
cubren total o parcialmente la asistencia sanitaria.

11. EL MOMENTO TELEOLÓGICO: LA ASIGNACIÓN

DE RECURSOS ESCASOS

. Pero el tema de la justicia sanitaria tiene otra dimensión, tan importante

a:
al menos como la anterior. Ello se debe que el término justicia es ambiguo
tiene dos caras. Una mira hacia los principios y oira a las consecuencias delos
a~t?s. Por lo primero, decimos de algo que no es justo cuando viola un prín-
C~plO.deontológico, como el de la veracidad. Por lo segundo, utilizamos ése
termino en contextos claramente teleológicos, de modo que nos parece injtís:'
to todo lo que no consigue el máximo beneficio al mínimo costo. Si el director
de .un hospital tiene una cierta cantidad de dinero, habrá de pensar cómo
puede gastarla, de modo que redunde en el máximo beneficio sanitario de la
comunidad a.la que sirve. Sólo entonces nos atreveremos a decir que ha actua-
do de modo Justo. La justicia no consiste sólo en el respeto de los principios
morales, sino también en la maximización de las consecuencias buenas de los
actos.

. Este segu.ndo aspecto de la ética de la justicia es de suma importancia.y

tiene la ventaja de resultar mucho más operativo que el anterior, ya que el
tema de la~ ~onsecuencias es fácilmente cuantificable mediante procedimien-
tos matemáticos como los que utilizan, por ejemplo, los economistas. No en

lB Cf. Adorno, Theodor W.Minima moralia. Reflexiones sobre la vida dañada Madrid Taurus
1987. ' , ,
19 Cf. Sen, Amartya. «élguaidad de qué?». En: McMurrin, S.M. ed., Libertad, Igualdad y
Derecho, Barcelona, Ariel, 1988, pp. 134-156, esp. pp. 152-4. .

168
 -- -----
vano la ciencia económica se rige por los principios del rendimiento y la uti-
lidad. Ello explica también que este aspecto de la doctrina ética lo hayan
elaborado fundamentalmente economistas, como Adam Smith, David Ricar-
do o John Stuart Mill, En tal sentido, puede decirse que la racionalidad econó-
mica es indispensable para la racionalidad ética. La idea de justicia no es por
completo ajena al criterio de la «máxima utilidad», que la economía comenzó
a entender cuando fue capaz de establecer leyes como la de los «rendimientos
decrecientes», formulada por Ricardo, o la del llamado «óptimo de Pareto».
Según este último criterio, una configuración sólo puede considerarse óptima
c~ando no existe otra que mejore las condiciones de alguno de los implicados,
SIO que otro u otros reciban por ello un perjuicio; es, en consecuencia, el punto
en que todos los sujetos resultan beneficiados y ninguno perjudicado. Basta
esta simple formulación para comprender que todo acto tiene que cumplir este
criterio, siempre que ello sea posible, si de veras queremos que sea justo. Por
desdicha, las situaciones en que tal criterio puede aplicarse no son muy fre-
cuentes. Lo normal es que para beneficiar a unos haya que perjudicar a otros.
Por otra parte, en su formulación original el óptimo de Pareto tenía un valor
sólo «retrospectivo», de modo que sólo permitía emitir juicios sobre situacio-
nes ya pasadas. Fue K.J. Arrow quien dio de él una versión «prospectiva», que
Allan Gibbard ha aplicado a los problemas de justicia sanitaria".

Otra vía es la que abrieron dos economistas afincados en Inglaterra, John

Hicks y Nicholas Kaldor, al elaborar un criterio más amplio que el de Pareto,
que permitía aceptar una acción como eficiente o eficaz, no sólo si era buena
para cada uno, sino también si podía mejorar la situación de cada uno, aun-
que de hecho pudiera no hacerla. Hoy esta idea de Kaldor-Hicks sobrevive
bajo la forma de los análisis coste/beneficio CACB) y coste/eficacia CACE)21.
De ellos derivan otros índices, el más conocido de los cuales es probablemente
el QALY (quality adjusted life years), que en castellano empieza a conocerse
con las siglas AVAC (años de vida ajustados a calidad)".

La importancia de todos estos métodos no se ha sabido ver hasta muy

recientemente. Fue a comienzos de los años setenta cuando, al tiempo que se
iniciaba una grave recesión económica mundial, los economistas comenzaron

20 Cf.el excelente trabajo de Gibbard, Allan. «The Prospective Pareto Principie and Equiry
of Access to Health Care». En: President's Cornmission for the Study of Ethical Problerns in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Securing Access to Healrh Care: The Erhical
Implicarions of Differences in rhe Availability of Heauii Services, Washington, U.5. Governrnent
Printing Office, Vol. 2, 1983,pp. 153-178; cf. también pp. 138- 40. .
21 La bibliografía sobre estos índices es abúridantísima. CL Wenz, Peter S. CBA
«Utilitarianism, and Reliance upon Intuitions». En: Agich, George J. and Begley, Charles E.;
eds., The Price of Health, Dordrecht, Reidel, 1986, pp. 71·89; Audi, Roben. «Cost-Benefit
Analysis. Monetary Value, and Medical Decisión». En: Agich, George J. and Begley, Charles
E., eds., Op. cit., pp. 113· 131.
22 Cf. «La medición del nivel de salud". Jano (712): 511- 576,11-16 febrero 1986.

169
a hablar del fenómeno de la «explosión de costes» sanitarios. Hasta entonces
los gastos habían venido subiendo ininterrumpidamente, pero a un ritmo has-
ta cieno punto similar al del crecimiento de la riqueza de los países desarro-
llados, de modo que tal crecimiento era tenido por normal. Sólo cuando se
inició la recesión económica y el crecimiento del producto nacional bruto se- -
estancó o empezó a decrecer, pudo verse que la contención de los gastos sani-
tarios era muy difícil, si no imposible. Este fue el gran momento esperado por
los economistas para acusar a los médicos y políticos de gestión irracional de
los recursos sanitarios. Se había creído suficiente el momento deontológico
para establecer políticas sanitarias, y ahora podían verse las consecuencias.
Era necesario cambiar radicalmente de política, concediendo la prioridad;'
según los economistas, al momento teleológico. El gasto sanitario, como cual-
quier otro, debía efectuarse de acuerdo con las leyes de la racionalidad econó-
mica. Todo lo demás era puro despilfarro, que no podía conducir más que al
desastre.

Este desastre empezaba a percibirse como más cercano de lo deseable.

Esta fue la triste experiencia de los años setenta. En 1978, el economista J.M.
Simon calculó, basándose en las informaciones publicadas por el departamen-
to de investigación del Instituto Mac Kinsey, que el crecimiento decenal de los
gastos sanitarios en los países ricos había sido el siguiente: de 1 punto suple--
mentario del producto nacional bruto de cada país entre 1950 y 1960; de 1,5
puntos suplementados entre 1960 y 1970; Y de 2 puntos suplementarios entre
1970 y 1980. Estos datos muestran bien el crecimiento acelerado de la parte
destinada a sanidad del conjunto del producto interior. Dicho en otros térmi-
nos, el gasto en salud crece más deprisa que la riqueza de los países ricos, de
modo que cada año hay que dedicar una mayor cantidad de los recursos tota-
les al área sanitaria, detrayéndola de otras. Si el ritmo de aceleración conti-
nuara indefinidamente, llegaría un momento en que toda la riqueza de una
nación habría de gastarse en salud, y otro momento, el inmediatamente pos-
terior, en que toda la riqueza ya no sería suficiente para cubrir los gastos
sanitarios.

Este ritmo de crecimiento, por más que pueda parecerlo, no tiene nada
de sorprendente, dado que en nuestro siglo la salud ha pasado de comportar-
se como un bien de producción a ser un bien de consumo. En 1857 un estadís-
tico alemán, Ernst Engel, formuló tres leyes sobre la evolución del consumo.
Son éstas: Primera: la parte de los gastos alimentarios en el presupuesto fami-
liar disminuye según aumentan los ingresos. Así, los gastos alimentarios re-
presentaban en Francia, en 1950, el 64,2% del presupuesto familiar, en tanto
que en 1970 era el 27,9%, en 1976 el 25,9% y se esperaba que en 1985 fuera
del 16,7%. Segunda: El porcentaje del presupuesto destinado a la compra de
bienes de confort (ropas, muebles, alquileres, etc.) tiende a permanecer esta-
ble. Estos gastos evolucionan proporcionalmente a los ingresos. Así, en Fran-
cia suponían el 27,1 por 100 del presupuesto familiar en 1950, en 1960 et

170
 29,4% Y e131% en 1970 y 1975. Se esperaba que estuvieran en torno al 30%
en 1985. Tercera ley: La parte del presupuesto destinada a los servicios, a los
bienes culturales y al ocio (higiene y salud, cultura, enseñanza, vacaciones,
transportes, comunicaciones y telecomunicaciones, seguros, etc.), tiende a
crecer a medida que aumentan los ingresos. En la Francia de 1950 estos gas-
tos eran el 26,7% del total, en 1960 el 34,5%, en 1970 el 41,1%, en 1975 el
43,2%, y se esperaba que en 1985 fuera el 52,8%23.

El hecho de que la salud sea un bien de consumo que obedece a la tercera

ley de Engel explica perfectamente por qué no hay impedimentos teóricos
para que crezca más deprisa que la riqueza total de un país. En Estados Uni-
dos los gastos per capita en salud se han triplicado desde 1950. El monto total
de gasto sanitario pasó de 322.000 millones de dólares en 1982, a 355.000 en
1983 ya 390.000 en 1984, lo que suponía más del 10 % del PNB. Se espera que
el gasto sanitario alcance los 690.000 millones en 1990, y los 1.900.000 millo-
nes el año 2000, con un incremento medio anual de 50.000 millones por año,
lo que supone una duplicación de los gastos cada seis años".

Ante tales cifras surgen, inmediatamente, ciertas preguntas: épuede per-

mitirse que otros servicios sociales y públicos queden infradotados por atender
a las demandas sanitarias? Grado gasto en salud está éticamente justificado y
es exigible en justicia? ¿El derecho a la salud y el derecho a la asistencia sani-
taria han de ser cubiertos en toda su inagotable extensión, o hay unos límites
de exigencia, traspasados los cuales ya nada puede exigirse en justicia? ¿Cuá-
les son estos límites?

Estas preguntas se han hecho pertentorias a partir de la cnsis econorruca

de 1973, y han traído corno consecuencia la introducción masiva de los econo-
mistas en la sanidad, y con ellos de los criterios teleológicos. Esto parecía tanto
más necesario, cuanto que desde la década anterior los avances tecnológicos
habían disparado los gastos, al mantener en vida durante largos periodos de
tiempo a personas que en cualquier otra época hubieran muerto sin remedio.
La joven Karen Ann Quinlan ha vivido en estado vegetativo permanente du-
rante diez años. ¿Hay obligación en virtud del principio de justicia de procu-
rarla todo tipo de asistencia médica? Este hecho, por otra parte, no es más
que un caso particular de algo que la medicina ha convertido en norma: actuar
en sentido antidarwiniano. Si la naturaleza, según Darwin, selecciona a los
más aptos y condena a la muerte a los débiles e inadaptados, la medicina actúa
exactamente en sentido contrario. Esto hace que el número de enfermos cró-
nicos irrecuperables (niños deficientes, crónicos, ancianos, etc.) sea cada vez

23 Cf. Gracia. Diego. «Medicina Social", Avances del Saber, Barcelona, Labor, 1984, p. 200.
24 Cf. Morreim E. Haavi. "Cose Containrnent: Issues of Moral Conflict and Justice for
Physicians», Theoretical Medicine 6 (3): 257, 1985.

171
mayor, lo que ha contribuido muy sustancialmente a la «explosión de costes».
y vuelve de nuevo la pregunta: éhay obligación de justicia en atender con
todos los recursos a todos esos enfermos? ¿Hasta dónde debe tratárselos? ¿A
partir de qué punto la obligación deja de ser perfecta (o de justicia) para
convertirse en imperfecta o de caridad?

Para los economistas y gestores sanitarios estas preguntas tienen una con-
testación relativamente clara. La explosión de costos sólo puede pararse me-
diante la «contención de costos». Y esta ha de hacerse de acuerdo con los
criterios de la racionalidad económica. Lo cual significa que la justicia distri-
butiva debe regirse siempre por la proporción coste/beneficio, de tal modo
que nunca hay obligación de hacer en justicia algo «irracional" (entendiendo
aquí por racionalidad la económica). Lo justo se identifica con lo económica-
mente óptimo. Esto significa varias cosas. Primera, que por más que los recur-
sos sanitarios sean «limitados» (siempre lo serán, toda vez que el consumo
sanitario es ilimitado), no es justo desviar financiación de otras partidas del
presupuesto a la sanidad, si la relación coste/beneficio es mejor en esos otros
campos que en el sanitario. ASÍ, por ejemplo, la educación o la política de
vivienda pueden presentar una relación coste/beneficio superior, en cuyo caso
lo justo es invertir el dinero en esos campos. Segundo, que dentro del ámbito
sanitario los limitados recursos que se poseen deben destinarse a las activida-
des que con un menor coste produzcan un mayor beneficio en salud. Por ejem-
plo, si hay que elegir entre una campaña de vacunación o realizar un trasplan-
te cardíaco, no hay duda de que la relación coste/beneficio exige conceder
prioridad al primer programa, por más que ello traiga como consecuencia el
perjuicio y hasta la muerte de algunas personas. Tercera, hay prestaciones y
servicios sanitarios que no pueden ser exigidos en justicia, dada su baja rela-
ción coste/beneficio. Tal sucedía hasta hace muy poco con los trasplantes de
corazón, pulmón e hígado, y tal parece ser el caso de las muertes cerebrales,
los estados vegetativos permanentes, etc.

Estos ejemplos pueden ser suficientes para demostrar la importancia de

la racionalidad económica en sanidad; y cómo aporta una perspectiva nueva e
i~d.ispensable ~l ~ema de la justicia sanitaria. Hoy sabemos que con sólo prin-
CIpIOS deontológícos no se construye una teoría coherente de la justicia. Hace
falta el complemento-teleológico, que evalúe y pondere las consecuencias. Esto
permite explicar la importancia que hoy tienen los estudios bioéticos sobre lo
que ha dado en llamarse "contención de costes» y "distribución de recursos
escasos». Como muestra valgan dos ejemplos. Uno son los interesantes estu-
dios que desde hace años viene realizando Haavi Morreim a propósito del
problema de la justicia en la sanidad norteamericana"; otro, más irnpresio-

2S Ci., ~de~ás del artículo citado en la nota anterior, los siguientes: «Stratifiéd Scarcity and
Unfair Liability». Case Wesrern Reserve Law Review 36 (4). 1033·57, 1986; «cosr Containment

172
mime, la viva discusión de estos últimos años en tomo a los límites del deber
de justicia de las jóvenes generaciones con los ancianos".

Pero con esto no se resuelven todos los problemas. Queda por decidir, en
efecto, si la racionalidad económica tiene que cohonestarse con la propia de
los principios de la justicia, o si por el contrario debe suplantarla, de modo
que quede como criterio único el de utilidad. Cuando sucede esto último es
decir, cuando el momento consecuencialista se absolutiza hasta convertirse en
el único capaz de definir una acción como justa o injusta, entonces tenemos
una nueva teoría de la justicia, la utilitarista, tan usual en nuestra cultura
desde los tiempos de Jeremy Bentham. En sus Fragmentos sobre el gobierno,
Bentham estableció que el objetivo de cualquier gobernante no puede ser otro
que el logro de la máxima felicidad de sus súbditos. Y para ello no tiene más
remedio que regirse por el principio: "la mayor felicidad del mayor número es
la medida de lo justo y de lo injusto-". No puede haber otro criterio de justicia
distributiva más que éste. Ni las leyes, ni los derechos, ni la obediencia pue-
den tener otro fundamento ni otros límites que los que otorga la utilidad. Así
lo han entendido desde hace varios siglos los políticos, y tal es la razón de que
l~ .economía se haya convertido en la racionalidad propia de la actividad po-
lítica. En tanto que gestor de la cosa pública, al político se le exige lograr el
máximo beneficio con el mínimo costo, es decir, optimizar la utilidad. Esto es
hoy de una importancia suma en medicina, dado que la sanidad se ha conver-
tido en una cuestión pública, política. Ahora bien, édebe regirse la política
sanitaria única y exclusivamente por criterios de utilidad económica? ¿No es
tan injusto «rechazar" la dimensión utilitaria y consecuencialista de la sani-
dad como «absolutizarla»? ¿La justicia sanitaria es «sólo" consecuencialista o
es «también" consecuencialista? Es el último punto que hemos de abordar.

and the Standard of Medical Care». California Law Review 75 (S): 1719·63, 1987; «Clinícians
or Cornmíttees-who Should Cut Costs?». Hastings Cenrer Report 17 (2): 45, 1987; «Cost
Constraints as a Malpractice Defense», Hostings Center Repore 18 (1): S-10, 1988; «Cost
Containment: Challanging Fidelity and Justice». Hastings Cenrer Repare 18 (6): 20·25 1988.
26 La bibliografía sobre este tema es hoy muy abundante. Cf., entre otros, los siguientes
trabaJOS.:Olson, L. et al., The Elderly and the Future Economy, Lexington, MA., D.e. Heath,
1981; Pifer, A. and Bronte, L. Our Aging Society ; New York,Norton, 1986; Calla han, Daniel.
Setting Limir.s: Medical Goals in an Aging Sotieey, New York, Simon and Schuster, 1987; Daniels,
Norman. Am 1 My Parenrs'Keeper? An Essay on Justice Berween the Young and the O/d, New
York, Oxford Universiry Press, 1988; Daniels, Norman, ed., «Justice Berween Generations
and Health Care for the Elderly», The Journa/ of Medicine and Philosophy. 13 (1): 5·116'
1988. '
27 Bentharn, Jeremy. Fragmentos sobre e/ gobierno, trad. Julián Larios Ramos, Madrid, Sarpe,
1985, p. 26.

173
l
I CONCLUSIÓN: LOS DOS MOMENTOS DE LA JUSTICIA SANITARIA

Este sucinto repaso al actual debate de la justicia sanitaria demuestra bien

la complejidad del problema, y cómo toda teoría que quiera dar razón de los
hechos ha de articular obligatoriamente los dos momentos citados, el deonto-
lógico o principialista yel teleológico o utilitarista. En el mundo occidental
parece haberse llegado a una cierta convergencia d~ opiniones. sobre ambo~
puntos. De las varias teorías deontológicas que han Ido contendiendo entre SI
en la explicación de la justicia distributiva, la que entiende ésta como bienes-
tar colectivo parece, sin duda, la más aceptada y aceptable. El hecho de q~e
todas las Declaraciones de Derechos Humanos, y las Constituciones de la prac- ,
tica totalidad de los países occidentales, coloquen junto a los derechos civiles y
políticos la tabla de los derechos económicos, sociales y culturales, es buena
prueba de que la teoría deontológica de la justicia no puede entenderse hoy
como «proporcionalidad natural", ni como «libertad contractual", ni tampo-
co, al menos en la generalidad de nuestros países, como «igualdad ,s~cia¡'"
sino como "bienestar colectivo». En cuanto al otro momento, el teleológico, el
acuerdo es aún más claro. Los gestores y los políticos tienen obligación de
optimizar la «utilidad pública» de los recursos disponibles, para l~ cual han de
actuar conforme a los principios y criterios propios de la economia. Aunque la
ciencia económica no es ajena a los principios deontológicos ni separable de
ellos, sí ha puesto a punto un amplio abanico de técnicas y procedimientos de
carácter estrictamente teleológico, que son los que más útiles pueden resultarle
al hombre público en su gestión. Negar el momento consecuencialista de la
justicia sanitaria sería tan peligroso como absolutizarlo.

Una vez aceptada la dualidad de momentos, es preciso establecer el modo

de su articulación. ¿Cómo se relacionan entre sí? En unos casos actúan como
«complementarios», y entonces no hay duda de que el deber moral es respetar
todos y cada uno de los principios, y a la vez optimizar todas y cada una de las
consecuencias. Pero estos casos, desdichadamente, no abundan, y bien pue-
den considerarse excepcionales. Lo más frecuente en ética no es la complemen-
tariedad sino la «conflictividad», los conflictos de principios y consecuencias;
y de principios entre sí. ¿Cómo solucionar tales situaciones? Por lo pronto
conviene reducir ambas categorías a una sola, ya que propiamente hablando
no hay conflictos de/principios con consecuencias, sino sólo de principios en:
tre sí. Pensemos, por ejemplo, en el clásiso caso de la mentira piados~. Sé
miente por piedad para evitar consecuencias desastrosas (como el asesinato
de una persona, según el célebre ejemplo kantiano). Aquí parece que ~ay un
conflicto entre un principio (el deber de veracidad) y sus consecuenCias .(el
asesinato de una persona). Pero si se analiza con mayor detenimiento el cas'9
sé' verá que no es así; los que entran en conflicto son dos principios, el d~
veracidad y el de no-maleficencia, y las consecuencias las utilizamos sólo
como criterio de jerarquía, y por tanto de resolución del conflicto. Nos cree-
mos en el deber moral de mentir porque las consecuencias derivadas del res-

174
peto al principio de veracidad son, en ese caso concreto, mucho peores que las
esperadas caso de respetar el principio de no-maleficencia. Lo que hacemos,
pues, es utilizar las consecuencias como criterio de ordenación jerárquica de
los principios. Esto nos lleva a decidir que en esa situación el principio de no-
maleficencia tiene rango superior al de veracidad. Generalizando este modo
de proceder, se llega a conclusiones muy parecidas a las propuestas hace ya
medio siglo por David Ross. Según ellas, los principios deontológicos (p.e.,
todos y cada uno de los derechos humanos, tanto los civiles y políticos como
los económicos, sociales y culturales), pueden considerarse como «deberes
prima facie». Cuando estos deberes primarios no entran entre sí en conflicto
entonces obligan moralmente, y por tanto tienen también el carácter de «de:
beres reales y efectivos» (actual áuiiesi. Pero cuando dos o más de ellos resul-
tan incompatibles en una situación concreta, de modo que el respeto de uno
obligue a la lesión de otro, entonces es preciso ordenarlos jerárquicamente.
Esto puede hacerse de varias maneras. Hay veces que cabe establecer el orden
entre ellos por criterios meramente deontológicos; así, los derechos civiles se
suelen considerar de rango superior al de los sociales. Pero esos casos son los
menos. Por lo general, para establecer un orden jerárquico correcto es preciso
tener en cuenta las razones llamadas teleológicas, es decir, las consecuencias
de los distintos actos posibles, Este es el lugar preciso del segundo momento
de la teoría de la justicia, la jerarquización de los principios deontológicos, lo
que permite la resolución de los conflictos entre principios y la conversión de
los «deberes prima facie» o primarios en «deberes reales y efectivos».

. Así articulada la relación entre principios y consecuencias, es lógico que

ciertos autores piensen en los primeros como en la «norma", y en las segundas
como el modo de justificar las «excepciones» a la norma. En una teoría como
la de Rawls, por otra parte, no hay duda de que sus dos primeros principios 'de
la justicia, el principio de «igual libertad de ciudadanía» y el de «justa igual-
dad de oportunidades» son deontológicos y definen la norma, en tanto que el
t~~cer principio, o principio de la "diferencia», es teleológico y sirve para jus-
tificar las excepciones.

Cualquiera de los métodos de resolución de los conflictos entre los distin-

t~s eleme~tos constitutivos de justicia que acabamos de proponer es, según
pienso, teoncamente correcto. Lo cual no quiere decir que sea el seguido en la
práctica real y cotidinana. Es probable que el máximo problema de justicia
sanitaria que hoy tienen planteados nuestros países sea la inadecuación de la
práctica real con los..principios teóricos antes expuestos. Las políticas sanita-
rias se diseñan las más de las veces con criterios casi exclusivamente utilitarista s
que atienden poco, menos de lo debido, a los principios de equidad. Cabría
decir, de modo gráfico, que la economía y la política han acabado con la ética.
En este sentido considero generalizable lo que el Hastings Center dijo en un
estudio sobre la ética del análisis coste/beneficio:

175
•

El abordaje tradicional del ACB excluye consideraciones formales de efecto

distributivo, del tipo de la equidad y la justicia. Aunque los economistas dis-
crepan. sobre cómo resolver este problema, es probable que las consideracio-
nes de equidad continúen subestimadas en la práctica".

Esta es, quizá, la conclusión última de nuestro análisis: que en la dialécti-

ca obligada entre principios y consecuencias, los segundos son poco atendidos
en la teoría y los primeros continúan subestimados en la práctica. O dicho de
otra manera, que en los temas relacionados con la justicia distributiva sanita.
ria, la ética parece haber ignorado a la economía y a la política, y éstas, por su
parte, han decidido ignorar aquélla, cuando no suplantarla. Lo cual es ya, en
mi opinión, una grave forma de injusticia.

28 «The Hastings Center, Appendix D: Values, Ethics, and CBA in Health Can,;,. En: Offic~oI
Technology Assessment, The Implications of Cost-Effeaiveness Analysis of Medical Technology,
Washington, U.S. Government Printing Office, 1980, p. 175.

176
 9
ÉTICA DE LA EFICIENCIA

l. ÉTICA Y ECONOMÍA

Sorprende la cantidad de moralistas o profesores de ética que han sido a

la vez renombrados economistas. El ejemplo de Adam Smith es paradigmáti-
co, pero junto a él cabría señalar el caso de Beritham, de John Stuart Mili, de
Henry Sidgwick, de Marx o del propio Keynes. Más atrás, los grandes moralistas
escolásticos de finales de la Edad Media o de comienzos del mundo moderno.
y en el origen de toda esa larga tradición, el propio Aristóteles. Y ello no por-
que exista en el Corpus aristotelicum un libro titulado Economía doméstica, que
ni fue escrito por el propio Aristóteles, ni trata exactamente de economía en el
sentido actual del término, sino porque en sus tratados de ética hay capítulos
~ muy importantes sobre economía, que habrían de ser más tarde la base de
buena parte de la reflexión ul terior sobre este tema l.

Lo significativo es que para Aristóteles, como para toda la tradición, eco-

nomía y ética tienen un tipo de relación muy precisa: la primera es una parte
de la segunda. La ética es la ciencia englobante y la economía la ciencia
englobada. Su relación no es la de dos disciplinas autónomas pero conectadas,
sino la de inclusión o subordinación; la economía se subordina a la ética.

Esto puede considerarse incorrecto y hasta pintoresco, pero obedece a

una razón muy profunda, y es que la economía no es algo naturalmente dado,
sino una creación humana, un resultado de la actividad específicamente hu-
mana de los seres inteligentes y racionales. Veamos en qué sentido.

La naturaleza ofrece al ser humano «recursos». Los recursos están ahí,

son dones de la naturaleza; así, por ejemplo, las bolsas de petróleo. Pero los

1 Aristóteles, Ética a Nicómaco, V, S: 1132b21-1134a17.

177
recursos sin más no tienen valor económico alguno. El valor económico sólo
aparece cuando el ser humano es capaz de convertir los recursos naturales en
«posibilidades» de vida. De hecho, ese recurso que llamamos petróleo sólo se
ha convertido en posibilidad de vida en un cierto momento de la historia de la
humanidad, .cuando la inteligencia fue capaz de poner a punto el motor d~
explosión. Entonces es cuando el recurso tomó la forma de posibilidad de vida'.
Yeso es lo que constituye la «riqueza», el conjunto de posibilidades positivas
de vida que posee un individuo o una sociedad.

La riqueza lo es siempre de posibilidades de vida. Naturalmente, sin re-

cursos no se pueden producir posibilidades de vida, yeso es lo que explica que
a veces confundamos los recursos con la riqueza. Los recursos no se identifican
con la riqueza, pero son un factor suyo. Sin recursos no hay modo de generar
posibilidades ni por tanto riqueza. Los recursos no se identifican con la rique-
za, pero la hacen posible. Se puede ser «rico en recursos». Es una condición
necesaria, aunque no suficiente. Hay países muy ricos en recursos, y que sin
embargo son muy pobres en posibilidades de vida. Esos países, por más que
tengan grandes recursos, son económicamente pobres. La riqueza o la pobreza
competen al . término de todo el proceso, a las posibilidades de vida, no a cadar
momento de la cadena por separado. ):'

Todo eso significa que además de los recursos tiene que haber otros factó-
res necesarios para la generación de posibilidades de vida, y por tanto defi:
queza. El más importante de ellos es el «trabajo», como muy agudamente lb
dejó dicho Adarn Smith en las primeras líneas de su Investigación sobre la natu-
raleza y causas de la riqueza de las naciones (1776)2. El trabajo es necesario
para convertir los recursos en posibilidades, y en tanto que tal es riqueza, o uri
factor de riqueza. La riqueza no consiste sólo en recursos, sino también en
trabajo. El trabajo «añade» valor a los recursos, al transformarlos en posibili-
dades. Eso es lo que se conoce en la literatura económica con el nombre de
«valor añadido». Hay naciones pobres en recursos o materias primas, pero
ricas en valor añadido, porque saben transformar a través del trabajo recursos
en posibilidades de vida. En eso consistió toda la revolución industrial, en'Jé!
descubrimiento de un nuevo modo o una nueva capacidad de transformar los
recursos en posibilidades mediante el trabajo. Yeso es lo que hizo ricos alb§
países europeos, a pesar de su escasez de recursos. El llamado Primer Mundo
ha sido rico en trabajo generador de gran valor añadido, y el Tercer Mun~o
rico en materias primas. ' '

Todos estos factores, recursos y trabajo, tienen valor única y exclusiva-

mente en tanto que generan posibilidades. El valor es propio de las posibilida-
des de vida. Ellas son las que valen, y las que dotan de valor tanto a los recur~
; . ~

2 Smith, Adam. La riqueza de las naciones, Madrid, Alianza, 1994, p.27.

178

/
50S como al trabajo. Las materias primas tienen valor porque son base de posi-
bilidades, y el trabajo añade valor porque convierte los recursos en posibilida-
des. El valor es una creación humana, no lo tienen las cosas por sí, de modo
natural. El hombre valora las cosas mucho o poco, en más o en menos, las
aprecia diferencialmenre. De ahí que la valoración sea escalar, y pueda cuanti-
ficarse. Esa cuantificación es el dinero. Porque todo es objeto de aprecio o
desprecio, de más o menos aprecio o de más o menos desprecio, según las
posibilidades de vida que genere, las cosas tienen precio. Y la medida de ese
precio es el dinero.

El dinero tiene muchas ventajas. Una, muy importante, es que permite

«acumular» el valor económico. Por ejemplo, el trabajo, el valor del trabajo o
el valor añadido del producto, se pueden acumular en forma de dinero. Y lo
mismo sucede con las materias primas. Esa acumulación es lo que se denomi-
na «capital», El capital financiero es puro valor acumulado, que no consiste
directamente ni en recursos ni en trabajo. El capital permite, por ello, adquirir
posibilidades de vida, porque sirve, bien para comprar recursos, bien para
comprar trabajo, bien para hacerse con los productos terminados, resultado de
la actuación del trabajo sobre los recursos.

Era importante recordar estos conceptos básicos, para advertir que la eco-
nomía es una estricta creación humana, es un puro proceso de posibilitación.
Ahora bien, en eso consiste la ética, en la promoción de las posibilidades posi-
tivas de vida y la evitación de las negativas. Eso en el ser humano es nada
menos que una exigencia, un deber moral. De ahí que la economía haya care-
cido tradicionalmente de horizonte desligada de la ética. Sólo a partir del po-
sitivismo se ha querido hacer de ella una pura «técnica», y por tanto un saber
más relacionado con la téchne aristotélica que con la phrónesis. Convertida en
pura técnica, la economía sería un típico saber value-free, y no value-laden,
como habían querido los clásicos. Pero no hay más que asomarse a la actual
literatura sobre ética económica y empresarial, para advertir que ese espejis-
mo no ha durado mucho. Hoy todo el mundo está convencido, como no podía
ser menos, que la economía es value-laden, y en tanto que tal una actividad
directamente relacionada con la ética. Lejos de constituirse en canon de orto-
doxia, la tesis positivista tiene que verse como lo que es, una pura excepción
plagada de inconsistencia, una gota en el mar, algo extraño a la propia tradi-
ción de la economía; si se quiere, pura heterodoxia.

n. EL PROBLEMA DE LA EFICIENCIA

La llamada economía libre de valores se ha constituido en una técnica al

servicio de la eficiencia, Lo que la economía pretende, según este punto de
vista, es el logro de la máxima eficiencia, una vez definidas las condiciones
iniciales. La economía tiene claro que en la determinación de esas condiciones

179
iniciales influyen factores que no son sólo tangibles, como los recursos dispo-
nibles, sino también íntangibles, subjetivos, como pueden ser los deseos y pre-
ferencias de' los sujetos; por tanto, sus valores. La economía es consciente de
ello, pero piensa que la técnica económica comienza cuando, una vez defini-
das esas condiciones iniciales, se pone en marcha la maquinaria que tiene por
objetó lograr el máximo rendimiento o la máxima eficiencia del proceso. La
función de la economía es maxímízar, no definir las condiciones iniciales, y
menos valorar. Los valores son fines, en tanto que la economía se concreta al
puro manejo de medios.

De este modo, cabe decir que si ha habido algún concepto puramente

técnico, y por tanto libre de valores, es el de efícíenciaí Ésta consiste en la pura
maximización de utilidades. Algo es eficaz cuando produce un beneficio; y es
eficiente cuando lo produce al menor costo, es dedr, cuando se consigue el
máximo beneficio con el mínimo perjuicio, medido en términos monetarios.
Todo beneficio conlleva siempre un coste, y por tanto un perjuicio económico.
Todo beneficio tiene un precio, cuesta. La eficiencia busca optimizar ese resul-
tado. Esa optimización se consigue cuando no hay posibilidad de operativizar
ningún curso alternativo de acción que resulte menos costoso para alcanzar
los beneficios o lograr la satisfacción de las demandas de las personas.

Así planteado el concepto de eficiencia, es claro que se trata de una estríc-.

ta obligación moral. Es evidente que todos tenemos la obligación de optimizar
los recursos, sacando de ellos el máximo beneficio posible. Se trata de una
obligación de justicia, dado que los recursos son siempre, y por definición,
limitados. No optirnizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de
otros. Y esto, como veremos inmediatamente, es injusto.

De esto último se deduce que en la definición de la eficiencia juegan ún

papel fundamental los agentes o actores involucrados. Una acción puede sér
eficiente para el individuo que la realiza, pero resultar ineficiente para otros',
que resultan afectados por ella. Uno puede optimizar la relación entre benefi-
cios y costes, pero de tal modo que otros carguen con una relación costes/
beneficios claramente subóptima. De hecho, la ley de rendimientos decrecien-
tes de Ricardo se cumple tanto en los individuos aislados como en las colecti-
vidades. Cuando se invierten recursos por encima de un punto óptimo, el coste
empieza a crecer muy deprisa, y el beneficio a crecer muy lentamente. Desde
el punto de vista económico, lo lógico es detener el crecimiento de la inver-
sión, aunque ello suponga privar de un pequeño beneficio a uno o' muchos
individuos. Lo cual plantea el problema de saber si eso es o no correcto.

Desde el punto de vista de la eficiencia, una situación es óptima cuando

cumple con el principio descrito por Pareto. Según él, una configuración resul-
ta eficiente siempre que no sea posible cambiarla por otra que beneficie á
algunas personas (al menos una) sin que al mismo tiempo perjudique a otras

180
personas (al menos una). Por tanto, una distribución se considera eficiente si
no existe una redistribución de los bienes que mejore las circunstancias de al
menos uno de los individuos sin que otro resulte perjudicado",

El principio de eficiencia o de optimización de Pareto no dice cuánto debe

darse a cada individuo, sino cuándo una distribución es óptima desde el punto
de vista económico. Puede suceder que distintas distribuciones cumplan con el
óptimo de Pareto, Todas serían, por ello mismo eficientes, aunque pueden ser
injustas o inequitativas, En efecto, no está dicho cuál de las posibles distribu-
ciones que benefician a algunos o a la mayoría sin perjudicar a ninguno es la
equitativa. Esto significa que el principio de eficiencia o utilidad no es suficien-
te para definir un sistema de distribución de bienes como justo. De ahí que
muchos autores, por ejemplo Rawls, consideren que junto al principio de efi-
ciencia es necesario tener en cuenta otro, ya no directamente económico, sino
moral, que es el principio de justicia o equidad",

A partir de aquí, cabe decir que hay, cuando menos, dos maneras de dis-
tribuir recursos, que con ciertos autores cabe denominar «utilitarista» y
«rawlsiana». La primera es aquella para la que la distribución de los recursos
debe hacerse de acuerdo con el «criterio de eficiencia»: los recursos deben
utilizarse en aquellos que más puedan beneficiarse de ellos. La segunda teoría,
por el contrario, piensa que los recursos deben distribuirse de acuerdo con el
«criterio de equidad", de forma lleguen a todos por igual, o que en caso de
desigualdad tengan preferencia aquellos que más los necesitan, es decir, los
más desfavorecidos.

La tesis hoy más aceptada es que ambos criterios son necesarios; más
aún, que resultan de algún modo complementarios. La distribución de bienes
realizada con un criterio exclusivamente equitativo, que desatienda completa-
mente el principio de eficiencia, llevaría a situaciones paradójicas e insostenibles.
El principio de equidad solo, incrementa desmesuradamente los gastos y con
ello la ineficiencia. Por el contrario, si los bienes se distribuyen atendiendo
sólo a la eficiencia del gasto, es seguro que se producirán inequidades y discri-
minaciones absolutamente inaceptables.

¿Hay salida a esta antinomia? Parece que sí. Para ello no hace falta más
que definir con más precisión el concepto de eficiencia. En contra de lo que
pudiera parecer, la eficiencia no es un concepto unívoco. El economista tiende
a considerar la eficiencia siempre en términos colectivos, como el logro del
máximo rendimiento de todos, aunque no necesariamente de cada uno. Se
trata de la eficiencia colectiva definida de acuerdo con el principio de «genera-

3 Sigo la definición dada por John Rawls, Teoría de la justicia , Madrid, FCE, 1978, p. 89.
4 Rawls, John. Op. cit., p. 90.

181
 lización». Este principio busca la eficiencia del conjunto, es decir, de la mayo-
ría, aunque no necesariamente de todos y cada uno. Bentharn expresó muy
claramen~e esta idea cuando afirmó que «el mayor bien para el mayor número
es la medida de lo justo y de lo injustos". No se trata del mayor bien de todos
y cada uno, sino el mayor bien del mayor número. Todos es aquí, por tanto,
todos en general, pero no todos y cada uno. No es un misterio que el utilitaris-
mo clásico ha defendido siempre esta postura, y que ella es también la más
usual entre los economistas. .:

Pero la eficiencia se puede entender de otro modo. De hecho, el utilitaris-

mo h~ id? ~volucionand? a ~~largo del último siglo, y ha pasado de propugnar
el «pr~ncI~~o de gener~!JzaclOn» de Bentham, a defender el «principio de uni-
versalización- de Kant . Ahora todos no significa todos en general, sino todos
y cada uno. La eficiencia no se mide sólo globalmente sino también de modo
individual, a~nque ello suponga un rendimiento que, comparado con el de la
postura anterior; pueda ser en ciertas situaciones «subóptimo»,

Como es obvio, esta segunda postura conjuga el utilitarismo de la eficien-

cia con el universalismo de la equidad. Es la postura intermedia que íbamos
buscando .. ~a ef~ciencia es una obligación moral, sin duda alguna. Pero para
que esa eficiencia sea moral se requiere que cumpla unos ciertos requisitos, y
es que no se conforme con el beneficio de la mayoría, sino que busque el de
todos y cada uno. .

, E,lprinci~i? de univ;rsalización ~o es éticamente discutible. Lo que sí es

discutible en enea es cuales son los bienes sociales que deben incluirse en el
u:.arco. de la justicia. Rawls habló de unos "bienes sociales primarios». Se ha
discutido mucho por qué considera primarios unos y no otros. No hay una
:egJa. absoluta que permita decidir esta cuestión de una vez por todas. Son los
individuos y son las sociedades quienes tienen que definir en cada momento
cuáles s?n los bienes que consideran primarios,y que por tanto creen un deber
p.r~pOfCl?na: a tO?OS en condiciones de igualdad, a fin de cumplir con el prin-
CIpIOde JustiCIa,. Este e.s un problema de «deliberación» y de "prudencia", yen
tanto que tal abierto siempre a ulteriores análisis.!

La e~ciencia es UI1requisito de la justicia. Sin eficiencia no hay justicia.

Esto es evidente. Pero no todo es justicia, ni por tanto todo es eficiencia. En la
~ida ~um~na, en la vida moral, y también en la económica, hay terreno para la
ineficiencia, o al menos para una cierta ineficiencia. Ello se debe a que no
t~do~ los deberes morales caen necesariamente bajo el principio ético de justi-
oa. En el orden de los bienes sociales primarios, los que son objeto adecuado

5 Bentha~, Jererny. Fragmentos sobre el gobierno, Madrid, Sarpe, 1985, p. 26.

6 Hare, Richard. Moral Thinking, Oxford, Clarendon Press, 1981.

182
del principio de justicia, el principio de universalización es irrenunciable. Pero
hay otros bienes que no son socialmente primarios, aunque sí pueden ser sub-
jetiva o individualmente primarios. Estos bienes quedan siempre a la gestión
privada de las personas. No se rigen por el principio ético de justicia social,
sino por otro principio, que en bioética se llama de beneficencia. Para mí pue-
de resultar gratificante fumar un cigarrillo, y para otro ir al cine. Es muy pro-
bable que cada uno considere el gasto del otro por completo ineficiente. En
cualquier caso, en las cuestiones de gestión privada la eficiencia se mide siem-
pre privadamente, a partir del sistema de valores de la persona o personas que
hacen el juicio de eficiencia. Aquí, pues, no tiene cabida el principio de univer-
salización, como tampoco el de generalización. Lo único que cabe universali-
zar en este área es el respeto a la diversidad de códigos de valor y de criterios
de maximización de beneficios. Tal es el fundamento de la teoría económica
del libre mercado.

Con lo cual llegamos a una conclusión que, cuando menos, resulta curio-
sa. Se trata de que la vida humana, y la propia vida económica, se hallan
montadas sobre la ineficiencia, si la eficiencia se entiende en sentido colectivo
o social. Para evitar esta aparente paradoja, lo mejor que cabe hacer es distin-
guir dos tipos de eficiencia, una privada y otra pública, y afirmar que la prime-
ra parte del sistema de valores propio de cada persona, de tal modo que es ésta
la que tiene que optimizar sus decisiones. La segunda, por el contrario, busca
optimizar las decisiones sociales o comunes. En estas últimas es en las que el
principio de universalización resulta irrenunciable. Generalizar la eficiencia
. social al conjunto de las actividades humanas sería tan erróneo como absolutizar
la eficiencia individual. Aquí, como en tantos otros campos, el equilibrio está
en un cierto punto intermedio. Marx se equivocó, porque la eficiencia social
generalizada resulta ineficiente. Y Adam Smith también, cuando creyó que las
ineficiencias del libre mercado generan como por una mano invisible la máxi-
ma eficiencia social posible. Eficiencia e ineficiencia son términos correlativos;
ninguno puede anular al otro. Toda una paradoja, pero no por ello menos
cierta.

III. LA EFICIENCIA SANITARIA

Todo 10 anterior tiene inmediata aplicación al caso concreto de la asisten-

cia médica. Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien indivi-
dual, que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valo-
res, y por tanto con su ética. La asistencia sanitaria, por el contrario, sería un
bien social, y en tanto que tal debe manejarse con criterios estrictamente eco-
nómicos. Así, Gavin Mooney y Alistair McGuire han defendido la tesis de que
es necesario diferenciar desde el punto de vista de la economía la "salud» de la
"asistencia sanitaria". Para la economía la salud es un bien de uso, porque la
salud per se no puede manejarse en el mercado, en tanto que la asistencia

183
..,
sanitaria es un bien de cambio. En el primer caso, el paciente es soberano, por-
que es el único que puede dar un valor (de uso) al estado de salud. Sólo en el
segundo nivel, el de la asistencia sanitaria, que tiene valor de cambio, tiene
sentido hablar de coste de oportunidad. Esta distinción y sus consecuencias son
'fundamentales, dicen los citados autores, para toda discusión de la economía
en el sector de la asistencia sanitaria".

Según esta tesis de Mooney y McGuire, en el primer caso imperaría la

ética, y por tanto los valores de todos y de cada uno de los individuos, pero en
el segundo caso debería aplicarse la segunda perspectiva, buscando optimizar
el beneficio de todos, aunque no necesariamente el de cada uno.

A mi modo de ver, esa conclusión es errónea.' Es necesario, en primer

lugar, distinguir dos asistencias sanitarias, la pública¡ y la privada. La primera
se rige por las leyes del libre mercado, y por tanto por el criterio de eficiencia
que antes hemos llamado privado. Aquí la eficiencia la establece el propio
individuo, de acuerdo con su sistema de valores. La segunda, la asistencia
sanitaria pública, ha de buscar' la maximización de las utilidades de todos.
Pero aquí surge de nuevo el dilema. Los economistas piensan, siguiendo el
criterio que antes hemos llamado utilitarista, que deben optimizarse las utili-
dades de todos pero no de cada uno. Mi opinión es que esto resulta por com-
pleto inaceptable. Los bienes públicos no pueden distribuirse mediante el cri-
terio de generalización sino de acuerdo con el de universalización de tal modo
que la maximización tiene que afectar no sólo a la mayoría sino a' todos y cada
uno. y es que en el orden de lo público la eficiencia tiene que ir unida a la
justicia, y por tanto a la equidad, a diferencia de lo que sucede en. el' orden
privado.

Una de las grandes tragedias de nuestra cultura es que la ética médica ha

solido limitar su horizonte al análisis de las relaciones sanitarias privadas,
ignorando las obligaciones morales públicas o de justicia, y que la ética econó-
mica rara vez ha ido más allá del principio de generalización de Bentham:
Respetar el pluralismo en los juicios sobre la eficiencia privada, y conseguir
que la eficiencia pública se rija por el principio ético de universalización, son
sin duda dos de las más importantes exigencias de la ética en el momento
actual.

rv ÉTICA DE LA EFICIENCIA

~ eficiencia es un criterio de racionalidad y racio~alización económica:

que tIene que ver con la optimización del beneficio en relación al coste. Esto

7 Mooney, Gavin and McGuire, Alistair. «Econornics and medical ethics in health care: ~
econorníc viewpoint», in: Mooney, Gavin and McGuire, Alistair. Medical Ethics and Economics
in HealthCare, Oxford, Oxford Medical Publications, 1988, p. 7.

184
constituye, evidentemente, una obligación moral, relacionada con el principio
de justicia. Es evidente que todos tenemos la obligación de optimizar los recur-
sos, sacando de ellos el máximo beneficio posible. Se trata de una obligación
de justicia, dado que los recursos son siempre, y por definición, limitados. No
optimizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de otros. Y esto,
como veremos inmediatamente, es injusto.

El problema está en que cuando se invierten recursos en la consecución

de un beneficio, la tasa de eficiencia no suele ser lineal, sino que sigue por lo
general la ley de rendimientos decrecientes que formulara por vez primera
David Ricardo. Esto quiere decir que a más inversión, menos beneficio, y que a
partir de un cierto punto la inversión produce muy poco beneficio, y en conse-
cuencia resulta ineficiente. Los puntos de eficiencia son aquellos en que se
optimiza la relación coste/beneficio.

Seguir invirtiendo cuando la eficiencia es baja conlleva un alto coste de

oportunidad, ya que esa inversión produciría más altos rendimientos aplicada
al logro de otros beneficios. Lo cual también es un problema de justicia.

El criterio de eficiencia es claramente utilitarista, ya que busca el benefi-

cio óptimo compatible con el gasto óptimo. Esto suele llevar a la búsqueda del
beneficio de la mayoría, pero no de todos. Aquí se cumple el criterio de Bentham:
«el mayor bien para el mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto».
En el mundo de la medicina este tipo de criterios se ha utilizado profusarnente,
Así, las campañas de vacunación, por ejemplo, la vacunación contra el menin-
gococo B, se programan de acuerdo con el criterio de eficiencia. Los QALY
tienen también este sentido.

El problema ético surge por el hecho de que el criterio de eficiencia lleva

a interrumpir la inversión cuando el rendimiento produce poco beneficio. Esto
hace, por ejemplo, que en una UCI se interrumpan ciertos tratamientos cuan-
do la relación coste/beneficio no se considera correcta. De hecho, se ha llama-
do la atención sobre el hecho de que las UCls en que se utilizan criterios de
eficiencia tienen una mayor mortalidad que las que se rigen por otros criterios.

Los utilitaristas defienden que la eficiencia es el criterio correcto de justi-

cia. Aunque lo eficiente no redunde en beneficio de todos sino sólo de la mayo-
ría, ese ahorro permite inversiones mayores en otras áreas en que la eficiencia
del gasto sea mayor, que repercutan en beneficio de todos.

El problema es que nuestra sociedad piensa que no se puede ni debe

discriminar a nadie por el hecho de que el gasto sea o no eficiente. De ahí que
'exista una postura radicalmente opuesta a la consecuencialista o utilitarista,
de carácter deontologista o principialista, Esta define lo justo no por las conse-
cuencias sino por los principios. Las consecuencias no pueden intervenir en la

185
definicion de lo justo. Lo justo hay que definirlo conforme al criterio de equi-
dad, no por el de eficiencia.

Pero esto también resulta problemático, porque el criterio de equidad

puede llegar a ser tremendamente ineficiente. Si sólo se usa como criterio la.
equidad, el que todos disfruten de los mismos bienes, el que no haya diferen-
cias en la distribución de bienes, aunque eso resulte ineficiente, la inequidad
puede deberse a la propia ineficiencia.

Nuestra sociedad considera que la opción más correcta es aquella que

maneja conjuntamente los criterios de eficiencia y de equidad. El problema es
cómo realizar esa integración en la práctica. La tesis más aceptada es que hay
unos bienes sociales primarios, que son exigibles en justicia, y que deben ser
distribuidos de modo equitativo, aunque ello lleve a un gasto en alguna medi-
da ineficiente. En la provisión de estos bienes no puede utilizarse el «criterio
de generalización» (hay que buscar el bien de la mayoría, pero no elde todos)
sino el «criterio de universalización» (hay que buscar el bien de todos y cada
uno por igual). En este ámbito de los bienes sociales primarios, pues, no puede
utilizarse el criterio de eficiencia sino el de equidad.

Muy diferente es el caso de los bienes sociales que no son primarios. La

sociedad considera que en éstos sí puede haber diferencias entre los ciudada-
nos, más aún, que éstos deben gestionárselos privadamente, de acuerdo con
su propia idea de la eficiencia, es decir, de su evaluación del coste y del bene-
ficio. Es el propio individuo el que tiene que establecer el coste de oportunidad
de sus decisiones.

Es importante saber que la lista de bienes sociales primarios no puede

establecerse de modo matemático, ni de una vez por todas. Los bienes sociales
primarios se determinan mediante deliberación prudencial por parte de los
individuos que forman un colectivo social, y se expresan por las vías propias de
la voluntad general.

Por tanto, cabe concluir que en el.orden público, el propio de los bienes
sociales primarios, debe primar el principio de equidad sobre el de eficiencia.
Así deben determinarse los contenidos de los principios éticos de no-maleficencia
y de justicia. En este nivel el criterio prioritario no debe ser el de eficiencia sino
el de efectividad.

Por el contrario, en el orden privado, el principio primario debe ser el de

eficiencia (medida por cada uno, privadamente, ante la oferta del libre merca-
do), y el secundario el de equidad. Este es el campo en que la economía debe
imperar sin restricción. Los principios éticos de este nivel son los de autonomía
y beneficencia. Y el criterio ético no es tanto el de efectividad cuanto el de
eficiencia.

186
 Afortunadamente, se está dando una convergencia importante hacia esta
actitud intermedia. De una parte, la ética médica ha abandonado su indivi-
dualismo clásico, y presta cada vez más interés a los problemas de eficiencia y
de equidad. Y de otra, la economía, que tradicionalmente se consideraba una
'pura técnica al servicio de la máxima eficiencia, sin atender a las cuestiones de
valor, cada vez introduce más los valores en sus consideraciones. La teoría de
la eficiencia no puede desligarse de las cuestiones de valor. Lo correcto no es
buscar la eficiencia máxima posible, aquella que ahorre más gasto en términos
absolutos, sino buscar el máximo ahorro una vez establecidos con claridad los
valores y los bienes que se consideran importantes. En conclusión, pues, cabe
decir que la eficiencia económica ha de estar al servicio de los valores y de los
bienes, y no al revés.

187
,-,
 10
¿LIMITACIÓN DE PRESTACIONES SANITARIAS?

INTRODUCCION

El tema de la limitación de las prestaciones sanitarias tienen varios aspec-

tos. Tiene uno que podemos denominar formal, y que consiste en saber si se
puede limitar este tipo de prestaciones, o si esto debe considerarse siempre y
por principio como algo inaceptable. Después de él vienen otros muchos, que
podemos denominar materiales: cuándo, cuánto, cómo, etc., deben hacerse las
limitaciones. Anuncio, ya desde el principio, que yo vaya limitarme al primero
de esos aspectos. Los otros aspectos ni son de mi incumbencia, ni tengo yo los
saberes suficientes para poderlos abordar con una mínima autoridad.

I. LO PÚBLICO Y LO PRIVADO

Prioridad absoluta de lo privado sobre 10 público. En las teorías con-

tractualistas o neocontractualistas, lo que existe en el periodo anterior al con-
trato social es el orden de lo privado, no el de lo público; no hay vida civil,
porque todavía no se ha creado el Estado. Y sin embargo, dice Locke, hay unos
derechos, que son precisamente los derechos civiles y políticos o derechos hu-
manos «negativos». Se llaman derechos negativos porque son propios de cada
sujeto humano y "no» pueden ser invadidos por nadie, salvo rarísimas excep-
ciones. De ahí que definan el ámbito de 10 propio, íntimo y privado de cada
sujeto. En el «estado de naturaleza» todo es vida privada.

La vida pública surge con el Contrato social o civil, que es siempre un

momento en algún modo ulterior. El contrato social lo hacen libremente los
individuos, y tiene por objeto, de una parte, proteger los derechos de todos los
individuos, y de otra, promover la igualdad de oportunidades y la equidad

189
básica. Esta promoción se hace mediante la formulación y el establecimiento
de otros derechos humanos, conocidos con el nombre de derechos económi-
cos, sociales y culturales. Estos se diferencian de los anteriores en que tienen
por sujeto al Estado, y en que además no son derechos negativos o de protec-
ción, sino positivos o de promoción. La función del Estado es la justicia. Si en
un sentido justicia significa protección de la privacidad de las personas median-
te los derechos civiles y políticos, en otro sentido justicia significa promoción de
la igualdad de oportunidades o de la equidad mediante los derechos económi-
cos sociales y culturales.

De lo anterior se deducen, cuando menos, dos conclusiones. Primera, que

el orden de lo público surge del orden de lo privado; que el Estado surge de la
sociedad, lo crean los individuos. Segunda, que los límites de la justicia de
protección y de la justicia de promoción también los establecen los individuos,
las sociedades. El contenido material de la justicia no viene del cielo, sino que
lo definimos todos individual, social e históricamente. Esto es importante re-
cordarlo siempre que se va a iniciar un debate sobre temas de justicia.
/

11. ¿ES LA SALUD UN BIEN PUBLICO?

Así planteado el marco general de discusión, ahora hemos de situar den-

tro de él el tema de la sanidad, es decir; de la salud, por una parte, y de la
asistencia sanitaria, por otra.

y lo primero que hay que decir es que la salud es primariamente un dere-

cho humano negativo, no positivo. En todas las tablas de derechos humanos
civiles y políticos figura el «derecho a la salud» (llamado, en otros casos, más
propiamente, «derecho a la integridad física»). Hemos dicho antes que los
derechos civiles y políticos son derechos de «protección», de lo cual podría
deducirse que la protección de la salud es también un derecho negativo. Y no
es así. La protección de que aquí hablamos es meramente «negativa», y consis-
te enla «no lesión» por parte de otros de mi integridad física o de mi salud;
nada más. Se trata de que nadie me pueda herir, mutilar, etc. La protección de
que aquí se trata es la propia del Código Penal, no la de las leyes sociales.

Esto es tanto como decir que la salud es primariamente un bien privado,

no público. Hay, ciertamente, una salud pública, pero la salud es primaria y
esencialmente privada. Lo contrario sería un error de incalculables consecuen-
cias. Y cuanto más crezca la gestión pública de la sanidad, más convendrá
recordar que la salud es básicamente una cuestión privada. Si no, el propio
sector público sanitario saltará por los aires.

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III. LOS DEBERES SANITARIOS PÚBLICOS

La salud es un asunto privado, es un derecho civil y político. Pero la asis-

tencia sanitaria en nuestras sociedades es un asunto público, un derecho eco-
nómico, social y cultural. Se trata, pues, de un «derecho de promoción». Los
ciudadanos de muchos países occidentales hemos considerado que un Estado
justo no es sólo el que protege los derechos civiles y políticos de los individuos,
sino también el que promueve estos otros derechos económicos, sociales y
culturales, entre los cuales está el derecho a la asistencia sanitaria.

Es importante tener en cuenta que los derechos de promoción tienen al

Estado como sujeto (no a los individuos), de modo que él es quien tiene el
deber de promocionar esos derechos, pero no de un modo absoluto, sino en los
términos que hayan marcado los propios individuos mediante sus representantes
en las cámaras legislativas, y que exprese la ley positiva. Esto es muy importante
no pérderlo de vista. Es la sociedad, mediante sus representantes en el Parla-
mento, la que decide cuánto dinero, o qué porcentaje del PlB quiere gastarse
en la promoción de la salud.

Conviene tener esto muy en cuenta, pues se puede dar la paradoja de que
un mismo sujeto proteste por la limitación de prestaciones, y a la vez rechace
el incremento del nivel impositivo o el incremento del porcentaje de PIB dedi-
cado a sanidad, que como saben ustedes en España está en torno al 6%, y que
por ejemplo en Estados Unidos está prácticamente en el doble.

rv ¿QUIÉN LIMITA LAS PRESTACIONES?

Las prestaciones con cargo al erario público las limita, obviamente, el

Estado. Pero el Estado no es otra cosa que la «voluntad general» de la socie-
dad. Cuando el Estado limita las prestaciones, las limitamos todos. El Estado
no podría hacerla si todos nos opusiéramos. Realmente, somos nosotros los que
limitamos las prestaciones a través del Estado. Este es el sentido profundísimo
que tiene el acto que se realiza cada otoño de aprobación de los Presupuestos
generales del Estado, o de elección de un poder ejecutivo cada cuatro años.

Naturalmente, nosotros, los individuos de la sociedad, podemos estar o

no estar de acuerdo con lo que opinan otros miembros de la sociedad, o con lo
que hace el Estado, ,0 podemos iniciar un debate sobre estas cuestiones. Es, por
ejemplo, lo que estamos haciendo hoy aquí. Esto es importantísimo, porque al
ser sociedad, podemos elaborar y consensuar criterios que nos parezcan más
racionales y más justos, y que en caso de ser bien recibidos por el resto de la
sociedad acabarán convirtiéndose en decisiones de Estado. El debate social es
siempre previo al debate esta ta l.y fundamento suyo. Esto es necesario tenerlo

191
muy en cuenta. Una sociedad invertebrada dará lugar siempre a un Estado
invertebrado.

Un tema de la máxima importancia es el de la lógica del debate social. El

debate social no es público, sino que por definición es privado. Por ello mismo,
no tiene carácter primariamente jurídico, sino moral. Lo que en el debate so-
cial hacemos es el enjuiciamiento moral de los actos públicos y del sistema
jurídico. Lo cual supone tanto como decir que el orden jurídico tiene siempre
su fundamento en el orden moral y es expresión suya. No es éste un tema que
podamos tratar ahora en detalle, pero creo que como mínimo deben decirse
varias-cosas: .

Primera; que tanto la moral como el derecho parten de un principio bási-

co y fundamental, el respeto a los seres humanos.

Segunda, que ese principio es fuente del curioso fenómeno de la «obliga-

ción», del hecho de que nos sintamos obligados a hacer ciertas cosas y a evitar
otras. .

Tercera, que los contenidos de esas obligaciones, las '<obligaciones concre-

~as» o los «de.beres concretos», no están dados a priori, sino que tenemos que
irlos descubnendo y elaborando individual, social e históricamente; de ahí
que puedan ser cambiantes, que vayan cambiando a lo largo de la evolución
de los individuos, de las sociedades y de la historia.

Cuarta, que esos deberes tienen un carácter primariamente privado y mo-

ral.

Quinta, que se plasman en derecho cuando adquieren carácter público.

Sexta y última, que los cambios morales de la sociedad acaban teniendo

siempre rep-ercusión pública y convirtiéndose en cambios jurídicos.

V. CRITERIOS DE LIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES

SANITARIAS!

A mi modo de ver, éste es el marco en el que se inscribe cualquier debate

sobre limitación de prestaciones sanitarias. Los puntos principales de un tal
debate han de ser, en mi opinión, los siguientes:

1° Si, dado que la gestión de la saludes tarea básicamente. privada, el

Estado puede convertirse en el gran gestor de la sanidad. Mi opinión es que
no, y tal es cada vez más la opinión mayoritaria. A mi modo de ver, la gestión

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de la sanidad debe ser en lo posible privada. Lo demás se saldará siempre con
tremendos costes de ineficiencia e ineficacia.

20 Aunque el Estado no sea la entidad gestora, sí puede pedírsele que sea

la entidad pagadora o financiadora. Si hemos dicho que los derechos económi-
cos, sociales y culturales tienen por sujeto al Estado y por objeto la equidad o
igualdad de oportunidades entre todos los ciudadanos, parece lógico que el
Estado corra con los gastos de la asistencia sanitaria. Pero hay que recordar
que los derechos económicos, sociales y culturales son derechos humanos «po-
sitivos», y por tanto no obligan al Estado más que en los términos que marque
la legislación positiva. En consecuencia, en el orden de la financición cabe
«limitación de prestaciones» .

30 La limitación de prestaciones puede atentar contra el principio deequi-

dad o de igualdad de oportunidades de todos los seres humanos ante la vida.
En este caso, cabe decir que una tal limitación es injusta e inmoral o antiérica,
ya que hemos dicho que el principio de la moralidad es el respeto de todos los
seres humanos.

40 Pero esto no significa que toda limitación deba considerarse injusta.

Muy al contrario, hay limitaciones que deben adaptarse en orden a evitar la
discriminación entre los seres humanos, o el que haya que limitar prestaciones
más importantes, y que por tamo dañarían más a la justicia y a la ética.

50 En principio cabe decir que el Estado puede, debe y tiene que limitar
siempre aquello que, en primer lugar, no sea «eficaz» (es decir, que ni en con-
diciones ideales tenga la propiedad que se dice que tiene), que no sea «efecti-
va» (es decir, que no tenga eficacia en condiciones reales, y no en las condicio-
nes ideales o experimentales en que se mide la eficacia pura), y que no sea
«eficiente» (es decir, que no tenga una relación óptima respecto del precio). La
ineficacia, la ineficiencia y la inefectividad son siempre injustas e inmorales, y
el Estado no puede, pues, asumirlas en virtud del principio de justicia. La limi-
tación de prestaciones en virtud de su ineficacia, su ineficiencia y su inefectivídad
no sólo puede hacerla el Estado, sino que tiene obligación imperiosa de hacer-
la. Un Estado que no hiciera esto sería rigurosamente injusto.

60 Pero eso no es todo. El Estado no puede gestionar lo público más que

con criterios de eficacia, eficiencia y efectividad, pero los individuos privados
sí tienen derecho, en una sociedad libre, a hacer cosas ineficaces, ineficientes
e inefectivas. Lo que no pueden es exigir que se paguen con fondos públicos.
No se puede coartar la libertad de quien quiere hacer algo ineficaz, aunque
esto sea tomar un fármaco que no sirve para nada. Lo que sucede es que eso
deberá pagárselo el propio individuo, y no podrá exigirlo al servicio público.

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 7° El conflicto que hoy tenemos planteado es el de un Estado que quiere
ser algo más eficaz, eficiente y efectivo, y una sociedad que en el área sanitaria
exige con frecuencia actuaciones ineficaces, ineficientes e inefectivas. De ahí
la importancia de «educar» a la sociedad en el «uso racional» de los productos
sanitarios, como por ejemplo los medicamentos. Sin que la sociedad se con-
venza de la importancia del «uso racional» de la sanidad, no será posible con-
seguir altas cotas de eficacia, eficiencia y efectividad.

8° En conclusión, el debate actual sobre la limitación de prestaciones

sanitarias es, en mi opinión, un debate que en el orden de lo público debe
llevamos a un incremento de la eficacia, la eficiencia y la efectividad, y en el
orden privado a un incremento en el uso racional. Sólo de este modo nuestras
decisiones serán más justas, o menos injustas y discriminatorias, y por tanto
más morales.

9° Quiero decir, finalmente, que sólo por la vía de la justicia es posible

luchar contra las injusticias. Esto significa que sólo por el camino propuesto
puede lograrse, pienso yo, que las verdaderas prestaciones sanitarias exigibles
en justicia lleguen a todos. La situación actual es en este sentido altamente
preocupante, pues la realidad es que estamos empezando a no cubrir presta-
ciones eficaces, eficientes y efectivas por criterios de escasez de recursos. Esto
supone una nueva injusticia. Es sabido que la injusticia genera siempre más
injusticia. En el caso que nos ocupa habría que decir que la poca eficacia,
eficiencia -y efectividad de un sistema y el poco uso racional que los ciudada-
nos hacen de él -primera injusticia- provocan la limitación de prestaciones
fundamentales -segunda injusticia-o Esto es 10 que debe llevar a un debate
público, y a un intento de reeducación y remoralización socia:l. Sólo de ese
modo podrá resolverse el problema. En conclusión:

La cuestión no está en limitar o no las prestaciones sanita-

rias, sino en limitadas bien.

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