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DIEGO GRACIA

,
FUNDAMENTACION IW

YENSENANZA
DE LA BIOÉTICA

B:lITOFIAL
EL BUHO
 DlEGO GRACIA

ÉTICA Y VIDA. ESTUDIOS DE BIOÉTICA (5 Vol.):

1. Pundamentación y enseñanza de la bioética.

2. Bioética clínica.
3. Ética de los confines de la vida.
4. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria.
5. Como arqueros al blanco.

ISBN Volumen: 958-9482-19-8

ISBN Colección: 958-9482-16-3

la. edición; 1998

2a. edición; 2000
Reimpresión: 2004

© Autor: DlEGO GRACIA

© Editor: EDITORIAL EL BÚHO LTDA.

Calle S4A N° 14-13 Of. 101
Tels.: 2551521 - 24910.83
Bogotá, D. C.
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Diseño de carátula: Andrés Marquínez Casas

Todos los derechos reservados conforme lo establece la Ley.

Diagramación e impresión;
EDITORIAL CÓDICE LTDA.
Cra. 15 N° 53-86 Int. 1
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Bogotá, D. C. - Colombia
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 CONTENIDO

Pág.

Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1. PLANTEAMIENTO GENERAL DE LA BIOÉTlCA . 11

Introducción , , ,. 11
1. Razones históricas del nacimiento de la bioética. , ,. 12
l. Las revoluciones biológica y ecológica , . 12
2, La revolución médico-sanitaria , ,,,., . 13
11. Características básicas de la bioética , ,.,., ,, 18
I11. Problemas de fundamentación de la bioética , 20
IV Cuestiones de procedimiento , 24
V Los comités de ética : . 25
VI. Bibliografía .. , .. ,.", ,., . 27

2, EL QUÉ Y EL PORQUÉ DE LA BIOÉTlCA . 29

Introducción . , . 29
l. Bioética: hechos y valores , .. , , 29
11. Valores y deberes prima Jacie ,, , , , 32
111. La tradición antigua: deberes negativos y positivos . 34
IV La tradición moderna: deberes perfectos e imperfectos .. , . 36
V El punto de inflexión: la obra de Kant , , 37
VI. Hacia una nueva definición de los deberes perfectos , 45
Conclusión .. , . , , ,, , ,, , , . 49

3. LA BIOÉTICA EN EL CENTRO DEL DEBATE RACIONAL

PLURAL Y CRÍTICO. , .. , , .' . 51
Introducción, . , . , , ,, , , . 51
1. La bioética, debate racional. , ,., ,. 51
11. La bioética, debate plural. . 59
111. La bioética, debate crítico .. , . 64

3
4. ÉTICA Y GESTIÓN DEL CUERPO . 79
Introducción . 79
1. La lógica del valor . 80
Il. Los modos de gestión de los valores . 85

5. CUESTIÓN DE PRINCIPIOS . 89
Introducción . 89
1. ¿Son los cuatro principios de la bioética primafacie del mis-
mo nivel? . 91
n. ¿Son principios absolutos o relativos? . , . 100
III. ¿Los principios son teleológicos o deontológicos? . 109
Balance provisional. . 113

6. CÓMO FUNDAMENTAR LOS JUICIOS MORALES . 115

Introducción , . 115
I. La fundamentación objetivista de la ética . 116
Ir. La fundamentación subjetivista de la ética . 117
III. La fundamentación intersubjetiva de la ética . 118
Conclusión . 121

7. LA VERDAD MORAL EN UNA,SOCIEDAD PLURALISTA. . 123

Introducción ". .' ' , . 123
1. El problema epistemológico: la crisis de la razón . 124
n. El problema político: la legitimación de la democracia . 127
1II. El problema moral: las propuestas de la democracia partid-
pativa y deliberativa . 130
Conclusión . 132

8. EL JURAMENTO DE HIPÓCRATES EN EL DESARROLLO DE LA

MEDICINA . 133
Introducción . 133
1. La profesión, actividad sagrada ' . 133
II. El juramento hipocrático, paradigma de la excelencia pro-
fesional. ' ' , , 136
IlI. Profesión y excelencia: en busca del médico perfecto. , . , .. 140

9. MARAÑÓN Y LA ÉTICA MÉDICA , . 147

Introducción , , .. 147
1. El buen médico, o la bondad técnica de la medicina . 148
II. El médico bueno, o la bondad moral de la medicina . 150

10. ÉTICA DE LA CALIDAD DE VIDA , . 155

4
11, LA ENSEÑANZA DE LA ÉTICA MÉDICA , ,, 175
1. Enseñar y aprender .. , .. , , . , . , . , .. , .. 175
11. Conocimientos, habilidades, actitudes , . 176
111. El desarrollo de las actitudes ,, , ,., . 177
IV. Vocación y ética, , .. , , , . , . , . , .. 178
V. La formación ética pregraduada: ética básica, ética clínica,
ética profesional. , , .. , , , , .. , . 179
VI. La formación ética posgraduada. ,, . 181
l. La formación ética del médico especialista , .. 181
2. La formación especializada en ética médica , .. 181
3. El doctorado en ética médica , . 182
VII. La formación continuada , , , .. 183
Conclusión. , , ,, , , . 183

12. HACIA UN ENFOQUE SOCRÁTICO DE LA ENSEÑANZA DE LA

BIOÉTICA , ,, . 185
Introducción .. , , . 185

5
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PRÓLOGO

Hace ahora diez años, en 1989, publiqué un grueso libro titulado Funda-
mentos de bioética. En el prólogo lo presentaba como primer volumen de un
Tratado de bioética médica, cuyo segundo tomo llevaría por título Bioética clíni-
ca. Han pasado los años y ese segundo volumen no ha visto la luz. La primera
parte de lo que había de ser su contenido, apareció publicado en forma de
libro el año 1991, con el título Procedimientos de decisión en ética clínica. Pero
después la serie se interrumpió; entre otras razones porque la editorial Eudema,
que yo, modestamente, contribuí a fundar, hubo de suspender sus actividades.
También contribuyeron otras razones. La primera, muy importante, era la mis-
ma amplitud y dificultad del empeño. Los problemas éticos planteados por la
medicina actual son tantos y tan complejos, que resulta difícil tratar todos con
suficiencia. Por eso inicié su abordaje sectorial, en forma de artículos sueltos.
Aún quedan muchos temas por tratar, pero si ahora, diez años después de
iniciado el proceso, se reúnen todos esos trabajos en cuatro volúmenes, el re-
sultado es un panorama muy completo de la bioética médica, tanto en su di-
mensión fundamental como en la clínica o aplicada.

Todos estos trabajos tienen un enfoque común, que les dota de unidad.
Ese enfoque hunde sus raíces, como no podía ser menos, en las propias convic-
ciones filosóficas de su autor. Como en otros libros míos; en éste es patente la
influencia directa del pensamiento filosófico de Xavier Zubiri. El pensamiento
de Zubiri es, a la vez, actual y clásico. Es actual, porque parte de la crisis de la
razón operada en la segunda mitad del siglo XIX, y por tanto se aleja de todo
racionalismo, tanto realista como idealista. Zubiri es consciente, como todo
filósofo que quiera pensar hoya la altura de su tiempo, de que la razón no
puede damos la realidad tal como ella es en sí. Esto dificulta enormente cual-
quier intento de elaborar una metafísica. Pero no lo impide de raíz. La metafí-
sica es posible, pero desde luego ésta ya no podrá ser igual a la de épocas
anteriores. Hacer metafísica a la altura de los tiempos, ésta ha sido la gran
lección, y en eso consiste el gran legado de Zubiri al pensamiento filosófico del
siglo XX, y sobre todo a la cultura que habla, piensa y escribe en español.
Además de actual, Zubiri es un clásico. Y es un clásico de la filosofía porque ha
hecho, y de qué modo, filosofía primera,metafísica.

7
 Toda metafísica conlleva una ética. Y mi opinión es que desde la metafísi-
ca de Zubiri es posible elaborar una ética que sirva para enfocar con rigor y
originalidad los problemas que plantea la vida humana en cualquiera de sus
facetas. La fundamentación de la ética que yo he propuesto en otros libros y
que describo en algunos de los artículos incluídos aquí, está pensada y elabo-
rada en esa dirección. Hoy la suelo denominar "ética de la responsabilidad",
título que en mi opinión responde bastante bien a las exigencias que ha de
cumplir cualquier ética que se desarrolle a la altura del siglo XX. El término,
como es bien sabido, cobró carta de naturaleza en 1919, por obra de Max
Weber, y sirve para definir con gran precisión algunas de las. características
fundamentales de cualquier ética verdaderamente actual. Las éticas del siglo
XX suelen ser éticas de la responsabilidad, y la de Zubiri, concretamente, lo es.
Al menos así he creído verlo yo, y en esa dirección es en la que he intentado
hacer fecundos sus planteamientos.

Una de las características de la ética actual, y más en concreto de toda

ética de la responsabilidad, es su desconfianza en el poder de la razón para
formular proposiciones deontológicas de carácter absoluto y carentes de ex-
cepciones. Si hay algo absoluto, y yo pienso que lo hay, eso no será racional,
sino previo a la razón. Pero los productos de la razón en general, y de la razón
ética en particular, no pueden aspirar al estatuto de absolutos. Las creaciones
'racionales son siempre inadecuadas, aproximativas, penúltimas. Su adecua-
ción a la realidad es, en el mejor de los casos, asintótica, y por tanto no se
alcanzará más que en el infinito, al final de los tiempos. Los griegos definieron
la verdad como homoiosis, término que los latinos tradujeron por adaequatio,
adecuación. Esa ha sido la creencia secular, milenaria, que la razón era capaz
de penetrar en el fondo de la realidad y permitimos conocerla tal como ella es
"en sí". Hoy las cosas no son tan sencillas. Nunca acabaremos de conocer el en
sí de las cosas, y por tanto siempre habrá una inadecuación fundamental entre
ellas y nuestra mente. Por eso la razón se halla siempre en camino, abierta
hacia delante, en actitud de búsqueda. Zubiri dice, como consecuencia, que la
razón es constitutivamente "histórica". La razón no es sólo lógica sino también
histórica; es lógica e histórica. Si la razón lógica fuera capaz de disolver o
resolver todos los problemas de la realidad, si todo se pudiera reducir a un
problema de matemáticas, entonces la dimensión histórica carecería de im-
portancia; más bien no existiría. Pero no es así. La historicidad es un momento
formal del pensamiento racional. La razón es histórica, constitutivamente his-
tórica, debido a su propia inadecuación a la realidad. Insisto en este punto,
porque no es fácil cobrar conciencia de su real importancia. Tenemos que apren-
der a pensar históricamente, siguiendo el hilo conductor del tiempo y de los
acontecimientos. Éste es, quizá, uno de los máximos lemas de la filosofía del
siglo XX.

. Pues bien, los trabajos que aquí se publican son buena muestra de que en
el enfoque de los problemas éticos, bioéticos, he intentado llevar este lema
adelante, hasta sus últimas conscecuencias. Si alguna peculiaridad tienen es-
tos trabajos, es estar enfocados siempre en perspectiva histórica. No se trata de
un prurito culturalista, ni de afán de erudición. Se trata de una estricta necesi-
dad intelectual. Es un error querer enfocar los problemas éticos sólo desde
categorías lógicas. Eso no puede conducir más que al fracaso. En este punto,
me confieso seguidor y discípulo del otro gran maestro que ha decidido mi
vida intelectual, Pedro Laín Entralgo. Su gran saber histórico, y sobre todo su
?ran lección metódica, el abordaje a la vez histórico y teórico de los problemas
intelectuales, está en la base de todos mis planteamientos. Sin su magisterio
diario a lo largo de estos últimos veinte años, mi propia labor intelectual hu-
biera sido imposible.

Una vez confesada mi deuda con mis dos maestros, Zubiri y Laín, quiero
eximirles de cualquier tipo de responsabilidad. Una de las lecciones que me ha
enseñado la vida es que los verdaderos pensadores, los maestros del pensa-
miento nunca coartan la originalidad propia, sino que más bien la posibilitan.
El gran maestro siempre ayuda a pensar, a crear, y en consecuencia a ir más
allá de él. Por tanto, ninguna cosa más alejada de este magisterio que la sumi-
sión servil o la verbosidad repetitiva y escolástica. Mi experiencia me demues-
tra que los grandes maestros se diferencian de los pequeños en que los prime-
ros ayudan a pensar, a crear, y por tanto a ir más allá de ellos, en tanto que los
segundos tienen que basar su ascendiente en criterios de autoridad. Los textos
que .aquí se publican son buena prueba de cómo se puede ir, zubiriana y
lainianamente, más allá de Zubiri y de Laín. Ni uno ni otro tuvieron una gran
dedicación a la ética. Pienso, sin embargo, que sus planteamientos son de una
gran fecundidad en ese campo. Pero, evidentemente, la responsabilidad de esa
prolongación es sólo mía.

Los textos aquí reunidos son siempre respuesta a peticiones surgidas des-
de la sociedad, y más concretamente desde sus instituciones médicas y univer-
sitarias. La iniciativa ha venido prácticamente siempre de fuera. Por eso son
textos vivos. No obedecen a un plan preestablecido, ni han sido pensados more
geometrico. Desde un punto de vista, esto es una dificultad. Hay redundancias,
y hay también lagunas. Pero desde otra es una indudable ventaja, ya que late'
. en ellos algo de la vida palpitante que les hizo surgir. Lo que se pierde en
academicismo se gana en vida.

De ahí que haya decidido agruparlos bajo el título general de Ética y vida.
Cuando Van Rensselaer Potter decidió crear el neologismo "bioética" lo hizo
dijo él y relato yo el1 alguno de los artículos reunidos en este libro, uniendo do~
raíces griegas, bios, para designar el gran progreso operado en las últimas
décadas en el ámbito de las llamadas ciencias de la vida, Ecología, Biología,
Medicina, etc., y éthos como la raíz más adecuada para designar la ciencia del
respeto de los valores implicados en los conflictos de la vida. Compaginar cien-
cia y vida, no evitando que haya conflictos, pues eso resulta imposible, sino
promoviendo-lo que cada vez me gusta más llamar "visión responsable". Uno
de los grandes de la bioética, Albert Jonsen, suele apelar a lo que él denomina

9
moral vis ion. Mi tesis es que eso, aquí y ahora, debe llamarse "visión respon-
sable".

Los artículos están divididos en cuatro grandes apartados, que se han

distribuido en otros tantos volúmenes: El primero reúne los textos relativos a
fundamentación, metodología y enseñanza de la bioética. El segundo, los te-
mas generales de ética clínica. El tercero se refiere a los' problemas éticos del
origen y del final de la vida, que concentran una amplia cantidad de conflictos,
y finalmente el cuárto 'se ocupa de las cuestiones relativas al ejercicio profesio-
nal, investigación y política sanitaria. Podían haberse agrupado de otra mane-
ra o con otros criterios, pero pienso que éste se ajusta bastante bien a la com-
plejidad de la vida misma.

A propósito de los temas que componen este volumen, hace una década
que, en el "Prólogo" a mi obra Fundamentos de bioéiioa, escribí lo siguiente,
que hoy ratifico: "El principio de que aquí se parte es que las decisiones mora-
les no son más fáciles de tomar que las puramente diagnósticas o terapéuticas.
Como en éstas, se necesita de sólidos fundamentos y amplia práctica. La prác-
tica que no se fundamenta en una sólida investigación de los fundamentos
teóricos no merece ninguna confianza. El tomar decisiones morales meramen-
te tácticas, sin una rigurosa referencia a los fundamentos merece un nombre
casi insultante decisionismo. Hay que aprender a tomar decisiones morales sin
caer en el decisionismo. Para nadie que quiera aprender a tomar decisiones, el
estudio de los temas de fundamentación será tiempo perdido; todo lo contra-
rio, le evitará la comisión de muchos errores graves". Si el "aprendizaje" de la
toma de decisiones es posible y necesario, y si también lo es el «estudio» de los
fundamentos de las mismas, será igualmente posible y necesaria la enseñanza
de la bioética. ¿De qué modo; en qué forma? Éstos son, pues, los dos grandes
temas, fundamentación y enseñanza, que trataremos en Estudios de Bioética 1.

Surgidos de una actividad docente muy amplia y desde luego nada aca-
démica, es decir, más preocupada por dar respuesta responsable a los proble-
mas de la realidad que por guardar las formas o exhibir erudición, estos volú-
menes tienen la pretensión de continuar el diálogo más allá del reducido nú-
mero de personas para el que fueron escritos, en busca de una visión responsa-
ble. Si 10 conseguirán o no, es cosa que habrá que dejar al futuro. De mí sé
decir que con esa intención, la de dar pie a un diálogo responsable, los he
escrito y con ella también los embarco en esta nueva singladura. Mi mayor
aspiración es que pudieran llevar a alguien a decir algún día, QO sé en qué
recóndito lugar, que le habían llevado a cambiar de vida, a vivir un poco mejor
o a ser algo más responsable. A mí me ayudaron de esos tres modos por el
mero hecho de escribirlos.

Madrid, lS de marzo de 1998.

10
 1
PLANTEAMIENTO GENERAL DE LA BIOÉTlCA

INTRODUCCIÓN

El término bioética es un neologismo introducido en el idioma inglés por

Potter el año 1970, A partir de entonces ha gozado de general aceptación. Su
éxito ha sido proporcional a su propia indefinición. De hecho, cada uno lo ha
interpretado a su modo y manera, de acuerdo con su profesión o ideología. Los
médicos vieron en él el nuevo rostro de la clásica ética médica o deontología
profesional. Los biólogos y ecólogos, por su parte, consideraron que obedecía
a la nueva toma de conciencia de las sociedades avanzadas por el futuro de la
vida, ante las continuas agresiones al medio ambiente.

Gran parte de la ambigüedad del término bioética se debe a la propia de

las palabras que la componen, El término vida es tan amplio, que puede ser
interpretado de modos muy distintos, tanto deontológicos (<<santidad de vida»)
como teleológicos (<<calidadde vida»). De ahí que de la bioética se hayan dado
también estas distintas versiones. Las éticas de raíz teológica, judías, cristianas
y musulmanas, creyeron ver en la nueva palabra la expresión de su criterio de
santidad de vida. Y las éticas seculares, sobre todo las utilitaristas, la hicieron
sinóinima de calidad de vida.

Hay una última fuente de ambigüedad, ya que la propia estructura de la

palabra no permite saber si se concede prioridad a la biología sobre la ética o
a la ética sobre la biología, En este segundo caso la bioética debería entenderse
como «ética de la biología», en tanto que en el primero vendría a significar
«biología de la ética». Lo primero es una «eticización de la biología», en tanto
que lo segundo es una «biologización de la ética». Esto último es tanto más
probable, cuanto que se trata de una disciplina salida de las manos de biólogos
y médicos, no de filósofos, y dada a luz en el momento de mayor auge del
movimiento sociobiológico, una de cuyas tesis básicas es la determinación

11
genética de las conductas altruistas y éticas. Así se explica que al término bioética
se haya opuesto, cada vez con mayor insistencia, el alternativo de «ética
biomédica», donde queda bien claro el valor sustantivo del término ética, y el
carácter meramente adjetivo que se conceden a la biología y a la medicina.

A pesar de todo esto, o quizá por ello, la bioética ha ido adquiriendo a lo

largo de estos veinte años un importante cuerpo doctrinal, que hace de ella
una de las ramas más desarrolladas de la ética. En lo que sigue intentaremos
exponer ese cuerpo de modo a la vez sinóptico y completo. En primer lugar
analizaremos las razones históricas que explican tanto su nacimiento como su
espectacular desarrollo. En segundo, sus características básicas. En tercer lu-
gar, los problemas de bioética sustantiva, es decir, las cuestiones de
fundamentación. En cuarto, las de ética procedimental. Ypor fin estudiaremos
el papel de los comités de ética. Dado queesta exposición no pretende agotar
los p~oblemas ni las soluciones, en la bibliografía final se darán las citas que
permitan ampliar y completar el panorama ofrecido.

I. RAZONES HISTÓRICAS DEL NACIMIENTO DE LA BIOÉTICA

Hay cuando menos dos tipos ..de razones que explican el nacimiento y
desarrollo de la bioética en el curso de las 'dos últimas décadas. Uno primero lo
constit~yen los avances acaecidos en el campo de la biología molecular y de la
ecología humana, y la creciente preocupación por el futuro de la vida sobre
nuestro planeta. Otro, la profunda transformación operada en el ámbito de la
medicina en los últimos cinco lustras, Los analizaremos sucesivamente,

1. Las revoluciones biológica y eco lógica

La biología y la ecología han conseguido en las últimas décadas tal desa-

rrollo, que para muchos la segunda mitad del siglo XX está siendo la gran era
de estas ciencias, del mismo modo que la primera lo fue de la Física. El descu-
brimiento en los años 60 del código genético ha permitido explicar el funcio-
namiento de lo infinitamente pequeño en el orden de la vida, del mismo modo
que las fórmulas de la mecánica cuántica que los físicos pusieron a punto en
los años 20 hicieron posible la comprensión de lo infinitamente pequeño en el
orden de la materia inerte.

Pero no acaban aquí las semejanzas. Esas dos series de portentosos descu-
brimientos han ido acompañadas de sendos terribles peligros, capaces de aca-
bar con la vida sobre el planeta. Uno, el peligro nuclear, nos es bien conocido
tras todo lo que sobre él se ha dicho y escrito en los últimos cincuenta años,
Otro, el peligro ecológico, ha empezado a cobrar importancia social a partir de
los años 70, Para comprobar esto último no hay más que recordar tres presti-
giosos informes. Uno, el que en 1972 publicó el Club de Roma, y que lleva por

12
título The umits of growth, El segundo es el Informe 2000, elaborado durante la
presidencia de Jimmy Carter. El tercero, en fin, es el que, con el título de Our
Common Fuwre, hizo público en 1987 la Comisión Mundial del Medio Am-
biente y del Desarrollo, dependiente de las Naciones Unidas. Todos llegan a la
misma conclusión: que el crecimiento tiene límites, traspasados los cuales se
pone en grave peligro el futuro de la vida sobre el planeta, y que, por tanto, el
desarrollo económico no sólo no va necesariamente acompañado de aumento
de la calidad de vida, sino que, muy al contrario, el agotamiento de las mate-
rias primas, la contaminación de los mares, la destrucción de los bosques, la
alteración de la atmósfera, etc. pueden disminuir drásticamente la calidad de
vida de los hombres en las próximas generaciones y comprometen seriamente
la viabilidad de la especie humana en un futuro no muy lejano.

Especial atención merece el tema de la ingeniería genética. En las últimas

décadas el hombre ha pasado de ser mero espectador pasivo de la evolución
bi?l~gica, a verse como dueño y señor de ella. Las técnicas de reproducción
asistida (lA, FIY, TE, etc.), y sobre todo la posibilidad de manipulación del
genoma humano con técnicas como la del ADN recombinante, plantean en
toda su crudeza el tema de si todo lo técnicamente correcto es ética mente
bueno, Cierto que esas técnicas no pueden ser condenadas de modo global
como inmorales, La medicina conoce hoy unas cuatro mil enfermedades de
causa genética, que producen graves trastornos físicos y psíquicos en quienes
las padecen, algunos incompatibles con la vida. Parece que, como mínimo,
deberían aceptarse como éticas o morales todas aquellas actuaciones en el
genoma que tuvieran por objeto corregir eso que, con lenguaje eufemístico, se
denominan «errores" congénitos. ¿Pero deben también permitirse las actua-
ciones ~n el genoma que no tienen por objeto corregir defectos congénitos sino
p,e,rfecclOnar la ~aturaleza humana? ¿Quién establece esos cánones de perfec-
ción? Esta es, Sin duda, una de las razones históricas del surgimiento de la
bioética,

2. La revolución médico-sanitaria

El ejercicio de la medicina siempre ha planteado problemas éticos y exigi-

do del, médico una elevada calidad moral, como lo demuestra la ininterrumpi-
da sene de documentos deontológicos que jalonan la historia de la. medicina
occidental, desde sus inicios en la época hipocrática hasta la actualidad. Sin
embargo, e? ningu~a otra época como en la nuestra se han planteado tantos y
tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha
requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios, Esto
explica que la literatura sobre ética médica y clínica haya crecido exponen-
cialmente en los últimos años, dando lugar a la elaboración de un amplio
cue:po de doctrina, hoy indispensable en la formación de un buen profesional
samtano.

13
 Las razones de este cambio son de tres tipos. En primer lugar, la mayor
autonomía y capacidad dé decisión del enfermo; en segundo, las profundas
traiisfbrrnaciones tecnológicas de la práctica médica; y en tercero, el modo
como los poderes públicos, en particular el Estado, han diseñado y gestionado
la política sanitaria.

'a. La nueva conciencia de la autonomía personal, y el movimiento

de emancipación qe los pacientes

La relación médico-paciente es tan antigua como la propia medicina. Al

menos desde los albores de la medicina occidental, podemos seguir la evolu-
ción y los avatares de una y de otra, que por lo demás no son separables. El
médico hipocrático consideró un deber moral regirse en el trato con sus enfer-
mos según el llamado hoy «criterio de beneficencia», hasta el punto de que
aún hoy se utiliza para definir este principio una fórmula hipocrática, aquélla
que se encuentra en el libro I de Epidemias, y que dice: «Favorecer, o no perju-
dicar»: Los latinos redujeron este principio a una sentencia aún más concisa:
primum non nocere, en primer lugar no hacer daño. Este ha sido el principio
rector de la ética médica a lo largo de los siglos, y este también el criterio que
ha presidido siempre la relación de los médicos con los enfermos.

Aún hay que decir algo más, y es que los hipocráticos dieron una interpre-
tación peculiar del principio de beneficencia, que hoy suele conocerse con el
nombre de «paternalista». Por parernalismo se entiende el beneficentismo
«duro", es decir, el hecho de hacer el bien a otro aun en contra de su voluntad
y en cualquier caso sin contar con ella. El paternalismo consiste en tratar al
enfermo del mismo modo que el padre trata al hijo pequeño. La razón última
de ello ha estado en la creencia, común a todos los griegos y en general a todos
los hombres occidentales, de que el enfermo es no sólo un inválido o incapaz
biológico sino también moral. La enfermedad, dicen los textos clásicos con
elevada frecuencia, produce dolor, y el dolor enturbia la mente y hace difícil el
juicio recto y prudente. Ni el placer ni el dolor son buenos consejeros morales.
De ahí que al enfermo haya que tratarlo no sólo como un ser necesitado de
ayuda física, sino también moral. Es el médico quien tiene que decidir por el
enfermo. La relación médico-enfermo ha de tener, pues, carácter vertical y
asimétrico. En ella el médico, como el padre, ha de estar arriba y mandar, en
tanto que el enfermo debe colocarse en la posición de hijo, que está debajo y
obedece. Recuérdese lo que hasta prácticamente nuestros días se ha venido
entendiendo por "buen enfermo», y se verá cómo coincide con aquél que acep-
ta sumiso y de buen grado este rol infantil y pasivo.

Este paradigma no ha cambiado drásticamente hasta el año 1969, fecha

de elaboración del primer código de derechos de los enfermos, y con él de la
toma de conciencia explícita por parte del enfermo de su condición adulta, y
por tanto de su capacidad para tomar las decisiones sobre su propio cuerpo.

14
 Por eso hoy el médico ya no puede decidir por sus enfermos, ni establecer con
ellos relaciones de tipo vertical y parernalista. El enfermo es, mientras no se
demuestre lo contrario, un ser adulto y responsable que, salvo excepciones,
debe tomar las decisiones sobre su enfermedad. De ahí que el derecho máximo
de los nuevos códigos de los enfermos sea el que se conoce con el nombre de
"derecho al consentimiento informado". En la relación médico-enfermo el
médico tiene la información, pero el enfermo es el depositario de la capacidad
de decisión, del consentimiento. Decidiendo, consintiendo, el enfermo sigue
actuando como persona adulta y responsable. La función del médico no es
expropiar al enfermo sino, muy al contrario, ayudar a apropiársela.

b. Los nuevos avances tecnológicos, y los límites del principio

de beneficencia

Sería superfluo hacer aquí una enumeración de los avances tecnológicos

. de estos últimos años. Baste analizar un caso concreto, el de las técnicas de
soporte vital, que tan drásticamente han transformado las fases finales de la
vida de los enfermos. Aún tenemos en nuestra memoria la imagen del médico
de nuestra niñez, que ante un enfermo "desahuciado» se retiraba a un segun-
do o tercer plano, cediendo la delantera al sacerdote y al notario. Hoy no
existen deshaucios ni enfermos deshauciados. Hay enfermos críticos enfer-
mos irreversibles, enfermos terminales, pero no enfermos deshauciados, Las
Unid~des de ~uidados Intensivos (Uels) han acabado con ellos. Hace aún po-
cos anos mona en Nueva Jersey, Karen Ann Quinlan, la joven norteamericana
q.ue conmocionó.al mundo permaneciendo diez años en estado vegetativo per-
sistente. El conflicto que en ese caso se produjo entre los médicos que asistían
a Karen y los padres de ésta demuestra bien hasta qué punto las nuevas técni-
casde soporte vital, y en general la nueva tecnología sanitaria, ha cambiado
los moldes tradicionales de la relación médico-paciente.

El principio moral por el que siempre se ha regido el médico en su rela-

ci~n con el paciente ha sido, s:gún hemos dicho, el de beneficencia. El santo y
sena de la medicina ha Sido siempre hacer todo lo posible en favor del enfer-
mo~.Ahora bien, la nueva tecnología ha hecho que empiecen a surgir serias
dudas sobre 10 que resulta beneficioso para el paciente y lo que no. Hoyes
frecuente que los accidentes de circulación dejen a las personas en situación
de "muerte cerebral". ¿Es necesario tener encendido el respirador hasta que el
corazón les falle? ¿Es preciso reanimar a estos enfermos en caso de parada
~a.rdlaca? Todo estó es técnicamente posible, pero cabe preguntarse si es
encarnente correcto.

Suele decirse que el médico siempre debe actuar en favor de la vida. Esta
frase, como :odas las ex~resiones excesivamente generales y rotundas, puede
acabar vengandose de quien la pronuncia. ¿La defensa de la vida debe llevar al
médico a no dejar morir en paz a sus pacientes? ¿Es moral el llamado encarni- .

15
zamiento terapéutico? Es probable que así, fríamente y de modo abstracto,
todos respondamos que no. Pero tan claro como esto es que en la práctica las
cosas no resultan nada claras. De ahí los conflictos. La nueva tecnología gene-
ra un sinfín de conflictos, que han cambiado drásticarnente la vieja relación
médico-paciente.

c. Los cambios institucionales y políticos, y el problema

de la justicia sanitaria

La tercera causa que ha modificado la relación entre el médico y el pa-

ciente en estos últimos veinticinco años es de orden político. Hasta finales de
los años 60, Europa vivió convencida de que el crecimiento económico no se
interrumpiría nunca, y que el Estado benefactor podría y debería proteger a
todos 'los ciudadanos de las contingencias negativas de la vida: paro, vejez,
enfermedad, muerte, ete. De ahí la gran expansión de la sanidad pública en la
década de los años 60, evidente en España a partir de la Ley de Bases de la
Seguridad Social de 28 de diciembre de 1963, y de su puesta en vigor ~n 1967.

Quizá conviene recordar las carácterísticas básicas de este modelo sanita-

rio. Su objetivo era cubrir las contingencias negativas de la vida de las perso-
nas, Pero esa cobertura fue siempre completamente distinta en, el caso de las
personas recuperables para el sistema productivo (jóvenes, enfermos agudos,
etc.) que en el de los irrecuperables (enfermos crónicos, ancianos, jubilados,
etc.). Esto explica que el sistema sanitario de los años 60 estuviera organizado
en torno al enfermo agudo y recuperable, marginando ostensiblemente al cró-
nico e irrecuperable. Aún hay otra característica de este modelo sanitario de
los años sesenta, y es que desatendió escandalosamente la asistencia primaria,
en favor de la hospitalaria. Organizado en torno al enfermo agudo, marginaba
tanto la prevención y la asistencia comunitaria,como la atención a los enfer-
mos crónicos e irrecuperables. Después, en los años 70, vino la gran crisis
económica, y con ella el final de la ilusión del desarrollo económico ininte-
rrumpido,

Así, pues, cabe decir que el tercer frente de conflictos éticos tiene que ver
con el acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios, y la distribución
equitativa de recursos económicos limitados y escasos. Nuestra época es la
primera en la historia que ha intentado universalizar el acceso de todos los
ciudadanos ala asistencia sanitaria. Parece que la propia idea de justicia exige
asegurar que todos los hombres tengan cubiertas unas necesidades tan básicas
como las sanitarias. Ahora bien, équé son necesidades sanitarias? é Cómo dife-
renciar en el ámbito de la salud lo necesario de su superfluo? Los economistas
aseguran que en el campo sanitario toda oferta crea su propia demanda, con lo
cual. .el consumo de bienes de salud es en teoría prácticamente ilimitado. ¿Hay
obligación moral de cubrir esas necesidades crecientes en virtud del principio
de-justicia? Dado que en el área sanitaria las necesidades serán siempre supe-

,1.6
 riores a los recursos, équé criterios utilizar para la distribución de recursos
escasos?

d. Nuestra situación

En la relación médico-paciente intervienen siempre tres sujetos, el médi-

co, el enfermo y las llamadas terceras partes, es decir, la sociedad. Hemos visto
cómo han cambiado en estos últimos veinticinco años esos tres factores. La
consecuencia es clara: la relación médico-paciente también ha cambiado. Ya
no es posibl~ ~quella relación antigua, típicamente paternalista y vertical, en
la cual el me?lCo mandaba y el enfermo obedecía. Frente al viejo modelo del
"yo mando-tu obedeces», ahora ha comenzado a cobrar vigencia otro más ho-
rizontal, en el que ambos se tratan como personas adultas y responsables, y
por tanto mandan y obedecen. Lo cual no quiere decir que intercambien sus
papeles, El médico sigue siendo el que sabe medicina, y con ella intenta ayu-
~ar al enfermo, El hace presente en la relación médico-enfermo un principio
enco, que hoy suele conocerse con el nombre de "principio de beneficencia».
El enfermo, por su parte, quiere curarse, y por ello acude al médico
«autonomamente». El hecho de ponerse en contacto con el médico no le priva
por lo, general, ~e .su ~u.tonomía, raz¿n. por la cual el enfermo aporta a I~
re~aclOn un pnncipio distinto al del médico, el llamado "principio de autono-
mla,:. ~e este modo, la vieja relación "yo mando-tú obedeces», se ha visto
sustituida por esta otra: "beneficencia-autonomía". Pensemos en el caso de un
testigo .~e Jehov~ .. ~u~ndo el médico le quiere trasfundir sangre, lo hace en
aplicación del pnrucipio ?e beneficenci~, Y cuando el enfermo se niega a ello,
lo ha.c,e des,d~ su pn.nclplO de autonorma. De ahí surge el conflicto. La nueva
relacl,on médico-paciente no hay duda de que es mucho más conflictiva que la
anter.lO~, lo cual no, quiere decir que sea menos humana. No siempre lo menos
conflictivo es lo mas humano. La conflictividad es por definición nula en todos
los casos en que sólo manda una persona y todos los demás obedecen. Las
relac~~nes humanas basa~as en ese principio son las menos conflictivas, pero
t~mblen .las de menor calidad. En este sentido, cabe decir que la relación mé-
dico-paciente es hoy de más calidad que en ninguna otra época anterior. A
pesar de su conflictividad.

Pero en I~relacion médico-paciente no hay sólo dos panes, el médico y el

.enferrno, ni tampoco sólo dos principios, el de autonomía y el de beneficencia,
Hay otra parte, la sociedad, el Estado, y otro principio, el de «justicia». Aun en
la consulta más privada, están pr~sentes, aunque sólo sea negativamente, por
modo de a~sencIa, todos los demas hombres. De ahí la pregunta por la justicia
de los servICIOSsanitarios, tan difícil de contestar, tan difícil también de cum-
plir, y fuente de incontables conflictos. Si la autonomía y la beneficencia gene-
raban muc~os conflictos, la entrada en juego del principio de justicia tiene un
efecto rnultiplicador. Esto explica nuestra actual situación, Hay motivos para
afirmar que esta es mucho más conflictiva que ningún otro momento de la

17
historia de la medicina. Pero también me atrevo a decir que es mucho más
humana. Esta paradoja está en el origen histórico de la bioética.

11. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA BIOÉTICA

Los códigos deontológicos de la profesión médica, como los de cualquier

otra actividad, son declaraciones de principios que los profesionales se com-
prometen a respetar desde el momento en que entran a formar parte de ese
grupo. Esas declaraciones de principios éticos son necesarias, pero hoy resul-
tan insuficientes. Los problemas éticos han adquirido un volumen y una grave-
dad tales que necesitan de otros procedimientos de análisis. La bioética está
intentando responder a estas necesidades mediante métodos de resolución de
problemas éticos que cumplan ciertos requisitos básicos. Estos requisitos, sin
los cuales hoy no es posible la bioética, son los siguientes:

1. Ética civil

La bioética ha de ser, en primer término, una ética civil o secular, no direc-

tamente religiosa. Hasta hace relativamente poco tiempo las éticas, sobre todo
las profesionales, han tenido carácter directamente confesional y religioso.
Hoyesto es imposible, aunque sólo sea porque los países occidentales han
perdido la uniformidad de creencias religiosas. De hecho, en las sociedades
avanzadas conviven creyentes, agnósticos y ateos, y dentro de cada uno de
esos grupos coexisten códigos morales muy distintos. Por otra parte, estas mis-
mas sociedades han elevado a categoría de derecho humano fundamental el
respeto a las creencias morales de todos (derecho de libertad de conciencia).
Esto no significa que no sea posible un acuerdo moral sobre los mínimos acep-
tables por y exigibles a todos, que constituya el núcleo de la «ética civil" de la
colectividad. Lo que quiere decir es que ese acuerdo habrá de ser racional y no
directamente creencia!. En el campo específico de la bioética esto significa que
aun teniendo todas las personas derecho al escrupuloso respeto de su libertad
de conciencia, las instituciones sociales están obligadas a establecer unos mí-
nimos morales exigibles a todos. Éstos ya no podrán fijarse de acuerdo con los
mandatos de las morales religiosas, sino desde criterios estrictamente secula-
res, civiles o racionales. La bioética ha de ser, pues, una moral civil o secular.

2. Ética pluralista

Ha de ser, además, una ética pluralista, es decir, que acepte la diversidad

de enfoques y posturas e intente conjugarlos en unidad superior. Este procedi-
miento, que en el orden político ha dado lugar a los usos democráticos y par-
lamentarios, tiene su propia especificidad en el ámbito de la ética. Por princi-
pio cabe decir que una acción es inmoral cuando no resulta universalizable al
conjunto de todos los hombres, es decir, cuando el beneficio de algunos se

18
 ;~
:!
1
consigue mediante el perjuicio de otros. Esto siempre se debe a que la decisión
no ha sido suficientemente «pl uralista» o «universal». Si al tomar una decisión
moral tuviéramos en cuenta los intereses de la Humanidad entera, no hay
duda de que los intereses particulares de las personas concretas se anularían
entre sí, y quedaría sólo el interés común, es decir, el bien común. De ahí que
el pluralismo no tenga por qué ser un obstáculo para la construcción de una
ética, sino más bien su condición de posibilidad. Sólo el pluralismo universal
puede dar lugar a una ética verdaderamente humana.

3. Ética autónoma

La tercera nota que ha de cumplir la bioética actual es la de ser autcno-

ma, no heterónoma. Se llaman heterónomos los sistemas morales en que las
normas le vienen impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos
son los sistemas contrarios. Las éticas heterónornas son de muy diversos tipos:
naturalistas (el criterio de bondad lo constituye el orden de la naturaleza),
sociológicas (el criterio de moralidad son las normas y convenciones propias
de cada sociedad), teológicas (los criterios son los presentes en los libros reve-
lados), etc. Las éticas autónomas consideran que el criterio de moralidad no
puede ser otro que el propio ser humano. Es la razón humana la que se consti-
tuye en norma de moralidad, y por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo
que se denomina «conciencia» y «voz de la conciencia».

4. Ética racional

De todo esto se desprende que la bioética tiene que ser racional. Racional
no es sinónimo de racionalista. El racionalismo ha sido una interpretación de
la racionalidad que ha pervivido durante muchos siglos en la cultura occiden-
tal, pero que hoy resulta por completo inaceptable. La tesis del racionalismo es
que la razón puede conocer a priori el todo de la realidad, y que por tanto es
posible construir un sistema de principios éticos desde el que se deduzcan con
precisión matemática todas las consecuencias posibles. Tal fue el sueño de
Baruc Espinosa en su Ethica more geometrico demonstrata. Al menos desde la
época de Gódel, sabemos que ni la propia razón matemática tiene capacidad
de establecer sistemas completos y autosuficientes, lo cual demuestra que la
racionalidad humana tiene siempre un carácter abierto y progrediente, con un
momento a priori o principia lista y otro a posteriori o consecuencia lista. La
razón ética no hace excepción a esta regla, y por tanto ha de desarrollarse
siempre a ese doble nivel.

5. Más allá del convencionalismo

Finalmente, la moderna bioética aspira a ser universal, y por tanto a ir

más allá de los puros convencionalismos morales. Una cosa es que la razón
. humana no sea absoluta, y otra que no pueda establecer criterios universales,

19
quedándose en el puro convencionalismo. La razón ética, com? la razón.cien-
tífica, aspira al establecimiento de leyes universales, aunque siempre abiertas
a un proceso de continua revisión.
I t
111. PROBLEMAS DE FUNDAMENTACIÓN DE LA BIOÉTICA

Todos los sistemas bioéticos intentan cumplir. con las cinco condiciones
anteriores. A pesar de lo cual, son entre sí muy diferentes. Ello se debe a la
diversidad de tradiciones filosóficas y éticas en que se fundan. En este punto es
cada vez más sensible la divergencia entre el mundo europeo y el anglosajón.
Al menos desde el siglo XVII, la filosofía anglosajona ha tendido al empirismo,
a la vez que la europea continental ha sido proclive al racionalismo. Esto tiene
importantes consecuencias morales. Las filosofías empiristas suelen ser
emotivistas (de ahí la importancia que conceden al principio de autonomía) y
consecuencialistas (de donde su atención preferencial al principio de benefi-
cencia). Por el contrario, las filosofías de la Europa continental tienden a ser
racionalistas (creen posible establecer principios absoluros, que obliguen mo-
ralmente con independencia de la voluntad empírica de los sujetos) y
deontologistas (de ahí la importancia que en su tradición tiene la justicia c9mo
principio absoluto, previo a cualquier otra consideración moral). Como resul-
tado de todo esto, las éticas anglosajonas suelen ser utilitaristas, en tanto que . ,
las centroeuropeas no.

El utilitarismo moral es una creación típicamente anglosajona, gestada

en la época que va de Bentham a Stuart MilI. Por supuesto, este utilitarismo
que tenía como máxima la consecución del mayor bien para el manyor núme-
ro, ha dejado paso en la actualidad a otro que, por influencia continental euro-
pea, sobre todo de Kant, considera que las normas éticas han de cumplir siem-
pre con el principio de universalización, de modo que el criterio no puede ser
ya el del mayor bien para el mayor número, sino el del máximo bien para
todos. Pero esta versión del utilitarismo es también anglosajona. El ejemplo
más representativo está probablemente en el «prescriptivismo» de Richard Hare,
para el que el criterio ético fundamental ha de consistir en «la atribución de
igual importancia a los intereses iguales de todos los ocupantes de todos los e,
.~
papeles». Un discípulo .deHare muy influye?t) h?y en la bioética. a~g~osaj??a, >:
Peter Singer, ha formulado esto de modo aun mas concrso: el pnncipio básico
de la ética es el de «igual consideración de los intereses» de todos los impli-
cados.

La influencia de estos planteamientos en la bioética norteamericana ha

sido enorme, quizá decisiva. Para comprobarlo basta hojear su libro más re-
. f.
presentativo, los Principies of Biomedical Ethics, de Tom L. B~auchamp y James
F. Childress. El hecho de que el primer autor se confiese utilitarista de regla y
el segundo sea deontologista, es un buen ejemplo del pluralismo moral de

20
 nuestra sociedad. Lo cual, dicen, no es óbice para que lleguen a acuerdos co-
munes en cuestiones concretas. Personas de muy distinta formación filosófica
pueden aceptar, según ellos, un conjunto de principios éticos comunes, que
ellos reducen a cuatro: autonomía, no-malefícencia, beneficencia y justicia.
Estos cuatro principios son fácilmente aceptables por todos los miembros de
una comunidad plural y civilizada, y pueden considerarse, por ello, como "de-
beres prima [acie», Cuando no entran en conflicto entre sí, obligan moralmen-
te. En caso de conflicto, habrá que ver cuál tiene prioridad sobre los demás en
cada situación concreta, lo que en última instancia dependerá siempre de las
consecuencias. De ahí que en el sistema de Beauchamp y Childress éstas sean
las que acaban decidiendo en un sentido o en otro. Por eso su sistema es a la
postre consecuencialista.

Cabe afirmar, por ello, que el entramado teórico más importante de la

bioética norteamericana es claramente utilitarista. Beaucharnp y Childress
parten del criterio utilitarista de que la obligación moral básica es lograr el
mayor bien posible para todos, o al menos para la mayoría. Esto es lo que
entienden por "principio de beneficencia»: evitar el mal posible (principio de
no-rnaleficencia) y promover el bien. Pero sucede que el bien no es indepen-
diente de la autonomía de las personas, ya que unas consideran bueno lo que
, para otras es malo, y todas coinciden en afirmar que la realización del bien ha
, de contar con la aceptación de aquél a quien se hace. Por tanto, el principio de
beneficencia es inseparable de otro, el "principio de autonomía». No hay bene-
ficencia sin autonomía. Finalmente, es preciso establecer un tercer principio,
el llamado "principio de justicia», a fin de reducir las desigualdades que gene-
ran (o que no evitan) los dos principios anteriores. La justicia tiene, pues, un
carácter sólo compensatorio.

Este es el esquema canónico de la bioética norteamericana, el que más ha

influido en todo su desarrollo posterior. Como luego veremos con mayor de-
tención, en él se concede absoluta prioridad, como es normal en una ética
teleoiogista, al binomio autonomía-beneficencia. Los fines han de ser siempre
los más beneficiosos posibles, y quienes tienen que reconocerlos como tales
son los propios interesados.
~
La tradición continental europea se identifica difícilmente con estos plan-
teamientos. La filosofía europea ha creído por lo general posible hallar princi-
pios absolutos en quefundamentar la moral. El ejemplo más claro de esto es el
imperativo categórico kantiano. El nos manda tratar a todos los seres huma-
nos como fines en sí mismos, no como medios, y a la Humanidad como reino
de los fines. Ahora bien, si esto es aSÍ, entonces hay unas «obligaciones absolu-
tas", previas a la autonomía empírica de las personas. Estas obligaciones abso-
.;
lutas son las que derivan del imperativo categórico, y pueden sintetizarse en
dos principios: el de no-maleficencia (que ahora es un principio absoluto, y no
la parte negativa del principio de beneficencia) y el de justicia (que tampoco

21
tiene por objeto compensar de algún modo las desigualdades empíricas, sino
cumplir con la obligación de tratar a todos por igual).

En la literatura ética actual, este problema de si hay principios éticos

absolutos, por tanto previos a la autonomía empírica de las personas, se cono-
ce con el nombre de debate de la «ética mínima". La cuestión surgió en Alema-
nia en los años del III Reich, Entonces la autonomía de la inmensa mayoría del ,
"
pueblo alemán optó por un modelo de sociedad que a otros les pareció senci-
llamente inmoral. De acuerdo con el binomio autonomía-beneficencia, no pa-
rece que se le pudieran poner objeciones. Sin embargo, Theodor W. Adorno
pudo escribir un librito titulado Minima morolia, en el que abogaba por un
nivel mínimo de moralidad, por debajo del cual lo que reina es la inmoralidad,
por más que lo acepte todo el mundo. Este es un tema muy europeo, quizá por
la propia historia de nuestros últimos cien años. Los mínimos morales están
constituidos, en mi opinión, por los principios de no-maleficencia y de justicia.
El primero surge de la aplicación de la ley general de que todos somos iguales
y merecemos igual consideración y respeto al orden de la vida biológica, y el
segundo, el de justicia, al de la vida social. Cuando se discrimina a los hombres
en su vida social, notratándoles con igual consideración y respeto, decimos
que se comete una injusticia, y cuando la discriminación o el daño se realiza
en el orden de la vida biológica, 'f no en el de la social, decimos que se conculca
el principio de no-maleficencia. Ambos son expresión del principio general de
que todos los hombres somos básicamente iguales y merecemos igual conside-
ración y respeto. Este principio es tan básico en la vida en sociedad, que los
demás pueden obligamos a que lo cumplamos aun en contra de nuestra volun-
tad. Tal es la razón de ser del derecho penal, en el caso del principio de no-
malefícencía, y del derecho civil y político, en el de justicia. En tal sentido,
cabe decir que esos dos principios obligan, con independencia de la voluntad
de las personas.

En eso se diferencian de los otros dos principios bioéticos, el de autono-

mía y el de beneficencia. Por autonomía se entiende en bioética la capacidad
de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción. Naturalmente, los
principios de no-maleficencia y de justicia son de algún modo independientes
del de autonomía y jerárquicamente superiores a él, ya que obligan aun en
contra de la voluntad de las personas. Entre aquéllos y éste hay la misma
diferencia que entre el bien común y el bien particular. Yo puedo, debo y tengo
que perseguir mi bien particular, pero también tengo obligación, en caso de
conflicto, de anteponer el bien común al propio bien particular. Los principios
universales o de bien común, como son el de no-maleficencia y el de justicia,
tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía. Esto es algo que
parece evidente, y que en cualquier caso está en la base de toda la ética y el
derecho occidentales. No parece fácil cuestionario de raíz. Por otra parte, el
principio de beneficencia es inseparable del de autonomía, como ya barrunta-

22
ron Be~uchamp y Chil~ress. Lo beneficioso lo es siempre para mí y en esta
situacion concreta, razon por la cual es incomprensible separado de la autono-
mía. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí
estamos obligados a no hacerle mal (no-maleficencia). Por tanto, cabe decir
que entre autonomía y beneficencia hay una relación similar a la que antes
establ~clmos entre no-maleficencia y justicia. Poner sangre a un testigo de
Johova no es un acto de beneficencia, precisamente porque va en contra del
propio sistema de v,alores del individuo; es decir, porque se opone al proyecto
de Ideal y perfección que se ha trazado en la vida. La beneficencia depende
siempre del propio ~Istema de valores y tiene por ello un carácter a la postre
subj,e~lvo, a diferencia de lo que sucede con los principios de no-maleficencia y .
justicia.

Si esto es así, entonces hemos de afirmar que los cuatro principios se

orde~an en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamen-
te, Nivel 1 y ,Nlve~ 2. El primero, el nivel 1, está constituido por los principios
de N,o-maleflcencla y de Justicia, y el nivel 2 por los de Autonomía y Benefi-
cenc,la. El pnm~r? es el propio de la «ética de mínimos", y el segundo es el de
la «enea de maximos-. A los mínimos morales se nos puede obligar desde
fuera, en tanto que la ética de máximos depende siempre del propio sistema
de valores, es decir, ~e.l propio ideal de perfección y felicidad que nos hayamos
marcado. Una es la enea del «deber" y otra la ética de la "felicidad". También
cabe decir que el primer nivel ~s el propio de lo «correcto" (o incorrecto), en
tanto q~e el segundo es el propio de lo "bueno" (o malo). Por eso el primero es
el propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral.

, Esta teoría de los dos niveles tiene la ventaja de recoger la sabiduría de

Siglos, y evitar extremismos doctrinarios. Estos extremismos han consistido
siempre en la identificación de los dos niveles, y por tanto en la anulación de la
diferencia 'entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitarismos
P?líticos, consi~te en negar el nivel 2, convirtiendo todo en obligaciones de
nivel L Todos tl.e~en que ser felices por decreto y compartir el mismo ideal de
perfe~clon y felicidad. ~ste ha ~ido el sino de todas las utopías. Y siempre ha
sucedido que la negación del nivel 2 ha llevado a la degradación moral de las
personas y de la misma sociedad.

, El extremismo opuesto es el de negar el nivel 1, conviniendo todo en

nivel 2. Este ha si~o si~mpre la utopía liberal extrema y libertaria. Tampoco
.esto es posible. Es preciso respetar los dos niveles, y conceder a cada uno su
parte. La ética clásica distinguió siempre entre dos tipos de deberes los llama-
dos de obligación perfecta o de justicia, y los de obligación imperfecta o cari-
dad. Ambos son un ejemplo clásico de la teoría de los niveles.

23
 l\T. .. CUESTIONES DE PROCEDIMIENTO

.Sería ingenuo pensar que con un sistema de principios, sea éste el que
fuere, se pueden solucionar a priori todos los problemas morales. Los princi-
pios han de ser por definición generales, y los conflictos éticos son concretos,
particulares. Esto hace que siempre se haya considerado necesario establecer
en el proceso de razonamiento ético un segundo momento, distinto del de los .
puros principios. Si éste es racional ya priori, el momento de panicularidad se
caracteriza por ser experiencial y a posteriori. Siempre ha habido que admitir
ese segundo momento, que Aristóteles denominó phrónesis, prudencia, y que
siempre se ha caracterizado por tener en cuenta las consecuencias del acto o
de lé;ldecisión. Por esto cabe decir que el razonamiento moral consta siempre
de dos pasos, uno principialista, deontológico ya priori, y otro consecuencialista,
teleológico y a posteriori. El primero sirve para establecer las «normas», y el
segundo las «excepciones» a la norma.

Un ejemplo característico de esto lo tenemos en el tema de la mentira. En

principio siempre hay que decir la verdad, pues de no hacerla así estaríamos
incumpliendo la norma de tratar a todos con igual consideración y respeto, y
por tanto estaríamos obrando injusta y maleficentemente. A pesar de lo cual,
todos somos conscientes de que no siempre podemos decir la verdad. Hay
circunstancias que nos obligan a no decir toda la verdad, y a veces hasta a
mentir. Este es el caso de la clásicamente conocida como «mentira piadosa». La
mentira piadosa no puede justificarse más que como una «excepción» a la
--norma, impuesta por las circunstancias. Creemos que en esa situación concre-
ta los males que se seguirían de decir la verdad son tales, que se impone hacer
una excepción. La excepción la justificamos en el mismo principio de siempre,
el de que todos los hombres merecen igual consideración y respeto. Lo que
sucede es que en esa situación concreta pensamos que el decir la verdad no es
tratar a esa persona con consideración y respeto, y que por lo tanto el principio
general de la moralidad nos permite saltar por encima de la norma, que en ese
caso no es adecuada o correcta.

Este momento tiene una enorme importancia en bioética. No en vano

esta es una disciplina nacida para resolver situaciones particulares, y por tanto
con vocación de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones. Por
todo lo ya dicho, considero .que ese procedimiento debe constar de varios pa-
sos, que esquemáticamente pueden representarse así:

1. EL SISTEMA DE REFERENCIA MORAL

• Premisa ontológica: el hombre es persona, y en tanto que tal tiene

dignidad y no precio,

24
 Premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y
merecen igual consideración y respeto .

n. EL MOMENTO DEONTOLÓGICO DEL JUICIO MORAL

• Nivel 1: No-maleficencia y Justicia.

• Nivel 2: Autonomía y Beneficencia.

III. EL MOMENTO TELEOLÓGICO DEL JUICIO MORAL

• Evaluación de las consecuencias objetivas o de nivel 1.

• Evaluación de las consecuencias subjetivas o de nivel 2,

IV. EL JUICIO MORAL

• Contraste del caso con la «regla», tal como se encuentra expresada en
el pUnto 11.
• Evaluación de las consecuencias del acto, para ver si es necesario ha-
cer una «excepción» a la regla, de acuerdo con el paso III.
• Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia (paso 1).
• Toma de decisión final.

V. LOS COMITÉS DE ÉTICA

La bioética ha puesto de moda el recurso a la toma de decisiones en for-

ma de comités. El procedimiento no es nuevo, y tuvo su origen en las asam-
bleas políticas. Lo que no se había utilizado nunca era como método específico
de la toma de decisiones morales.

Las razones del recurso a los comités son siempre de carácter conse-
cuencialista. Para evaluar las consecuencias es preciso tener en cuenta las pers-
pectivas de todos los implicados, o al menos del mayor número de ellos. Esto
lo hace siempre mucho mejor un comité representativo de los diferentes tipos
de personas implicadas, que un solo sujeto. En el caso de la práctica médica
esto es evidente: el juicio sobre una situación concreta es más correcto cuando
no sólo tiene en cuenta la perspectiva del médico, sino también las propias del
personal de enfermería, de los familiares, del propio enfermo, etc. Todas esas
son perspectivas fundamentales para evaluar las consecuencias de los actos y
la multitud de intereses individuales implicados en ellos, Cuando quien decide
es una sola persona, existe siempre el peligro de que sus intereses particulares
acaben sobreponiéndose a los intereses de los demás.

De lo anterior se deduce que los comités son de gran ayuda para evaluar
las «consecuencias" previsibles de los hechos o de los actos. Su imponancia se

25
 considerará tanto mayor, cuanto más papel se hagan jugar a las consecuencias
en el razonamiento moral. Así, en las éticas consecuencialistas, el papel del
Comité es fundamental, ya que sólo en él es posible articular los intereses
reales o virtuales de todos los afectados por la decisión. En el sistema de
Beauchamp y Childress, de hecho, la jerarquización de los principios prima
[acie ha de efectuarse siempre a la vista de la situación concreta, y previa
ponderación de las consecuencias. Quien mejor puede hacer esto no hay duda
que es un comité, ytal es la razón de que en la bioética norteamericana se
haya convertido en el procedimiento más usual de toma de decisiones.

En otros modelos, como el aquí propuesto, el papel de las consecuencias

es menor, ya que sólo sirven para hacer excepciones a los principios. Aun así, . '"
constituyen un momento irrenunciable de todo razonamiento moral. De ahí
que también en este caso la función del comité sea muy importante. No la J -
consideramos decisiva, porque los principios están de alguna manera por enci-
ma del comité. Si un comité decidiera algo claramente contrario a los princi-
pios, y sobre todo contrario al principio general de igual consideración y res-
peto de las personas, no hay duda de que su decisión sería antiética o inmoral.
El comité es un procedimiento, nada más.

Los comités han tenido un rápido desarrollo en las últimas décadas, espe-
cialmente en medicina, bajo la forma de Comités Éticos de Investigación Clíni-
ca .(CEICs) y Comités Institucionales de Ética (ClEs). Estos últimos están com-
puestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algu-
nos miembros de la comunidad. La función de tales comités, que por lo gene-
ral tienen carácter consultivo, no decisorio, es mediar en los conflictos éticos y
ayudar a la toma de decisiones en aquellos casos en que se le pide ayuda o
consejo. La razón de que no estén compuestos sólo por médicos, ni sólo por
personal sanitario, sino que incluyan también a representantes de los usua-
rios, es porque, según hemos dicho, las decisiones éticas sólo son correctas si
tienen en cuenta los puntos de vista de todos, y no sólo de algunos. No hay
duda de que, en principio, los comités abiertos y plurales son más adecuados
para tomar decisiones éticas que los que no lo son. Por eso el problema de los
CJEs no es que sean plurales, sino el que no lo sean suficientemente. Por muy
amplios que se hagan, nunca podrán estar compuestos más que por un peque-
ño grupo de personas. De ahí el peligro de que éstas actúen teniendo en cuenta
sólo los intereses de unos pocos (los grupos que directamente representan), y
no los intereses de todos (de acuerdo con los principios de no-rnaleficencia y
justicia). Para evitar esto, es necesario que los CIEs procedan siempre de forma
metódica en el análisis de los casos; por ejemplo, utilizando el procedimiento
que hemos propuesto más arriba. No hay duda de que si lo hacen así, sus
decisiones serán correctas y buenas; es decir, éticas. Lo cual servirá para varias
cosas. En primer lugar, para educar al personal sanitario en la toma de decisio-
nes morales. En segundo, para evitar que los conflictos sigan agrandándose y
acaben ante los tribunales de justicia. En tercero, para proteger a los sanita-

26
rios, caso de que al final lleguen al juzgado. Cuando un ClE, tras madura
reflexión y teniendo en cuenta las diferentes perspectivas de los hechos, ha
tomado una decisión, es muy difícil que el juez no la asuma como propia.

VI. BIBLIOGRAFÍA

1. Documencación y bibliografía: Desde el año 1975, el Kennedy lnstitute of

Ethics se ha convenido en centro de referencia de bioética de la National Library of
Medicine. Dentro de los bancos de datos de ésta incluidos en el sistema Medlars, el
Kennedy Institute ha desarrollado uno conocido con el nombre de Bioethicsline,
que es accesible on line, o también mediante los volúmenes que publica anualmen-
te, con el nombre de Bibliography of Bioethics, editados por LeRoy Walters, Tamar
Joy Kahn, Kennedy Instirute of Ethics, Georgerown University, Washington, D.e.
20057.

2. Diccionarios y enciclopedias:

Dunstan, A.R,; Wellborn, R.B. (Eds.), Dictionary of Medical Ethics, Cross Road, New
York,1981,

Reich, w'T. (Ed.) Encyclopedia of Bioethics. Macmillan-Free Press, New York, 1978.

3, Revistas:

Bioethics. Cuatrirnestral. Dirigida por P. Singer y H. Kuhse. Basil Blackwell, Oxford.

Hastings Center Report. Bimestral. Publicada por el Hastings Center, Briarcliff

Manor, NY.

Journal international de Bioethioue. Trimestral. A. Lacassagne, Lyon,

Journal of Medical Ethics.Trimestral. Publicada por el Institure of Medical Ethics,

Tavistock House, London.

Journal of Medicine and Philosophy.Trimestral. Dirigido por H.T. Engelhardt Jr. y E.

Pellegrino, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht.

I.R.B.: Review of Human Subject Research Issues in Law and Medicine. Bimestral.
Publicada papel Hastings Center,

Theoretical Medicine. Cuatrimestral. Dirigida por D. Thomasma. Kluwer Academic

Publishers, Dordrecht.

27
4. Libros:
Beauchamp, T.L.; Childress, J.F. Principies of biomedicai ethics. Nueva York, 1979.

Beauchamp, T.L., McCullough, L.B., Etica médica. Las responsabilidades morales de

los médicos. Barcelona, 1987.

Gafo, J. CEd.), Dilemas éticos de la medicina actual, 5 vols., Madrid, 1986-1991.

Gracia, D. Fundamentos de bioética, Madrid 1989.

Gracia, D. Introducción a la bioética, Bogotá 1991.

Gracia, D. Procedimientos de decisión ~n ética clínica, Madrid 1991.

Haring, B. Moral y medicina. Madrid, 2a ed., 1973.

Kieffer, G.H. Bioética, Madrid 1983.

Martín Mareo, R. Bioética y derecho, Barcelona 1987.

Sporken, P. Medicina y ética en discusión, Estella 1974.

Varga, A.C. Bioética, Bogotá 1988.

Vidal, M. Bioética, Madrid 1989.

28
 2
EL QUÉ Y EL PORQUÉ DE LA BIOÉTICA

INTRODUCCIÓN

Hace unos años publicaba Warren T. Reich un artículo en la Revista del

Instituto Kennedy de Bioética, relatando los avatares del nacimiento de la pa-
labra «bioética-'. El estudio parece confirmar que el término fue utilizado por
vez primera por el oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter, y recons-
truye de modo muy interesante los avatares que sufrió en los siguientes años,
hasta convertirse en palabra de uso general. A la generalización de ese vocablo
no fue ajena la propia obra de Warren T. Reich, quien entre 1971 y 1978
involucró a un número impresionante de personas, 285, en la primera gran
tarea colaborativa internacional que se llevó a cabo en el campo de la bioética,
la publicación de la Encyclopedia o/ Bioethics' .

I. BIOÉTICA: HECHOS y VALORES

Pero lo importante no es tanto eso, cuanto el modo como Potter definió la

bioética. He aquí cómo lo exponía el propio Potter años después:

La Bioética fue proyectada como una nueva disciplina que combinara el cono-
cimiento biológico con el conocimiento de los sistemas de valores humanos

Cf. Reich, Warren T. «The Word Bioethics: Its Birth and the Legacies ofThose Who Shaped
Its Meaning», Kennedy lnsticuce o/ Ethics Journal 1994; 4 (4): 319-335.
2 Cf. Reich, Warren T. ed., Encyclopedia of Bioechics, la ed., New York: The Free Press,
1978. En la «Revised Edition», fue completamente puesta al día. Cf. Thomas Reich, Warren.
Encyc/opedia of Bioethics, Revised Edition, Simon & Schuster MacMillan, New York, 5 vols.
1995. La primera y segunda ediciones contenían 315 artículos escritos por 285 autores; la
actual consta de 464, escritos por 437 autores.

29
 [...] Elegí bio- para representar al conocimiento biológico, la ciencia de los
sistemas vivientes; y elegí -encu para representar el conocimiento de los siste-
mas de valores humanos".

Potter entendía la bioética como una nueva: cultura, como el encuentro

necesario entre los hechos, tal como hoy los plantean las ciencias, y en especial I

las ciencias de la vida, y los valores; o si se quiere, entre las Ciencias y las
Humanidades. Poner .entendió la bioética como un nuevo paradigma intelec-
tual y cultural, consistente en la confrontación entre hechos y valores. Kant
escribió en la Crítica de la razón pura una frase que se ha hecho justamente
célebre: «Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin con-
ceptos son ciegas-'. Pues bien, de modo similar cabe decir que los hechos de la
nueva ciencia biológica sin valores son ciegos; y los valores sin hechos, resul-
tan vacíos. Es necesaria una nueva interfecundación de .unos por otros. De ello
depende el futuro de nuestra cultura, y quizá de nuestra sociedad. No es un
azar que el propio Poner, un tanto desengañado por los derroteros, excesiva-
mente médicos, de la bioética en los años setenta y ochenta, haya acuñado
otro término feliz, Global Ethics, que en su opinión expresa mejor que el ante-
rior su verdadero pensamientos.

A partir de aquí cobra todo SJl sentido la definición de la bioética como el

proceso de contrastación de los hechos' biológicos con los valores humanos, a
fin de globalizar los juicios sobre las situaciones y de esa forma mejorar la
toma de decisiones, incrementando su corrección y su calidad. Un área parti-
cular dentro de la bioética sería la bioética sanitaria o bioética clínica, que en
consecuencia se podría definir como la inclusión de los valores en la toma de
decisiones sanitarias, a fin de aumentar su corrección y su calidad.

El grave problema de este tipo de planteamiento está en la definición de

qué son los valores. Hace ahora más de setenta años, en ] 923, publicaba Orte-
ga y Gasset un artículo con este mismo título: ,,¿Qué son los valores?». Y casi al
comienzo de su texto, no puede menos de definirlos como «una sutil casta de
objetividades-". Los valores son, cuando menos, realidades en extremo suti-
les; tanto, que resultan casi evanescentes. Por eso merece la pena que nos
detengamos brevemente en su caracterización.

Potter, Van Rensselaer. «Hurnility with Responsibility: A Bioethics for Oncologists:

Presidential Address», Cancer Research 1975; ~5: 2297, 2299.
4 Kant, E. K.r.1I. A51/B7S.
Ultima mente Hans Küng ha puesto en circulación otro término similar, el de Weltethos o
«ética mundial", que sin embargo tiene un sentido sensiblemente distinto al propuesto por
Potter, En cualquier caso, es significativo el hecho de que por caminos varios se coincida en
la necesidad de globalizar las decisiones morales, si de veras se quiere que merezcan el
carácter de tales.
6 Ortega y Gasset, J. «Introducción a una Estimativa. ¿Qué son los valores?". en Obras
Completas Vol. Ví, 63. ed., Madrid, Revista de Occidente, 1954, p. 328.

30
 Los valores parecen evanescentes por comparación con otras realidades
que .al.hombre le resultan más evidentes y fiables. Esas realidades son las que
tradicionalmenre se han denominado hechos. Pocas cosas más difíciles que
definir con precisión qué son hechos. Es uno de los capítulos fundamentales de
la llamada Filosofía de la ciencia. Pero más allá o más acá de toda retórica el
,
c?ncepto .de. hecho es extremadamente simple. Hecho es todo aquello q~e,
directa o indirectamenrs, se percibe por los sentidos. Es un hecho que la pági-
na sobre la que escribo es de color blanco, o que la bombilla del semáforo tiene
co~or verde. Podrá suceder que para el daltónico no sea verde, ni roja, sino
gns, ?;ro eso no empece a la definición de hecho. Porque para el daltónico es
ta~~len un hech? ~ue la luz del semáforo es gris. Lo que necesitará una expli-
cacion es por que el percibe como gris lo que yo veo como rojo o verde. Pero
esa es una cuestión ulterior. De lo que no hay duda es de que yo percibo la luz
c.omo roja Y.él como verde. Los hechos son inobjetables, precisamente porque
tienen la evidencia propia de la percepción. Podrá ser un error el atribuir a la
cosa los caracteres de mi aprehensión de ella. Pero de lo que no hay duda es de
lo aprehendido en ~anto que aprehendido. Los hechos son datos perceptivos, y
en tanto que tales irrebasables.

Ciertamente, no todo lo que se hacen pasar por hechos son hechos en el

sentido citado. Por ejemplo, la ciencia se construye a partir de hechos de ese
tipo, pero no consiste en ellos. Es claro que la teoría de los colores parte de
nuestra percepción de ellos. Pero lo que la teoría de los colores pretende no es
c?n~tatar o describir el hecho, dado que e~ evidente, sino explicar porqué hay
dlstl~tos colo~es, o por que unos ven gns lo que otros ven rojo. La ciencia
explica, a partir de los hechos primarios de la percepción, lo que es la realidad
allende ella. De lo que se trata es de saber qué hay en las cosas que permite
nuest:a percepCión diferencial de los colores. La ciencia física elaborará para
ello ciertas teonas, como la de la existencia de rayos de diferente longitud de
onda y .Frecuencia. ,Yano se trata de un hecho, sino de una teoría, cuyo objetivo
es explicar por que los hechos perceptivos son como son. La ciencia trata con
hechos, pero para elaborar a partir de ellos teorías explicativas. Y estas teorías
ya no tienen la evidencia ni la contundencia de los hechos. Tal es la razón de
que los filósofos de la ciencia sean tremendamente escépticos ante los llama-
dos hechos científicos. Bien se podría decir que si son hechos no son científi-
cos, y q~e si son científicos no son hechos. La ciencia no está compuesta de
he~hos sm,o de construcciones intelectuales sobre los hechos, es decir, de hipó-
teSIS"teonas, etc. Cierto que a este nivel se sigue hablando, en el lenguaje
comun, de hechos, pero ello se debe a una pura licencia de lenguaje? ..

Hecho, por consiguiente, tiene dos sentidos, uno amplio y otro estricto.
Pues bien, los valores no son hechos en ninguno de ambos sentidos. Además

7 Cf. el clásico libro de Popper, K.R. La lógica de la investigación científica, Madrid, Tecnos,
1962, p. 90.

31
de hechos, hay valores. Y si los hechos tenían la característica de ser datos de
percepción (sentido estricto ) o construcciones intelectuales basadas directa-
mente sobre datos perceptivos (sentido amplio), los valores tienen la pecu-
liaridad de no ser directamente perceptivos. Se perciben los. objetos, por ejem-
plo, las mesas, pero no podemos decir que percibamos los valores, por ejem-
plo, el valor de un cuadro. Una cosa es percibir los colores, las formas, etc., y
otra muy distinta percibir el valor estético del cuadro. Es verdad que a veces,
por otra licencia de lenguaje, decimos que percibimos la belleza de un cuadro
o de una mujer. Pero en realidad no percibimos la belleza, sino que la estima-
mos. Sobre el dato de percepción montamos otro, que usualmente denomina-
mos estimación, preferencia o valoración. Los valores no se perciben, se esti-
man. El artículo de Ortega y Gasset antes citado, «óQué son los valores?», lleva
este primer título: "Introducción a una estimativa». La estimación es una fa-
cultad psicológica distinta de la percepción. Una cosa es percibir y otra esti-
mar. Ciertamente, no hay estimación sin percepción. Como también es cierto
que no hay percepión sin estimación. La estimación es absolutamente necesa-
ria en nuestra vida. Nadie puede vivir sin estimar. Es más, nuestras decisiones
más importantes no dependen tanto de los hechos cuanto de los valores.
Piénsese, por ejemplo, en el fenómeno del enamoramiento. Todo el mundo
percibe de modo muy similar los rasgos de una mujer. Pero ciertas personas
pueden estimarla hasta el punto de quedar prendados de ella, y otros no. Uno
se enamora de la belleza, de la 'bondad, o del dinero de una persona, es decir,
de sus valores. Pero todo eso son valores. El más elemental es, por supuesto, el
económico. Pero no por ello deja de ser un valor. Todas las cosas son sujetos de
valoración económica; es decir, todas son sujetos de aprecio o desprecio, y por
tanto tienen precio. Y el precio no es un hecho, sino un valor, resultado del
proceso de estimación.

No es mi objetivo en este trabajo elaborar toda una completa teoría de los

valores. Se ha hecho ya mil veces, y existen excelentes exposiciones en lengua
española al alcance de cualquiera", Lo único que me interesaba era aclarar
brevemente el sentido de la afirmación de Poner de que la bioética es el inten-
to de confrontación de los nuevos hechos de las ciencias biomédicas con los
valores propiamente humanos, con el objeto de interfecundar la ciencia con
las humanidadesy así hacer posible una visión global y omnicomprensiva de
los problemas. .

11. VALORES Y DEBERES PRIMA FACIE

Pero la originalidad de la bioética no acaba ahí. En 1970 creó Potter el

término y le dotó del significado ya expuesto; entre 1971 y 1978 Reich llevó a

Cf., entre otras, Frondizi, Risieri. ¿Qué son los valores?, México, FCE, 1958, Cortina,
Adela. El mundo de los valores, Bogotá, El Búho, 1998.

32
,.

cab? su proyec~o colaborativo internacional de una magna Enciclopedia de

bioética. Pues bien, un año después, en 1979, publicaron dos filósofos norte-
americanos, Tom L. Beauchamp y James E Childress, un libro.que habría de
resultar fundamental en el desarrollo de todo este movimiento. Su título es
Principios de ética biomédico". En él establecían por vez primera el sistema de
cuatro principios que tanto juego iba a dar en la década inmediatamente ulte-
rior. Los principios son, como es bien sabido, los de Autonomía, Beneficencia,
No-maleficencia y Justicia. Pero lo auténticamente importante no es eso, sino
el qu~ cOII ese sistema la bioética asumió toda una peculiar forma de definir y
maneJ.ar, l?s valores. A partir de Beauchamp y Childress la bioética en general,
y la bioética norteamencana en particular, hicieron girar todos los problemas
de valor en torno a esos cuatro principios. Ellos son algo así como núcleos de
confluencia de todo el universo de valores, No es que no haya otros muchos
valores; es que todos giran en torno a estos cuatro ejes o puntos. Dicho de otra
manera, todas las cuestiones de valor pueden ordenarse en torno a esos cuatro
principios, El lenguaje de los valores se puede reducir a esas cuatro palabras.
En axiología sucede algo parecido a lo que nos hemos visto obligados a aceptar
en el plano de la biología molecular; que toda la información de la herencia en
su infinita diversidad, se puede codificar en torno a cuatro letras, representa-
das por cuatro aminoácidos, Adenina (A), Guanina (G), Timina (T) y Citosina
(C). Toda la diversidad biológica pude escribirse en este código de cuatro le-
tras, El es suficiente, por ejemplo, para dar cuenta de los veinte aminoácidos
y d~ los miles de moléculas proteicas distintas. Pues bien, lo mismo cabría
decir en el mundo de los valores. Los derechos humanos, que también son
valores, son muchos, veinte o más de veinte. Pero todos ellos se pueden codífi-
car,en ellengu~je de ~~s cuatro principios. De ahí el éxito que ese lenguaje ha
tenido, y de ahí también que se haya convertido en el punto de referencia de
todas las discusiones bioéticas sobre cuestiones de valor. Aun los que los ata-
can tienen que comenzar confrontándose con ellos. Hoy son un punto de refe-
rencia inevitable.

. , ~sí las cosas, lo interesante es desbrozar un poco su contenido, ver qué

significa e~ conc:eto cada uno de esos principios. No es tarea fácil, y en ella es
donde esta el nucleo más fecundo de las discusiones actuales en torno a la
fundarnenracíón de la bioética. Bauchamp y Childress optan decididamente
por considerados prima Jade del mismo nivel. Esto supone tanto como consi-
derar que ninguno de ellos es un deber absoluto, o al menos que no es absolu-
tamente absoluto, ya que si bien obliga siempre prima facie, en caso de conflic-
to puede ceder ante' otro que en esa situación concreta resulte más vinculanre
y que por tamo produzca en nosotros una obligación mayor. Dicho en otro;
términos, la tesis de Beauchamp y Childress es que ninguno de ellos es absolu-

• Cf. Beauchamp, Tom L.; Childress, James E Principies o/ Biomedical Ethics. New York
Oxtord Universiry Press. 1a ed., 1979; 4a ed., 1994. '

33
tamenre vinculante; todos pueden tener excepciones, y por tanto todos pue-
-derí'quedar en suspenso. Todo dependerá del peso que en esa situación con-
creta tengan los otros principios o deberes concurrentes.

Esta idea de que los deberes morales son todos, en principio, deberes
prima focie, y que por consiguiente tienen, en tanto que deberes, un carácter
relativo y no' absoluto, procede, como Beauchamp y Childress reconocen explí-
citamente, del filósofo oxoniense David Ross'". El es, en efecto, quien ha sabi-
-do compaginar un fuerte deontologismo moral con la idea de que todos los
valores obligan en principio (o prima Jade), pero que ninguno es tan absoluto
que pueda decirse a priori que obliga siempre y en todas las circunstancias; o
si se prefiere, que obliga abstracción hecha de cualquier tipo de circunstan-
cias.

In. LA TRADICIÓN ANTIGUA: DEBERES NEGATIVOS Y POSITIVOS

Esa tesis de David Ross, que ha sido central en el desarrollo de la bioética,

contrasta muy fuertemente con la tradición más acendrada. Basta, en efecto,
abrir cualquier libro clásico de ética, para encontrarse con la tesis de que no
todos los deberes morales son del mismo nivel. En el libro fundacional de la
ética, occidental como disciplina autónoma, la Etica a Nicámaco, de Aristóteles,
se distinguen ya con bastante precisión dos tipos de deberes o preceptos, los
negativos y los positivos. Cuando Aristóteles explica la idea de que la virtud
está en el término medio, añade inmediatamente que esto es lo que sucede en
el caso de las virtudes morales, pero que hay vicios que son siempre malos, y
que por tanto no admiten término medio. He aquí el texto de Aristóteles:

Sin embargo, no toda acción ni toda pasión admite el término medio, pues
hay algunas cuyo mero nombre implica la maldad, por ejemplo, la maligni-
dad, la desvergüenza, la envidia; y entre las acciones el adulterio, el robo yel
homicidio. Todas estas cosas y las semejantes a ellas se llaman así por ser
malas en sí mismas, no sus excesos ni sus defectos. Por tanto, no es posible
nunca acertar con ellas sino que .siernpre se yerra. Y no está el bien o el mal,
cuando se trata de ellas, por ejemplo, en cometer adulterio con la mujer debi-
da y cuando ..¡ como es debido, sino que, en absoluto, el hacer cualquiera de
estas cosas está mal. Igualmente absurdo es creer que en la injusticia, la co-
bardía y el desenfreno hay término medio, exceso y defecto, y un exceso del
exceso y un defecto del defecto. Por el contrario, lo mismo que no hay exceso
ni defecto en la templanza ni en la fotaleza, por ser el término medio en cierto
modo un extremo, tampoco hay un término medio ni un exceso o defeto en
aquellas cosas, sino que de cualquier modo que se hagan, se yerra; pues, en

10 Cf, Ross,W.D, Lo bueno y lo correcto, Salamanca, Sígueme, 1994.

34
 general, ni existe término medio del exceso y del defecto, ni exceso y defecto
del érmino medio!'.

Este texto de Arisróteles ha tenido una fortuna histórica realmente envi-

diable. A partir de él, los filósofos han venido distinguiendo clásicamente los
preceptos negativos de los positivos. Así, Santo Tomás de Aquino escribe en la
Summa Theologica:

Así como los preceptos negativos de la ley prohiben los actos pecaminosos, así
los preceptos positivos inducen a los actos virtuosos. Los actos pecaminosos
son en sí malos, y de ellos no puede resultar el bien de ningún modo, ni en
ningún tiempo o lugar, porque según su naturaleza se hallan unidos a un fin
malo, como se dice en el libro segundo de la Ética a Nicómaco. Y por tanto los
preceptos negativos obligan siempre y por siempre. Por el contrario, los actos
de las virtudes no deben ejercitarse de cualquier modo, sino observadas las
debidas circunstancias que se requieren para que el acto sea virtuoso, como
que se hagan donde se debe, cuando se debe y según lo que se debe. Y como
la disposición de aquellas cosas que se refieren al fin debe hacerse en relación
al fin, en esas circunstancias del acto virtuoso debe atenderse a su razón de
fin; ~~e es. el bien de la virtud, Por tanto, si existe una circunstancia cuya
ormsion pnve totalmente de bien al acto virtuoso, ésta contraría el precepto.
Pero SI la falta de alguna circunstancia no acaba totalmente con la virtud
aunque no permita el logro perfecto del bien de la virtud, la realización del
acto no va contra el precepto. Por eso dice Aristóteles en la Ética a Nicómaco
que si se aparta poco del medio, no va contra la virtud, pero que si se aparta
mucho, la virtud se corrompe en su acto".

Por tanto, las virtudes no crean obligaciones perfectas, pero los vicios sí.
De ahí viene .Ia distinción escolástica entre preceptos y consejos, o entre pre-
cepto~ negativos y preceptos positivos. La tesis escolástica es que praecepta
negatzva obligant semper et ad semper, en tanto que praecepta affirmativa obligant
semper, sed ,non.ad ~emperI3. y como las virtudes y los vicios tienen que ver con
la tabla de mclm~clOnes naturales, resulta que los vicios son deberes perfectos
de ley natural. Dicho de otro modo, que la ley natural tiene contenidos mate-
riales, que son los vicios y las virtudes.

Dicho esto, hay que añadir a renglón seguido los muchos problemas que
plantea esta teoría, y que ya comenzó a presentar entre los primeros escoliastas
d.e A~istóteles. Lo qye los textos citados están diciendo es que ciertos actos son
«lntnnse:aI?e~t.e malos", co~~ ha, repetido toda la tradición. El problema es
saber que Significa el adverbio mtnnsecamente. Porque podría suceder que no

11 Aristóteles. Et Nic Il, 6: 1107a8-26.

12 cr S. Th. 2·2, q. 33, a, 2,
13 cr S. Th. 1-2, q. 75 ad 3; q. 88 2 ad 2; q. 100 lOc ad 2; 2-2 q. 3 3c.

35
fuerar; más que la pura contradicción lógica. La contrariedad supone oposi-
ciÓn material, pero la contradicción supone oposición formal, y por tanto ab-
soluta.

tv. LA TRADICIÓN MODERNA: DEBERES PERFECTOS

E IMPERFECTOS

Esta tesis adquiriría nuevo vigor en el mundo moderno, con la distinción

introducida por Hugo Grocio de dos tipos de derecho, el. "perfecta» y el «im-
perfecto». Poco después, Pufendorf habló de unos "deberes perfectos», a dife-
rencia de otros «deberes imperfectos-" , Los primeros son externos y los se-
gundos internos, Aquéllos hacen al hombre justo; éstos, virtuoso". La perfec-
ción o imperfección se refieren sólo a la capacidad o no de poder exigirlos
coactiva mente. Los deberes de justicia deben ser exigidos, aun coactivamente,
atados por igual, ya que en caso contrario se atentaría contra su propia esen-
cia. Por el contrario, los deberes de beneficencia (decoro y honestidad) deben
quedar a la gestión privada de cada cual, ya que son deberes privados, que uno
se impone voluntariamente a sí mismo, pero que no son generalízables al con-
junto de la sociedad.

Sería quimérico pensar que con esta teoría los autores modernos están
pensando en la pura positivización de los deberes perfectos. Nada más alejado
de su mente. Tomasio, por ejemplo, es todo lo contrario de un positivista jurí-
dico. Él piensa que todos los deberes, tanto los perfectos o de justicia, como los
imperfectas o de decoro y honestidad son de ley natural, no de ley positiva. Lo
que sucede es que hay distintos niveles de ley natural. Y así escribe: «Aunque
todo derecho natural es inmutable, son más universales y perepetuos por su
propia naturaleza los preceptos de la justicia que los de la honestidad y el
decoro. De ahí que aquéllos siempre sean los mismos y éstos varíen y admitan
realmente muchas límitaciones-". El positivismo tardará aún en aparecer.

14 El origen de esta distin~ión es, sin duda, muy antiguo. De hecho, los estoicos utilizaron
ya la expresión «deberes perfectos» (cathéjonta téleia), si bien con un sentido muy distinto
del que tendrá en el mundo moderno -,Desde una ética de la virtud, como es la estoica, es
lógico que los deberes perfectos sean aquellos que plenifican la virtud. Su opuesto son los
actos indiferentes y los malos. Por eso Estobeo los llama cathórtoma, «rectitudes». Otro
pasaje de Estobeo que pone en relación el concepto de rectitud con la idea de número
induce a pensar que la idea de deber perfecto.se halla relacionada con la de número perfec-
to, de origen oriental. Pitágoras importó de la cultura caldea la idea de que la justicia es un
número perfecto. (Cf. Elorduy, Eleuterio. El estoicismo, Madrid, Gredas, 1972, vol. 2, pp.
108-112). De ahí viene la identit1cación de los deberes perfectos con los de justicia, que
tanta fortuna histórica iba a tener.
15 Thomasius, Christian. Fudamentos de derecho natural y de gentes, 1, V, § 25; trasd. esp.,
Madrid, Tecnos, 1994, p. 217. .
16 Thornasius. Fudamentos ..., 1,v,§ 47, pp. 224-5.

36
 Los deberes perfectos tienen, lógicamente, carácter público y han de ser
gestionados por el Estado, en tanto que los deberes imperfectos, no. Lo que
está surgiendo con todo esto es la distinción entre dos órdenes en la vida, el
público y el privado, gestionados, respectivamente, por dos tipos de normas:
las jurídicas, en un caso, y las morales, en el otro. Es lógico que este movimien-
to aconteciera en la época moderna, ya que en ella fue cuando la distinción
entre lo público y lo privado adquirió perfiles mucho más nítidos que en cual-
quier otra época anterior.

La teoría de los deberes perfectos e imperfectos procede claramente de la

distinción escolástica entre preceptos negativos y positivos. El propio Tomasio
afirma explícitamente que esa distinción surge de la teoría escolástica de los
preceptos negativos y positivos, que ya vimos en Tomás de Aquino. Y así, des-
pués de distinguir las «reglas de justicia" (que expresan el principio de ley
natural: «no hagas a otro lo que no quieres que te hagan a tl»] de las «reglas de
honestidad" (basadas en otro principio de ley natural, que dice: «te harás a tí
mismo lo que quieres que otros se hagan a sí mismos») y de las «reglas del
decoro" (que se fundan en un tercer principio de ley natural, que Tomasio
formula así: «harás a otros lo que quieres que ellos te hagan a tÍ») 17; después
de esto, escribe:

Se puede por esta observación explicar de algún modo aquello que decían los
escolásticos de manera poco clara: que los preceptos negativos del derecho
natural obligan siempre y para siempre y los afirmativos obligan siempre pero
no para siempre".

Esta declaración es importante, pues permite entender el carácter absolu-

to que los preceptos de ley natural siguen teniendo en estos autores modernos.
Ha cambiado la fundamentación, que ahora es más racional que natural, pero
sigue inamovible el principio de que todos esos preceptos son absolutos, espe-
cialmente los que en la Edad Media se llamaban negativos y ahora perfectos.

V. EL PUNTO DE INFLEXIÓN: LA OBRA DE KANT

La culminación .y a la vez crisis- de todo este proceso se encuentra en la

obra de Kant. Kant acepta la distinción de Pufendorf y Tomasio entre el orden
moral o interno (Moralitdt, Sittlichkeit) y el jurídico o externo iLegalitiit,
Gesetzmdssigkeit). Ambos son órdenes naturales, es decir, no dependientes de
la revelación, estrictamente racionales. Todo pende, va a decir Kant, de un
principio, de una ley que la razón se da a sí misma, y que es el origen de ambos

17 Thomasius. FlIdamentos , 1, VI, § 40·42, p. 258.

" Thornasius. FlIdal11entos , 1, V, § 49, p. 225.

37
órdenes, el moral y el legal. Esta leyes, obviamente, el imperativo categórico,
que significa en el orden de la moderna legalidad racional, lo que el principio
de primer nivel era en el orden de la vieja legalidad natural de Tomás de
Aquino. Dicho de otro modo, el imperativo categórico es la reformulación mo-
derna, estrictamente racional, del principio universalísimo y absoluto de la ley
natural que mandaba hacer el bien y evitar el mal"'.

Es obvio que ese principio cornunísimo carece de la concreción mínima

que necesita todo principio de carácter deontológico. Por eso los principios de
ley natural con contenido deontológico tienen ya, según Tomás d~ ~quino,
carácter derivado. Pues bien, Kant llega, desde presupuestos muy distintos, a
idéntica conclusión: el imperativo categórico es universal y absoluto, de modo
que todo ser humano ha de tenerlo, si de veras es ser humano, pero tiene un
carácter meramente formal y canónico. Pero los principios morales de contern-
do material y carácter deontológico ya no son siempre absolutos. Kant distin-
gue, de hecho, dos tipos de principios deontológicos, los perfectos y los imper-
fectos. Los primeros son aquellos cuya transgresión es contradictoria cuando
el dato se universaliza, razón por la cual la conversión de la materia de la
transgresión en una máxima universal no se puede pensar, porque resulta in-
trínsecamente contradictoria. Estos preceptos de Kant se corresponderían con
'los que en la ética naturalista se llamaban intrínsecamete malos. Kant conside-
ra que estos preceptos son fundamentalinente negativos, y que constituyen los
auténticos deberes perfectos o de justicia. Por el contrario, hay otros deberes-
cuya transgresión, al universalizarla, es decir, al convertirse en máximas, no
resultan lógicamente contradictorios, ya que se pueden pensar, pero no se pue-
den querer sin contradicción; no son lógicamente contradictorios, pero sí
éticamente contradictorios. Estos son los deberes de obligación imperfecta o
de beneficencia. En resumen, pues, vemos que Kant acaba legitimando racio-
nalmente 10 mismo que el naturalismo, la existencia de dos tipos de preceptos
morales de contenido material, unos intrínsecamente buenos y malos y otros
que no 10 son. Quizá esto explica por qué este aspecto de la obra de Kant ha
sido tan usufructuado por el realismo moral de la neoescolástica.

El texto de Kant sobre los deberes perfectos e imperfectos se encuentra en

el capítulo segundo de la Fundamentación de la metafísica de las costumbres.
Allí, tras establecer la primera fórmula del imperativo categórico, la de la uni-
versalización de las máximas, Kant añade:

Vamos ahora a enumerar algunos deberes, según la división corriente que se

hace de ellos en deberes para con nosotros mismos y para con los demás
hombres, deberes perfectos e imperfectos.

\9Cf.Cortina, Adela. «Estudiopreliminar" a Immanuel Kant, Metafisica de laS costumbres,

Madrid, Tecnos, 1989, pp. XXXVIII-XLII.

38
 y en nota añade:

Entiendo aquí por deber perfecto el que no admite excepción en favor de las
inclinaciones, y entonces tengo deberes perfectos, no sólo externos, sino tam-
bién internos, cosa que contradice el uso de las palabras en las escuelas".

Queda claro, pues, que Kant se distancia de la definición clásica de los

deberes perfectos como aquellos que se refieren a los otros, e imperfectos los
que se refieren a uno mismo, para dar otra definición: perfectos son los que no
admiten excepciones, e imperfectos los contrarios.

Tras esto, Kant enumera cuatro deberes, dos perfectos y dos imperfectos.
El primer ejemplo de deber perfecto es el siguiente:

Uno que, por una serie de desgracias lindantes con la desesperación, siente
despego de la vida, tiene aún bastante razón para preguntarse si no será con-
trario al deber para consigo mismo el quitarse la vida. Pruebe a ver si la máxi-
ma de su acción puede tornarse ley universal de la naturaleza. Su máxima,
empero, es: hágome por egoísmo un principio de abreviar mi vida cuando
ésta, en su largo plazo, me ofrezca más males que agrado. Trátase ahora de
saber si tal principio del egoísmo puede ser una ley universal de la naturaleza,
Pero pronto se ve que una naturaleza cuya ley fuese destruir la vida misma,
por la misma sensación cuya determinación es atizar el fomento de la vida,
sería contradictoria y no podría subsistir como naturaleza; por lo tanto, aque-
lla máxima no puede realizarse como ley natural universal y, por consiguien-
te, contradice por completo al principio supremo de todo deber".

Este es el primer ejemplo que Kant pone de deber perfecto: el deber de no

atentar contra la vida, conservándola aun en caso de que se torne práctica-
mente irresistible. La máxima de quitarse la vida por egoísmo no se puede
, universalizar, y por tanto no se puede pensar sin contradicción; luego es intrín-
secamente mala y no tiene excepciones. Cabría preguntar a Kant qué sucede-
ría si uno quisiera quitarse la vida no por egoísmo sino por altruísmo; por
ejemplo, por no ser oneroso a los familiares. Esa máxima sí se puede universa-
lizar sin producir contradicción. Y por otraparte, tampoco está dicho que por-
que la máxima del egoísmo no sea universalizable, no se pueda realizar ningu-
na acción contra la vida en esas circunstancias. Lo que Kant hace es juzgar
máximas, no actos. La máximanc.esuniversalizable, y por tanto está claro que
no es bueno actuar por egoísmo. Eso significa que se actúa por un móvil malo,
pero no que la acción tenga que ser intrínsecamente mala. Un acto de suicidio
por no poder resistir el dolor es justificable como excepción, aunque la máxi-

20 Kant,M. Fundamentación de la metafísica de las costumbres, trad Manuel García Morente,

Madrid, Real Sociedad EconómicaMatritense de Amigos del País, 1992, p. 56.
21 Kant, M. Fundamentación, .., p. 56.

39
ma, el egoísmo, no sea fácilmente universalizable. La excepción es siempre un
mal menor, y por tanto nunca puede ser universalizada. Cuando se hace una
excepción se tiene claro que se está optando por el mal menor, y que lo bueno
sigue siendo lo que dice la norma,no la excepción. En ese sentido, el argumen-
to de Kant no prueba nada, a consecuencia de querer probar demasiado.

Tras esto, Kant pone su segundo ejemplo de deber perfecto. Helo aquí:

Otro se ve apremiado por la necesidad a pedir dinero en préstamo. Bien sabe

que no podrá pagar; pero sabe también que nadie le prestará nada como no
prometa formalmente devolverlo en determinado tiempo. Siente deseos de
hacer tal promesa; pero aún le queda conciencia bastante para preguntarse:
éno está prohibido, no es contrario al deber salir de apuros de esta manera?
Supongamos que decida, sin embargo, hacerla. Su máxima de acción será
ésta: cuando me crea estar apurado de dinero, tomaré a préstamo y promete-
ré el pago, aun cuando sé que no lo vaya verificar nunca. Este principio del
egoísmo o de la propia utilidad es quizá muy compatible con todo mi futuro
bienestar. Pero la cuestión ahora es ésta: ées ello lícito? Transformo, pues, la
exigencia del egoísmo en una ley univers-al y dispongo así la pregunta: ¿qué
sucedería si mi máxima se tornarse ley universal? En seguida veo que nunca
puede valer como ley natural universal, ni convenir consigo misma, sino que
siempre ha de ser contradictoria. Pues la universalidad de una ley que diga
que quien crea estar apurado puede prometer lo que se le ocurra proponién-
dose no cumplirlo, haría imposible la promesa misma y el fin que con ella
pueda obtenerse, pues nadie creería que recibe una promesa y todos se rei-
rían de tales manifestaciones como de un vano engaño=.

El segundo ejemplo de deber perfecto es, pues, el de cumplir las prome-

sas. Se trata, curiosamente, de un deber positivo, no negativo, como en el caso
anterior. Kant considera que este deber positivo es también absoluto y sin ex-
cepciones. Lo cual plantea una nube de problemas. El primero es si un deber
positivo puede ser perfecto. Pero aun suponiendo esto, quedaría la cuestión de
qué sucedería si entraran en conflicto dos deberes perfectos entre sí. Por ejem-
plo, si el deber de cumplir las promesas entra en conflicto con el deber de no
matar. Si todos los deberes perfectos fueran negativos, este conflicto, quizá, no
podría darse, pero siendo unos positivos y otros negativos, no hay duda de que
el conflicto es posible. Kant no responde= .

22 Kant, M. Fundamentación ... , pp. 56-7.

23 La solución clásica a este dilema ha sido buscar una salida -colateral, por la vía, por
ejemplo, de la parvedad de materia. Así, cuando entra en conflicto el deber perfecto de no
matar y el deber también perfecto de no mentir (piénsese en una situación en la que el decir
la verdad conlleva irremediablemente la muerte de una persona), se puede resolver el con-
flicto apelando a la parvedad de materia del deber de no mentir. Éste sería un deber perfec-
to, carente de excepciones y de obligado cumplimiento, pero su infracción sería sólo falta
leve. El problema es por qué ha de considerarse que quien miente en esas circunstancias

40
 El tercer ejemplo que pone Kant es ya de deber imperfecto. Se trata del
cultivo de los propios talentos. He aquí el texto:

Un tercero encuentra en sí cierto talento que, con la ayuda de alguna cultura,

podría hacer de él un hombre útil en diferentes aspectos. Pero se encuentra en
circunstancias cómodas y prefiere ir a la caza de los placeres que esforzarse
por ampliar y mejorar sus felices disposiciones naturales. Pero se pregunta si
su máxima de dejar sin cultivo sus dotes naturales se compadece, no sólo con
su tendencia a la pereza, sino también con eso que se llama el deber. Yenton-
cesse ve que bien puede subsistir una naturaleza que se rija por tal ley univer-
sal, aunque el hombre -como hace el habitante del mar del Sur- deje que se
enmohezcan sus talentos y entregue su vida a la ociosidad, el regocijo y la
reproducción, en una palabra, al goce; pero no puede querer que ésta sea una
ley natural universal o que esté impresa en nosotros como tal por el instinto
natural. Pues como ser racional necesariamente quiere que se desenvuelvan
todas las facultades en él, porque ellas le son dadas y le sirven para toda
suerte de posibles propósitos" .

El cultivar los propios talentos es, pues, un deber imperfecto, en el que la

universalización de la máxima del obrar sí puede ser pensada sin contradic-
ción, aunque no puede ser querida sin contradicción. Eso es lo que diferencia
el deber perfecto del imperfecto para Kant. Tras lo cual pone el cuarto y último
ejemplo:

Una cuarta persona, a quien le va bien, ve a otras luchando contra grandes

dificultades. Él podría ayudarles; pero piensa: cqué me importa? ¡Que cada
cual sea lo feliz que el cielo o él mismo quiera hacerle; nada vaya quitarle, ni
siquiera le tendré envidia; no tengo ganas de contribuir a su bienestar o a su
ayuda en la necesidad! Ciertamente, si tal modo de pensar fuese una ley uni-
versal de la naturaleza, podría muy bien subsistir la raza humana, y, sin duda,
mejor aún que charlando todos de compasión y benevolencia, ponderándola
y aun ejerciéndola en ocasiones; y en cambio, engañando cuando pueden,
traficando con el derecho de los hombres o lesinándolo en otras maneras
varias. Pero aun cuando es posible que aquella máxima se mantenga como ley
natural universal es, sin embargo, imposible querer que tal principio valga
siempre y por doquiera como ley natural. Pues una voluntad que así lo deci-

comete una falta, aunque sea leve; es decir, por qué ha de resolverse este contlicto por la vía
de la parvedad de materia (que permite seguir afirmando el principio como absoluto y sin
excepciones) y no por la de las excepciones (y se niega el caráter absoluto de estos deberes).
Porque podría argumenrarse que toda la distinción entre falta grave y leve tiene un carácter
puramente ad hoc, ya que no tiene otro objeto que salvar la paradoja a que conduce la
afirmación de los deberes negativos como absolutos. Y, en efecto, así sucede. Si se evitan
expresiones como "intrínsecamente malo» o «absolutamente malo", la distinción entre falta
grave y leve cae por su base.
" Kant, M, FWldalllellcacióll ... , p. 57.

41
 diera se contra diría a sí misma, pues podrían suceder algunos casos en que
. ,~:L~
necesitase del amor y compasión ajenos, y entonces, por la misma ley natural
oriunda de su propia voluntad, veríase privado de toda esperanza de la ayuda
que desea".

Tras esta enumeración de dos deberes perfectos y dos imperfectos, Kant

resume su pensamiento sobre los deberes de la siguiente manera:

Estos son algunos de los muchos deberes reales, o al menos considerados por
nosotros como tales cuya derivación del principio único citado salta clara-
mente a la vista. Hay que poder querer que una máxima de nuestra acción sea
ley universal: tal es el canon del juicio moral de la misma, en general. Algunas
acciones son de tal modo constituidas, que su máxima no puede, sin contra-
dicción, ser siquiera pensada como ley natural universal, y mucho menos que
se pueda querer que deba serio. En otras no se encuentra, es cierto, esa impo-
sibilidad interna; pero es imposible querer que su máxima se eleve a la univer-
salidad de una ley natural, porque tal voluntad seria contradictoria consigo
misma. Es fácil ver que las primeras contradicen al deber estricto -ineludíble,
y las segundas, al deber amplio -meritorio-, Y así, todos los deberes, en lo que
toca al modo de obligar -no al objeto de la acción- quedan, por medio de estos
ejemplos, considerados íntegramente en su dependencia del principio único>.

Kant va a concluir de todo esto que los deberes de obligación perfecta, es

decir, aquellos cuya transgresión no puede ser ni siquiera pensada como máxi-
ma universal, no pueden tener excepciones. Por tanto, estos deberes pueden
afirmarse como absolutos, ya que carecen de excepciones. He aquí el texto de
Kant:

Si ahora atendemos a.nosotros mismos, en los casasen que contravenimos a

. un deber, hallaremos que realmente no queremos que nuestra máxima deba
ser una ley universal, pues ello es imposible; más bien lo contrario es lo que
debe mantenerse como ley universal. Pero nos tomamos 'la libertad de hacer
una excepción para nosotros -o aun sólo para este caso-, en provecho de nues-
tra inclinación. Por consiguiente, si lo consideramos todo desde uno y el mis-
mo punto de vista, a saber, el de la razón, hallaremos una contradicción en
nuestra propia (voluntad, a saber: que cierto prihcipio es necesario objetiva-
mente como ley universal, y, sin embargo, no vale subjetivamente con univer-
salidad, sino que ha de admitir excepciones. Pero nosotros consideramos una
vez nuestra acción desde el punto de vista de una voluntad conforme entera-
mente con la razón, y la otra vez consideramos la misma acción desde el
punto de vista de una voluntad afectada por la inclinación; de donde resulta
que no hay aquí realmente contradicción alguna, sino una resistencia de la

25 Kant, M. Fundamentación , pp. 57-8.

26 Kant, M. Fundamentación , p. 58.

42
 inclinación al precepto de la razón (antagonismo); por donde la universalidad
del principio tórnase en mera validez común (generalidad), por la cual el prin-
cipio práctico de la razón debe coincidir con la máxima a mitad de camino.
Aun cuando esto no puede justificarse en nuestro propio juicio, imparcial-
mente dispuesto, ello demuestra, sin embargo, que reconocemos realmente la
validez del imperativo categórico y sólo nos permitimos -con todo respeto-
algunas excepciones que nos parecen insignificantes".

Esta es la definición que Kant hace de los deberes perfectos e imperfectos

en el capítulo segundo de la Fundamentación de la metafísica de las costumbres.
Los deberes perfectos no permiten excepciones, porque éstas no pueden con-
cebirse ni pensarse como máximas universales de acción, como leyes natura-
les. De lo que resulta que el viejo concepto de ley natural intrínsecamente
buena, cuya transgresión es intrínsecamente mala, se recupera, bien que aho-
ra por la vía de la razón y no de la naturaleza. De ahí el uso que de esta teoría
kanriana han hecho y siguen haciendo los neoescolásticos.

En otro libro, La paz perpetua, Kant precisa aún más el carácter de todos
estos deberes. En la sección primera distingue las «leyes perrnisivas» de las
«leyes preceptivas» y las «leyes prohibitivas». Las dos últimas definen los debe-
res imperfectos, en tanto que las primeras se identifican con los deberes per-
fectos. Dentro de esas leyes hay, según Kant, unas que son «estrictas" y valede-
ras en todas las circunstancias, de modo que exigen una «inmediata" ejecu-
ción, en tanto que otras

son más amplias y admiten cierta demora en su aplicación, no porque haya

excepciones a la regla jurídica, sino porque teniendo en cuenta el ejercicio de
esa regla y sus circunstancias, admiten que se amplíe subjetivamente la facul-
tad ejecutiva y dan permiso para demorar la aplicación, aunque sin perder
nunca devista el fin propuesto= .

Lo cual le lleva a Kant a concluir que en el rigor de los términos no hay leyes
permisivas a diferencia de las leyes preceptivas y prohibitivas, ya que las lla-
madas permisivas siguen siendo preceptivas, si bien en un sentido lato. Desli-
-gar la permisión del precepto rompe la lógica de la ley. No puede haber, pues,
en el rigor de los términos, leyes permisivas. De ahí que escriba:

¿Existen «leyes perrnisivas» de tarazón pura, además de los mandatos -leges

praeceptivae- y.de las prohibiciones -leges prohibitivae-t Es cosa que muchos,
hasta ahora, han puesto en duda, no sin motivo. En efecto, las leyes en gene-
ralcontienen el fundamento de la necesidad práctica objetiva de ciertas ac-

27 Kant, M. Fundamentación"'
j p. 59.
28 Kant, M. La paz perpetua, Madrid, Espasa-Calpe, 4a ed., 1964, p. 98.

43
 -ciones; en cambio, el permiso fundamenta la contingencia o accidentalidad
.. 'práctica de ciertas acciones. Una «ley perrnisiva», por tanto, vendría a conte-
.ner la obligación de realizar un acto al que nadie puede ser obligado; lo cual,
si el objeto de la ley tiene en ambas relaciones una misma-significación, es una
.contradícción patente. [...] De ese concepto se hace un uso frecuente en la
legislación civil -estatutaria-, con la diferencia de que la ley prohibitiva se
presenta sola, bastándose a sí misma y, en cambio, el permiso, en lugar de ir
incluido en la ley, a modo de condición limitativa -como debería ser-, va meti-
do entre las excepciones. Establécese: queda prohibido esto o aquello. Y se
añade Juego: excepto en el caso 1°, 2°, 3°, y así indefinidamente. Vienen,
pues, los permisos a añadirse a la ley, pero al azar, sin principio fijo, según los
casos que van ocurriendo. En cambio, hubieran debido las condiciones ir in-
cluidas «en la fórmula de la ley prohibitiva», que entonces hubiera sido al
mismo tiempo ley permisiva. [..] La posibilidad de semejantes fórmulas -pare-
cidas a las matemáticas- es la única verdadera piedra de toque de una legisla-
ción consecuente. Sin ella será siempre el jus certum un pío deseo. Sin ella
podrá haber, sí, leyes generales que valgan en general; pero no leyes universa-
les, de valor universal, que es el valor que parece exigir precisamente el con-
cepto de ley29 • .

En consecuencia, Kant considera que no hay nunca excepciones a las le-

yes. Lo que hay son leyes que exigen su cumplimiento total e inmediato, y
leyes que no son de ese tipo. Las primeras son las de obligación perfecta, y las
segundas de obligación imperfecta. Estas no consisten en excepciones, sino en
determinaciones internas a la propia ley, que dicen cuándo y cómo pueden no
cumplirse, o en qué circunstancias deben y en qué otras no es necesario que se
cumplan. Para Kant nunca hay excepciones, que de algún modo funcionarían
como leyes, lo cual es absurdo. De ahí que quienes definen de este modo los
deberes perfectos afirmen siempre que no tienen excepciones, pero que sí debe
determinarse claramente dentro de su formulación sus límites. Por ejemplo,
no se habla de que el no matar sea un deber perfecto que exige siempre su más
estricto cumplimiento, sino que se añaden determinaciones internas que ha-
gan innecesaria e inmoral la excepción, afirmando, por ejemplo, que la prohi-
bición absoluta es "la muerte del inocente». Sise determinara bien el conteni-
do de la ley, no tendría excepciones. Esto es, por ejemplo, lo que afirma Leonardo
Rodríguez en su libro Deber y valor30 •

29 M. Kant, La paz perpetua, pp. 98-100.

30 Cf. Rodríguez, L. Deber y valor, Madrid, Tecnos, Universidad Pontificia de Salamanca,
1992, pp. 67·77 Y92-98.

44
VI. HACIA UNA NUEVA DEFINICIÓN DE LOS DEBERES PERFECTOS

El problema es que no parece fácil encontrar ejemplos de ese tipo de leyes

perfectas, que no tengan excepciones, por más que las especifiquemos. Por
ejemplo, hay excepciones al principio del respeto del inocente" . Se suele po-
ner en contra siempre el mismo ejemplo, la obra de teatro de Albert Camus,
Los justos. El problema es si se puede justificar un atentado político en el que
mueren inocentes, por ejemplo, niños. Los revolucionarios, con un razona-
miento estrictamente consecuencialista, pensarán que sí, a la vista de los bene-
ficios potenciales del cambio político buscado. Otros muchos, por el contrario,
pensarán que no, que nunca se puede justificar la muerte del inocente". Pero
esto último dista mucho de la evidencia. Basta poner otros ejemplos para verlo
con cierta claridad. Así, en la película La misión se acusa a un jesuita de que ha
justificado el que una familia guaraní, obligada a huir de la persecución de los
colonos, asesine a su tercer hijo, el más pequeño, ya que sólo puede llevar a
dos en su huida. Es difícil no justificar la muerte del inocente en estas circuns-
tancias. Se dirá que en este caso se viola el precepto para salvar vidas, es decir,
por cumplir el mandato de respeto a la vida, que en ese sentido sería un deber
perfecto, que exige su inmediato cumplimiento aun en ese caso. Pero de 10 que
no cabe duda es de que para cumplirlo hay que transgredirlo parcialmente, lo
cual es hacer una excepción. Parece claro, en consecuencia, que no hay man-
dato sin excepción, y que eso no se evita determinando lo más posible el con-
tenido del mandato, pues por mucho que lo determinemos acabará teniendo

31 La idea de que el matar no es intrínsecamente malo, ya que tiene excepciones, como la

legítima defensa, la guerra justa y la administración de justicia, pero que la muerte del
inocente es siempre inmoral, está paradigmáticamente expresada por Tomás de Aquino. De
él procede la frase, hoy tan repetida, nullo modo licee occidere innocentem (2-2, q. 64 a.6). Lo
que no tiene sentido es aislar la frase del contexto e interpretarla como un principio
intemporalrnenre absoluto. Lo que Tomás de Aquino está diciendo es que se puede y hasta
se debe imponer la pena de muerte en la administración de justicia, es decir, cuando alguien
es culpable de un delito material o espiritual grave, pero no cuando no ha habido delito, es
decir, cuando uno es inocente. Ese es el único sentido que tiene la expresión. Por otra parte,
hoy ese argumento no es defendible en ninguno de sus puntos. No es defendible, en primer
lugar, la idea de que la justicia puede imponer como castigo a un delito la pena de muerte.
La pena no puede tener otro objetivo que la prevención de nuevos delitos y la rehabilitación
del reo, lo cual no resulta posible si se le elimina físicamente. Pero es que tampoco resulta
defendible la segunda parte, lade la ilicitud de la muerte del inocente. Si, como dice Tomás
de Aquino, se puede matar por razón del bien común, épor qué no pensar que a veces el bien
común permite quitar la vida a alguien inocente? ¿No hay ejemplos históricos que atesti-
guan una y mil veces la licitud moral de la muerte del inocente? Las lecturas descontex-
tualizadas de los autores conducen siempre a paradojas insufribles. Esto es algo que no
debería perderse nunca de vista. Sobre este tema, cf. González Quintana, Constantino. Dos
siglos de lucha por la vida: XlII-XiV. Una contribución a la historia de la bioética, Salamanca,
Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, 1995, pp. 142-3.
32 Cf. Laín Entralgo, Pedro. «Carnus: 'Los justos'», en Teatro y vida, Barcelona, Círculo de
Lectores, 1995, 149-160.

45
. excepciones. Hace días oí otro relato sobrecogedor de. muerte de un inocente.
En un cierto país centroamericano en guerra, un contingente militar perseguía
a un grupo de guerrilleros en huida con sus familias. Éstos se refugiaron en un
bosque en total silencio, en un intento desesperado por hurtar la vigilancia y
salvar sus vidas. En esa situación, un niño recién nacido que su madre tenía en
brazos comienza a llorar, y ésta acalla sus gritos tapándole la boca y la nariz
hasta asfixiarlo. La actitud de completa coherencia con el principio de respeto
a la vida no se da más que en personajes excepcionales; como puede ser Jesús
de Nazaret. Él sí cumplió con el principio de respeto absoluto a la vida, pero al
precio de perder la propia" .

En mi opinión no existe contradicción lógica entre el respeto al ser huma-

. no y, por ejemplo, la tortura o la mentira, cuando las circunstancias permiten
justificarlas. Pienso que sí se puede pensar la dignidad del ser humano aun
aceptando la tortura. Por supuesto, no sería posible pensarla si se aceptara la
tortura como regla, como norma de acción, tal como decía Kant. Pero es que
nadie la está afirmando a ese nivel. Como regla la tortura es incompatible con
el respeto al ser humano; pero como excepción sí es compatible. Todo el que
hace una excepción sabe que está haciendo algo malo, no bueno, y por tanto
sigue aceptando como regla la no tortura. Lo que afirma es que el mismo prin-
cipio formal que da validez al principio de la no tortura, el respeto al ser hu-
mano, da validez a la excepción cuando parece que el respeto al ser humano
pasa, aunque parezca paradójico, por la tortura o por la mentira. Quien tortu-
ra o quien miente sabe que está haciendo un mal, pero piensa que se trata del.
«mal menor" posible en esas circunstancias, y por tanto aquél que respeta más
al ser humano. A la vez que se tortura o se miente, se está aceptando como
principio la no tortura y la no mentira, pues nadie piensa que sea preferible un
mundo en el que se torture o se mienta. En este sentido cabría decir que todos,
aun los torturadores y los mentirosos, cumplen con el principio de respeto al
ser humano, si es que torturan o mienten como excepción, .es decir, porque lo
consideran necesario en ciertas circunstancias para respetar en lo posible al
ser humano.

Esto significa, obviamente, que no hay principios materiales o deonto-

lógicos de contenido absoluto y sin excepciones. Ni los llamados deberes per-
fectos carecen de excepciones. Hay excepciones al principio dé no matar, al
principio de no mentir, al principio de no torturar, y a cualquier otro principio
moral que imaginemos. Ninguno es absoluto. Por eso son posibles situaciones
de gran abyección moral, en las que por la vía de las excepciones se acaban
justificando enormes atrocidades. Los crímenes nazis fueron justificados por

33 Todos los argumentos que hoy se utilizan a favor de la existencia de deberes-absolutos se

hallan recopilados en el libro de John Finnis, Moral Absolutes: Tradition, Revisian, and Truth,
Washington, D.C., The Catholic University of America Press, 1991.

46
 una enorme cantidad de ciudadanos alemanes. Pero lo grandioso de la vida
hu~~na es que es~s mismos seres que pueden ser abyectos, pueden reaccionar
y cunear sus propias atrocidades. Es el origen del arrepentimiento moral. No
hay modo de evitar la abyección moral. Es inútil pensar que afirmando los
de?eres perfectos como absolutos conseguimos algo en la práctica. No cense-
guimos nada. Aun9u~ fueran absolutos, habría que decir que en la práctica no
se. los reconoce múltiples veces como tales. Toda la historia es el no reconoci-
mle~to de esos principios como absolutos. Lo cual significa, en la práctica.tque
f~nclonan com~ no absolutos. Si se les afirma como absolutos se corre con dos
dlficult~des: ~nmera, demostrar que son absolutos, lo cual resulta a mi modo
de ver imposible; y segundo, explicar por qué no funcionan en la práctica
como absolutos. Lo más coherente y lógico es, a mi entender, pensar que no
son absolutos, y que todos tienen excepciones .

Quienes afir~an lo~,uamados deberes perfectos como absolutos siempre

lo ~acen con una intencion muy determinada, y es condenar de entrada cual-
quier transgresión en esa esfera. Para lo que sirve la teoría de los deberes
perfectos absol~tos es para ~acer condenas solemnes y generales. Y esto es lo
que me parece mc?rrecro e Improcedente. Nadie dirá nunca que el mentir o el
matar e~ bueno. SI eso e~ 1.0que significa intrínsecamente malo, entonces hay
que decI.r que todas las e~lcas lo aceptan sin discusión. Pero eso no significa
que se rueguen la~ excepciones, que nunca se pueda mentir o nunca se pueda
matar, no como bien, sino .como mal menor. Si intrínsecamente malo significa
que nunca se puede mentir o matar, entonces nada es intrínsecamente malo
Pasar de l~ afirmación del principio como bueno a la negación de la posibili-
?ad de lesionar el ~rincipio ~ueno en busca del mal menor, es lo que resulta
Incorrec~o en la tesis absolutista. Todo principio deontológico tiene excepcio-
nes. Lo Importante no es negar las excepciones, sino exigir que se realicen
correctamente, es decir, excepcionalmente, cuando las circunstancias y las con-
secuencIas s~n tan graves que no queda otro remedio que hacer la excepción.
Lo cual requiere, cuando menos dos requisitos: una enorme prudencia y car-
gar con la prueba de que la excepción es necesaria. Los individuos tenemos
que hacer contmuarnente excepciones, y los pueblos también. El problema no
es ~acerl,as o no hacerlas, sino hacerlas bien, lo que significa siempre en el
n: enor num~r? ~e casos posibles. Las excepciones nunca hay que maximizarlas
sino que. mínirnizarlas. La propia idea de excepción exige que sean las míni-
mas posibles,

. A partir de estás consideraciones cabe replantearse el tema del estatuto

. de los. debe~es perfectos e imperfectos. Kant pensó que los deberes perfectos
\ eran de.duC!b~~s por 'pura lógica del imperativo categórico, de modo que la
mera afirmación del imperativo ob,Iiga a aceptarlos como máximas de acción y
a rechazar.sus ~ontranos (que en ngor son mas que contrarios; son lógicamen-
. te contradlc~ono.s con el imperativo categórico). Ahora bien, no hay más que
. repasar la historia para convencerse de que esto no es así. El rio matar puede

47
!H~varnos a considerar como deber perfecto la supresión de la pena de muerte.
I;>E; hecho, así es como han pensado todos los abolicionistas, a pesar de lo cual
.la pena de muerte ha sido y sigue siendo defendida por muchas personas, en
las que está incluido el propio Kant. Esto se debe a un hecho que Kant no
valoró bien, y es que la razón no es sólo lógica sino también histórica, y que
por tanto los deberes perfectos tienen una gestación histórica, son descubier-
tos o encubiertos dentro de un contexto. Los deberes perfectos no se pueden
formular de una vez por todas.

Así las cosas, parece claro que se necesita una redefinición de los deberes,
más allá de Kant. Para ello conviene quizá partir de los llamados imperfectos.
Es obvio que estos no son exigibles más que por el propio sujeto, que es quien
determina el qué, el cómo, el cuándo, el dónde y el a quién. Esto se debe a que
tales deberes dependen y derivan directamente del sistema de valores propio
de cada persona, religiosos, filosóficos, culturales, políticos, etc. Después de
muchos siglos de guerras de religión, hemos concluido que en esta área debe
respetarse el pluralismo, y que por tanto estos deberes han de quedar a la
gestión privada de los individuos. En el ámbito de los deberes imperfectos,
pues, el pluralismo y la tolerancia son principios irrenunciables.

Esto es tanto como decir ql.le el pluralismo y la tolerancia en el orden de

los deberes imperfectos es, paradójicamente, un deber perfecto. A pesar de lo
cual, la humanidad no lo ha percibido claramente así más que a partir del siglo
XVII, y sólo en el área de influencia de la cultura occidental. Quiere esto decir
que también en el área de los deberes perfectos se da variabilidad; que tam-
bién ellos cambian a lo largo de la historia. ¿En qué se diferencian, entonces,
de los imperfectos? En su modo de promulgación y en las vias de su exigibilidad.
Los deberes perfectos no se definen por la vía de la voluntad individual sino
por la voluntad general, y en consecuencia tienen un carácter público, de for-
m~ que una vez promulgados obligan a todos por igual, y para exigir su curn-
phmiento el Estado puede utilizar la fuerza. Los deberes perfectos también
dependen de los valores de los individuos y de los grupos sociales, como es
obvio, y por tanto son distintos en las diferentes áreas geográficas y en los
distintos momentos históricos. Seda ingenuo pensar otra cosa. Su diferencia
está en que su formulación es pública, por la vía de la voluntad general, y por
tanto obligan a todos incluso coactivamente.

Esto es tanto como decir que los deberes perfectos son aquellos que gene-
ran en los demás derechos correlativos, cosa que no sucede en el área de los
deberes imperfectos. De ahí que los deberes perfectos se expresen en forma de
derecho. Lo cual permite dar una nueva definición de deberes perfectos e
imperfectos, como la que ofrece, por ejemplo, John Stuart Mill. He aquí el
texto:

48
 De hecho, a partir del siglo XIX, cuando la doctrina kantiana del carácter
absoluto de los deberes perfectos entró en crisis, se siguió manteniendo esta
distinción, bien que en el sentido de MilI, que por cierto ya está presente en
Grocio y Pufendorf. Ahora se llamarán perfectos aquellos deberes que gene-
ran en alguna persona o personas un derecho correlativo, e imperfectos a
aquellas obligaciones morales que no originan tal derecho":

CONCLUSIÓN

A mi modo de ver, la doctrina de los deberes perfectos e imperfectos ha

tenido mucho que ver con el nacimiento y desarrollo de la bioética, y en con-
creto del sistema de cuatro principios de Beauchamp y Childress. Al afirmarlos
como deberes prima [acie se está diciendo que son deberes, pero que no son
absolutos, que pueden tener excepciones. ¿Quiere esto decir que no hay jerar-
quía entre ellos? Mi opinión es que la hay. No es 10 mismo negar su carácter
absoluto que excluir todo tipo de jerarquía. No es difícil ver, como ya he expli-
cado en otros lugares, que los principios de no-maleficencia y de justicia son la
expresión bioética de los deberes perfectos, y que los principios de autonomía
y beneficencia se corresponden con el área de los deberes imperfectos. Con lo
cual queda claro que los primeros tienen, en caso de conflicto, prioridad sobre
los segundos. No es que no tengan excepciones; es que son jerárquicamente
superiores.

1. La bioética ha descubierto los cuatro principios, Esto hay que reinter-

pretarlo de acuerdo con la doctrina de los deberes perfectos e imperfectos. Dos
niveles: momento de universalización y momento de particularización
(pragmatismo clínico, hermenéutica, etc.).

2. El principio formal de respeto a los seres humanos es absoluto y sigue

vigente.

3. Las excepciones al no ser principios absolutos.

A partir de aquí, los problemas surgen a raudales. No era el objeto de este

capítulo resolverlos, sino sólo plantear la dimensión en que hoy se hallan plan-
teados en el área de la bioética. Creo que esta toma de posición inicial merece
una reflexión atenta, ya que en ella se juega, si no todo, sí, al menos, lo más
importante. Hay una frase de Aristóteles que repite Tomás de Aquino, y que a
partir de él se convirtió en un axioma escolástico. Dice así: Parvus error in
principio, magnus est in fine35.

34 Stuart Mili, John. El utilitarismo, Madrid, Alianza, 1984, pp. 111·112.

35 Aristóteles, De Coelo 271b8-13.

49
 3
LA BIOÉTICA EN EL CENTRO DEL
DEBATE RACIONAL, PLURAL Y CRÍTICO

INTRODUCCIÓN

Durante sus primeros veinticinco años de vida, la bioética se ha constitui-

do en un gran espacio de debate racional, plural y crítico de los problemas
morales surgidos en torno a la vida, al presente y futuro de la vida, o en torno
al cuerpo, ya que vida y cuerpo son realidades indisolublemente unidas.

En lo que sigue, analizaré algunos de los elementos de esta definición,

concretamente los adjetivos que califican la bioética como «racional», «plural»
y «crítica". En consecuencia, dividiré el capítulo en las siguientes tres partes:
1) La bioética, debate racional; 2) La bioética, debate plural; 3) La bioética,
debate crítico.

I. LA BIOÉTICA, DEBATE RACIONAL

La bioética es, como toda la ética, el intento de analizar racionalmente los

deberes que como individuos y como miembros de la comunidad humana te-
nemos para con nosotros mismos y para con todos los demás. Que la ética en
general, y la bioética en particular, es el intento de analizar racionalmente un
hecho primario de la vida humana que es la conciencia del deber o de la obli-
gación, no parece cuestión discutible.

Pero sí lo es más saber qué se entiende por racionalidad. El primer proble-

ma es si hay una o muchas racionalidades; es decir, si la racionalidad es com-
pletamente racional, si pende de sí misma, o si por el contrario depende de
presupuestos externos a ella.

51
 Esta segunda tesis resulta hoy mucho más probable. No existe una racio-
nalidad pura e inmaculada, toda racionalidad tiene presupuestos que ya no
son del todo racionales, sino sólo «razonables». Entre nosotros, fue Ortega
quien mejor describió esto al distinguir temáticamente entre «ideas» y «creen-
cias». Según él, «las ideas se tienen y en las creencias se está». Las ideas se
expresan en forma de juicios, Urteile. Vistas desde el horizonte de las ideas las
creencias aparecen como "pre-juicios», Vor-urteile. Lo que sucede es que 'son
prejuicios necesarios ..No todo es racional en el hombre. Probablemente no lo
son las dimensiones más importantes de su vida. A pesar de lo cual, todos
tenemos el deber de dar cuenta racional de nuestros propios presupuestos pre-
racionales; es decir, todos debemos intentar que nuestros prejuicios, si no pue-
den ser del todo racionales, sean> al menos, razonables. Clásicamente se ha
definido la fe como rationabile obsequium, obsequio o don razonable. La fe no
es nunca completamente racional; si lo fuera, dejaría de ser fe. Pero debe ser
razonable. Y cuando la fe lo es en un Dios o en un credo religioso, entonces es
l~gico que la d~mensión de razonabilidad dé lugar a toda una disciplina, cono-
cida desde el tiempo de los griegos con el nombre de «teo-logía». El término
teología expresa y articula perfectamente las dos dimensiones de la racionali-
dad humana, sus dos constituyentes fundamentales, lo que Ortega llamaba las
ideas y las creencias. Parangonando a Kant cabría decir que creencias sin ideas
son ciegas, y que ideas sin creencias son vanas].

Toda racionalidad está, pues, siempre «situada» en una matriz de creen-

cias", Por eso la racionalidad humana no ha sido una ni única a lo largo de la
historia, ni se ha establecido en ésta una relación unívoca entre la razón y sus
presupuestos. Hoy nos arranca una leve sonrisa de conmiseración el modo
ingenuo como los pueblos primitivos articularon ideas y creencias. Hasta tal
punto nos sentimos alejados de su modo de pensar, que un antropólogo tan
significado como Lucien Lévy-Bruhl llegó a calificar la mentalidad primitiva
de «prelógica». En la actualidad ya nadie defiende esa teoría, pero seguimos
pe~sand? que el modo de articular ideas y creencias, o si se prefiere, que la
ra~lOnah~ad propia de la mentalidad primitiva fue muy peculiar e ingenua,
mas precisamente, poco crítica.
. G
Esta es una peculiaridad importante e irrenunciable de la razón, su capa-
cidad crítica. La razón tiene presupuestos, pero tiene también la capacidad de
criticar sus propios presupuestos. Tal es lo que hizo la razón griega, criticar
muchos de los presupuestos propios de la mentalidad primitiva, y de este modo
establecer un nuevo tipo de relación entre ideas y creencias. Para comprobar-
lo, nada mejor que acudir a dos libros por demás clásicos, La teología de los

1 Cf. Kant, E. K.r.v. A51!B75.

2 Cf. Hintikka, Jaakko. Saber y creer, Madrid, Tecnos, 1979; Reschr, Nicholas. La racionali-
dad, Madrid, Tecnos, 1993, esp. cap. S, pp. 90-109.

52
primeros pensadores griegos, de Werner Jaeger, y Vom Mythos zum Logos, de W.
Nestle. En ellos puede verse descrito el modo como la razón ilustrada griega
criticó los presupuestos propios de la vieja religiosidad olímpica, sustituyéndo-
los por otros más compatibles con su propia idea de racionalidad, lo que dio
origen a un nuevo tipo de religiosidad, conocido con el nombre de religiosidad
fisiológica.

Este tipo de racionalidad, la racionalidad griega, sirvió de base a la filoso-

fía propiamente dicha, y con ello también a la primera ética filosófica propia-
mente tal. Si la religiosidad de los filósofos griegos fue la llamada religiosidad
fisiológica, parece obvio que a su ética se le añada ese mismo adjetivo, y se la
denomine, por tanto, ética fisiológica. Se trata de una ética mucho más próxi-
ma a nosotros que las primitivas, y ello explica que su vigencia, aún hoy, siga
siendo importante. La primera forma de racionalidad occidental, y por tanto el
primer modo occidental de articular ideas y creencias fue el fisiológico o anti-
guo. Su tesis básica es que se da una adecuación perfecta entre el orden del ser
yel del pensar, y que por tanto la razón humana es capaz de conocer las cosas
tal como ellas son en sí, con independencia del propio proceso de conocimien-
to. En el orden de la ética esto obliga a pensar que las cosas son en sí buenas o
malas, y que por tanto la bondad o maldad es una propiedad o condición física
o fisiológica de las cosas. De ahí que la ética fisiológica sea profundamente
objetivista. El acto moral no se define primariamente por la intencionalidad
sino por el objeto. Las acciones son objetivamente buenas o malas, y la obliga-
ción de la voluntad es acomodarse a tal orden objetivo. La primera fuente de
moralidad es el objeto, no la intención. Por supuesto qüe en la configuración
de la moralidad de los actos intervienen también la intención y las circunstan-
cias, pero ninguno de estos dos factores puede cambiar objetivamente la mo-
ralidad fundamental del acto. Es el objeto y sólo el objeto el que define una
acción como «intrínsecamente» buena o mala. Un tipo de racionalidad, la ra-
cionalidad fisiológica, genera todo un sistema moral, el propio de las éticas
fisiológicas o naturalistas.

Sería ingenuo pensar que la crítica racional terminó ahí. De nuevo la

propia racionalidad puso en crisis los presupuestos del pensamiento fisiológi-
co. A partir del Renacimiento los filósofos fueron acumulando datos y más
datos demostrativos de que la razón fisiológica estaba claramente sobrevalo-
rada, que se la presuponía capaz de hacer muchas más cosas, y de hacerlas
mejor, de lo que realmente era capaz de hacer. Copérnico llenó de asombro y a
la vez de zozobra a todos los europeos, al demostrarles que la Tierra daba
vueltas alrededor del Sol, y que por tanto su sensación de quietud, por más
que pareciera evidente a los sentidos, era gratuita. Por otra parte, poco a poco
fue imponiéndose la idea de que la naturaleza no era tan perfecta ni tan orde-
nada como pensaron los antiguos fisiólogos griegos. Las catástrofes naturales,
las enfermedades, las monstruosidades, cson meros errores de la naturaleza, o
por el contrario nos están diciendo que ésta no es un sistema absolutamente

53
ordenado, que el desorden es una parte constitutiva suya, y que por tanto ésta
se halla regida por las leyes del desorden, por las leyes del azar, que cornenza-
ron a formular los matemáticos del siglo XVII? Y si es así, écómo seguir consi-
derando la naturaleza como criterio de moralidad; cómo-seguir defendiendo
una ética fisiológica? GNo sería más razonable pensar que el deber del hombre
no está en obedecer el orden de la naturaleza sino en ordenarla? GEs la natu-
raleza un ardo jactus, un orden ya hecho que el ser humano tiene que respetar,
o por el contrario un ardo jaciendus, un orden que tiene que construir; es decir,¡~
una tarea moral? ~

Estos son los presupuestos de la nueva racionalidad, la racionalidad mo- ¡j J

derna, y de las nuevas relaciones entre ideas y creencias. Ahora se parte de un
concepto de razón más humilde, menos prepotente. Sólo la razón divina pue~
~
I
de conocer lo que las cosas son en si. Nosotros, los seres humanos, no podemos
llegar a tanto, y sólo nos es dado aproximamos tangencialmente a esa meta. i
'~

Así se explica que el racionalismo tuviera que acudir a Dios para salvar la ",t
inteligibilidad del mundo, Esto le sucedió a Descartes. Y se dio también en
Espinoza y en Leibniz. Por eso tuvo Leibnizque distinguir dos tipos de verda-
des, las analíticas y las sintéticas. En Dios todos los juicios son analíticos, ya
que en ellos, por necesidad, el predicado ha de estar incluido en el sujeto, Los
juicios analíticos dan, como es obvio, absoluta certeza, pero no aumentan nues-
tro conocimiento, como no se Ío pueden aumentar a Dios. Los juicios de expe-
riencia no tienen en el ser humano carácter analítico sino sintético, pero ello
no se debe más que a nuestra imperfección y debilidad intelectual. Por eso son
juicios sólo probables y nunca del todo ciertos. Si fuéramos dioses, no es que
nuestros juicios sintéticos fueran ciertos, es que no tendríamos juicios sintéti-
cos; todos serían analíticos.

Si a partir de tales presupuestos se quiere elaborar una ontología y una

ética que aspiren a la certeza, entonces no queda más remedio que fundarnen-
tarlas en juicios analíticos, y por tanto elaborarlas desde la perspectiva de la
divinidad, Tal fue el intento de Espinoza en su Eihica ;nOTegeometrico demons-
trata.

Pero por esp vía no era posible llegar muy lejos, La razón está en que los
juicios morales son siempre, y por definición, juicios de hecho, y en consecuen-
cia sintéticos. Es la perspectiva que se abre con la obra de Hurne. Los juicios
morales no son analíticos sino sintéticos, juicios de experiencia. Pero estos
juicios de experiencia pueden ser, dice Hume, de dos tipos. Unos se basan en
impresiones de los sentidos, como colores o sabores; son los llamados «juicios
de hecho". Otros, por el contrario, tienen su fundamento en los sentimientos y
emociones internos. Son los que, por contraste con los anteriores, se pueden
denominar «juicios de valor". Para Hume los juicios morales, que suelen utili-
zar el verbo «debe» son juicios de valor, a diferencia de los juicios naturales,
que se construyen con el verbo «es».

54
 A partir de estos datos, Kant distinguirá con toda nitidez los juicios natu-
rales de los de valor, y unos y otros de los morales, Estos últimos tienen para
Kant carácter sintético, pero su moralidad les viene dada no ya por las cualida-
des materiales del objeto, como en el viejo naturalismo, sino por una propie-
dad formal, el principio de universalización. La ética, dice Kant contra Hume,
no se confunde con el sentimiento, y por tanto los juicios morales no se identi-
fican con los estéticos. Hay una ética puramente racional. Pero ésta ya no tiene
primariamente carácter material sino sólo formal; es la ética del imperativo
categórico, que no juzga directamente hechos sino máximas, intenciones.

La bioética nació dentro de la racionalidad moderna que hemos esboza-

I do. Es sabido que este movimiento surgió en los Estados Unidos yes tributario
en alto grado de la filosofía anglosajona que parte de David Hume. Esto es
algo que no se ha investigado aún suficientemente. En el interior de esa tradi-
i ción, el iniciador de la ética anglosajona del siglo XX, Moore, distinguió con
toda nitidez las proposiciones naturales, que tienen carácter descriptivo, de
aquellas otras no-naturales, de carácter evaluativo o axiológico. Entre estas
últimas están las relativas al valor bondad, que son las propiamente morales.
Diferenciando las proposiciones descriptivas o naturales de las no-descriptivas
o no-naturales, y situando las morales entre éstas, Moore descubrió la llamada
"falacia naturalista», que habría de ser fundamental en toda la filosofía ulte-
rior del siglo XX.

Cuando Ross escribió en 1930 su libro The Right and the Good, no hay
duda que estaba repensando y respondiendo a Moore, como el propio Ross se
encargó de advertir ya al comienzo del libro. Ross acepta la doctrina mooreana
de los predicados naturales y los juicios descriptivos, y considera que los debe-
res morales no proceden de premisas de hecho sino que son intuiciones prima-
rias. Lo que sucede es que para él la descripción que Moore ha hecho de esas
intuiciones primarias es inadecuada. Si para Moore lo intuido es la cualidad
de lo bueno, y lo correcto consiste siempre en la maximización del bien, para
Ross sucede exactamente 10 contrario. Ross considera que la «corrección" de
los actos morales no hay que entenderla al modo utilitarista, como hace Moore,
sino que hay una intuición directa de los deberes, que por ello mismo obligan.
La corrección ética consiste en actuar conforme a los deberes directamente
intuidos. La éorrección no tiene nada que ver con la utilidad sino con el cum-
plimiento de los deberes directamamente aprehendidos,

Ahora bien, lo mismo que Maore consideraba que las cosas intrínseca-
mente buenas podían serio bien completamente, bien sólo en determinadas
situaciones y circunstancias", así también Ross afirma que los deberes prima-
riamente intuidos o deberes prima jade tienen siempre carácter condicional,

3 Cf Moore, G.E, Ética, Barcelona, Labor, 1989, p. 33,

55
 lo que significa que en principio son deberes que obligan, pero que en caso de
conflicto con otros deberes pueden ceder ante ellos, y por tanto quedar condi-
cionados a éstos. De ahí que Ross distinga con toda precisión los deberes prima
Jacie o «condicionales» de los que llama deberes reales o «absolutos». «Cual-
quier acto que hacemos contiene varios elementos en virtud de los cuales cae
bajo varias categorías. En virtud de ser la ruptura de una promesa, por ejem-
plo, tiende a ser incorrecto; en virtud de ser un ejemplo de alivio de la aflicción
tiende a ser correcto. A la tendencia a ser el deber de uno se le puede llamar
'atributo que se sigue, de una parte', es decir, un atributo que pertenece a un
acto en virtud de algún componente de su naturaleza. Ser el deber de uno es
un 'atributo que se sigue del todo', un atributo que pertenece al acto en virtud
de su naturaleza toda y no de menos que esto-". '

Ross se ve entonces en la necesidad de explicar el modo como la inteli-

gencia humana puede jerarquizar varios deberes en conflicto y decidir entre
ellos. Y escribe:

Se puede objetar que nuestra teoría de que existen diversos tipos de deber
primafacie, que a menudo entran en conflicto, nos deja sin un principio para
discernir qué sea nuestro deber real en circunstancias particulares. Pero la
teoría rival no está en condiciones de plantear esta objeción. Pues cuando
hemos de elegir entre la producción de dos bienes heterogéneos, digamos
conocimiento y placer, la teoría 'utilitarista ideal' no puede sino recurrir a una
opinión para la que no se puede ofrecer base lógica: la opinión de que uno de
los bienes es el mayor. y esto no es mejor que una opinión similar según la
cual uno de los dos deberes es el más imperioso".

y en otro 1ugar:

Para la estimación de la imperiosidad relativa de estasobligaciones prima

facie no se puede establecer, por 10 que yo sé, reglas generales. Sólo podemos
decir que son muy imperiosos los deberes de 'obligación perfecta', los deberes
de mantener nuestras promesas, de reparar los daños que hemos hecho y de
devolver el equivalente de los favores que hemos recibido. Para el resto, 'el
juicio reside en la percepción'. Este sentimiento de nuestro deber concreto en
Circunstancias concretas, precedido e informado por la más completa reflexión
que podamos concederle al acto en todas sus relaciones, es muy falible, pero
es la única guía que tenemos para nuestro deber".

La frase de Aristóteles que cita Ross, «el juicio está en la percepción», la

refiere el estagirita a la prudencia en tanto que proceso de toma de decisiones

4 Ross, W.O. Lo bueno y lo correcto, Salamanca, Sígueme, 1994, pp. 43-44.

5 Ross, W.O, Op, cit., pp. 38-39.
6 Ross, W.O. Op. cit., p. 57.

56
particulares. En este orden los deberes son absolutos pero inciertos; y en el
anterior son ciertos pero condicionados o no absolutos.

Así definido el tema de la corrección, Ross puede pasar seguidamente al

análisis del concepto de «bueno». Moore había hecho de la bondad un valor
intrínseco, Ross piensa, por el contrario, que las intuiciones primarias no son
valores sino deberes, y al actuar conforme a los deberes es lo que se denomina
corrección. La corrección es objetiva y depende de la naturaleza de lo que se
hace. La bondad, por el contrario, es subjetiva, y tiene que ver con los motivos
de la voluntad. El motivo fundamental es para Ross, como para Kant, el senti-
do del deber, al que concede, por eso, el «supremo valor moral». De donde
resulta que Ross sitúa la corrección en el orden de lo que Kant llamaba el
«principio objetivo de obrar», y la bondad en el del «principio subjetivo de
obrar". Como Kant al comienzo de la Fundamentación de la metafísica de las
costumbres, Ross puede afirmar que «ni en el mundo, ni, en general, tampoco
fuera del mundo, es posible pensar nada que pueda considerarse como bueno
sin restricción, a no ser tan sólo la buena voluntad».

Los intuicionismos de Moore y Ross difieren en puntos importantes, pero

coinciden en las cuestiones esenciales. Éstas son, a mi modo de ver, las siguien-
tes. En primer lugar, consideran que la moralidad es un fenómeno originario,
irreductible a cualquier otro. Hay una intuición primaria del valor o del deber,
parangonable con la intuición que tenemos de las realidades naturales, pero
distintade ella. De ahí que afirmen la existencia de unas.proposiciones natura-
les o descriptivas y otras no naturales, irreductibles a aquellas. Para Moore
estas proposiciones tienen carácter evaluativo y para Ross directamente
prescriptivo.

El segundo punto esencial en el que coinciden Moore y Ross es en afirmar

que esas intuiciones primarias, por más que obliguen, dejan abierto el campo
de su aplicación a las situaciones concretas, La única obligación absoluta es
optimizar el bien (Moore) o los deberes en conflicto (Ross), lo que supone que
los bienes o deberes que en una situación concreta tienen carácter subóptimo
han de ceder ante los superiores. Dicho de otro modo, hay una jerarquía de
bienes y deberes, que hace que unos y otros no puedan considerarse nunca
absolutos y sin excepciones,

De este modo, Moore y Ross consiguen superar dos grandes inconvenien-

tes de las dos mayores construcciones morales del siglo XVIII, la de Hume y la
de Kant. Siguiendo la propia tradición humeana, Moore supera a Hume al
considerar que los predicados morales no pueden nunca derivarse de predica-
dos naturales, en contra de lo que el propio Hume hizo. La vida moral es
absolutamente irreductible a proposiciones descriptivas, es decir, a cualquier
realidad distinta de ella misma. Hume iba por buen camino cuando negó a los
juicios morales el carácter de analíticos, por un lado, y de proposiciones sinté-

57
tícas.de hecho, por otro. Pero se quedó corto al conceptuar las proposiciones
sintéticas propias de los juicios morales como derivadas pura y simplemente
de los sentimientos. Las proposiciones morales son, en efecto, sintéticas, pero
no se basan en el sentimiento ni en cualquier otro tipo de dato natural, sino en
datos primarios e irreductibles a toda proposición natural, que Moore llamó
valores intrínsecos. Las proposiciones morales son proposiciones de valor, no
meros sentimientos. .

Pero además de corregir y profundizar a Hurne, el intuicionismo inglés de

las primeras décadas de nuestro siglo corrigió y profundizó también a Kant.
Recordemos que para éste el imperativo categórico juzga directamente los
móviles de la voluntad, no los actos. Los actos son correctos o incorrectos se-
gún que se ajusten o no a una máxima correcta, es decir, siempre que tengan
tras de sí un móvil de la voluntad compatible con el imperativo categórico, y
por tanto moral. Ross acepta de buen grado todo esto, pero lo desarrolla de un
modo muy original. Su idea es que nosotros intuimos los deberes como debe-
res, pero sólo al modo de máximas, no de actos. Lo que Ross llama, deberes
prima Jacie se asemeja bastante a lo que Kant denomina máximas. En efecto,
hay una intuición del deber de respetar a los seres humanos (imperativo cate-
górico) y de que ese respeto pasa por el no mentir, el cumplir las promesas, etc.
La intuición de que estos deberes .obligan prima Jacie lleva a pensar que en
general hemos de cumplirlos. Esto se debe, en términos kantianos, a que su
infringimiento sistemático no se puede pensar.ono se puede querer. Por tanto,
son deberes que obligan, pero como máximas, o como Ross dice, prima Jacie.
La diferencia de Ross con Kant está en que considera que ninguno de estos
deberes puede ser absoluto. Absolutos sólo son los deberes reales, que se ha-
llan siempre en el orden de los actos. Y como en las situaciones concretas, los
deberes pueden entrar en conflicto, resulta que sólo uno de ellos será moral-
mente obligatorio. La tesis de Ross es que nunca puede establecerse, en princi-
pio, cuál va a prevalecer sobre los demás.

Esta rectificación de las éticas de Hume y Kant es lógico que acabara

dando lugar a una teoría que de algún modo intentara aunar ambas tradicio-
nes, y que por tanto mediara entre las posturas de Moore y de Ross. Esta teoría
es, a mi modo de ver, la de Richard Hare. En su libro The Language oJ Morals,
publicado el año 1952, Hare distinguió, siguiendo la tradición de Moore, entre
un lenguaje «descriptivo» y otro lenguaje «prescriptivo». Uno y otro están se-
parados por la falacia naturalista, que Hare acepta en los mismos términos que
Moore, Y dentro de los lenguajes prescriptivos, Hare diferencia dos, a los que
llama, respectivamente, «imperativo» o moral y «axiológico» o de valor.

Proposiciones descriptivas son las que expresan datos de percepción, en

tanto que las no-descriptivas expresan datos de emoción, evaluación o pres-
cripción. Kant se refería también a estos dos tipos de proposiciones, cuando
hablaba de "la propiedad que la voluntad tiene de ser una ley para sí misma,

58
independiente de cualquier propiedad relativa a los objetos de la volición-'.
Kant fue un prescriptivista, y además fundó lo que Hare llama el «prescriptivisrno
universal". Consiste éste en afirmar que una prescripción sólo es moral si re-
sulta universalizable, aunque sólo sea porque en caso contrario sería lógica-
mente contradictoria en tanto que prescripción. El prescriptivismo afirma, pues,
que los juicios morales tienen los rasgos de prescriptividad y universalizabilidad.
Una de sus fórmulas, dice Hare, puede ser el imperativo categórico kantiano.
Hare añade que esto es congruente con una forma de utilitarismo, que ya no
puede ser el bentharniano del mayor bien para el mayor número, sino el de
mayor bien para todos, o el de igual consideración de los intereses. Es, como se
ve, una propuesta no muy alejada de la de Moore.

Moore, Ross, Hare, son tres eximios representantes de la corriente anglo-

sajona de lógica del lenguaje moral, que tanta influencia ha tenido en el naci-
miento de labioética. Esta nació en ese medio y aceptó sus principales tesis,
pero eso no quiere decir que excluyera todas las demás. La creencia en una
racionalidad débil" hizo que aceptara otros puntos de vista, otras perspecti-
vas, como las propias de las diferentes opciones religiosas o filosóficas. De ahí
que la bioética no sea sólo una empresa racional sino además plural.

n. LA BIOÉTICA, DEBATE PLURAL

De todo lo anterior deriva una conclusión básica, y es que en bioética,

como en cualquier otro espacio de racionalidad humana, nadie puede aspirar
a la verdad total, a la perspectiva total, que anule a todas las demás. Es, por
tanto, lógico que en el interior de la bioética se dé el pluralismo de enfoques y
perspectivas", Ello no tiene un carácter negativo sino altamente positivo. Qui-
zá lo peor que pudiera suceder es que se impusiera una especie de nuevo
dogmatismo, excluyente de las demás perspectivas. Sería un grave error.

La bioética ha sabido sortear ese error en estos veinticinco años de exis-

tencia. Si algo tiene de peculiar este movimiento, es la enorme pluralidad de
abordajes que ha permitido en su seno. Sólo así se explica que puedan coexis-
tir metodologías diversas, como el principialismo, la casuística, el contex-
tualisrno, la ética del cuidado, la ética de la virtud, la hermenéutica, el cornu-
nitarísrno, etc., o credos religiosos muy distintos y, cómo no, también culturas
varias. ~ierto que la bioética náció en un medio cultural muy determinado, el
anglosajón. Pero dentro del mundo anglosajón los abordajes fueron ya desde

7 Kant, 1785, B A 87=440.

8 Cf Reschr, Nicholas. La racionalidad, Madrid, Tecnos, 1993.
9 Cf Kekes, John. The Morality of Pluralism, Princeton, N.J., Princeton Universiry Press,
1993.

59
un principio muy diversos, obedeciendo a diferentes presupuestos filosóficos y
tea lógicos. Y la enorme difusión que la bioética ha tenido en otros espacios
culturales y geográficos a lo largo de estos veinticinco años, ha incrementado
esa pluralidad de enfoques hasta límites casi inabarcables. '

Un ejemplo paradigmático de esto lo tenemos en el ámbito latino o medi-

terráneo. Hoy todo el mundo coincide en que la cultura latina tiene ciertas
peculiaridades que hacen de su ética algo muy distinto a lo que suele conside-
rarse usual en el ámbito cultural anglosajón. Cuando menos, cabe decir que la
ética latina está fundamentalmente basada en el binomio virtud-vicio, en tan-
to que la anglosajona ha desarrollado una especial sensibilidad para el binomio
derecho-deber. No sólo parece claro que la razón no puede establecer un siste-
ma absoluto y sin excepciones de deberes, sino que tampoco es capaz de utili-
zar un solo lenguaje moral. Hay varios lenguajes, el de la virtud y el vicio, el
del derecho y el deber, el del valor y el disvalor, el de los principios y las conse-
cuencias, y todos resultan a una útiles e incompletos. De ahí que cada uno de
ellos sea más apto que los demás para expresar ciertas dimensiones de la rea-
lidad moral. Y de ahí también la importancia de establecer vías de comunica-
ción entre ellos.

El pluralismo moral no es posible sin la aceptación del principio de la

tolerancia. Y éste no ha existido siempre. Más aún, cabe decir que la acepta-
ción de ese principio supone ya un importante logro moral. La naturaleza no
parece haber predispuesto al hombre a la tolerancia sino más bien a lo contra-
rio. La intolerancia es un impulso natural del ser humano, casi un instinto
irracional. La tolerancia es, por el contrario, un hábito racional y moral que
todos hemos de aprender. Intolerante se nace, en tanto que la tolerancia se
hace. Sólo así se explica el abrumador peso de la intolerancia en la historia.
Esto parece haber sido especialmente claro en el. caso de las religiones
monoteístas, que elevaron la intolerancia a la categoría de virtud fundamen-
tal, y la tolerancia a la de vicio. A esta actitud se la pudo encontrar hasta un
apoyo bíblico en el texto de la parábola de la gran cena que dice: «Sal a los
caminos y vallados y obliga a la gente a entrar, para que se llene mi casa»". El
texto griego dice anánkason y el Iatino compelle. De ahí dedujo San Agustín
que estaba permitido obligar a los herejes y paganos a la aceptación de la fe
cristiana, doctrina que se encuentra de nuevo en Santo Tomás.

Si hojeamos el primer gran libro de ética de la cultura occidental la Ética

a Nicómaco, de Aristóteles, un estudio muy detallado de las virtudes del buen
ciudadano y de los vicios que debe evitar, encontraremos que en él, ni la tole-
rancia aparece como virtud, ni la intolerancia como vicio. El tema no merece
la atención de Aristóteles, pero no por irrelevante, sino por obvio. El amor al

10 Luc 14,23.

60
amigo y el odio al enemigo son para él cosas naturales, fuera de toda discu-
sión.

Tomás de Aquino, que es un teólogo, en la segunda parte de la Summa

Theologica elaborada en buena medida con los materiales de la Ética a Nicómaco
no habla ya exactamente de las virtudes del buen ciudadano, sino de las del
buen cristiano. Y entre ellas coloca en primer lugar, obviamente, la fe. Se hace
cuestión entonces de la falta de fe, de la infidelidad y de la herejía. Para él,
naturalmente, son vicios. Y llegado un momento se pregunta si los infieles, y
sobre todo los herejes, "deben ser tolerados" iutrum haeretici sint tolerandi).
Su respuesta es que no. Para Tomás de Aquino el hereje ha cometido un peca-
do tan grave, que no sólo debe de ser excluido de la Iglesia mediante la exco-
munión, sino también del mundo por la muerte. Esta frase y otras parecidas
hicieron que a los miembros de la Orden Dominicana, Orden a la que Tomás
de Aquino perteneció, se les diera el nombre de domini-canes, los perros del
Señor, que vigilan y ladran cuando los pastores duermen (canes latrant dum
pastores dormiunt).

. Así surgió la Inquisición, y así el prototipo psicológico y moral del inqui-

sidor, tan usual en otros tiempos y tan frecuente aún hoy. Realmente, en nues-
tra cultura occidental la tolerancia ha sido un vicio y la intolerancia una vir-
tud.

La tolerancia es una virtud moderna. Se instaura en Europa tras las gue-

rras de religión entre protestantes y católicos, que se desarrollan entre 1521,
fecha de la reforma protestante, y 1648, fecha de la paz de Westfalia. El gran
año de la tolerancia fue 1689, el año de la llamada Acta de Tolerancia en
Inglaterra, y de la publicación por John Locke de su justamente famosa Carta
sobre la tolerancia.

La tolerancia ha ido convirtiéndose, poco a poco, en un derecho humano,

el llamado derecho a la libertad de conciencia. Según él, toda persona tiene
derecho a vivir de acuerdo con sus propias creencias religiosas y morales. Na-
die, ni el Estado puede coaccionar a quien no sigue un determinado credo
religioso. De ahí que el Estado tenga que ser neutral en cuestiones religiosas,
es decir, no confesional.

. Para nosotros.toda una novedad. La religión con mayor vigencia en nuestra

SOCIedad, la católica, no se pronunció claramente a favor del derecho a la
libertad de conciencia hasta el año 1963, fecha de publicación por Juan XXIII
de la encíclica Pacem in terris. En ella se lee, en efecto: «El hombre tiene un
derecho natural... a la libertad de palabra y publicación ... a dar culto a Dios de
acuerdo con los rectos dictados de su propia conciencia ya profesar su religión
tanto en público como en privado». Esta doctrina es la que se convirtió, dos

61
años después, en la «Declaración sobre la libertad religiosa», promulgada por
el Concilio Vaticano II el 7 de diciembre de 1965.

La disparidad de valores no convierte a los seres humanos en enemigos

morales. Todo ser humano tiene que ser respetado en tanto que ser humano, y
por consiguiente también en su disparidad de valores. Quien pertenece a una
religión distinta no tiene por qué ser considerado un enemigo. Esta es una de
las grandes lecciones morales aprendidas por la humanidad a lo largo de los
últimos cuatrocientos años.

Con eso, el liberalismo se impuso en un primer espacio, el religioso. Si-

multáneamente fue extendiéndose en otro no menos importante, el político.
La tolerancia también había de incluir las creencias políticas, razón por la cual
la discrepancia política no sólo debía ser respetada, sino tener sus propios
cauces de expresión. Este fue el origen del parlamentarismo propio de los sis-
temas democráticos. La democracia sólo tiene sentido cuando se acepta el
principio de tolerancia o de libertad de conciencia en materia política. Tal es
otra de las máximas lecciones morales aprendidas por la Humanidad durante
las últimas centurias.

Pero quedaba otro espacio por abordar. Mil veces se ha repetido la metá-
fora de que el sacerdote es el gobernante del macrocosmos, el rey o el político
el del mesocosmos y el médico el del microcosmos o cuerpo humano. La liber-
tad de conciencia y.el principio de la tolerancia llegaron al primero y al segun-
do de esos órdenes, pero no al tercero. En la gestión de la vida y del cuerpo se
consideró que esos principios no eran aplicables, y que por tanto el liberalismo
carecía de aplicación. Ha sido necesario el gran progreso de las ciencias bioló-
gicas y médicas en las últimas décadas, para que los viejos esquemas sobre el
proceso de toma de decisiones en estas áreas entrara en profunda crisis, y se
fuera viendo la absoluta necesidad de respetar también aquí cada vez más la
diversidad de creencias, valores y opciones de los propios individuos. De este
modo, el pluralismo y la tolerancia entraban en un nuevo campo, el de la
gestión del cuerpo y de la vida. La gran relevancia que en la moderna bioética
ha adquirido el llamado principio de autonomía no es sino expresión de eso, y _
toda la teoría del consentimiento informado debe verse como lo que es, una
nueva especificación de un viejo derecho humano, el de libertad de concien-
cia, que de ese modo repercute sobre otros dos del viejo catálogo de derechos
civiles, los derechos a la vida y a la salud.

Ahora se entiende, quizá, lo que significa pluralismo en bioética, y por

qué la bioética tiene como uno de sus fundamentos el pluralismo. La bioética
nació y se ha desarrollado sobre todo en el mundo anglosajón, aquél en que
tuvo origen de forma más decidida la revolución liberal, y donde ha alcanzado
un mayor desarrollo. La bioética es hija de la revolución liberal, y por tanto del

62
 liberalismo. No verlo así es cerrar los ojos a la evidencia 11. Quizá por eso,
porque es hija del liberalismo, las ideologías antiliberales, todas aquellas que
no aceptan el derecho de libertad de conciencia, han visto en la bioética un
peligro y una grave amenaza. Llamo ideologías antiliberales a todas aquellas
para las que hay principios absolutos auroevidentes cuyo cumplimiento ciertos
individuos, aquellos que creen verlos con claridad, tienen el derecho y el deber
de exigir a todos los demás, incluso por la fuerza. Es, de nuevo, el totalitaris-
mo, la imposición de unos valores que ciertas personas consideran muy impor-
tantes a los demás, convencidos como están de que éstos no los ven por su
propia condición inferior, es decir, debido a su deficiencia psíquica o a su de-
gradación moral. Pues bien, todas estas ideologías han visto en la bioética un
evidente peligro, sin duda a causa de su radical aceptación del pluralismo.
Hasta tal punto llega éste, que la doctrina liberal admite y exige una amplia
tolerancia aun con los intolerantes, poniendo como único límite la lesión por
parte de éstos de la libertad de los demás. Como escribe Rawls,

Aquellos que condenarían la libertad de conciencia no pueden justificar su

conducta condenando el escepticismo filosófico y la indiferencia religiosa, ni
tampoco apelando a los intereses sociales en los asuntos de estado. La limita-
ción de la libertad se justifica sólo cuando es necesaria para la libertad misma,
para prevenir una invasión de la libertad que sería aún peor".

Este tema del pluralismo es particularmente importante en ámbitos cul-

tura~es como el latino y católico, en el que el liberalismo religioso y político
llego tarde y mal, y en el que por tanto la intolerancia es todavía para muchos
~na virtud y la tolerancia un vicio. Un católico tan ilustrado como Paul Claudel
se permitía decir hace aún medio siglo que en Francia la «tolerancia" se reser-
vaba para las casas de prostitución (<<casasde tolerancia»). Y entre nosotros,
Mercelino Menéndez Pelayo pudo escribir, hace poco más de un siglo, aquello
. de «España martillo de herejes, luz de Trento, espada de Roma, cuna de San
Ignacio ... ; ésa es nuestra grandeza y nuestra unidad; no tenemos otra". Ello
explica que la bioética se esté convirtiendo en nuestro medio en lugar de con-
frontación de las actitudes liberales y antiliberales, o tolerantes e intolerantes.
El pluralismo es visto en nuestro mundo latino, aún hoy como un grave y serio
peligro.

11 CF. Charlesworrh, Max. La bioética en una sociedad liberal, Cambridge, Cambridge

.University Press, 1996.
12 Cf. Rawls, John. Teoría de la justicia, Madrid, FCE, 1979, pp. 248-9. Cf. también Fetscher;
Iring. La tolerancia, Barcelona, Gedisa, 1996, pp. 130-136.

63
 III. LA BIOÉTICA, DEBATE cRÍTICO

Una peculiaridad importante e irrenunciable de la razón es su capacidad

crítica. La razón tiene presupuestos, pero tiene también la capacidad de criti-
car sus propios presupuestos. Por 10 primero, el debate racional es plural; por
lo segundo, es crítico. En la bioética racional caben todas las perspectivas,
pero para entrar inmediatamente en un proceso de confrontación crítica. De
hecho, toda propuesta racional es base de una nueva crítica. En eso consiste 10
más característico de la propia racionalidad humana. De ahí que el pluralismo
no tenga nada que ver con el escepticismo o con la indiferencia. El hecho de
que la razón no pueda dirimir de una vez por todas las cuestiones, y que por
tanto diste de ser absoluta, no significa que no tenga que justificar sus propias r

producciones y buscar la máxima plausibilidad y coherencia.

La bioética, precisamente porque es racional, ha de asumir a una su doble

condición de plural y crítica. No todo vale lo mismo, ni está apoyado por razo-
nes de igual peso. Un ejemplo muy significativo de esto lo tenemos en el deba-
te a que ha dado lugar la propuesta metódica realizada por Beauchamp y
Childress en su clásico libro". En él establecían por vez primera' el sistema de
cuatro principios que tanto juego iba a dar en la década inmediatamente ulte-
rior. Los principios son, como es bien sabido, los de autonomía, beneficencia,
no-maleficencia y justicia. Ellos los consideran principios de segundo nivel,
porque suponen que hay otro nivel moral de orden superior, pero en el que es °o~

muy difícil poner de acuerdo a los seres humanos. Sospechan que hay algunos
principios, previos a esos cuatro, que tienen carácter absoluto y carecen de
excepciones, pero no les prestan mayor atención porque, piensan, no juegan ,
ningún papel relevante en el debate moral".

Como no podía no suceder, estas opiniones de Beauchamp y Childress

han sido duramente contestadas. Los principios absolutos o de primer nivel, si
existen, deben ser analizados con un poco más de detalle. Uno de esos princi-
pios de primer nivel ha de ser el que R. Hare ha llamado «prescriptividad», el
carácter absolutamente irreductible a cualquier otra característica distinta de
la propiamente moral que tienen las proposiciones morales. La prescriptividad '
es una cualidad simple e indefinible, precisamente porque no se puede tradu-
cir en otros términos distintos de los puramente prescriptivos. El deber no se
identifica con la utilidad, ni con el placer, ni con la felicidad, ni con el propio
beneficio, etc. La conciencia de la prescriptividad es un elemento primario y ,
fundante de la condición moral propia del ser humano.

13 Cf. Beauchamp, Tom L.; Childress, James F. Principies o[ Biomedical Ethics. New York,
. Oxford University Press. la ed., 1979; 4a ed., 1994.
14 Cf. Beauchamp y Childress, Op. cit., 4a ed., p. 32.

64
 Pero hay otros caracteres o principios de primer nivel. Hare incluye en
este orden el principio de «universalizabilidad». Ese principio es meramente
~ormal, y no afecta al contenido. Lo que dice es que si un acto es correcto o
Incorrecto, bueno o malo en una situación determinada, se afirma a sí mismo
como correcto o incorrecto, bueno o malo en todas las situaciones idénticas a
la anterior. Por tanto, los juicios morales tienen por su propia estructura pre-
tensiones de universalidad, son universalizables, con independencia de cuál
sea su contenido.

Prescriptividad y universalizabilidad son características formales debi-

das a la propia lógica del lenguaje moral, Son, como diría Kant, leyes «canóni-
cas» de l~ moralidad. De ahí que éste sea también el nivel propio del imperati-
vo categonco kantiano, que tiene carácter canónico y formal. No hay duda de
'que en la moralidad humana hay un primer nivel de principios meramente
formales, que tie.n.esu expresión más clara en los principios de «prescriptividad»
y «universalizabilídad». Y porque esas son propiedades formales de todos los
seres humanos en tanto que racionales y morales, resulta que todos deben de
se: respetados en ta~to que tales. De ahí que de ellos quepa derivar otros dos
pnncrpios, el de «universalidad» y el de «reciprocidad». El primero dice que un
acto n? es moral si no respeta a todos los seres humanos, y el segundo que no
lo es SIel.~gente no pue.de cambiar su papel por el de quien recibe el resultado
de la accion ..En cualquier caso, este nivel formal y canónico permite muchos
desarr.ollos dístíntos, que no resultan incompatibles entre sí. Expresiones de
,; este nivel son la «situación original» de Rawls, la «comunidad ideal de comu-
~icación» de Apel: la «mor~l como estructura» de Zubiri, etc. La propuesta más
influyente en bioética, el libro de Beauchamp y Childress ha sido objeto de un
fuerte debate, entre otras cosas, porque no ha sabido desarrollar de un modo
correcto el estado de la cuestión sobre este nivel.

El plano formal y canónica.es el básico de toda vida moral. Lo cual no

quiere decir que no haya en su interior un desarrollo interno. El simple estudio
del desarrollo de la conciencia moral en el niño demuestra bien como han
hecho ver Piaget y Kohlberg, que hay una evolución de los propios criterios
formales, y que el logro del principio de universalidad es bastante tardío. En
las primeras fases del desarrollo moral del niño no forman parte de su canon
más que los próximos y amigos, no los lejanos y enemigos. Lo mismo parece
haber s.ucedido en la evolución histórica de la humanidad, ya que en caso
contrano sería incomprensible lo tardíamente que en la historia de la cultura
ha aparecido el principio de universalización. Por lo demás, está por demos-
trar que hayamos agotado el análisis del canon de moralidad. Empieza a haber
buenas razones para pensar que fines en sí mismos no son sólo los seres huma-
nos sino también la naturaleza en su conjunto. Esto se debe a la nueva catego-
ría ontológica que la filosofía del siglo XX ha sabido dara la realidad del mun-
o do. Autores como Heidegger, Jonas o Zubiri son hitos fundamentales en este
proceso. Este último, por ejemplo, considera que sólo las sustantividades pue-

65
den ser consideradas fines en sí. Los seres humanos son sustantividades, y en
tanto que tales, fines. Pero el cosmos también lo es ..Eso no quiere decir que el
cosmos tenga conciencia, o sea una realidad moral. Pero sí significa que es
canon de moralidad, por tanto que debe ser respetado. El canon nos obliga a
respetar los fines en sí, pero deja abierta la cuestión de quién o qué es un
fin en sí.

Otro punto en que las críticas a Beauchamp y Childress han sido impor-
tantes es en el del estatuto de los cuatro principios de la bioética. Este es un
problema que ha arrastrado todo el principialismobioético desde sus orígenes
hasta casi la actualidad. ¿En qué sentido son principios? Beauchamp y Childress .'
no se definen claramente sobre este punto, y creen suficiente con decir que los
deberes emanados de ellos lo son sólo prima jacie, en el sentido de Ross. Esto '.
supone tanto como considerar que ninguno de ellos es un deber absoluto, o al
menos que no es absolutamente absoluto, ya que si bien obliga siempre prima
jacie, en caso de conflicto puede ceder ante otro que en esa situación concreta
resulte más vinculante, y que por tanto produzca en nosotros una obligación
mayor. Dicho en otros términos, la tesis de Beauchamp y Childress es que "
ninguno de ellos es absolutamente vinculante; todos pueden tener excepcio-
nes, y por tanto todos pueden quedar en suspenso. Todo dependerá del peso
que en esa situación concreta tengan los otros principios o deberes concurren-
tes. -

Vimos ya que al establecer su teoría de los deberes primajacie, Ross esta-

ba dialogando con Kant, y más concretamente con la pretensión de éste de que
las máximas de la voluntad podían afirmarse como absolutas y sin excepcio-
nes, sobre todo cuando su universalización era lógicamente contradictoria con
el imperativo categórico. La tesis de Ross es que esto resulta lógicamente im-
posible, que la voluntad no tiene en principio nada que ver con la corrección
de un acto sino sólo con su bondad, y que la formulación de los deberes, por
tanto de los mandatos con contenido material, no de las leyes canónicas, por
definición tiene siempre excepciones. No hay ningún deber que por su conte-
nido pueda afirmarse como lógicamente incompatible con el imperativo cate-
górico, ni por tanto corno absoluto y sin excepciones. Todos los preceptos
deontológicos obligan, obviamente, pero nunca de modo absoluto, sólo prima
.
feacre. I
.

La tesis de Beauchamp y Childress es que los llamados cuatro principios

de la bioética funcionan como los deberes primajacie de Ross, y por tanto han
de considerarse "principios prima [acie». Pero si Ross sirve para explicar qué
debe entenderse por prima jacie, no da respuesta a la cuestión de qué es un
principio moral. De hecho, él no habla de principios sino de deberes. ¿Qué es
un principio moral? Esta es otra de las críticas que se han hecho a Beauchamp
y Childress. Se trata de cualquier cosa menos de una cuestión baladí o que
pueda considerarse obvia, Puede suceder que la palabra principio tenga varios

66
sentidos diversos en ética, y que por tanto pueda significar distintas cosas.
Kant, por ejemplo, distinguió entre dos tipos de "principios» que denominó,
respectivamente, "principio objetivo de obrar» y "principio subjetivo de obrar».
El primero es la ley moral, el imperativo categórico. El segundo es el motivo de
la voluntad, la máxima. me qué tipo de principio está hablando la bíoética
cuando dice que la autonomía, la beneficencia, la no-maleficencia y la justicia
son principios?

Esta' cuestión ha surgido sobre todo a partir de las críticas de Bernard

Gen y K. Danner Clouser. Estas críticas, por más que se hayan formulado en
los últimos años, tienen una base que es ya antigua. Me refiero al libro de
Bernard Gert titulado The Moral Rules. Este libro circuló privadamente en dos
versiones distintas, realizadas los años 1966 y 1967, viendo la luz por vez
primera en forma impresa el año 1970, y re imprimiéndose en 1973 y 1975. Es,
pues, muy anterior al libro de Beauchamp y Childress. Gen ha revisado com-
pletamente el texto en 1988, publicándolo con el nuevo título de Morality: A
New Justification oj The Moral Rules1s• Naturalmente, si se quiere poner a Gert
en diálogo con Beauchamp y Childress es necesario referirse a esta última
edición, la única posterior a la publicación por Beauchamp y Childress de su
libro en 1979.

El primer hecho significativo es que Gen, a pesar de su presencia activa

en el mundo de la bioética, no cita ni una vez el libro de Beauchamp y Childress.
Pero aún más relevante es que renuncie en todo el texto a utilizar el término
"principio», convencido como está de que en ética ese término constituye "una
fuente segura de confusión». Tras lo cual añade: «yo no uso [la palabra «prin-
cipio»] en absoluto»"; Estas frases proceden del prólogo a la primera edición
impresa, de 1970. Pero en las ulteriores no hay duda de que ha permanecido
fiel a ese criterio, como veremos inmediatamente"

La idea de que la moral no tiene por objeto el estudio de los principios

sino.de las reglas se la debe Gert a uno de sus grandes mentores, Kurt Baier,
quien en 1958 publicó un importante libro titulado The Moral Point oj Viewl8.
Este autor, convencido universalista, ha influido mucho en la ética anglosajona
de las últimas décadas, y concretamente en autores como Rawls. De hecho,
Rawls reconoce explícitamente su deuda con Baier en el tema de las condicio-
nes formales del concepto de lo justo en la posición origínal", y Gen no oculta

15 Cf. Gen, Bernard. Morality: A New Justificacion 01 che Moral Rules, New York, Oxford
University Press, 1988.
16 Gen, B. Op. cit., p. xviii.
17 Cf. Gen, G. Op. cit., p. 276,
18 Cf. Baier, Kurt. The Moral Poinc 01 View, Ithaca, N .Y., CorneII University Press, 1958:
19 Cf. Rawls, J. Teoría de {ajuscicia, México, FCE, 1979, p. 156, nora 5.

67
la suya para con ambos". Éste recuerda en el libro que se graduó a finales de
los años cincuenta en la Universidad de Cornell, de la que Rawls era profesor,
y que siguió su seminario sobre Teoría del Contrato Social. Y aunque la prime-
ra edición impresa de The Moral Rules es un año anterior al libro de Rawls A
Theory ofJustice, Gert reconoce que todo el influjo caminó en sentido contra-
rio. Y respecto a Baier, afirma estar «fuertemente influenciado» por su libro.
Por lo demás, Baier leyó la primera edición de The Moral Rules e hizo a su
autor comentarios que éste confiesa haber tenido en cuenta en la revisión
última.

El concepto de «regla» que utiliza 'Gert procede de Baier. La tesis de éste

es que la moralidad es intrínsecamente igualitaria y universalista, de modo
que se sigue del propio significado del término «moral» que «las reglas mora-
les deben buscar el bien de todos y cada uno por igual-". En eso consiste la
moralidad, y no es posible ir más atrás en el proceso de justificación de las
normas. El problema de la moralidad no es otro que el de saber qué funda-
mento puede darse a las reglas morales. El origen de la moral está en las
reglas, y no, como han pretendido muchos filósofos, en el análisis de los jui-
cios. Este es un punto fundamental. Muchos filósofos, dice Gert, pierden de
vista que el objetivo de la moralidad no es otro que elestudio, análisis y justi-
ficación de las reglas morales, Y.. desvían el tema por otros derroteros, como
por ejemplo el estudio de los juicios morales. De las reglas se van a los juicios,
y con ello convierten la ética en lógica moral. Estos son, dice Gert, los que
acaban hablando de principios. En efecto, la búsqueda del fundamento de los
juicios morales les lleva a la formulación de unos principios, que son a la ética
lo que las reglas del pensar a la lógica. El resultado es que a partir de esos
principios intentan elaborar «guías generales de conducta" (general guides to
conduct) para ellosmismosy para los demás, en vez de acometer la única tarea
asignada a la filosofía moral, que es justificar el «sistema público de reglas
morales» (the public system of moral rulesv", Cabe preguntarse qué sentido
tiene aquí el adjetivo «público», y de donde sale. La respuesta se halla de nue-
vo en Baier. La tesis de éste es que no tiene sentido hablar de deberes para con
uno mismo. La razón está en que si existieran esos deberes, y si fueran deberes
en sentido estricto, entonces .deberían cumplir con una de las características
propias de todo deber estricto, y es la licitud de la utilización de medidas de
presión e incluso ¿oercitivas para exigir su cumplimiento". Como esto deriva-
ría en un paternalismo extremo, al considerar que los demás tienen derecho
de coacción sobre otra persona para que ésta realice lo que es undeber mera-
mente inrransitívo, o en el absurdo de afirmar que el propio sujeto tiene que

20 Cf. Gen, G. Op. cit., pp. xix y 262.

21 Baier, K. Op. cit., pp. 200-201.
22 Cf. Gen, B. Op. cit., pp. 9-10.
23 Cf. Baier, K. Op. cit, cap. 9.

68
autocoaccionarse a sí mismo, debe concluirse que la moral no tiene por objeto
analizar las reglas privadas o individuales de conducta sino sólo las públicas.

La moralidad no es primariamente un sistema de conducta que una persona

racional decide adoptar para sí mismo, aun en el caso de que se consiguiera
persuadir a todas las demás personas para que lo adoptaran como guía de su
conducta. Por el contrario, la moralidad es el sistema que todas las personas
racionales consideran que los demás deben adoptar, más allá de que las
adopeten o no ellas mismas, dado que la moralidad tiene que ver con la con-
ducta de las personas en tanto esa conducta afecta a los otros. Más precisa-
mente, la moralidad es un sistema público que se aplica a todas las personas
racionales. Una moralidad justificada o racional es un sistema público que
toda persona racional imparcial debe querer adoptar para el gobierno de la
conducta de todas las personas racionales".

Queda claro, pues, que Gert, lo mismo que Rawls, y lo mismo que Baier,
tiene un concepto minimalista de la moral, que se limita, como él reconoce
explícitamente, no a la promoción del bien sino a la prevención del mal. Sus
raíces las encuentra en Hobbes y en John Stuart Mill, No es que la promoción
del bien carezca de todo tipo de relevancia moral. La tiene, obviamente, pero
queda fuera de lo que es el núcleo fundamental de la moralidad, el estudio de
las «reglas morales» (moral rules), constituyendo los que Gen llama «ideales
morales» (moral ideals).

A partir de estos presupuestos, resulta fácil realizar una dura crítica a la

teoría de los cuatro principios de Beauchamp y Childress, y no es extraño que
K. Danner Clouser, compañero, amigo y seguidor de Gen en Darmouth y des-
pués miembro del Departamento de Humanidades de la Facultad de Medicina
de Hershey, en Pennsylvania, la haya efectuado". Los principios de no-
rnaleficencia y de justicia deben entenderse como «reglas morales», y el pro-
blema de Beauchamp y Childress es que no los conceptúan así, lo cual va en
detrimento de su contenido. Pero los verdaderos problemas surgen con los
otros dos. El principio de autonomía, que por otra parte es la pieza central del
principlisrno, no puede ser traducido en «reglas morales», porque la lesión de
la autonomía es un acto de maleficencia, y su no promoción de no-beneficen-
cia". El principio de autonomía se diluye, pues, en reglas de no-maleficencia o

24 Gen, B. Op. cu.., p. S.

25 Cf. Clouser, K.O. and Gen, B. "A Critique of Principlism», Journal o/ Medicine and
Philosophy 1990: 15: 219-236. Clouser, K.O. and Gen, B. «Moraliry vs, Principlisrn», in
Raanan Gillon (Ed.), Principies of Health Care Ethics, Chichester, John Wiley & Sons, 1994,
pp. 251-266. Clouser, K.D."Common Morality as an Alternative to Principlisrn», Kennedy
lnstitute ofEthics Journal, 1995; 5: 219-236.
26 Cf. Clouser, K.O.and Gert, B. «Morality vs. Principlisrn», in Gillon, Raanan CEd.),Principies
of Health Care Ethics, Chichester, John Wiley & Sons, 1994, pp. 252-260.

69
 en-ideales de beneficencia. De ahí que la traducción de los cuatro principios en
términos de reglas e ideales, los reduce a dos tipos de reglas, las de no-
maleficencia y justicia, y un ideal, el de beneficencia.

Pero aún hay más. Clouser y Gert no sólo critican a Beauchamp y Childress
porque sus principios no expresan bien lo que ellos entienden por reglas. Los
critican también desde el propio sentido que el término "principio» tiene en
ética. Su tesis es que en ética los principios son siempre el resultado de una
teoría. Esto pasa en Kant, en el utilitarismo o en Rawls. El principio del utilita-
rismo "Actúa de modo que maximices la felicidad genera]" es el resultado de
todo su sistema moral. Ahora bien, en Beauchamp y Childress no sucede esto.
De ahí que Clouser y Gert consideren que los cuatro principios de esos autores
no son auténticos principios, razón por la cual acuñaron en 1990 para ellos el
término, que no deja de ser despectivo, de «principiism». Como no hay bajo
ellos una verdadera teoría ética, los principios de la bioética no dicen nada
porque no tienen ningún contenido. Cada principio sirve sólo para recordar
que hay un valor que debe ser tenido en cuenta (por ejemplo, "ten en cuenta la
justicia»), pero no dice nada acerca de su contenido. Por eso el principlismo de
Beauchamp y Childress deja la puerta abierta al influjo subrepticio de otros
factores (intuiciones, reglas, teorías, etc.) de los que no dicen nada o casi nada
en el libro. Los principios sólo afirman trivialidad es del tipo: "No pierdas de
vista la beneficencia, o la justicia, etc.». Ahora bien, dicen Clouser y Gert, esa
es la muestra palmaria de que los principios están faltos de base teórica. Se
trata de puras construcciones ad hOC27, realizadas en cada caso desde una tra-
dición distinta: la justicia desde Rawls, las consecuencias desde Mill la auto-
nomía desde Kant, la no-maleficencía desde Gert (?), de lo que resulta un
conglomerado complejo y heterogéneo, surgido por mera aposición, que sufre
de lo que Gert y Clouser llaman el «síndrome antológico» (anthology syndrom),
y cuyo resultado no puede ser otro que el relativismo presente en muchos
libros (generalmente antologías) de bioética. Estos libros sitúan al lector ante
las diferentes teorías éticas y le instan a que elija entre todas ellas la que con-
sidere más adecuada al caso, ya que todas tienen limitaciones, y probablemen-
te todas son también igualmente buenas.

Mi opinión e~ que Clouser y Gert aciertan plenamente en este segundo

tipo de crítica, pero no así en eLprimero. Tienen razón al decir que los cuatro
principios de la bioética no son principios en el mismo sentido en que el térmi-
no principio viene utilizándose en historia de la ética, ya que no son la conse-
cuencia de un sistema moral. Como Beauchamp y Childress dicen en la cuarta
edición de su libro, sus principios se fundan en la "moralidad común» (common
morality), que es lo contrario de cualquier sistema filosófico. Éste es, a mi

27 Cf. Clouser, K. Danner. «Cornmon Morality as an Alternarive [Q Principlisrn» Kennedy

Institute o/ Ethics Joumal, 1995; 5: 224. '

70
 - .}
parecer, el gran defecto de su enfoque, y en general de todo el «principlisrno»
que invade la bioética, siempre falto de fundamentación adecuada. Los princi-
pios se convienen así en meras reglas de prudencia o poco más.

Clouser y Gert van más allá en su crítica, al proponer la conversión de los

principios de no-maleficencia y justicia en «reglas morales», la supresión del
de autonomía, y la transformación del de beneficencia en "ideal moral". En
otros términos, lo que proponen como salida es la fundamentación del
principlismo de acuerdo con el sistema propuesto por Gen en su libro Morality~
A New Justification of the Moral Rules. Y aquí comienzan los problemas, porque
la aceptabilidad de esa propuesta será parangonable a la coherencia teórica y
filosófica del sistema de Gert. ¿Es tan claro como Gen supone que el objetivo
de la filosofía moral no es otro que justificar el sistema público de reglas mora-
les que debe ser aplicado a todo el conjunto de personas racionales? Es bien
sabido que a lo largo de toda la historia de la ética ha habido dos grandes tipos
de teorías, las que hacen consistir la ética en el estudio de la "corrección" de
los actos, y aquellas otras cuyo objetivo es ocuparse de la "bondad" de las
cosas. La de Gen pertenece claramente a las primeras. ¿Pero sus argumentos
invalidan por completo a las segundas? A mi entender, no.

Más allá de todos esos argumentos, hay un problema primario que no

puede Obviarse. Se trata de saber si la filosofía moral tiene por objeto la mera
.. justificación de las reglas públicas, o si por el contrario consiste en el análisis
crítico de toda la moralidad, que primariamente no está constituida por las
reglas públicas de acción, sino por la determinación de los propios contenidos
de deber y felicidad que cada uno puede, debe y tiene que dar a su propia vida.
Dehecho, tanto en la psicología evolutiva de la conciencia moral en el niño
como en la historia del desarrollo de la humanidad, las normas públicas de
acción han sido siempre el resultado de las opciones personales y de los idea-
les privados de vida de los individuos y las comunidades. No es tan claro como
. Gert cree que la función de la filosofía moral sea minimalista, ni tampoco que
el minimalismo no sea el mínimo común denominador de algo previo a él y
fundamento suyo, que sería el maximalismo. Los mínimos morales de cual-
quier sociedad son el resultado de las éticas de máximos de sus individuos y
sus comunidades, y no al revés. Haber llamado la atención sobre esto es uno
de los méritos indiscutibles, si no el único, del actual movimiento comunitarista.

Mi opinión es que la ética no tiene por objeto sólo el estudio de las reglas
morales, y que tampoco constituye su objetivo primario y fundamental. La
ética es el análisis racional de las obligaciones que el hombre tiene, no sólo
para con los demás sino también para consigo mismo. No ha ofrecido nunca
mucha duda que las primeras y principales obligaciones que el hombre tiene
no son con los demás sino consigo mismo, y que es a partir de ahí como surge
todo el sistema racional de obligaciones para con los demás. Este sistema lo ha
expresado siempre la filosofía en forma de principios, como el propio Gert

71
 reconoce. No parece correcto, por ello, prescindir sin más del término princi-
p,io, sino que lo más correcto es intentar definir con precisión su significado.
Este es el tema que debe preocupar, y aquél que ha constituido la cruz de todos
los filósofos a lo largo de los siglos.

Principio es un término que procede del latín, principium y que significa

10 primero aprehendido, por tanto lo básico o fundamental, por detrás de lo
cual no se puede ir. El principio es el fundamento. Así, Kant llama a su impera-
tivo categórico el "principio objetivo" de obrar. Toda acción tiene que estar
regida por un principio objetivo, que se pueda justificar racionalmente. Cierta-
mente, en el obrar moral intervienen también otros factores, como la vol un- ¡

tad, y esto lleva a Kant a introducir un segundo tipo tíe principio, el que llama
"principio subjetivo» de obrar, que es la máxima de la voluntad por la que el
sujeto se rige al realizar un acto. El principio objetivo hace que un acto sea
correcto, y el subjetivo que sea bueno. Un acto puede ser incorrecto (no estar
de acuerdo con el imperativo categórico). pero bueno (ya que no se hizo con
mala voluntad), o al revés. No hay un solo tipo de principios, sino varios.

Siendo esto aSÍ, el problema está en determinar qué tipo de principios son
los de la bioética. Mi opinión es que no se trata de principios objetivos en
sentido kantiano, porque éstos sólo pueden ser formales, ylos principios de la
bioética tienen, por definición; contenido material. La bioética ha de tener
~rincipios formales, por más que Beauchamp y Childress no los expliciten, del
tipo de los que hemos formulado más arriba: el de prescriptividad, el de
universalizabilidad, el de universalidad y el que Kurt Baier llama principio de
reversibilidad. Pero además de esos, la bioética puede tener y tiene otros prin-
cipios materiales, con contenido deontológico. ¿Cuál es su estatuto? A mi modo
de ver, uno muy. parecido al que Kant otorga a las máximas. Conviene recordar
que para Kant las máximas son principios materiales y deontológicos de actua-
ción, en tanto que móviles de la voluntad. Una máxima, por ejemplo, es el
egoísmo. Las máximas tienen contenido material, que será el egoísmo, el pla-
cer, el interés, la comodidad, o cualquiera de sus contrarios. La máxima no se
identifica con la ley moral, ciertamente, pero tampoco con las reglas o normas
de acción. La regla de acción será «no matar", pero la máxima no es no matar,
sino no actuar por egoísmo, etc.
I

Mi opinión es que los principios de la bioética no tienen carácter canóni-

co, y por tanto no son principios objetivos de la acción en el sentido de Kant,
pero tampoco son reglas en el de Gert. Si hubiera que asemejarlos a algo, sería
a los principios subjetivos de la acción o a las máximas de Kant. Lo que inten-
tan definir son móviles de la voluntad compatiles con el respeto de los princi-
pios objetivos o canónicos. Esos móviles dicen: no seas maleficente, no seas
injusto, respeta la autonomía de las personas, sé beneficente con ellas. Los
móviles contrarios son, en principio, opuestos al canon de moralidad, son in-
compatibles con los criterios formales o canónicos. Ahora bien, determinar en

72
concreto cómo no ser maleficente, o cómo no ser injusto, es tarea que debe ir
realizando la razón moral de modo continuo, y que se halla por tanto siempre
abierta a la rectificación y al progreso. Si la pena de muerte es rnaleficente o
no, y si es incompatible con el canon de moralidad y con el móvil de no hacer
mal a los demás, es algo que la razón tendrá que determinar en cada cultura,
en cada momento de la historia y aun en cada individuo, y que de ese modo se
irá convirtiendo en regla de acción o norma.

Mi opinión es que los principios de la bioética, así entendidos, son cuatro

y no tres, como Clouser y Gert proponen. No hay ningún motivo para expulsar
a la autonomía. Es más, creo que uno de los máximos aciertos de la bioética ha
sido identificar estos cuatro principios, aunque su concepruación precisa esté
resultando tan trabajosa. El respeto de la autonomía debe de ser un móvil de
la voluntad, una máxima de acción perfectamente especificada como tal. Lo
ha sido siempre; pero en un campo tan paternalista como el de la gestión de la
vida y del cuerpo, lo debe ser de un modo explícito. En el sistema kantiano se
entiende por autonomía la capacidad autolegisladora del ser humano, y por
tanto la capacidad de darse a sí mismo su propia ley moral, que es el impera-
tivo categórico. La autonomía se identifica, pues, con el principio objetivo de
las acciones morales, la ley moral. Mi opinión es que en bioética la palabra
autonomía tiene otro sentido, y que este nuevo sentido es útil, añade algo a lo
que ya nos venía dado por la tradición. La autonomía no significa aquí ley
moral, o principio formal y canónico de la moralidad, sino un móvil subjetivo
de la acción: en principio, el móvil de la voluntad ha de ser el respeto de la
autonomía de las personas si quieres cumplir con el canon de moralidad; o
mejor aún, debes querer respetar al nivel máximo posible la autonomía de las
personas si pretendes ajustarte a la ley moral, de tal modo que la máxima debe
ser el respeto de la autonomía, y quien quiera contravenir esa máxima habrá
de correr en cada caso con la carga de la prueba. En principio se debe respetar
la autonomía de las personas, y toda violación de esta máxima ha de poderse
justificar racionalmente.

Aproximar tamo los cuatro principios de la bioética a la idea kantiana de

las máximas o los principios subjetivos de la acción tiene, como se ve, grandes
ventajas, pero también conlleva unos riesgos que conviene aclarar. Kant pensó
que había máximas absolutas y sin excepciones, ya que su quebranto resultaba
siempre lógicamente incompatible con el imperativo categórico. Este ha sido,
quizá, el punto más criticado de todo su sistema moral. Es muy difícil encon-
trar una sola máxima que en ciertas circunstancias no tenga excepciones. El
hecho de que la voluntad deba ser siempre buena y tender al bien, no quiere
decir que las máximas de la voluntad puedan afirmarse de modo absoluto y
sin excepciones. No tiene nada que ver una cosa con otra. De ahí la necesidad
de traducir esas máximas en reglas o normas de contenido concreto, mandatos
precisos que nos digan lo que debemos hacer. Si las máximas fueran absolutas
y sin excepciones, no serían tan. necesarias las reglas, ya que las propias máxi-

73
mas jugarían en algún sentido el papel de tales. Pero si no es así, si tienen
excepciones, entonces es absolutamente necesario determinar su contenido. Y
como esa determinación nunca podrá ser absoluta, resulta que las reglas po-
drán ir cambiando a lo largo del tiempo. Ni el principio formal de respeto de
los seres humanos ni la máxima de no ser maleficente tienen que conducir a
unas reglas o normas de acción inmutables e invariables a lo largo del tiempo.
La experiencia más palmaria nos demuestra que eso no es posible.

Pero aún cabe apurar más la comparación entre los principios de la bioética
y las máximas de Kant. Éste consideró que ellas definían dos tipos de deberes
de diferente carácter, los perfectos ode justicia y los imperfectos o de benefi-
cencia. Por más que la definición que Kant da de los deberes resulte muy discu-
tible, sigue resultando válida la división de las máximas en dos órdenes o
niveles, el de las máximas que definen deberes perfectos o de justicia, y el de
las que definen deberes imperfectos o de beneficencia. Como ya he expuesto
en otros lugares, al primer grupo pertenecen los principios éticos de no-
maleficencia y de justicia, yal segundo los de autonomía y beneficencia.

Esos dos niveles son propios de las máximas, de la voluntad, y por consi-
guiente también de las reglas o normas que derivan de ellas. Ya hemos dicho
antes que las reglas o normas n9 se identificaban con las máximas, pero que sí
derivaban de ellas. Los cuatro principios son máximas de la voluntad, pero eso
no quiere decir que las reglas o normas tengan que ser también necesariamen-
te de cuatro tipos. Aquí sí tiene razón la crítica de Clouser y Gert, El respeto de .
la autonomía es una máxima perfectamente coherente, pero no una regla (j
norma, ya que los actos contra la autonomía serán, o bien acciones maleficentes
(cuando la lesionen) o bien no-beneficentes (cuando no la promuevan). Ca-
bría decir, pues, que las reglas o normas no pueden ser más que no-rnaleficentes,
justas o beneficentes, y que la autonomía es máxima, pero no regla, como
entre nosotros ha defendido Pablo Simón Lorda. En cualquier caso, conviene
recordar que para Clouser y Gert no hay, en realidad, tres tipos de reglas, sino
sólo dos, las de no-rnaleficencia y las de justicia. La beneficencia no sería para
ellos ~n el rigor de los términos una regla sino un ideal.

No querría finalizar sin referirme a otro tema muy directamente relacio-

nado con el anterior. Se trata del papel de las consecuencias en el razonamien-
to moral, un punto en que la confusión y la falta de rigor no han hecho sino
crecer en estos últimos veinticinco años. En su forma actual, la cuestión parte
del libro de Henry Sidgwick, The Methoás of Ethics, publicado por vez primera
el año 1874. A diferencia de Kant, Sidgwick ha perdido ya la creencia en la
capacidad de la razón para formular un sistema completo de principios mate-
riales y deontológicos absolutos y sin excepciones que puedan dar razón de la
gran complejidad de la vida moral. La idea de Sidgwick es que las teorías
morales, ya sean intuicionistas o utilitaristas, son por necesidad incompletas e

74
insuficientes, razón por la que un sistema moral coherente necesita ponderar
en cada caso principios y consecuencias".

Exponiendo y discutiendo las ideas de Sidgwick, Broad dividió en 1930

las teorías éticas en dos conjuntos opuestos, uno en el que incluyó los métodos
éticos que afirman la existencia de principios deontológicos absolutos y sin
excepciones, y el atto con aquellos otros para los que la razón moral es incapaz
de afirmar absolutamente cualquier tipo de proposición normativa. Broad lla-
mó al primer grupo de métodos o sistemas «deontológico», y al segundo «te-
leológico-". Por tanto, en el lenguaje de Broad deontológico no es igual a
principialista, ni teleológico a consecuencialista. Esta equiparación, que en las
últimas décadas ha llegado a ser tópica, no tiene nada que ver con la división
de Broad, y además está falta de rigor y coherencia, aunque sólo fuera porque
todas las teorías éticas aceptan algún tipo de principios. Se llaman deontológicas
aquellas que creen en la existencia de principios absolutos y sin excepciones
que determinan directamente la moralidad de los actos, sin que las consecuen-
cias puedan cambiar en ningún caso el signo de su moralidad, en tanto que
son teleológicas todas aquellas para las que los principios obligan, pero siem-
pre y cuando las consecuencias no justifiquen una excepción. Como escribe
Broad, «las teorías deontológicas consideran que hay proposiciones éticas de
la forma: 'Tal y tal tipo de acción debería ser siempre correcta (o incorrecta) en
tales y tales circunstancias, sean cuales fueren sus consecuencias'»:", Por tanto,
teorías teleológicas son las que no consideran posible afirmar que ciertos tipos
de acciones deben ser siempre correctas o incorrectas, y piensan que las conse-
cuencias son importantes para definir la corrección o incorrección de los actos.
En este sentido, los sistemas éticos de Aristóteles, Descartes, Spinoza, Leibniz
y Kant son típicamente deontológicos, en tanto que los de Hurne, Bentham,
Stuart Mill, Moore o Ross son teleológicos. Por más que la ética aristótelica
esté basada en la idea de télos, no es teleológica, porque afirma los principios
moralescorno absolutos. Y si la ética kantianaes deontológíca, ello no se debe
al hecho de que afirme el imperativo categórico como absoluto, ya que Kant lo
define como formal y canónico, no como material y deontológico. Si el sistema
de Kant puede ser llamado deontológico, es por su afirmación de que los debe-
res perfectos son absolutos y carecen de excepciones. Es difícil que un sistema
ético no defienda algún principio como formal o canónico. El utilitarismo tiene
también su principio canónico, que además es afirmado como absoluto. De
hecho, todo el debate en el interior del utilitarismo ha girado en torno a la
determinación precisa de ese principio. Sin canon no hay sistema moral posi-
ble, ni deontológico ni teleológico.

28 Cf. Sidgwick, Henry. The Methods of Ethics, 7a. ed., lndianapolis, Indiana, Hackett
Publishing Company, 1981, p. 496.
29 Cf. Broad, C.D. Five Types of Ethical Theory, London, Routledge & Kegan Paul, 1930, p.
162.
30 Broad, C.D. Op. cit., p. 206.

75
· i", La distinción entre principio canónico y principio deontológico es impor-
tante, pues el primero puede afirmarse fácilmente como ~bs.ol.uto, en tanto
que los segundos no. Un deontologismo duro, en que los principios sean abso-
lutos y carezcan de excepciones es hoy prácticamente imposibl~ de sostener.
La racionalidad humana no parece permitir, en el campo de la enea como en
cualquier otro, ese tipo de formulaciones. De ahí que los principios deontológicos
deban ser complementados siempre con la evaluación de las circunstancias y
las consecuencias. Son dos momentos .intrínsecos de todo razonamiento mo-
ral.

Esto nos conduce al último punto, el papel de las circunstancias y conse-

cuencias en el razonamiento moral. En el principialismo estricto, cuando los
principios morales se afirman como absolutamente absolutos, las circuns.t~n~
cias y las consecuencias no pueden jugar ningún papel en la toma de decisio-
nes. Pero cuando los principios materiales no son considerados absolutos, la
evaluación de las circunstancias y las consecuencias es un momento importan-
te del juicio moral. Este es el sentido del concepto de «deberes reales» (actual
duties) de Ross, que en mi opinión él toma de la idea aristotélica de prudencia.
y aquí es donde aparecen la contextualización, la hermenéutica, etc., com?
procedimientos importantes de análisis y comprensión de la naturaleza parn-
cular de los hechos. El principialismo no es incompatible con esta~ otras
metodologías que tienen por objeto el análisis del contexto factual. Este es
también el lugar de la «prudencia» aristotélica, y por tanto de la casuística, así
antigua como moderna". En el razonamiento moral hay un momento
principialista, y hay también otro que podemos llamar coritextualista,
narrarivista" o hermenéutico". La vieja metodología arisotélica consideraba

31 Cf. Jonsen, A.R.; Toulmin, S. TheAbu.se of Casuistry. A History ofMoral Reasoning. Berkeley,
University of California Press, 1988; Jonsen, A.R: «Casuistry and Clin.i~l. Ethi~s,~,Theore~ical
Medicine 7, 1986, 65-74; Jonsen, A.R. «Casuistry as- Methodology In Clinical Eth1CS",
Theoretical Medicine, 12, 1991, 295-307; Toulmin, S. «Casuistry and Clinical Ethics», in:
DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, 1.J. eds., A Matter of Principies? Fennent in U.S. ~ioethic.s.
Valley Forge, Pennsylvania,Trinity Press, 1994, pp. 310-318; Jonsen~ A.R. «Casuistry: An
A1ternative or Complement to Principles?», Kennedy lnstitute of Ethics Journal, 1995; 5:
237-252 ..
32 Cf. Burrell, D. and Hauerwas, S. «Frorn System to Story: An Alternative Partero for '
Rationality in Ethics:" in Knowledge, Value and Beliei, vol. 2 of The Foundations of Ethic.s and
lts Relationship to Science, ed. Engelhardt, H.T. Jr., and Callahan, D. Hastings-on-Hudson,
N.Y.,Hastings Center, 1977, pp. 111-52; Brody, H. Stories ofSickness, New Haven and London,
Yale University Press, 1987; Hunter, K.M. «Making a Case", Literaiure and Medicine, 7, 1.9.88,
66-79; Kleinman, A. The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human CondttlOn,
New York, Basic Bocks, 1989; Hunter, K.M. Doctors' Stories: The Narrative Structure of Medical
Knowledge. Princeton, Princeton University Press, 1991; Charon, R. <:Na~rati~eContribu.tions
to Medical Ethics: Recognition, Forrnulation, Interpretation, and Validation In the Practice of
the Ethicist», in: DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Matter of Principies? Ferment
in V.S. Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania, Trinity Press, 1994, pp. 260-283; H. Brody,
«The Four PrincipIes and Narrative Ethics», in Gillon, Raanan and Lloyd, Ann. eds., Principies
of Health Care Ethics, London, John Wiley & Sons, 1994, pp. 207-215.

76
los principios como absolutos y después justificaba un increíble número de
excepciones, a la vista de las circunstancias y las consecuencias (probabilismo,
doble efecto, carácter ordinario o extraordinario, estado de necesidad, distin-
ción entre bien común y bien individual, etc.). Este fue el origen de la polémi-
ca entre jansenismo y jesuitismo en el siglo XVII. La crítica de Pascal fue incon-
testable, dada su concepción de los principios morales como absolutos y sin
excepciones". La solución moderna fue exactamente la contraria: los princi-
pios materiales no pueden ser absolutos, y por tamo tienen excepciones que
sólo pueden ser justificadas a la vista del contexto o la situación concreta. El
único principio absoluto es el criterio formal de respeto de todos los seres
humanos,

Como puede comprobarse, la bioética ha sido un lugar de debate, y de

debate crítico. La crítica racional realizada a lo largo de estos veinticinco años
no ha solucionado, sin duda, todos los problemas, pero sí ha permitido elabo-
rar un procedimiento flexible y coherente, muy apto para el análisis de los
problemas éticos surgidos en torno a la vida y al cuerpo, al presente y futuro
de la vida y del cuerpo.

33 Cf. Daniel, S.L. «The Patient as Text: A Model of Clínical Herrneneutics», Theoretical
Medicine 7, 1986, 195-210; Carson, R.A. «Interpretative Bioethics: The Way of Discernrnent»,
Theoretical Medicine 11, 1990, 1·9; Leder, D. «Clinical lnterpretation: The Hermeneutics of
Medicine", Theoretical Medicine, 11, 1990, 9·24; Leder, D. «Toward a Hermeneutical
Bioethics», in: DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Matter of Principies? Ferment
in V.S. Bioethics. Valley Forge, PennsyIvania, Triniry.Press, 1994, pp. 241-259.
34 Cf. PascaI, Blaise. Les Provinciales, Paris, Gallimard, 1987.

77
 4
ÉTICA Y GESTIÓN DEL CUERPO

INTRODUCCIÓN

La historia es un proceso más o menos homogéneo, en el que de vez en

cuando se producen saltos bruscos, cambios cualitativos que sitúan a los seres
humanos en un nuevo nivel. Estos momentos de ruptura son los que general-
mente se conocen con el nombre de «revoluciones». Hay revoluciones sociales
y políticas, que son las mejor reseñadas en los libros de historia. Por eso no
necesitan de mayor explicación. Pero hay otros tipos de revoluciones. Por ejem-
plo, Thomas Kuhn hizo famoso hace décadas el concepto de «revolución cien-
tífica». Su idea es que en la historia de la ciencia pueden distinguirse dos tipos
de épocas, unas pacíficas, en las que domina un determinado paradigma cien-
tífico, y otras revolucionarias, en las que se impone uno nuevo, destronando al
anterior. No es que en las épocas de ciencia normal, no revolucionaria, deje de
haber hallazgos experimentales ni progreso científico; es que esos datos nue-
vos se incluyen por aposición al cuerpo de doctrina propio del paradigma esta-
blecido. El crecimiento de la ciencia normal es siempre por aposición. Ahora
bien, hay veces que los datos experimentales no son fácilmente hermanables
con el modelo vigeme, y exigen el cambio drástico de ese modelo. Entonces es
cuando se produce el proceso revolucionario. Galileo fue uno de estos pumas
de inflexión de la historia de la ciencia, y por ello el propio Kuhn escribió un
libro titulado La revolución galileana. Einstein supuso otro cambio revolucio-
nario. En la historia de la ciencia, como en la de la política y la vida social, hay
periodos más o menos estables y periodos revolucionarios.

Pues bien, lo mismo sucede en el ámbito que aquí y ahora nos ocupa, el
de la ética. Es obvio que los juicios morales sobre las acciones no permanecen
invariables a 10 largo del tiempo. La ética, como cualquier otro tipo de raciona-
lidad humana, evoluciona, tiene su historia. Negar esto sería insensato. Y en
esa historia hay fases, épocas, como en cualquier otra, Hay periodos de calma,

79
y periodos revolucionarios. Luego veremos algunos. Pues bien, la tesis que me
propongo defender en este capítulo es que nos encontramos en uno de ellos,
que estamos en una época revolucionaria en el dominio de la ética, y que esa
revolución está suponiendo un cambio drástico, radical en dos áreas de la
ética, a saber, la gestión de la vida y la gestión del cuerpo. Y como la vida
humana es siempre y por necesidad corpórea, aún puede incrementarse la
concisión y decir que nos hallamos en un periodo revolucionario en el tema
concreto de la gestión 'del cuerpo, en el manejo de los valores que determinan
el modo de gestión del cuerpo.

Para probar esta tesis, vaya dividir el capítulo en dos partes, una primera
dedicada a estudiar qué son los valores y cuáles sus leyes internas, y la segun-
da al análisis de los modos como esos valores son gestionados, lo que nos
explicará por qué y cómo los valores relativos al cuerpo han sufrido un cambio
fundamental, y cuál es éste.

lo LA LÓGICA DEL VALOR

Hay hechos y hay valores. De esto no cabe la menor duda. Los hechos son
datos de percepción. Los hechos se ven, se tocan, se huelen, etc. Por más que la
teoría del hecho puede complicarsehasta el infinito, cabe decir que un hecho
es todo aquello que resulta mediata o inmediatamente perceptible. Es un he-
cho mi percepción de la pantalla del ordenador. Y lo es también el bacilo de
Koch que veo a través de un microscopio. Los hechos son la base de nuestro
conocimiento de la realidad. Por eso la ciencia se interesa fundamentalmente
por los hechos. Esto es lo que hizo pensar a los sensualistas del siglo XVlII, en
especial a Condillac, y a los positivistas del XIX, particularmente a Comte, que
la ciencia debía estar constituida por hechos y sólo por hechos, y que los erro-
res en el conocimiento se debían siempre a un erróneo manejo de las cuestio-
nes de hecho.

Ahora bien, las cosas no son tan sencillas. Esto lo vio ya con toda claridad
uno de los filósofos que más han contribuido a esclarecer la idea de hecho, el
escocés David Hume. De él proviene la expresión, que con el tiempo ha llegado
a hacerse tópica, de matters of fact, cuestiones de hecho, o de matter of facts,
cuestión de hechos. Los hechos, piensa Hume, proceden de las sensaciones
que tenemos de los cuerpos exteriores. Esas sensaciones son losdatos prima-
rios e irrebasables de nuestro contacto con la realidad, y en tanto que tales son
siempre verdaderas. Ahora bien, es necesario distinguir lo que es sensación, y
por tanto lo que viene dado por el contacto con la realidad exterior, de lo que
ponemos luego nosotros. La sensación es una percepción viva y fuerte. Ella
suscita en nosotros emociones y sentimientos, que también se caracterizan por '
ser vivaces y fuertes. De ahí la facilidad con que acabamos identificando la

80
sensación con la emoción, y trasponiendo a aquélla lo que es exclusivo de ésta.
Como esas emociones son siempre positivas o negativas, de agrado o desagra-
do, de amor o rechazo, resulta que al final la razón acaba elaborando juicios
de aprobación o reprobación de esas cosas o situaciones. Y todos tenemos la
~e~~encia, precisamente por la viveza de las emociones, a considerar que esos
J~ICIOSde valor son completamente objetivos, y por tanto que las cosas son en
SI buenas o malas, que hay unos predicados en ellas que las hacen realmente
buenas o malas, independientemente de nuestra percepción. Esta es, según
Hume, la génesis de la conciencia moral del ser humano.

Más allá del valor que pueda tener esta teoría explicativa de la génesis de
la conciencia moral, parece claro que las llamadas cuestiones de hecho son
·complejas, ya que sobre toda sensación se monta indefectible y necesariamen-
te una e.moción. Esto significa, cuando menos, que no hay datos de sensación
puros, sino que todos son siempre base o soporte de reacciones emocionales.
No podemos percibir n~da que no sea inmediatamente apreciado o desprecia-
do, estimado o desestimado, valorado positiva o negativamente. De lo que
·resulta q~e nunca hay «puros" hechos, que la pretendida pureza del hecho es
una utopía, y que todo dato de percepción va siempre acompañado de uno o
·muchos fenómenos de estimación o valoración. En consecuencia, las «cuestio-
nes de hecho" son, cuando menos, de dos tipos o, mejor aún, tienen dos mo-
mentos necesarios e ineludibles: uno sensoperceptivo que denominamos «he-
c~o» y otro. estimati~o o emocional que denominamos «valor". No hay valor
·Sin hech.o m h~cho Sin ~alor, por más que estas dos dimensiones sean lógica-
mente dlfere~clables. Sin valores, los hechos son inoperantes, y sin hechos los
valores son ciegos.

Naturalm~~t~, los hechos y los valores se expresan en forma de juicios.

Hay, por ello, JUICIO~de hecho y jucios de valor. Los juicios de hecho tienen
uno~ ca~acteres propios, que se suelen englobar bajo el término «descriptividad».
LosJUI.ClOS de ?echo o de percepción son descriptivos. Así, cuando digo «Laura
es.rubia», reahzo una afirmación, y por tanto un juicio, pero meramente des-
cnpnvo, ya que el predicado no intenta hacer otra cosa que describir algunos
de los ~aracteres del cabello de Laura. No sucede lo mismo con los juicios de
.valot Estos no son ni ~~ier~n ser descriptivos, por más que se basen siempre
en un. d~to de percepclon, Sin el cual la valoración sería imposible. Por ejem-
plo, SI ?Igo «Laura es bella", el predicado no es descriptivo sino estimativa,
valorativo, La belleza no se percibe sino que se estima. Cierto, que si no viera
a. Laura no podría apreciarla o estimarla como bella. Pero la recíproca no es
CIerta, ya que no por verla tengo necesariamente que consideraría bella. Puede
suce?er que para mí el cabello rubio sea condición necesaria y suficiente para
iconslder~r a una persona bella, pero aun en ese caso es evidente que el juicio
de~cnP.t1vo «Laura es rubia» es completamente distinto del valorativo o
estimativa «Laura es bella». El primero describe una cualidad del cabello de

81
Laura en tanto que el segundo va más allá, y expresa una valoración mía,
$'qs~d~,sin duda en una reacción emocional.

.-. ' Hay, pues, juicios de hecho o descriptivos y juicios de valor o ~st~mativos.
Pero hay aún un tercer tipo de juicios, que son los morales oprescnpnvos. Hay
juicios que mandan, y que mandan imperativamente. Así, el juicio qu~ dice: '
«iCurnple las promesasl». Hume consideró que estos juicios eran un subtipo de
los de valor, y que por tanto tenían las mismas propiedades lógicas que éstos,
Pero eso resulta, cuando menos, dudoso. Los juicios morales tienen unas pro- :(,
piedades lógicas altamente peculiares, y desde luego distintas a las de los jui-
cios evaluativos o estimativos. Estas son, cuando menos, dos, Una es la
«prescriptividad», es decir, el hecho de que manden, y que manden al propio
sujeto que realiza el juicio. Es una propiedad sumamente paradójica, ya que se
impone al propio sujeto del juicio. Lo cual plantea el grave problema de la
fuente de esa prescriptividad, ya que de algún modo parece que no puede ser
el mismo sujeto, toda vez que se impone a él mismo. La segunda propiedad es
la «universalizabilidad», es decir, el que uno considere que cuando un acto es
incorrecto en unas condiciones determinadas, está de algún modo afirmando
que debería ser incorrecto no sólo en este caso, sino en todos aquellos simila-
res al suyo. Dicho de otro modo, el.juicio moral tiene siempre vocación de
hacerse universal, de universalizarse ..Con.esto no se está diciendo que el «con-
tenido» del juicio sea universal, o deba formularse como universal. La univer-
salizabilidadno se identifica sin más con la universalidad. De hecho, los conte-
nidos de los juicios concretos no son nunca universales sino particulares. Pero "
aun así, cuando el juicio esmoralexige la generalización al conjunto de todas
las situaciones idénticas, y por tanto es un juicio concreto, no universal, pero
con pretensiones de universalidad, es decir, universalizable.

Todas estas son propiedades "formales» o «canónicas» de los juicios mo-

rales. En cuanto a los contenidos «materiales» o «deontológicos» de esos jui-
cios, también cabe definir cienaspropiedades, al menos las siguientes. Una
primera es su carácter «sintético». Los juicios morales son siempre y por defini-
ción juicios de experiencia, necesitados de una base empírica, y que en tanto
que tales poseen las características propias de los denominados juicios sintéti-
cos. No hay juicios morales puramente analíticos. Este es un error típico del
racionalismo, unaespecie de aspiración o deseo inconsciente que retorna una ¡
y otra .vez en la historia. de la ética, El grave coeficiente de incenidumbre que
tienen siempre los juicios de experiencia, y concretamente los juicios morales
se extirparía de raíz si pudiéramos hacer ética como se hacen matemáticas, es
decir, de un modo puramente analítico y a priori. Y como la mente divina no
puede tener, por definición, juicios sintéticos o de experiencia, sino sólo analí-
ticos, resulta que el modo para elaborar una ética puramente analítica sería
situarse en la perspectiva divina, hacer juicios morales exactamente como los
hace Dios. Por eso el racionalismo ha sido siempre, en última instancia, teolo-
gía, teología racional, en vez de teología positiva. Y de ahí también que las

82
 teologías suelan ser proclives a las formulaciones morales racionalistas y
absolutistas .

Con esto está ya formulada la segunda característica de los contenidos

propios de los juicios morales. Si la primera era su carácter sintético y no
analítico, la segunda es su condición de «relativos», y por consiguiente la im-
posibilidad de afirmar esos contenidos como «absolutos» y sin excepciones. No
hay juicios de experiencia que puedan ser afirmados como absolutos. Lo cual
.no quiere decir que no haya nada absoluto en la vida moral. Puede haberlo, y
seguramente lo hay, pero esto no tendrá la condición de juicio, sino muy pro-
bablemente de algo previo y más elemental que el juicio, como es lo que en la
historia de la filosofía se ha venido denominando tradicionalmente «intuición»,
o lo que Heidegger entiende por «ante-predicativo», o Zubiri por «aprehensión
primordial». Hume tenía razón cuando afirmaba que los juicios sintéticos o de
experiencia son siempre y por definición probables, no cienos, precisamente
.porque no son nunca completamente adecuados a la base empírica de que
surgen. Hay una inecuación o inadecuación básica entre los juicios y la reali-
dad, que hace imposible afirmar como absolutamente verdadero el juicio más
elemental, por ejemplo, que esta flor es verde. El predicado verde es una cons-
trucción mental, nunca completamente adecuada a la realidad. Hay muchos
tonos de verde, y el no distinguir entre ellos lleva a considerar como idénticas
.cosas que en la realidad no lo son. El juicio «esta flor es verde» es meramente
aproximativo, y nunca completamente adecuado a la realidad. La adecuación
.total, en el orden de los juicios sintéticos o de experiencia, es simplemente
imposible,

He puesto un ejemplo concreto, como el de «esta flor es verde», porque

cera el menos favorable a mis propósitos, el más difícil de probar. Cuando se
.trata de un juicio general o universal, como «los pájaros vuelan», la incerti-
dumbre es aún mayor, y por tanto la imposibilidad de formular proposiciones
.absolutas y sin excepciones más evidente. Afirmando que todos los pájaros
.vuelan, puedo estar queriendo significar dos cosas. Primera, que no voy a de-
.norninar pájaro a toda cosa que no vuele, ya que en mi clasificación pájaro es
.sólo y necesariamente un ser vivo con capacidad de volar, En este caso, eviden-
temente, la proposición es verdadera, pero porque tiene carácter puramente
. .analítico. En efecto, lo que he hecho es definir una clase, la de los pájaros, por
una característica, la capacidad de volar, de tal modo que da lo mismo decir
animal volador que decir pájaro. Si es pájaro, vuela, y si vuela, es pájaro. El
volar no añade ninguna característica nueva al juicio, ya que el predicado
.estaba contenido de antemano en el sujeto; lo que el juicio hace no es más que
explici tarlo.

Pero el juicio «los pájaros vuelan» puede tener otro sentido. Con él se
puede querer decir que unas realidades definidas, llamadas pájaros, tienen
siempre y necesariamente la capacidad de volar. Aquí se intenta hacer de «los

83
 'pájaros vuelan" un juicio sintético o de experiencia. Y en ese caso no es ni
puede ser nunca cierto. Este es, de hecho, el gravísimo problema de todas las
clasificaciones botánicas y zoológicas, que intentan realizarse desde bases
empíricas, y que partiendo deeJ1as nunca puede hacerse una clasificación per-
fecta, absoluta y sin excepciones. La taxonomía tiene que ir siempre, por nece- r

, sidad, más allá de la base empírica, por una exigencia lógica ineludible. Yeso
la hace siempre incierta, por más que resulte útil o incluso indispensable.

Todos 'los juicios universales comparten la condición propia de los

taxonómicos. Y ello por la simple razón de que en roda juicio sintético de
carácter universal, la base empírica es siempre limitada, y por tanto de una
extensión menor que la del propio juicio. Hay en ,ellos, pues, siempre y necesa-
riamente un «defecto" de base empírica. Por eso los juicios universales de la
ciencia están siempre abiertos a revisión. No hay ninguna teoría científica que.
pueda considerarse absoluta y necesariamente verdadera. No puede haberla. '
y lo mismo acontece con las teorías éticas. Aún más, las proposiciones éticas
de carácter universal, los juicios éticos universales, por ejemplo, «el matar es
malo", o «no se debe mentir", no pueden ser afirmados nunca como absolutos.¡
Ni lo son en los dos casos citados, ni lo pueden ser en ningún otro. Por tanto,,;,
carece de sentido la tesis según la cual si fuéramos añadiendo determinacio--
nes al juicio universal, acabaría .siendo completamente adecuado a la realidad,
y en consecuencia verdadero. Así, hoy es frecuente oir que el juicio universal
«el matar es malo» no es absoluto y posee excepciones, pero que no las posee
otro algo más complejo, como el que dice «es malo matar al inocente indefen- '
so". Es inútil. Mal que nos pese, habrá situaciones en que pueda justificarse '~"
matar al inocente indefenso. La historia es en esto implacable. Y aunque no lo
fuera, la propia condición lógica del juicio seguiría haciéndonos decir que ese
.juicio no tiene la condición de absoluto. Sólo hay un caso en que los juicios
universales pueden afirmarse como absolutos, y es cuando son completamen-
te tautológicos. Este caso no es infrecuente en ética, y por eso conviene llamar
la atención sobre ello. Se ha dicho, por ejemplo, que el juicio «siempre es
incorrecto matar a alguien sólo por.el placer de otro», es absoluto y carece de
excepciones. Pero ello sólo puede ser aSÍ, si antes hemos definido como inco-
rrecto el actuar «sólo" por placer. Ahora bien, una vez hecho esto, es claro que
el juicio es una pura tautología, ya que no hace más que explicitar lo ya implí-
cito en la premisa mayor. Reducido a silogismo, el proceso sería el siguiente:
como es incorrecto actuar sólo por placer, y matar es un modo de actuar, es
incorrectd matar sólo por placer. Se trata de la mera explicitación de lo ya,
implícito en la premisas, no de algo que aumente nuestro conocimiento. Repi- ~.
to, si se trata juicios de experiencia no pueden ser absolutos, y si son absolutos if
no se trata de juicios de experiencia. No hay otra posibilidad lógica. "

Con esto hemos analizado algunas de las características de los juicios .'
morales, tanto en lo referente a su forma cuanto a su contenido. Por su forma ,.

84
 . tienen carácter prescriptivo y universalizable, y por su contenido son sintéticos
y universales, pero no absolutos. Otra característica interesante de los juicios
morales es que consisten en la realización de valores no directamente morales.
Ya hemos visto que los juicios de valor se distinguen de los juicios morales.
Pues bien, ahora añadimos que la prescripción o prescriprividad no tiene por
objeto realizar valores específica mente morales, sino más bien lo contrario,
reali7ar valores que en principio no son morales sino que son, simplemente,
pOSltlVOS,La salud, por ejemplo, es un valor positivo, y la enfermedad un valor
neg~tivo. Pues bien, el deber moral está en realizar el valor positivo salud, que
en 51 no es moral y evitar el valor negativo enfermedad, que tampoco es direc-
tamente moral. Lo mismo cabe decir respecto de los demás valores los econó-
micos, los vitales, los lógicos, los estéticos o los religiosos. La moral 'no consiste
en la realización de los valores morales, sino en la de los valores no morales, es
decir, en la promoción de los valores positivos y la evitación de los valores
negativos. La ética no se ocupa de lo bueno, ni tampoco de lo malo sino de lo
mejor, de lo óptimo, y esto se identifica siempre con la realización de los valo-
res positivos y la evitación de los negativos. En esto consiste la prescriptividad
moral, en la realización de lo mejor, de lo óptimo.

Aún cabe decir más, y es que el intento de ser simplemente bueno, sin
preocuparse por la realización de los valores positivos no directamente mora-
les y la evitación de los negativos, es en sí una aberración moral. Nicolai
Hartrnann trae a colación a este respecto la imagen evangélica del "fariseo», el
hombre que pone todo su empeño en ser bueno, no en realizar valores. Ese
empeño es ya en sí una aberración moral, y por tanto un disvalor. La persona
mor~lm~~te buena no es la que se propone ser buena, sino la que busca la
realización de los valores óptimos. Esto es lo que realizan de modo excelente
los hombres paradigmáticos, el genio, el héroe, el sama, como con tanta agu-
deza supo describir Max Scheler.

LOS MODOS DE GESTIÓN DE LOS VALORES

Los va~ores no se dan nunca aislados sino que forman matrices orgánicas
q~e denominamos «culturas» o «tradiciones». Estos complexos axiológicos no
solo articulan valores, sino también modos distintos de gestión de los valores.
y como decíamos que el modo de gestión de los valores tiene que ver muy
directamente con la ética, ya que ésta no es otra cosa que la realización de los
valores positivos y lá evitación de los negativos, resulta que toda cultura o
tradición es un entramado de valores, y una ética, es decir, un modo concreto
de .organizar su gestión y realización. La historia. de la ética no consiste sólo en
los cambios de estimación que generan cambios parejos en las decisiones de
optimización, sino también en los cambios en el propio proceso de gestión de
los valores. Veamos cómo.

85
 · Hay un modo de gestión de los valores que podemos denominar «tradi-
cional» .. Ha sido el más clásico. Se ha tratado siempre de una gestión
«heterónoma»: qué valores hay que realizar y cómo hay que realizarlos, lo
manda alguien exterior al propio sujeto .. Este alguien puede ser Dios, bien
directamente, bien mediante sus representantes, los sacerdotes, o a través .de
las obras de Dios, en especial la naturaleza y sus aconteciemientos, sobre todo .
aquellos de carácter inusual o extraordinario. Esto ha hecho que la gestión .1
tradicional de los valores y de las obligaciones morales fuera mayoritariamente )
«sacerdotal», por tanto, «religiosa» y «teológica». Ellos son los que afirman qué
cosas son mandatos y cuál es su estatuto, por tanto, si tienen carácter absoluto
o no, etc. '

El gran reto de la filosofía, desde sus mismos orígenes, fue secularizar la

gestión de los valores. Se trató de una revolución, y en tanto que tal, cruenta,
De hecho, por esto murió Sócrates. Se trataba nada más y nada menos que de
hacer pasar la gestión de los valores, y por tanto la ética, de las manos de los.
sacerdotes a la de los filósofos, y en consecuencia racionalizar la moral. A
partir de entonces los criterios habrían de ser estrictamente racionales, y por
tanto autónomos. El tribunal para la determinación de los actos en tanto que'
buenos o malos debía ser el propio individuo, a través de una facultad especí-
fica de los seres humanos, la racionalidad.
.•. ¡ .~

En un principio pudo parecer que este cambio iba a ser fácil, pero prontd
se vio que no era así. De nuevo hay que acudir al recuerdo de Sócrates. El.,
intento de racionalizar la ética se vio pronto como una provocación que aten-
taba contra los mismos cimientos del orden establecido. Y lo era; por eso se
trataba de una revolución. Y por eso suscitó todo tipo de reacciones. En los
primeros momentos, llenos de confusión, los.filósofos suplantaron claramente .;'
el papel de los antiguos sacerdotes. Pero pronto reaccionaron éstos, y fueron ti~
poco a poco ganando el terreno perdido. La Edad Media es buena muestra de:á
ello. La ética pasa de nuevo a ser cuestión teológica más que filosófica. Y ello '~:
no sólo en el mundo cristiano, sino también en el árabe y eljudío. De nuevo lás *..
cosas parecían haber vuelto a su cauce.

Pero a final)s de la Edad Media se produce otro proceso revolucionario!

Ahora no es ya contra la vieja gestión tradicional realizada por los sacerdotes
egipcios, o los mesopotámicos o los propios sacerdotes griegos. Ahora se inten/
taba nada más y nada menos que liberar la ética de un sacerdocio mucho más:
racional, que había aprendido de Grecia a dar razón de sus propias creencias
bajo forma de teo-logía. Por tanto, de lo que ahora se trataba era de liberar lal
ética de las manos de los teólogos. Esto es lo que se entendió por «seculanzar-''
Si la hazaña socrática fue la de la «racionalización» de la ética, ahora, al final
de la Edad Media, se·produce otra nomenor, que buscaba su «secularizaciónw
,1

86
 Se trataba de un nuevo proceso revolucionario. Lo iniciaron, a partir de la
segunda mitad del siglo XIII, y sobre todo durante el siglo XlV,dos movimien-
tos, el averroísmo latino y el nominalismo. Ambos tuvieron muchas manifesta-
ciones, pero entre ellas una que aquí interesa de modo especial, la política.
Fueron movimientos de oposición a la doctrina política que durante siglos
habían venido construyendo los teólogos y defendiendo los papas. Había que
secularizar la política, rescatándola de las manos de los teólogos y los pastores
y convirtiéndola en una disciplina estrictamente racional y humana. Juan de
Janduno y Marsilio de Padua fueron los adalides de este movimiento. A partir
de ellos, poco a poco se fue construyendo e imponiendo la tesis de la separa-
ción entre Iglesia y Estado. De ahí surgiría la tesis de la soberanía popular
frente a la del derecho divino de los reyes. A partir de entonces, y a lo largo de
un trabajo de siglos, se irá elaborando la doctrina política liberal, basada en la
teoría de los derechos civiles y políticos de todos los ciudadanos, y como con-
secuencia de uno de ellos que costó sangre instaurar, el de libertad de concien-
cia, se acabará exigiendo la neutralidad axiológica del Estado. Esta revolución
conceptual, filosófica y ética, acabó teniendo sus consecuencias sociales y po-
líticas, que en los libros de historia se conocen con el nombre de «revolución
liberal". Tan importante fue ésta para las sociedades en que tuvo lugar, y para
la humanidad en general, que a partir de ella se inició un nuevo periodo de la
historia de los pueblos, la llamada Edad Contemporánea.

Pues bien, la tesis que estoy intentando probar a todo lo largo de este
trabajo es que en la actualidad, a dos siglos de la Revolución francesa, y por
tanto del comienzo de la Edad contemporánea, se está produciendo otro pro-
ceso revolucionario de consecuencias impredecibles, pero que no parecen
menores que las anteriores. Se trata de otro proceso de secularización, por
tanto de autonomización de un espacio ético o moral respecto de la teología.
Ya no se trata del espacio político, que fue el primero en liberarse del yugo
teológico, sino del espacio corporal. Ahora no se trata de la gestión de la cosa
pública, sino de la gestión del cuerpo. La ética de la gestión del cuerpo ha
estado directamente en manos de los teólogos y pastores hasta ayer mismo,
hasta hoy, y como sucedió en el comienzo de la modernidad, la emancipación
no se está consiguiendo más que al precio de condenas y debates sin cuento.
Ni aquélla fue fácil, ni ésta promete serlo.

Los hombres del siglo XX han comenzado a exigir capacidad de gestión

sobre su propio cuerpo, y por tanto sobre su vida y su muerte. El ejemplo más
claro de esto se halla en la esfera de la sexualidad. La teología clásica identifi-
có rigurosamente sexualidad y reproducción, y consideró que era función del
Estado tipificar como delito cualquier actuación en contrario. Al individuo,
lliV pues, se le negaba autonomía para gestionar su vida sexual, lo mismo que
, varios siglos antes se le había negado capacidad para hacer oir su voz median-
te el voto en las grandes decisiones políticas. La tesis de que se partía era la

87
misma, que el conceder libertad en ese área había de conducir necesariamente
al caos yal libertinaje, y que por tanto los seres humanos no eran capaces de
autogobierno racional y moral. A la postre, puro pesimismo antropológico.

No se trata sólo de que han cambiado algunos valores. Esto es obvio. Se

trata también, y principalmente, que se ha transformado el modo de gestión
de algunos de ellos, de muchos de ellos; en concreto, de los más directamente.
relacionados con el cuerpo, y por tanto con la vida y con la muerte. Eso es lo
que está haciendo cambiar el modo de ejercicio de la medicina, y lo que permi-
te entender en su justa medida novedades que desgajadas de este contexto
carecen de todo sentido, como son la aparición de los códigos de derechos de
los enfermos, el descubrimiento del derecho al consentimiento informado, la
instauración de los testamentos vitales, etc., erc,

GTiene que conducir todo esto al caos o al libertinaje? Mi respuesta es un

rotundo no. A lo que sí debe llevar es a un importante «rearme moral». Preci-
samente cuando la autonomía crece y el espacio de decisión se torna más
amplio, es necesaria una mayor y más exquisita sensibilidad moral. Y esto es lo
que explica, a mi modo de ver, el nacimiento de la bioética como disciplina. La
bioética ha surgido porque tenía que surgir, porque ahora que los individuos
privados empiezan a tener capacidad, amplia capacidad de gestión de su pro-
pio cuerpo, es obvio que han de afinar 'su conciencia moral. Ya no basta con la
simple obediencia. Ahora es preciso arriesgarse. Y ello exige mayores conoci-
mientos y algunas habilidades, Y sobre todo exige lo que ha sido el santo y
seña de la ética desde sus orígenes en la filosofía griega, prudencia, mucha
prudencia.

88
 5
CUESTIÓN DE PRINCIPIOS

INTRODUCCIÓN

Lo que yo quiero son hechos. No enseñes a estos niños y niñas otra cosa que
hechos. Los hechos son el único objetivo de la vida. No plantes otra cosa,
arranca todo lo demás. Sólo con hechos podrás formar la mente de animales
razonantes: ninguna otra cosa les será de utilidad. Éste es el principio que yo
he utilizado con mis propios hijos, y es el principio a utilizar con estos chicos.
¡Atente a los hechos, por favor! l.

Con estas palabras se inicia la novela de Charles Dickens Tiempos difíciles,

que como tantas otras suyas intenta reflejar de forma a la vez realista, irónica
'y crítica los problemas sociales e intelectuales de la Inglaterra de su época.
Estas líneas, en concreto, describen el ideal positivista de la perfecta educa-
ción, el atenimiento estricto a lo que Augusto Comte denominó el «régimen de
los hechos". Fue la utopía de toda un época, que dejó huella profunda, aún
vigente, no sólo en pedagogía sino también en medicina.

La medicina ha venido siendo concebida desde la época del positivismo

como una ciencia basada en sólo hechos, en puros hechos. El ideal positivista
de la llamada ciencia "pura» consistía en la más estricta beligerancia en las
cuestiones dé hecho y la neutralidad a ultranza en las de valor. Y dado que la
pureza ha sido siempre considerada como una nota moral positiva, una virtud,
resultaba que la ciencia, la ciencia pura, había de ser por definición buena,
ética; más aún, que' estaba más allá del bien y del mal.

Si estamos viviendo ahora tiempos difíciles, es porque nos hemos conven-

cido de que esa presuposición es infundada y que la ciencia no se halla más
allá del bien y del mal, porque no hay actividades en la vida humana libres de

1 Dickens, Charles. Hard Times, Bolk 1,chapert 1.

89
valores (valuefree), dado que todos los juicios se hallan impregnados de valo-
res (value laden), y porque la ciencia en general, y la medicina en particular;
~~mcampos en los que se hallan en juego valores muy importantes, fuentes de
muchos conflictos, y que nos enfrentan continuamente a elecciones difíciles"
La cuestión es cómo tomar esas decisiones adecuadamente, correctamente.
Este es el problema de la fundamentación de los juicios de valor: cómo justifi-
car nuestras opciones de valor; cómo elegir racionalmente entre lo correcto y
lo incorrecto, lo bueno y lo malo.

De este modo, el tema de la fundamentación de nuestras decisiones mo-

rales ha pasado a primer plano. La bioética apareció hace unos veinte años,
cuando se puso a punto un particularsistema de manejo de valores y de reso-
lución de conflictos", Como es bien sabido, fue la llamada «teoría de los cuatro
principios-", formulada por vez primera por Beauchamp y Childress en 1979,
en su libro Principies of Biomedical Ethics, sin el cual es imposible entender la
.historia de la bioética", Todas las otras teorías se han construido hasta el día de
hoy en diálogo con ésta, ya en favor, ya en contra suya. Últimamente se han
hechc varios intentos de revisar el estado de la cuestión y confrontar las distin-
tas posturas. Una de esas revisiones, claramente favorable a la teoría de los
cuatro principios, es la publicada en 1994 por Raanan Gillon, y que lleva por
título Principies of Health Care Et.hics6. Ese mismo año apareció otra revisión,
menos favorable a la teoría principialista, publicada por el Park Ridge Center
de Chicago bajo el título: A Matter of Principies? Ferment in u.s. Bioethics',
Ambos libros intentan saldar cuentas con el movimiento llamado «principlismo»
por Clousery Gert en 19908 y «el mantra de la bicética» por Jonsen en 19919.

2 Cf. Grahan, Loren R. Between Science and Values, New York, Columbia University Press,
1981; Gracia, Diego. «Hechos y valores en la práctica y en la ciencia médicas», Actas del IX
Congreso Nacional de Historia de la Medicina, Zaragoza, Universidad de Zaragoza, VoL 1,
1991, pp. 35·63. '
3 Cf. La historia de este movimiento en Jonsen, A.R. «Foreword», in: DuBose, E.R,; Hamel,
R.; O'Connell, L.J. eds, A Matter of Principies? Ferment in U.S, Bioethics, Valley Forge,
Pennsylvania, Trinity Press, 1994,pp, IX·XVI!.
4 Cf. Beauchamp, Tom L. «The 'Pour-principles' Approach», in Gillon Raanan and Lloyd,
Ann. eds., Principies of Health Care Ethics, London, John Wiley & Sons, 1994, p. 3,
5 Beauchamp, T.L.;C¡hildress, J.E Principies ofBiomedical Ethics, New York, Oxford University
Press, 1979; 4th ed., '1994. Cf. también Childress, J.R. «Principles-Oriented Bioethics. An
Analysis and Assessment from Within», in: DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A
Matter of Principies? Ferment in U.S. Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania, Trinity Press,
1994, pp. 72·98.
€) Cf. Gillon, Raanan and Lloyd, Ann. eds., Principies of Health Care Ethics, London, John
Wiley & Sons, 1994.
7 Cf. DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Matter of Principies? Ferment in U.S.
Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania, Trinity Press, 1994.
8 Cf. Clouser K. Danner and Gen, Bernard. "A Critique of Principlisrn», The Journal of
Medicine and Philosophy, 15, April 1990, pp. 219·236. ., "
9 Jonsen, A.R. «Of Balloons and Bicycles, or The Relationship Between Ethical Theory and
Practical Judgernent». Hastings Center Report 21, July/August 1991, 14-16. ,

90
 y ambos son también clara prueba de que durante los pasados veinte años la
bioética basada en principios ha sido la verdadera ortodoxia, y que hoy, a
pesar de sus críticos, sigue siendo el paradigma dominante. Nadie puede po-
ner en duda su utilidad. El mayor enemigo del principialismo es su propio
éxito y la exesiva simplificación de su contenido.

La discusión de los pasados veinte años ha aumentado significativamente

nuestro conocimiento sobre la fundamentación de la bioética y sobre el senti-
do de los cuatro principios, al menos con respecto a tres puntos diferentes:
primero, si ellos son primajacie del mismo nivelo pueden ordenarse jerárqui-
camente; segundo, si tienen un carácter absoluto o relativo; y tercero, si son
deontológicos o teleológicos. En lo que sigue intentaré analizar los progresos
realizados en estos tres puntos concretos, a fin de integrarlos depués en una
propuesta concreta,

lo ¿SON LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA PRIMA FACIE

DEL MISMO NIVEL?

Hace sesenta y cinco años, en 1930, Sir David Ross publicó un justamente
famoso libro, The Right and the GoodlO• En él, Ross concibió la vida moral como
fundada sobre ciertos principios básicos y autoevidenres que todos los seres
humanos consideran en principio (o primajacie) obligatorios> tales como cum-
plir las promesas, reparar los daños, agradecer los servicios o los regalos, evi-
tar hacer daño a otros, ser justo, etc. Ross incluyó en su lista de principios
prima jacie tres de los cuatro de la bioética: justicia, no-maleficencia y benefi-
cencia. Y además afirmó que el principio de no-maleficencia (no producir daño)
tiene prioridad sobre el principio de beneficencia (hacer el bien) ", Por tanto,
Ross pensó que esos principios, o al menos algunos de ellos, no eran del mismo
nivel.

Pero la jerarquía no afecta sólo a los principios de no-maleficencia y de

beneficencia. Esa jerarquía es también posible entre otros principios prima
Jade, como Ross reconoce explícitamente. En su opinión, los principios que
expresan deberes de obligación perfecta (que él no entiende, al modo kantiano,
como absolutos y carentes de excepciones) son más vinculantes que los deriva-
dos de los deberes de obligación imperfecta. Como escribe Ross, «sobre la esti-
mación de la vinculación comparativa de estas obligaciones prima jacie no
pueden establecerése, hasta donde a mí se me alcanza, reglas generales. Sólo

10 Ross, W.D. The Right and the Cood, Oxford, Clarendon Press, 1930.
11 [bid., p. 21. «It seems to me clear that non-rnaleficence is apprehended as a dury distinct
" from that of beneficence, and as a duty of a more stringent character». Y en la p. 22: «Even
when we have come to recognize the dury of beneficence, it appears to me that the duty of
non-rnaleflcence is recognized as a tíistinct one, and as prima [acie more binding».

91
podemos decir que los deberes de obligación perfecta vinculan en grado muy
alto» 12.

';,.', Beauchamp y Childress interpretaron la expresión «deberes prima Jade»

de un modo diferente, como deberes del mismo nivel. Así escribieron:

Algunas teorías reconocen la existencia de reglas, pero las manejan como

reglas móviles que resumen mejor o peor la experiencia pasada en forma que
permite manejar los problemas que se presentan. Otras teorías contienen prin-
cipios absolutos, Además, otras teorías establecen un arder jerárquico (o
lexicográfico) entre las normas morales. Nosotros rechazamos todas estas in-
terpretaciones como inadecuadas para aprehender la naturaleza de las nor-
mas y los razonamientos morales".

Beauchamp y Childress aceptan que ésta no fue la opinión de Ross, y

escriben: «frente a Ross, nosotros no asignamos criterios de prioridad o rango
jerárquico a nuestros principios»!".

La idea de Beauchamp y Childress procede, quizá, de otra fuente, el libro

Ethics, escrito en 1963 por William Frankena 15. No se ha llamado suficiente-
mente la atención sobre la influencia que ese libro de Frankena ha tenido en la
teoría de Beauchamp y Childress; a pesar de que ellos la reconocen explícita-
mente". Es un error querer derivarel sistema de ambos autores directamente
de Ross..El intermediario es Frankena, del que Beauchamp y Childress se ha-
llan mucho más cercanos que de Ross. De hecho, Frankena construye su teoría
en diálogo con Ross. Y escribe: «La idea de Ross de un conjunto de deberes
prima Jade es tan importante que debemos aceptarla y usarla-" Sus proble- '
mas son, según Frankena, dos. Primero, que un deontologísta como Ross no
nos da ningún criterio que permita saber cuáles son nuestros deberes prima
Jade. Ross se contenta con decir que son evidentes de suyo. Segundo, que
tampoco ofrece un criterio de cómo se deben resolver los conflictos entre debe-
res prima facie. Como escribe Frankena, «en este punto se contenta con decir
'C'est la vie' y remitir a la sentencia de Aristóteles 'El juicio reside en la percep-
ción'»:".

David' Ross fué reconocido y prestigioso editor, traductor y comentador

de Aristóteles. Nadie pone -en duda que ha sido uno de los más importantes

12 Ibiá., p. 41.
13 Beauchamp-Childress,op. cii., pp. 104-5.
14 Beauchamp-Childress,op. cit., p. 105.
15 Cf.Frankena, W.K. Ethics, Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1963.
16 Beauchamp-Childress, Op, cit., pp. 103, 106.
17 Frankena, Op. cír. p. 24.
18 Frankena, Op. cit., p. 24.

92
estudiosos de Aristóteles que ha dado nuestro siglo, Por eso es necesario ana-
lizar con cuidado lo que quiere decir cuando transcribe la sentencia de
Aristóteles: en te aisthései he krisis. Este texto procede de la Ética a Nicómaco, y
se halla en el interior de dos contextos que es necesario recordar, Uno de ellos
dice así:

No es fácil determinar cómo, con quiénes, por qué motivos y por cuánto tiem-
po debemos irritamos, ni hasta dónde lo hacemos con razón o pecamos. El
que se desvía poco no es censurado, ya sea hacia el exceso o hacia el defecto,
y en ocasiones alabamos a los que se quedan cortos y los llamamos benignos,
y viriles a los que se irritan juzgándolos capaces de mandar. Cuándo y cómo
tiene que desviarse uno para ser censurable, no es fácil de poner en palabras:
la decisión depende, en efecto, de las circunstancias particulares y de la
aísthesis 19,

Ross cita un segundo texto muy similar a éste, que dice:

No es fácil definir cómo, con quiénes, por qué motivos y por cuánto tiempo
debe uno irritarse; en efecto, nosotros mismos unas veces alabamos a los que
se quedan cortos y decimos que son apacibles, y otras a los que se enojan, y los
llamamos viriles, El que se desvía poco del bien no es censurado, tanto si se
excede como si peca por defecto; pero sí lo es el que se desvía mucho, porque
éste no pasa inadvertido. Sin embargo, hasta qué punto y en qué medida sea
censurable no es fácil de determinar por la razón, porque no lo es ninguna de
las cosas que se perciben (oude gar al/o oudén ton aisthetons. Tales cosas son
individuales y el criterio reside en la percepción (ta de coiauta en tois kath'
ékasta, kai en te aisthései he krísislo.

El texto al que se refiere directamente Ross es sin duda este segundo, ya

que es el único en que aparece en todas sus palabras la frase que cita, en te
aisthései he krisis. Por eso conviene analizar su sentido. Aristóteles está inten-
tando encontrar algún criterio para saber decidir qué es bueno y qué malo «en
el orden de las cosas concretas" (en reís karh' hékaston). El problema de la
ética es éste, que trata de las acciones concretas, y en ella no valen los criterios
universales o genéricos, o no puede uno contentarse con ellos, No es que no
haya criterios genéricos. Aristóteles da uno inmediatamente antes del párrafo
transcrito: la búsqueda del término medio. Pero dice que este criterio no es
siempre del todo justo, Y para démostrarlo acude a un hecho práctico, cotidia-
no, a saber, que a veces consideramos correcto desviarse algo del término medio,
En ello intervienen muchos factores, como por ejemplo la ponderación de las
«circunstancias particulares» (hékasta), pero intervienen también otros facto-
res q.ue no tienen nada que ver con la deliberación racional, sino que más bien

19 Aristóteles. Et. Nic. N s. 1126a33-bS.

20 Aristóreles. EL Nic., 119: 1l09b14-23.

93
.son previos a ellos. Por eso dice Aristóteles que eso «no es fácil de determinar
parla razón (lógos), porque no lo es ninguna de las cosas que se perciben
(aistheton',», Tras lo que añade: «Tales cosas son individuales y el criterio resi-
de en la aisthesis», Queda claro, pues, que para Aristóteles la aísthesis es una
especie de intuición primaria, indubitable, previa al ejercicio de la razón y
fundamento suyo. La aísthesis es siempre verdadera, como dice Heidegget co-
mentando a Aristóteles: «La 'verdad' de la aísthesis y del ver las 'ideas' es el
'descubrir' original. Y sólo porque la nóesis es lo que primariamente descubre,
puede también tener ellógos como dianoein función de descubrimíento-". La
aísthesis es siempre y por definición verdadera. No se puede engañar. Más aún,
la aísthesis se nos «impone», nos «fuerza-". Esa forzosidad no sólo es perceptiva
sino también moral. Aristóteles piensa que hay una especie de «sentido moral»
primario, pre-racional, que nos acaba diciendo lo que debemos y no debemos
hacer. La deliberación es sin duda importante, pero al final se impone el senti-
do moral.

Todo esto es lo que quiere decir Ross cuando cita el texto aristotélico, en
te aisthései he krísis. Se trata de cualquier cosa menos de una pura evasión del
problema. No es que se salga por la tangente, como parece dar a entender
Frankena cuando cita el proverbio francés 'C'est la vie'. Todo lo contrario, Lo
que Ross nos está queriendo decir es que la intuición no se da sólo en el orden
de los deberes primaJacie sino tambiénen el proceso de jerarquización de esos
deberes a la vista de las circunstancias concretas, de modo que la determina-
ción de lo que en cada caso es la actual duty se realiza también intuitivarnente.
No es que todo sea intuición, ya que se necesita evaluar todas las circunstan-
cias que concurren en el caso concreto. Pero una vez definida la situación
concreta del modo más preciso posible, el establecimiento del deber priorita-
rio en esas circunstancias se establece de modo intuitivo, por una especie de
«sentido moral". De lo que se deduce que Ross no es sólo decntologista en el
orden de las prima Jade duties sino también en el de las actual duties.

Beauchamp y Childress no van a seguir esta sugerencia, basados de nue-

vo en la interpretación de Frankena. Frente al deontologismo radical o estricto
de Ross, Frankena propuso un deontologismo mixto o moderado, que denomi-
nó «mixed deontotcgica! theory-", Se trata de una mezcla o combinación de
utilitarismo y deontología. Del utilitarismo Frankena acepta el principio de
que el criterio último para discernir lo correcto de lo no correcto, y por tanto la
obligación moral, es el principio de utilidad o principio de beneficencia, según el
cual el fin moral de todas nuestras acciones es el mayor saldo posible del bien
sobre el mal (o al menos el menor saldo posible del mal sobre el bien)": Pero

21 Heidegger, M. Ser y Tiempo, § 44: cf § 7.

22 Heidegger, M. Ser y Tiempo, § 44.
23 Frankena. Op. cír., p. 35,
24 Cf. Frankena. Op.cit., p. 29,

94
este solo principio, dice Frankena, no es suficiente, porque además de él hay
que admitir un criterio que nos permita determinar cuándo una distribución
es justa. Frankena piensa que ese criterio no puede ser el de utilidad (en cuyo
caso estaríamos reduciendo la justicia a la beneficencia) sino otro distinto,
como por ejemplo el de equidad. La utilidad puede ser el .criterio de correc-
ción, pero de ahí no puede deducirse que sea el criterio de justicia.

, A partir de aquí, Frankena propone un sistema basado en dos principios,

el de beneficencia o utilidad, que nos obliga a maximizar el saldo total de bien
en el mundo (el saldo del bien sobre el mal), y el de justicia. La tesis de Frankena
es que no es posible hacer justicia a la complejidad de la vida moral aceptando
un solo principio, aunque sea el de utilidad, sino que se necesita aceptar un
segundo principio.

, Así las cosas, a Frankena se le plantea el problema de los posibles conflic-

tos entre esos dos principios, y escribe:

Es necesario ver estos dos principios como principios prima facie, no como
deberes reales y efectivos (actual duties); y es necesario, si nuestro argumento
es correcto, permitir que el principio de justicia pueda tener precedencia so-
bre el de utilidad, al menos en algunas ocasiones, aunque quizá no siempre.
Sin embargo, puede no ser posible dar una fórmula que diga cuándo la justi-
cia tiene prioridad y cuándo n025•

Quizá ahora se entiende mejor de dónde procede la teoría de Beaucharnp

y Childress. Ross no hizo nunca ninguna concesión al utilitarismo. Sin embar-
go, el sistema de Beauchamp y Childress es básicamente utilitarista, La razón
está en Frankena. Él fue quien creó un sistema mixto, utilitarista y deontologista,
que para cubrir esos dos flancos aceptaba la existencia de dos principios distin-
tos, uno claramente utilitarista, el de beneficencia, y otro rigurosamente deon-
tologista, el de justicia, Y fue también el que dijo que entre ellos no podía
establecerse una jerarquía interna estricta e invariable. Estas dos modificacio-
nes han pasado sin cambios al sistema de Beauchamp y Childress.

La única diferencia entre Beauchamp y Childress, por un lado, y Frankena,

porotro, es que aquéllos aceptan cuatro principios, en vez de los dos de éste.
Pero eso también tiene cierto apoyo en Frankena. De hecho, éste no dice que
.los principios sean sólo dos, sino que los básicos o primarios son dos. De he-
cho, en un cierto momento escribe:

Hay dos principios básicos u obligaciones prima facie: el de benevolencia yel

de justicia o equidad. Del primero derivan otros principios menos básicos de
obligación prima facie: el principio de utilidad, el principio de no dañar a

2S Frankena. Op, cit ; p. 35,

9S
 otros, el principio de no interferir con la libertad de otros, etc. Del segundo
derivan otros, por ejemplo, igualdad de consideración e igualdad ante la ley.
Posiblemente algunos otros, como guardar las promesas, derivan de ambos.
En cuanto a las reglas relativas a deberes reales, como 'Decir la verdad excep-
to en tales y tales condiciones', o juicios sobre deberes reales como 'En este
caso debo decir la verdad', ellos no se siguen de esos principios de obligación
prima Jade excepto en los casos en que sólo se aplica un principio. En los
demás casos, se debe tomar la mejor decisión que uno pueda a la luz de los
hechos y de los principios de benevolencia y justicia".

En este párrafo Frankena diferencia el que llama "principio de benevo-

lencia» del principio de beneficencia o utilidad. Este nuevo principio, el de
benevolencia, es para él el verdadero motor de la vida moral, y por tan~o act.ua
como marco de referencia de todos los demás principios. Frankena lo identifi-
ca con la obligación prima [acie que tenemos de hacer el bien y evitar el mal
(motivo por el cual no va a ser capaz de distinguir con precisión la no-
maleficencia de la beneficencia, que para él son partes integrantes del princi-
pio de benevolencia). Todos nuestros deberes, tanto los de beneficencia como
los de justicia, presuponen el principio de benevolencia, pero no todos deriva~
directamente de él. Y ello porque el principio de benevolencia es una condi- ,
ción necesaria de todos los deberes prima Jacie, pero sólo es condición sufi- .
ciente de algunos de e11os27• -

En conclusión, pues, resulta que para Frankena el tema de los principios

prima Jacie tiene una estructura escalar. Hay un principio-marco, que tiene un
carácter formal y otros dos básicos, el de benefiencia y el de justicia. De ellos
derivan directamente otros principios prima fccie, que tendrían la característi-
ca de ser menos obligatorios, sin duda por su carácter derivado. De lo cual
resulta que Frankena deja la puerta abierta a otros princiI?ios distinto~ d~ ~os
de 'beneficencia y justicia, y admite una cierta jearquía entre los pnncipios
prima [acie, aunque desde luego no entre beneficencia y justicia.

Este es el marco de la reflexión de Beauchamp y Childress. Ellos amplia- .

ron el numero de principios prima facie a cuatro, siguiendo, de una parte, las'
conclusiones del Informe Belmont, y aceptando la sugerencia de Ross de que,
el principio de no-malefícencía es distinto del de beneficencia. Por otra part~'
aplicaron a este sistema de cuatro principios el criterio establecido por Frankena,
de que entre ellos es imposible establecer un orden jerárquico, y que por tanto
deben ser considerados como exactamente del mismo nivel. «Las obligaciones
de no hacer mal a otros son a veces más vinculantes que las de ayudarlos, pero

26 Frankena. Op. cit., p. 42.

27 Frankena. Op. cii., pp. 37s.

96
 las obligaciones de beneficencia son también a veces más vinculantes que las
obligaciones de no-rnaleficencía», escriben".

. En los últimos veinte años la opinión de Beaucharnp y Childress ha conse-

guido una aceptación casi universal. Los autores han asumido en general que
los cuatro principios son prima Jade del mismo nivel, añadiendo que sólo las
circunstancias y las consecuencias pueden ordenarlos. Como escriben
Beauchamp y Childress, los cuatro principios no están «jerárquicarnente,
lexicográficamente o serial mente ordenados-",

¿Pero es esto tan evidente? La idea de un orden serial o lexicográfico está

claramente afirmada por Ross, al menos cuando afirma la prioridad de los
deberes de no-maleficencia sobre los de beneficencia. Y Frankenna expresa
una opinión similar, cuando escribe «que el principio de justicia puede tener
prioridad sobre el de utilidad [o benevolencia], al menos en ciertas ocasiones,
aunque quizá no siempre.". La palabra «quizá" significa que él no está como
pletarnente seguro de la prioridad de la justicia, pero que considera esta opi-
nión más probable que su opuesta. Mi opinión personal es que debemos pro-
longar el camino abierto por Ross y Frankena, priorizando la no-maleficencia
y la justicia sobre la beneficencia. Entre la no-maleficencia y la beneficencia
hay una relación jerárquica, ya que nuestro deber de no hacer daño a otros es
claramente superior al de beneficiarlos. Lo mismo cabe decir de la justicia.
Pero quizá es posible ir aun más allá, dado que los demás pueden obligamos a
no hacer daño o no ser inj ustos, pero no pueden obligamos a ser beneficentes.
Un acto de beneficencia debe ser dado y recibido libremente, y por tanto se
halla intrínsecamente relacionado con la autonomía. En mi opinión autono-
mía y beneficencia son principios morales estrechamente relacionados, y por
tanto del mismo nivel. Por ejemplo, yo defino autónomamente mi sistema de
valores, mis objetivos de vida, mi propia idea de perfección y felicidad, y por
tanto el conjunto de acciones que considero beneficentes para mí. Algo puede
ser beneficente para una cierta persona y no para otra. Para un Testigo de
Jehová la transfusión de sangre no es un procedimiento beneficente, en tinto
que para los demás sí lo es. Algo beneficente es siempre beneficente paramí.
La beneficencia lo es siempre respecto al propio sistema de valores religiosos,
culturales, políticos y económicos. Este es el nivel en el que todos nosotros
somos diferentes, debido a la diversidad de nuestras ideas de perfección y
felicidad. Autonomía y beneficencia no sólo nos permiten ser moralmente di-
ferentes, sino que nos obligan a serio, y obligan a los demás a respetar nuestra
particular idea devida buena.

28 Beauchamp-Childress. op. cit., p. 190.

29 Beauchamp-Childress. op. cit., p. 32.
30 Frankenna. Op. cit., p. 35.

97
 Pero hay otro nivel moral. El hecho de vivir en sociedad nos obliga a
aceptar ciertos preceptos morales que el Estado debe aplicar a todos los miem-
bros de la sociedad por igual. Si la ética del nivel anterior es privada y los
sujetos morales son los individuos, este segundo nivel es publico, y el sujeto es
el Estado. La vida moral no sólo está constituida por los deberes privadosde
autonomía y beneficencia, sino también por los deberes públicos de no- .
maleficencia y justicia. Si en el primer nivel la vida moral de cada uno es
diferente y debe ser respetada en su diversidad, en este segundo nivel todos,
debemos ser tratados de modo igual. La ética pública o civil no puede aplicarse
diferencialmente a los miembros de la sociedad. Esto sería discriminación,
segregación o marginación, cosas completamente prohibidas por el principio
de justicia. Como sugiere Frankena, en el caso de conflicto entre beneficencia
y justicia, la justicia tiene preferencia. Los deberes públicos tienen prioridad
sobre los privados. Esta es una regla procedimental clásica, presente desde
antiguo en la tradición ética y legal, la que afirma la superioridad del bien
común sobre el privado o individual en casos de conflicto entre ambos.

Los objetivos de la moralidad pública no son sólo evitar la discriminación,

marginacion y segregación social, sino también proteger la vida y la integri-
dad física o biológica de sus miembros. Los deberes de este nivel son siempre
transitivos. No podemos discriminar o marginar a otros en su vida social, aun-
que sí podemos hacer eso mismo en nuestras propias vidas. De modo similar, el
principio de no-maleficencia sólo se aplica a las 'acciones transitivas: no pode-
mas dañar la integridad biológica de otros. Sólo las acciones transitivas pue-
den ser maleficentes". En las acciones referidas al propio cuerpo, la ma1eficencia
no puede distinguirse de -la beneficencia. Sólo en las acciones rransitivas es
esta distinción posible. Los deberes públicos se definen en su contenido públi-
camente, por consenso, y por tanto obligan sólo en las acciones públicas o
transitivas. Como la justicia, la no-maleficencia es expresión del principio bá-
sico de la ética civil, la igual consideración y respeto de todos los seres huma-
nos.

Si todo este razonamiento es correcto, entonces los cuatro principios de

la bioética deben ordernarse en dos niveles: uno privado, que comprende los
principios de autonomía y beneficencia, y otro público, con los de no-
maleficencia y justicia, Los dos primeros principios definen aquella parte de la
vida moral en la que todos debemos ser respetados en nuestra diversidad; y los
otros dos principios, los deberes morales que deben ser iguales y comunes
para todos los miembros de la sociedad. Por supuesto, de estos dos niveles, el:
primero, el privado, es primario desde el punto de vista genético. La vida mo-
ral es un carácter propio de los seres humanos o de las personas conscientes y

31 Cf. Gracia, D. Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la

ética médica. Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1991.

98
 autónomas. La vida moral comienza con la autonomía. Por tanto, desde el
punto de vista genético, los principios privados de autonomía y beneficencia
tienen prioridad sobre los otros dos. El contenido de los otros dos principios es
siempre la consecuencia de un acuerdo entre los miembros de la sociedad. Por
ejemplo, el contenido del principio de no-ma1eficencia lo define la sociedad en
el Código Penal, y por tanto cambia con la evolución del sistema de valores de
la sociedad. Lo mismo sucede con el principio de justicia: así, por ejemplo, la
cantidad de impuestos a pagar es siempre la consecuencia del acuerdo entre
los miembros de la sociedad. En otras palabras, sólo hay dos vías de definir los
deberes públicos derivados de los principios de no-maleficencia y de justicia,
que son el acuerdo y la fuerza. Los principios de no-maleficencia y de justicia
carecen de contenido absoluto, y por tanto son el resultado del consenso social
e histórico alcanzado por las sociedades (o, en caso contrario, deben ser im-
puestos por la fuerza).

Desde el punto de vista genético, por tanto, el nivel privado de morali-

dad, compuesto por los principios de autonomía y beneficencia, tiene priori-
,v, dad sobre el público, compuesto por los principios de no-maleficencia y de
justicia. Pero jerárquicamente estos últimos tienen prioridad sobre los prime-
ros. En caso de conflicto entre un deber privado y otro público, el público tiene
siempre prioridad. Por eso los deberes públicos deben ser denominados, en mi
opinión, «deberes de obligación perfecta o de justicia", en tanto que los otros,
los privados, deben considerarse como "deberes de obligación imperfecta o de
,¡., beneficencia".

Contra esta subordinación de los deberes de autonomía y beneficencia a

, los de no-maleficencia y justicia suelen formularse varias objeciones. Una es
que se reduce el contenido de los dos primeros principios o deberes a derecho,
Y, con lo cual se esfuma su verdadero contenido ético. Pero ello no es cieno. Los
deberes perfectos tienen siempre una doble expresión, pública y privada, Son
deberes privados en tanto que propiamente morales o dependientes del propio
individuo. Yo tengo obligación de ser no-maleficente y justo, y por tanto no
puedo matar, mutilar, etc., a otros. El consenso público sobre no-rnaleficencia,
presente en el Código Penal, puede decir que el aborto no es maleficente en
ciertas circunstancias, o que tampoco lo es la pena de muerte, y sin embargo
i' yo puedo estar en desacuerdo con esos consensos. En ese caso no hay duda de
,~ que mis obligaciones de no-maleficencia diferirán de las de mi sociedad, y yo
~; me veré obligado, o bien a no hacer cosas que la sociedad permite hacer (el
~" hecho de que las permita no quiere decir que obligue a realizarlas), o bien a
,1~ hacer otras que la sociedad no hace (como, por ejemplo, actos que en mi opi-
¡~,nión son de justicia y no sólo de beneficencia, pero que la sociedad no ha
w~, expresado como tales).
t',
La segunda objeción se refiere a que pone siempre los deberes de na-
if maleficencia y justicia por encima de los de autonomía y beneficencia, lo cual

99
.- .

no parece que sea siempre así. Pero esto nace de una mera ilusión. Es absolu-
tamente evidente que en caso de conflicto de un deber perfecto con un deber
imperfecto, siempre tiene prioridad el primero, y esto es lo único que dice la
jerarquía que hemos establecido. Pero eso no quiere decir que los deberes
jurídicos tengan prioridad sobre los morales. Esto es obvio tras lo dicho. Si los
deberes jurídicos coinciden con nuestra percepción de los deberes perfectos;
entonces no hay duda de que nos obligan prioritariamente. Pero en caso con-
trario, no. Lo que nos obligará prioritariamente será nuestro modo de enten-:
der o dotar de contenido a los deberes perfectos. Por tanto, los deberes perfec-
tos siempre tienen prioridad, pero no la expresión jurídica de los deberes per-
fectos sino su contenido directa y primariamente moral.

Brevemente, los cuatro principios bioéticos, lejos de ser del mismo nivel,.
se hallan estructurados en dos niveles diferentes que definen dos dimensiones:
de la vida moral: la privada, compuesta por los principios de autonomía y
beneficencia, y la pública, formada por los de no-rnaleficencia y justicia. Las .
relaciones entre estos dos niveles se hallan gobernadas por dos reglas. La pri-
mera o genética dice que cronológicamente el primer nivel es anterior al seo,
gundo. La segunda o jerárquica afirma que en caso de conflicto entre deberes
de esos dos niveles, los deberes del nivel público tienen siempre prioridad
sobre los del nivel privado.

11. ¿SON PRINCIPIOS ABSOLUTOS O RELATIVOS?

Afirmar principios éticos absolutos supone negar que puedan tener ex- ¡~
cepciones, es decir, que haya circunstancias en las que los principios no sean . ¡
aplicables. Si los principios son absolutos, deben cumplirse siempre y en todas'
las circunstancias. Esto resulta difícil de asumir, dado que la, experiencia pareo' J
ce demostramos continuamente que los principios morales más aceptados tie-: .';
. ~
nen excepciones. Lo cual, a su vez, plantea el problema de cómo se justifican! "
esas excepciones o desde dónde se hacen. La justificación no puede hacerse! ,
más que desde otro principio, que por tanto sería de rango superior y estaría .'"
siendo afirmado como absoluto y sin excepciones. i ,\
I .

Esto demuestra, cuando menos, que los extremos son inviables en ética. ;'
Ni el absoluto absolutismo ni el absoluto relativismo son realmente posibles.')
El primero impide entender la propia evolución de los contenidos morales, Y' "
por tanto la propia historia moral de la humanidad. Y el segundo es lógica-' '
mente insostenible, aunque sólo sea porque es contradictorio hablar de un
relativismo absoluto. Por tanto, parece claro que el juicio moral tiene una es-
tructura compleja, en la que algo debe ser afirmado como absoluto Y otro algo
como relativo. El problema es determinar qué es lo uno Y qué es lo otro.

100
 . En la historia de la filosofía ha sido frecuente afirmar que los juicios ana-
líticos son por definición absolutos y carecen de excepciones. Si los principios
de la ética fueran analíticos, no hay duda de que serían absolutos y no ten-
drían excepciones. Eso es lo que han pensado todos los racionalismos, en espe-
ciallos de Descartes, Espinosa y Leibniz. En tanto que verdades de pura razón,
, los principios de la ética serían como los de la lógica o la matemática, de suyo
evidentes.

Pero eso es una completa utopía. Lo es que los juicios de la lógica y de la

, matemática sean puramente analíticos. Y lo es sobre todo la comparación de
los juicios de la ética con esos otros. Los juicios morales tienen carácter sinté-
) tico, ya que se refieren a hechos empíricos, a datos de experiencia. Puede
discutirse si la teoría del triángulo se hace sobre triángulos empíricos o sobre
, la pura trianguleidad analítica, pero de lo que no hay duda es de que el juicio
" vque dice «el asesinato es malo» tiene carácter sintético.

Ahora bien, si se afirma el carácter sintético de los juicios morales, enton-

ces resulta muy difícil probar que sean absolutos. Puesto que en ellos hay siempre
algo recibido del exterior y algo puesto por el entendimiento, puede suceder
'!;que la absolutez venga de fuera o se halle dentro, La primera opción fue la
"propia de la filosofía antigua y medieval. La realidad cambia, pero en su inte-
rior tiene algo permanente, inmutable, que hace posible el cambio. Eso que es
siempre es principio de legalidad natural y moral, y así lo percibe el entendi-
miento humano. Éste es capaz de conocer los principios morales, bien por
intuición (aísthesis), bien po~ abstracción (aphaíresis), bien por inducción
"' (~pagogé). Al comienzo de la Etica a Nicómaco dice Aristóteles: «De los princi-
. :pIOS, unos se contemplan por inducción (epagogé), otros por percepción
. '(aí.sthesis), otros mediante cieno hábito (éthos), Y otros de diversas maneras-".
" .La capacidad de la mente humana de percibir nítidamente los primeros princi-
.r pios morales es lo que los medievales denominaron synderesis. Hay, por tanto,
" principios morales absolutos que la mente percibe como tales y no puede igno-
rar. Cuando no los percibe con total claridad, cuando no le parecen absolutos,
.es .sin duda porque las pasiones enturbian su mente, le ciegan. «El hombre
, .corrompido por el placer o el dolor pierde la percepción clara del principio, y
no ve la necesidad de elegirlo todo Y hacerla todo con vistas a tal fin o por tal
;', .causa: el vicio destruye el principic-". De ahí que la negación del carácter
,¡absoluto de los principios supremos de la moral se viera en la ética del
~ .naturalísmo como una defección, Y que la ética condujera pronto a la elabora-
.,-ción de toda una teoríá ascética. Sin esto no se entendería la confesionalización
,); \ de la ética a todo lo largo de la Edad Media, tanto judía como musulmana y
, cristiana.

32 Aristóteles. Et. Nic. 1 7: l098b3-5.

33 Aristóteles. Et. Nic. VI 5: 1140b16-19.

101
 ,'r¡ Pero el naturalismo entró en crisis a panir del siglo XVII. El concepto ,
. capital de toda la metafísica y la ética antiguas, la teleología de la naturaleza,.~~
se desvaneció rápidamente. Lo absoluto; de existir, ha de hallarse en el interior"~
dé uno mismo, en la razón. El racionalismo intentó esto por la vía de los juicios;
analíticos. Sobre él lanzaría sus críticas el empirismo inglés. Los juicios síntéti-'
cos universales no pueden ser nunca absolutos, aunque sólo sea porque la basej
empírica de que panen y en que se apoyan es siempre limitada. Esos juicios;j~
surgen por inducción, pero ésta es necesariamente incompleta, ypor tanto nol'
da nunca verdad absoluta sino sólo probabilidad. Frente a la vía antigua de la!l
aphaíresis, la abstracción, aquí toma la delantera la vía de la inducción, epagogé.~
La filosofía antigua pensó que los principios podían surgir por inducción com-;:~;
pleta. Aristóteles escribe: «Hay principios iarchai¡ de los que parte el silogismo;
que no se alcanzan mediante el silogismo; luego se obtienen por inducción-". ':~'
El problema es que, como demostró Hume, la inducción es siempre y necesa-f
riamente incompleta, y da sólo probabilidad, no certeza. De ahí que par~ Hume;;/
los principios morales no tengan el carácter de absolutos y necesarios. Estos no~
pueden ser más que sintéticos, lo que en su filosofía significa no necesarios ni~'
absolutos sino meramente probables. '.~
. 'r
La crítica de Hume fue decisiva. A panir de él nadie pudo seguir defen-~¡
diendo el carácter absoluto y necesario de los juicios de experiencia. Las pre-,::~
tensiones del viejo naturalismo y del nuevo racionalismo cayeron por su base.J
y cuando Kant pretendió restablecer la universalidad y necesidad de los jui-'¡'
cios de experiencia, ello hubo de ser al precio de negarles carácter real o i
nouménico y dejarles reducidos a la condición de juicios objetivos o',
fenoménicos. El el orden del noúmeno, dice Kant, Hume tenía razón. Pero no '~
se puede negar que hay otro orden, el experiencial o fenoménico, en el que las}
categorías del entendimiento dotan a los juicios de una cierta universalidad' y 1.
necesidad, como demuestra el hecho de que sin ellas los juicios científicos, lós;,j
de la ciencia matemática, o los de la física de Galileo y Newton, resultarían,\t~
imposibles. Esas ciencias establecen, piensa Kant, proposiciones verdaderasr;j"
dotadas de necesidad. Estas cualidades no le pueden venir de la experiencia, ,~~
motivo por el cual hay que pensar que se trata de condiciones a priori de la,,!!
experiencia, lo que significa que son independientes de ésta y receptáculo suyo ..~
Hume había pensado que todos los juicios empíricos o sintéticos eran por defi- q'
nición a posteriori. Kant piensa que eso no es así, y que las categorías que ~
necesitan los datos de experiencia para convenirse en juicios hacen que éstos .~
sean a la vez sintéticos y a priori. Este es, según él, su gran descubrimiento, '.•.,
Pero que no deja de plantear gravísimos problemas. Pues si esas categorías se ,'í
entienden a modo de las meras funciones lógicas con que el entendimientoji
ordena los datos de experiencia, como interpretaron los neokantianos de"
Marburgo, entonces no añaden nada nuevo a lo ya expuesto por Hume. Y si se

34 Aristóteles. Et. Nic. VI 3: 1139b30-32.

102
 entienden de otra manera, si van más allá de las meras funciones lógicas y
adquieren carácter ontológico, como sucede en el caso de la causalidad, en-
tonces suponen de nuevo una caída en el racionalismo, es decir, en la confu-
sión entre el orden lógico y el ontológico. Por más que Kant critique muy dura-
mente la ontología racionalista en la Dialéctica transcendental, parece claro
que la ontología se le introduce por la vía de la Estética y la Analítica
transcendentales, como ya apuntó Heidegger". Su pasado racionalista le llevó
a establecer las categorías del entendimiento. Esto es panicularmente claro en
el caso de la categoría de causalidad, que justifica apelando al principio
leibniziano de razón suficiente". De algún modo, Kant repite el error de Espi-
nosa: ratio sive causa. Esto fue ya señalado por G.E. Schulze, Salomon Maimon,
F.H. Jacobi y otros, y constituye una de las más duras críticas que le hace
', Shopenhauer", Habría, pues, una concesión básica al racionalismo en el tema
de las categorías del entendimiento, Pero donde las concesiones serían mayo-
res es en el orden de la razón. La teoría de los juicios sintéticos a priori de base
empírica le prepara a Kant el camino para la formulación de la posibilidad de
juicios sintéticos de contenido supraempírico. No es fácil distinguir este tipo
de juicios de los puramente analíticos, ni por tanto diferenciar la metafísica
kantiana de la propiamente racionalista. El único caso de juicio sintético de
base supraempírica que Kant aduce es el imperativo moral, que define como
un puro «hecho de razón". Y porque se trata de puro hecho de razón sin base
empírica directa, ha de tener por necesidad un carácter meramente «formal".
De lo que resulta que el principio ético absoluto y sin excepciones que Kant
consigue fundar es meramente formal y carece de contenido material concre-
to. No se trata, pues, de un principio deontológico, en el sentido clásico, sino
que tiene un carácter distinto que Kant llama «canónico». Por más que sea un
juicio sintético a priori de base supraempírica, se comporta como un puro jui-
cio analítico. Es un principio a la vez lógico y ontológico. Con lo cual se cae de
nuevo en falacia racionalista. Todo el idealismo transcendental cae en ella.

35 Cf. Heidegger, M. Kant y el problema de la metafísica, México, FCE, 1973; Heidegger, M.

La pregunta por la cosa, Buenos Aires, Alfa Argentina, 1975.
36 Kant, E. KrV A200-20l/B246: "El principio de razón suficiente es, pues, el fundamento
de la experiencia posible, es decir, el fundamento del conocimiento objetivo con respecto a
su relación en la serie del tiempo». Sobre el principio de razón suficiente, cf Heidegger, M.
Vom Wesen des Grundes, Fraankfurt, Vittorio K!ostermann, 1973, y la nota 172, pp. 104-5 de
Kanty el problema dI la metafísica, en la que Heidegger escribe: "La interpretación del
principio sintético supremo que hemos dado muestra en qué medida determina este princi-
pio la esencia de los juicios sintéticos a priori y puede ser considerado como el principio
metafísico de razón suficiente, bien comprendido •..
37 Cf. Schopenhauer, A. De la cuádrupe raíz del principio de razón suficiente, Madrid, Gredas,
1989, p. 139: "Casi podría uno creer que Kant, en el pasaje aludido, ha estado bajo el influjo
de Leibniz, a pesar de ser tan opuesto a éste en toda su filosofía». P. 140: «Kant, al declarar
que la sucesión objetiva de los fenómenos sólo es cognoscible por el hilo de la causalidad,
cae en la misma falta que reprocha a Leibniz».

103
 Analizado en esta perspectiva, el idealismo transcendental, de Kant a Hegel, es
un nuevo rebrote de racionalismo, que confunde una vez más el orden lógico
con el ontológico. La Lógica de Hegel sería su expresión más alquitarada. Y la
crítica de Hume se les podría aplicar con la misma justeza que a Espinosa o a
..Leibniz.

Así se fue viendo cada vez más claramente a partir de la muerte de Hegel.
'. Las tesis de Hume comienzan entonces a imponerse. Los juicios empíricos son
probables y río cienos, y los juicios morales son por definición empíricos. Las
únicas verdades absolutas, en ética como en filosofía, han de tener carácter
antepredicativo o prejudicativo, es decir, formal. A otro nivel, reaparece la
tesis kantiana. Esto es evidente en toda la tradición anglosajona, directamente
derivada de Hume. Y lo es también en la fenomenología europea, si se excep-
túa el caso de Max Scheler, más agustiniano que fenomenólogo. No es un azar
que la ética heideggeriana sea puramente formal", ni que en Zubiri se afirme
resueltamente el carácter absoluto de la formalidad humana, pero el no-abso-
luto de los contenidos materiales tanto dellogos como de la razón. Veamos por
qué.

La metafísica ha sido siempre la búsqueda intelectual de la realidad de

las cosas. La metafísica antigua creyó posible conocer las cosas tal como ellas
son «en sí" (cnrosón), su «noúmeno", a través de sus manifestaciones o
phainómena. El mundo moderno, por el contrario, se ve en la obligación de
separar ambos mundos, el sensible y el inteligible, el fenoménico y el nouménico.
Tal es la tarea del racionalismo yel idealismo. El mundo sensible nos 'es dado
en forma de fenómeno, y el noúmeno sólo es accesible racional y apriorís-
ticamente. Hay acceso al noúmeno, pero por vía ideal. Tal es la obra de todo el
idealismo transcendental. Por eso la realidad se reconquista, pero ya no como
«en sí" sino como «en mí». En eso consiste precisamente el noúmeno.

Para Zubiri ninguna de estas dos descripciones es correcta. El fenómeno

puro, .el dato fenomenológico originario no es «en sí" pero tampoco «en mí"
sino que es «de suyo". No se trata, pues, de un idealismo, pero tampoco de un
realismo al modo antiguo. Lo que sea. la realidad en sí es un misterio que habrá
de ir desentrañando la razón. Pero antes de eso, previamente a ello, está el
fenómeno de la mera impresión de realidad, en que ésta impresiona al sujeto
como siendo «de suyo" real. Se trata de un acto absolutamente simple y ele-
mental, en que la cosa se actualiza como «formalmente" real, y con unos con-
tenidos que en momentos ulteriores tendrán que irse describiendo y explican-
do. La función dellogos es describir lo real en sus contenidos, y la de la razón

38 Cf. Heidegger, M. Ser y tiempo, México, FCE, 1971, § 54-60, pp. 291-328, en especial p.
320, donde Heidegger caracteriza su ética como «simplemente formal". Cf. también
Heidegger, M. Carta sobre el humanismo, Madrid, Taurus, 1970, pp. 52-64.

104
 explicarlos. La formalidad permanece idéntica a todo lo largo del proceso,
pero los contenidos van variando.

Esta breve caracterización de la noología zubiriana es suficiente para si-

tuar el estatuto de la ética. La ética tiene una dimensión formal, antepredicativa
o prejudicativa, que está dada en aprehensión primordial. Los seres humanos
son morales precisamente porque tienen la formalidad de realidad. Ella es la
que los hace fines en sí mismos, «suyos», como dice Zubiri, y por tanto perso-
nas. El ser humano es formalmente moral. Eso es lo que hace del ser humano
una realidad sustantiva. La sustantividad humana no es natural sino moral; es
. decir, no es hypo-keímenon, sub-stante (Unterlage, subestante, dice He idegger") ,
.sino hyper-keímenon, supra-stanre.

Ahora bien, el hecho de que el hombre sea una realidad formalmente

moral, no quiere decir que la materia de sus juicios pueda afirmarse de modo
absoluto. La formalidad es una condición a priori, absolutamente inconcusa e
indubitable, siempre y por necesidad verdadera, pero no así los contenidos,
.que el lagos y la razón tienen que ir elaborando trabajosamente. El lagos es un
proceso de conformidad grad ual del parecer con el ser de la cosa. Se trata de
un movimiento dinámico que busca la adecuación, pero que nunca llega a ella.
Zubiri dice que «es una tarea inacabable y además irrealizable. Para la intelec-
ción en movimiento, la adecuación será siempre y sólo una meta siempre leja-
na-": Lo que en el orden del lagos se llama verdad no es más que mera «aproxi-
mación", lo que Zubiri llama «la aproximación gradual a lo real». El lagos
consiste por ello en un «dinamismo de aproximación» direccional, esquemáti-
co y gradual. Y añade: «Es la obra entera del saber humano: aproximación
intelectiva a la realidad-".

Esta aproximación intelectiva que inicia el lagos culmina en la razón, que

Zubiri define como "intelección inquirente», La razón es, por ello, no sólo
direccional y aproximada sino también y necesariamente provisional. «La ra-
. zón como búsqueda no es solamente direccional, sino que por serIo es
constitutivamente provisional: es la provisionalidad de la razón-". La razón
nunca agota la realidad, ni puede desentrañarla de modo total y absoluto. Los
productos de la razón son por ello siempre limitados, provisionales, y abiertos
a rectificaciones ulteriores. «Sólo porque la intelección racional es formalmen-
te inquirente, sólo por esto ha debuscarse siempre más y encontrar lo buscado
como principio de ulterior búsqueda. El conocimiento es limitado por ser co-
nocimiento. Un conocimiento exhaustivo de lo real no sería conocimiento. Sería

39 Cf. Heidegger, M. La pregunta por la cosa, Buenos Aires, Alfa Argentina, 1975, p. 60.
40 Zubiri, X. Inreligencia y lagos, Madrid, Alianza, 1982, p. 324.
41 Zubiri, X. Inteligencia y lagos, p. 328.
42 Zubiri, X.lnteligenciay razón, Madrid, Alianza, 1983, p. 62.

105
intelección de lo real sin necesidad de conocimiento. Conocimiento es intelec-
ción en búsqueda". De ahí que la verdad de la razón consista en «verifica-
ción», que para Zubiri es, dice, «cualidad esencialmente dinámica: verificar es
siempre y sólo ir verificando. Y este ir verificando es lo que constituye la expe-,
riencia» 44. .d

Todo esto tiene una aplicación directa al orden moral. La estructura for-
mal de la moralidad humana es absoluta y carece de excepciones, pero los, ;
contenidos tiene que irlos contruyendo el ser humano mediante el logos y la
razón. Esa construcción no puede ser nunca absoluta ni carecer de excepcio- .
nes. La experiencia moral, como la de cualquier otro tipo, por ejemplo la expe-,:-'
riencia científica, es dinámica y está siempre abierta a perfeccionamientos y l'
rectificaciones ulteriores. Desde ella se han de elaborar proposiciones univer- ':
sales, principios, de igual modo que la razón científica elabora hipótesis y teo- \ '
rías. Pero es inútil pedir para los principios morales, como lo es también para. '
las teorías científicas, el estatuto de absolutamente verdaderos. En un tiempo,
se pensó que esto podía ser así, pero hoy se halla claramente fuera de nuestro ,~,
alcance. No es posible elaborar ninguna proposición de contenido universalí
absolutamente verdadera. Zubiri acepta aquí completamente la crítica de Hurne.é
Todo principio ético de carácter material y deontológico tiene que renunciar, ,
por ello, a la pretensión de absolutidad. Si es un principio material y deon-.
tológico, ha de tener excepciones'; ysi no tiene excepciones, es que no se trata,
de un principio material y deontológico. Tal es el dilema de la ética. Un princi-]
pio ético sólo puede ser absoluto en tanto que formal, y todos los principios
materiales han de ser por definición relativos. Formal significa carente de cónc:;'
tenido deontológico concreto. Un principio formal es, por ejemplo, el impera-',\¡Il'
tivo categórico kantiano, o la absoluta consideración y respeto que todos Tos·,'i
seres humanos merecen. Cuando decimos que todos los seres humanos deben,.
ser tratados con absoluta consideración y r:espeto, estamos formulando el ca-:'
non de moralidad, no una estricta regla o deber moral. Porque los seres huma- ,
nos deben ser respetados (canon formal' de moralidad), yo debo respetar su
vida (regla material de acción). Pero el respeto de la vida, como la no-',
maleficencia, es material, y por tanto no es una regla absoluta, sino que se;'
halla llena de excepciones, a pesar de lo que Kant dijera. Los principios forma-,~'
les pueden ser absolutos y sin excepciones debido a su carácter meramente .
formal. Pero cu~ndo se les incorporan los contenidos materiales, comienzarra
aparecer las excepciones y el absolutismo se pierde inmediatamente. r, '

Nos preguntábamos al comienzo de este epígrafe si los principios de la ;

bioética tenían carácter absoluto o relativo. Tras lo dicho, parece claro que se,
trata de principios materiales y deontológicos, que no pueden aspirar a la con." ,
.'~ • (Ü

43 Zubiri, X. Inteligencia y razón, pp. 261-2.

44 Zubiri, X. Inteligencia y razón, p. 269',

106
 dición de absolutamente verdaderos. Así lo aceptan, de hecho, Beauchamp y
Childress, que en este punto se hallan, de nuevo, más cerca de Frankena que
de Ross. El sistema de Ross, sin duda por influencia aristotélica, afirma la
existencia de unos deberes primarios que tienen carácter absoluto, aunque
«condicional". Esto puede parecer contradictorio, ya que si el deber es absolu-
to debe tener carácter categórico y no meramente hipotético o condicionado,
como Kant demostró muy bien. Se trata de un punto sumamente oscuro del
sistema de Ross, sobre el que le han llovido las críticas. Todos los nostálgicos
de los deberes absolutos e incondicionados han llamado la atención sobre la
inconsecuencia de este enfoque. Pero ella no es mayor que la de sus propios
críticos, ya que ambas se fundan en el mismo principio, a saber, la intuición
directa de esos deberes, bien comoincondicionados, en un caso, o bien como
condicionados, en el otro. La respuesta de Ross es tan sencilla como decir que
esos deberes se intuyen ya como condicionados, y que el único deber intuido
como incondicionado o absoluto es el real y efectivo; o también, que no sólo se
intuyen los deberes prima facie sino también su jerarquía u obligatoriedad en
cada situación concreta. Se trata de dos dimensiones cointuidas, la de los de-
beres «condicionados" y la del deber que Ross llama «absoluto" y sin excepcio-
nes en cada situación concreta".

Como corresponde a un sistema deontologista estricto, el de Ross acepta

la existencia de principios absolutos y sin excepciones. Y además afirma que
esos principios no son absolutos sólo formalmente sino en su contenido mate-
rial o deontológico. La suya es una postura muy firme y no fácilmente asumible
a la altura del siglo XX. En mi opinión, Ross es un magnífico exponente del
intuicionismo aristotélico. Es difícil concebir un Aristóteles más actual, y una
ética actual más aristotélica. Pero aun así queda lejos de las condiciones que
. hoy parece requerir una teoría ética. Quizá por eso la bioética no asume las
propuestas de Ross sin mediaciones ni modificaciones. Y de nuevo aparece
como mediador Frankena. A través de Frankena, Beauchamp y Childress pu-
dieron interpretar la expresión principios prima Jacie en el sentido de princi-
pios que no siempre obligan, y que además tienen excepciones. No sólo, pues,
no son absolutos en el sentido de «condicionales" de Ross, sino también en el
de construidos, y en tanto que tales imperfectos, revisables, contingentes".
Dado que no son absolutos, esos principios pueden ser derogados. Cuando una
norma es absoluta, no puede ser derogada en ningún sentido.

, A veces, Beauchamp y Childress afirman la existencia de principios

sustantivos absolutos en ética, Pero inmediatamente añaden que esos princi-
píos «son raros y raramente juegan un papel en la discusión rnoral-", Esto

4S Cf Ross, Op. cir., p. 19, 28, 35, 43.

46 Cf. Beauchamp-Childress, Op. cii., p, 32,
47 lbid.

107
 significa que ellos no consideran los cuatro principios como absolutos, aunque
al mismo tiempo no niegan la existencia.de cierto tipo de principios absolutos,
por más que éstos no jueguen un papel importante en los debates éticos. Mi
interpretación es que con ello están afirmando su carácter no deontológico.
¿Entonces qué son? Hablando en términos kantianos, puede decirse que son,
como el imperativo categórico, formales y canónicos, pero no materiales y
deomológicos. En mi opinión, tal es el único posible sentido correcto que la
expresión «absolutez de los principios generales de la moralidad" de Beauchamp
y Childress .puede tener. Los cuatro principios pueden ser derogados, y por
tanto no cabe considerarlos como materialmente absolutos, pero sin embargo
ellos siguen obligando prima Jacie, es decir, formalmente. Los principios son
sólo formalmente absolutos, y sólo absolutamente formales. Más adelante re-
aparecerá el tema. En cualquier caso, una de las tragedias de la bioética ha
sido el no distinguir el aspecto material y deontológico de los cuatro principios
del formal y canónico. El propio Frankena se resiente de esto en su intento de
definir el superprincipio de benevolencia. La confusión está en no distinguir
estrictamente la dimensión material de la formal. Los principios son formal-
mente absolutos y materialmente relativos. No hay otra interpretación posible.

El razonamiento moral, por tanto, tiene no menos de tres niveles: prime-

ro el formal, meramente canónico, que afirma el absoluto respeto de todos los .
seres humanos. Segundo el contenido material de los principios morales deri- ¡'
vados de aquél, como son los cuatro principios de la bioética: autonomía, be-
neficencia, no-rnaleficencia y justicia. Y como estos cuatro principios no son
absolutos y tienen excepciones, el tercer nivel del razonamiento moral es siem-
pre el análisis de las circunstancias y consecuencias del caso concreto, para ver
si pueden hacerse excepciones a los principios materiales. Una excepción debe
ser siempre hecha cuando las consecuencias derivadas del principio material
en una situación concreta contradicen la regla formal de absoluta considera-
ción y respeto de todos los seres humanos. Por ejemplo, la absoluta considera- '.,
ción y respeto nos obliga a no mentir a los demás. Pero cuando decir la verdad
puede dañar seriamente a alguien, entonces la mentira puede ser permitida'
como una excepción, dado que en caso contrario no cumpliríamos con el prin-
cipio formal de consideración y respeto de los seres humanos.
f
Esto nos conduce al último punto de esta sección, el papel de las circuns-
tancias y consecuencias en el razonamiento moral. En el principialismo estric-
to, cuando los principios morales se afirman como absolutamente absolutos,
las circunstancias y las consecuencias no pueden jugar ningún papel en la
toma de decisiones. Pero cuando los principios materiales no son considerados
absolutos, la evaluación de las circunstancias y las consecuencias es un mo-
mento importante del juicio moral. Éste es el lugar de la contextualízación, la
hermenéutica, etc., como procedimientos importantes de análisis y compren-
sión de la naturaleza particular de los hechos morales. El principialismo no es
incompatible con estas otras metodologías que tienen por objeto el análisis del

108
contexto factual. Éste es también el lugar de la "prudencia" aristotélica, y por
tanto de la casuística, tanto antigua como moderna". En el razonamiento moral
hay un momento principialista, y hay también otro que podemos llamar
contextualista, narrativista"? o herrnenéutico'". La vieja metodología escolásti-
ca consideraba los principios como absolutos y después justificaba un increíble
número de excepciones, a la vista de las circunstancias y las consecuencias.
Este fue el origen de la polémica entre jansenismo y jesuitismo en el siglo XVII.
La crítica de Pascal fue incontestable, dada su concepción de los principios
morales como absolutos y sin excepciones". La solución que se ha acabado
imponiendo ha sido exactamente la contraria: los principios materiales no
pueden ser absolutos, y por tanto tienen excepciones que sólo pueden ser jus-
tificadas a la vista del contexto o la situación concreta. El único principio abso-
luto es el criterio formal de respeto de todos los seres humanos.

III. ¿LOS PRINCIPIOS SON TELEOLÓGICO S O DEONTOLÓGICOS?

El tercer problema es el del estatuto deontológico o teleológico de los

principios de la bioética. Pocas cuestiones hay en este momento tan oscuras y
necesitadas de alguna clarificación. Ello se debe a que los términos, de teleología
. y. deontología se utilizan con distinto sentido por los diversos autores, con lo
que al final nadie sabe exactamente de qué se está hablando.

48 Cf Jonsen, A.R.; Toulmin, S. The Abuse of Casuisay. A History of Moral Reasoning. Berkeley,
University of California Press, 1988; Jonsen, A.R. «Casuistry and Clinieal Ethics», Theoretical
Medicine 7, 1986, 65-74; Jonsen, A.R. «Casuistry as Methodology in Clinieal Ethics»,
Theoretical Medicine, 12, 1991, 295-307; Toulmin, S. «Casuistry and Clinieal Ethics», in:
DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Macter of Principies? Ferment in U,S. Bioethics.
Valley Forge, Pennsylvania, Trinity Press 1994 pp. 310·318.
49 ' ,
Cf Burrell, D. and Hauerwas, S. «Frorn System to Story: An Alternative Pattern for
Rationality in Ethics», in Knowledge, Value and Belief, vol. 2 of The Foundations of Ethics and
lts Relationship ro Science, ed. Engelhardt, H,T., Jr., and Callahan, D. Hastings-on-Hudson,
N.Y.,Hastings Center, 1977, pp. 111-52; Brody, ti. Stories of Sickness, New Haven and London,
Yale Unive~sity Press, 1987; Hunter, K.M. «Making a Case», Literature and Medicine, 7, 1988,
66-79; Klem~an, A. The Illness Norratives: Suffering, Healing, and the Human Condition,
New York, Baste Boeks, 1989; Humer, K.M. Doctors'Stories: The Narrative Structure ofMedical
. Knowledge. Prineeton, Prineeton University Press, 199}; Charon, R. «Narrative Conrributions
to Medieal Ethics: Reeognition, Formulation, lnterpretation, and Validation in the Practice of
~heEthicist», i~: DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Matter of Principies? Ferment
In V.S. Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania, Trinity Press, 1994, pp. 260-283; Brody, H.
«The Four Principies ajid Narrative Ethics», in GiIlon, Raanan and Lloyd, Ann. eds., Principies
of Health Care Ethics, London, John Wiley & Sons, 1994, pp. 207-215.
50 cr. Daniel, S.L. «The Patient as Text: A Model of Clinical Herrneneutics» Theoreticai
Medicine 7, 1986, 195-210; Carson, R.A. «Interpretative Bioethies: The Way of Discernment»,
Theoretical Medicine 11,1990,1-9; Leder, D. «Clinical Interpretation: The Hermeneuties of
Medicine», Theoretical Medicine, 11, 1990, 9-24; Leder, D, «Toward a Hermeneutical
Bioethies:" in:, DuBose, E.R.; Hamel, R.; O'Connell, L.J. eds., A Matter of Principies? Ferrnent
In V.S. BlOethlcs. Valley Forge, Pennsylvania, Triniry Press, 1994, pp. 241·259.
51 Pascal, Blaise. Les Provinciales, Paris, Gallimard, 1987.

109
 La confusión es patente en el propio libro de Beauchamp y Childress.
Estos autores definen como deontológicas todas «aquellas teorías que juzgan
las acciones como correctas e incorrectas de acuerdo con alguna característica
de las acciones distinta de o adicional a las consecuencias-r". Teorías
deontológicas son, por tanto, aquellas-que no juzgan la corrección o incorrec-
ción sólo por las consecuencias. .Las que afirman esto último se denominan
, teorías teleológicas.

Como tantas otras cosas, a Beauchamp y Childress estas definiciones les

vienen de Frankena. Éste dedica un amplio espacio a discutir el sentido preci-
so de esos términos, y concluir que teorías deontológicas son aquellas que
«afirman que hay, al menos, otras consideraciones que pueden hacer una ac-
ción o una regla correcta u obligatoria además de la bondad o maldad de sus
consecuencias-". Es exactamente la misma definición de Beauchamp y
Childress. Son teleológicas, por el contrario, todas aquellas teorías que juzgan
la bondad o maldad de las acciones sólo por sus consecuencias.

En el segundo capítulo de su libro, Beauchamp y Childress analizan con

cierto detalle el utilitarismo, como prototipo de teoría basada en las conse-
cuencias, y la ética kantiana, como modelo de teoría basada en la obligación o
el deber. Analizanlos pros y conjras de cada una de esas posturas, y al final
optan por una postura mixta, intermedia, que denominan «teoría de la mora-
lidad común basada en principios». Se trata, pues, de una' teoría deontológica
(ya que acepta algún criterio de corrección distinto de las consecuencias), pero' '
acepta la evaluación de las consecuencias como uno de sus principios. Esto es
lo que Frankena había denominado ya a mixed deontological theory, como vi-
mos antes.

Ahora bien, el sentido originario de los términos deontología y teleología

no es éste, sino otro sensiblemente distinto. Esta terminología, como es bien
sabido, fue- introducida por C.D. Broad el año 1930, en los comentarios a la
ética de Sidwick que realizó ensu libro Five Types of Ethical Ttieoryi". A diferen-
cia de Kant, Sidgwick había perdido ya la creencia en la capacidad de la razón
.para formular un sistema completo de principios materiales y deontológicos
absolutos y sin excepciones que pudieran dar razón de la gran complejidad de
la vida moral. La idea de Sidgwick es que las teorías morales, ya sean intui-
cionistas o utilitaristas, son por necesidad incompletas e insuficientes, razón

52 Beauchamp-Childress. Op. cit., p. 56.

53 Frankena. Op. cit., p. 14.
54 Broad, C.D. Tive Types of Ethical Ttieory, 10th edition, London, Routledge & Kegan Paul,
1971, p. 206: ,,1 would first divide ethical theories into rwo classes, which 1 will call respectively
deontological and teleological».

110
 por la que un sistema moral coherente necesita ponderar en cada caso princi-
,. pios y consecuencias".

Exponiendo y discutiendo estas ideas de Sidgwick, Broad dividió las teo-

rías éticas en dos conjuntos opuestos, uno en el que incluyó los métodos éticos
. que afirman la existencia de principios deontológicos absolutos y sin excepcio-
nes, y otro con aquellos para los que la razón moral es incapaz de afirmar
absolutamente cualquier tipo de proposición normativa. Broad llamó al pri-
" mer grupo de métodos o sistemas «deontológico», y al segundo «teleológico-".
Por tamo, en el lenguaje de Broad deomológico no es igual a principialista, ni
teleológico a consecuencialista. Esta equiparación, que en las últimas décadas
ha llegado a ser tópica, no tiene nada que ver con la división de Broad, y
además está falta de rigor y coherencia, aunque sólo fuera porque todas las
teorías éticas aceptan algún tipo de principios. Se llaman deontológicas aque-
llas que creen en la existencia de principios absolutos y sin excepciones que
, determinan directamente la moralidad de los actos, sin que las consecuencias
'fJ puedan cambiar en ningún caso el signo de su moralidad, en tamo que son
teleológicas todas aquellas para las que los principios obligan, pero siempre y
cuando las consecuencias no justifiquen una excepción. Como escribe Broad,
"las teorías deontológicas consideran que hay proposiciones éticas de la for-
;, ma: 'Tal y tal tipo de acción debería ser siempre correcta (o incorrecta) en tales
y tales circunstancias, sean cuales fueren sus consecuencias'»:". Por tanto, teo-
rías te leo lógicas son las que no consideran posible afirmar que ciertos tipos de
acciones deben ser siempre correctas o incorrectas, y piensan que las conse-
cuencias son importantes para definir la corrección o incorrección de los actos.
En este sentido, los sistemas éticos de Aristóteles, Descartes, Spinoza, Leibniz
y Kant son típicamente deontológicos, en tanto que los de Hume, Bentham,
Stuart Mili, Moore son teleológicos. y, por supuesto, son teleológicos los de
Frankena y Beauchamp-Childress. La diferencia entre su concepto de deonto-
logía y el de Broad es tan enorme, que de acuerdo con el primero son sistemas
deontológicos, en tanto que desde el segundo son claramente teleológicos.

De acuerdo con la definición de Broad, es obvio que teorías deonrológicas

son sólo aquellas que afirman la existencia de principios éticos materiales de
• carácter absoluto y sin excepciones. Todas aquellas otras para las que los man-
datos de contenido material no son absolutos, no pueden denominarse en el
rigor de los términos deonto)ógicas sino teleológicas.

1.) ss Cf. Sidgwick, Henry. The Merhods of Ethics, 7a. ed. Indianapolis Indiana Hackett
Publishing Company, 1981, p. 496. '"
56' Cf. Broad, C.D. Five Types of Ethical Theory, London, Routledge & Kegan Paul 1930 p.
162. ' ,
57 Broad, C,D. Op. cit., p. 206.

111
 Esto es importante, pues permite dotar de mayor precisión al concepto dél
teleología. Las teorías teleológicas no niegan la existencia de principios mora'"
, les. Lo que sí dicen es que estos principios, si poseen contenido material, y por.
tanto si mandan algo concreto; no pueden tener carácter absoluto. Lo cual
significa que los únicos principios de carácter absoluto que las teorías teleo-'
lógicas pueden aceptar son los denominados formales o canónicos. Una teoría' ,
teleológica es perfectamente compatible con la defensa de uno o varios princi- r
pios absolutos, siempre y cuando éstos tengan carácter 'meramente formal 8;:::
canónico. Lo que permite resolver una de las clásicas objeciones a las teorías' " '
teleológicas, 'el saber, que al dar valor definitorio de lo correcto y lo incorrectó: , '
a las consecuencias, elevan éstas a la categoría de principio, con lo que entran':
en contradicción con su negativa a aceptar la existencia de principios morales'
absolutos. La maximízación de las consecuencias es un típico principio forma)'''';',.
y canónico, no material y deonrológico.'

No hay sistema moral que pueda sustraerse a la necesidad de afirmar

algún principio como absoluto. El absoluto relativismo es aurocontradíctorío.'
Todo sistema moral defiende algún principio como absoluto y sin excepciones;' "
La cuestión está en saber si ese o esos principios absolutos que se defienden:',';
tienen carácter formal y canónico o material y deontológico. Y aquí es donde' ':_
la distinción de Broad es sobremanera útil. Porque deben llamarse deontológicos .'
todos aquellos sistemas morales que' defienden la posibilidad de afirmar la;'
existencia de principios morales absolutos de contenido material y carácter'
deontológico, y teleológicos los que afirman que los principios absolutos son'''.;
sólo formales y canónicos, y que los materiales y deontológicos no pueden) "~,
tener más que valor relativo. .1

Así aclarada la distinción entre deontología y teleología, es evidente que:'~

los cuatro principios de la bioética, en tanto que principios materiales y; --.
y
deontológicos, distan de ser absolutos carecen de excepciones, lo cual lleva a'A,
la conclusión' de que la teoría moral propia de la bioética es estricta y rigurosa? '.-.
mente teleológica. La tradición que está detrás de la obra de Beauchamp y ,
Childress, y en general del sistema de la bioética, es decir, la que parte de
Sidgwick y llega a esos autores a través de Moore, Broad y Frankena, conside-'
ra que los principios deontológicos carecen de carácter absoluto, y que los."
principios absolutos carecen de carácter deontológico. En Beauchamp i',
Childress eso se expresa diciendo que los principios son primafacie, y que las'
normas que parecen absolutas lo son sólo «virtualmente», que ellos identifican
con «usualmente», pero no completamente".

58 Asíhayque leer,en mi opinión, el texto en que dicen: «Some specifiednorms are virtually
absolute, and therefore usually escape the need to balance. Examples include prohibitions.
of cruelty and torture, where these actions are defined as gratuitous infliction of pain and
suffering»:Beauchamp-Childress,Op. cit', p. 32. Parece que esas normas absolutas hay que.
diferenciarlas de lo que acto seguido llaman «defensible substantíve absolutes», los absolu-

112
BALANCE PROVISIONAL

Tras lo dicho parece necesario concluir que en ética hay algo absoluto y
algo relativo. Lo absoluto tiene carácter formal y estructural, antepredicativo y
prejudicativo. Mi opinión es que los análisis de Heidegger sobre la compren-
sión del ser, y los de Zubiri sobre la impresión de realidad, son fundamentales
para definir este estrato radical y originario de la moralidad humana. Ellos
.'describen la condición ética del ser humano, y por tanto fenómenos tales como
la «obligación», el «cuidado», la «vocación", etc.

A partir de ahí, el ser humano, tanto individual como social e histórica-

mente, necesita ir creando su vida, proyectándola en forma de sistema de po-
sibilidades. Este sistema tiene que justificarlo ante sí mismo y ante los demás:
es el fenómeno de la «responsabilidad", que obliga a una continua e inacaba-
ble tarea de desciframiento e interpretación moral de la realidad. La vida mo-
ral se convierte así en un complejo proceso hermenéutica, que lleva a construir
principios, a formular leyes y normas, pero también a ponderar circunstancias
y consecuencias y por tanto a buscar continuamente el cumplimiento, a una
necesario e imposible, del único principio absoluto e inconcuso de la vida moral,
el atenimiento a la realidad, la fidelidad a lo real.

tos morales sustantivos, que por tanto sí carecerían de excepciones,pero que según ellosson
raros y «rarely playa role in moral controversy»,Comoya he dicho antes, la impresiónque
da es que pa.raellos estos absolutos morales tienen un carácter meramente formal,pues en
caso contrano no se explica cómo no juegan ningún papel en las controversiasmorales.

113
 6
CÓMO FUNDAMENTAR LOS JUICIOS MORALES

INTRODUCCIÓN

El trabajo en el seno de un comité plantea inmediatamente el problema

de si ése es el medio adecuado para alcanzar la verdad moral, o si por el
contrario puede convertirse en una rémora, dado que la opinión de un grupo,
aun en el caso de que sea mayoritario, no garantiza, sin más, su corrección
moral. Las cosas, se ha dicho mil veces, no las hacen buenas o malas las mayo-
rías; son buenas o malas, y el número de sus seguidores es hasta cierto punto
indiferente a su calidad o categoría moral. Hay errores extendidísimos entre la
población, y que no dejan de ser errores por ello, y lo mismo cabe decir de los
.; hábitos de vida, etc. Por otra parte, existe el peligro de que el intento de con-
tentar a todos los intervinientes lleva a la búsqueda de una especie de término
medio, que puede no coincidir con la convicción propia de cada uno. En este
sentido cabe decir que el trabajo en comisiones no sólo puede no ser útil sino
hasta contraproducente en la búsqueda de la verdad moral.

Todos estos argumentos se han repetido y se repiten una y mil veces. Es

difícil que no aparezcan de nuevo cada vez que se discute el tema de la delibe-
ración colectiva en cuestiones morales. Estos argumentos aparecen y reapare-
cen siempre, dado que tienen una cierta coherencia, que es preciso analizar y
aclarar. Es lo que me propongo hacer a continuación. Cuando se analizan esos
argumentos con detalle se ve pronto que no son neutros ni inocentes sino que
tienen, como cualesquiera otros, unos presupuestos que es necesario sacar a
luz. Habrá que analizar los supuestos filosóficos que están en su base, y si éstos
son los más consistentes o pueden ser sustituidos con ventaja por otros. Esta
labor de clarificación y análisis puede resultar útil, ya que la reflexión sobre
estas cuestiones puede evitar muchos debates ulteriores.

115
 La tesis que vaya intentar defender en este capítulo es que la funda-
mentación de la ética ha pasado por tres fases, en buena medida sucesivas, .
que cabe llamar "objetiva", "subjetiva" e "intersubjetiva". Cada una de ellas'
parte de una concepción de la racionalidad humana, y en consecuencia defien-
de un modo distinto de hacer y justificar los juicios morales. Las actitudes y
posturas que se tengan hacia la ética dependen en muy buena medida de las ')!
bases conceptuales desde las que se aborden estos problemas. Esas bases con- '"
ceptuales no son, ciertamente, unánimes en el conjunto de nuestras socieda- t
des, aunque sí se ha dado en ellas, como luego explicaré, un avance progresivo .
desde el primer tipo de fundamentaciones hacia el segundo y, hoy en día,
hacia el tercero.

I. LA FUNDAMENTACIÓN OBJETIVISTA DE LA ÉTICA

Es el tipo de fundamentación más antiguo. Parte de la idea de "adecua-

ción" (homoiosis, adaequatio) entre el orden del ser y el del pensar. Las cosas'
son como nosotros las pensamos. La mente reproduce con exactitud la estruc-
tura de la realidad. Y ello no sólo en el orden del ser sino también en el del
deber, Hay, pues, una adecuación entre la estructura de la realidad, su ser, y la'
norma moral, el deber ser. Es moralmente correcto todo aquello que no violen!
ta el orden de la naturaleza, la estructura interna de las cosas. Las cosas tienen ':
un "orden" interno que es principio de "legalidad" (es la llamada "ley natu-'
ral"). Es incorrecto todo aquello que altera el orden interno de la naturaleza.
Esta es la teoría de lo "intrínsecamente" malo. Actos intrínsecamente malos
son aquellos que atentan contra el principio de legalidad interno que las cosas
llevan en su interior, y que constituye su propia realidad entitativa. Y como es
obvio, la "ley positiva" debe subordinarse y ajustarse al mandato de la ley
natural. En caso contrario, la ley positiva, por más que esté aprobada por la
mayoría d.e.u~ pueblo o por todo él unánimemente, es intrínsecamente perver-
sa. La legitimidad no le viene dada a una norma por el número de personas'
que la refrendan o aprueban, sino por su atenimiento o no a la ley natural. De
ahí que la promulgación de las leyes no necesite de cámaras representantivas
ni parlamentos, Es más, éstos pueden ser perjudiciales, contraproducentes.' .
Las leyes debe hacerlas quien tenga mayor conciencia de la ley natural, por
tanto, el mejor y más sabio, el más excelente. Es obvio que esa excelencia no se
puede dar más que en sujetos muy contados y no en la generalidad de los
hombres. De ahí que la teoría política antigua considera que el régimen políti-
co mejor era el monárquico, siempre y cuando el monarca fuera adecuado, y,
cumpliera de algún modo con el paradigma platónico del rey-filósofo. Él es'
quien debe decir qué es lo correcto y lo incorrecto, y exigir su cumplimiento a
los demás, incluso por la fuerza. La función de los súbditos no es otra que la de
obedecer. No han nacido para mandar, ni por tanto para decir lo que es correc-
to ni incorrecto, sino para obedecer. Ni que decir tiene que en este contexto'

116
 carece de sentido la creación de grupos o comisiones para la elaboración de
normas.

" A pesar de ello, los comités y las comisiones tienen una función, de la que
, ya habla Aristóteles y que adquirió carta de naturaleza en la época del Dere-
,. cho romano. Se trata del problema de la aplicación de las normas a casos
particulares. Por más que la ley no deba formularse por consenso, es evidente
que para su aplicación en casos concretos hay que ponderar todas las circuns-
tancias que concurren en cada caso, y esto lo hacen mejor varias personas que
una. Aristóteles consideró, por eso, que la "deliberación", necesaria para la
toma de decisiones "prudentes", sí puede beneficiarse del trabajo conjunto.
E~te es el campo propio de la "opinión" (dóxa), y aquí sí que tiene sentido la
busqueda de la convergencia de opiniones. Eso es lo que hacen los miembros
que forman un tribunal de justicia, o la función de una sesión clínica en el
caso de la medicina, etc, '

Resumiendo, pues, cabe decir que en este primer modelo las comisiones y
comités tienen una función delibera tiva, de aplicación de las normas a las
situaciones concretas, ponderando los factores que concurren en cada una de
ellas, y deliberando cuál es la aplicación más correcta y justa de la ley. Pero la
ley nunca puede deber su legitimidad al mayor o menor número de personas
que la elaboran sino a su contenido intrínseco.

11. LA FUNDAMENTACIÓN SUBJETIVISTA DE LA ÉTICA

Las fundamentaciones descritas hasta aquí fueron las más usuales a todo
lo largo del mundo antiguo y medieval. A comienzos del mundo moderno las
cosas comenzaron a cambiar. Por lo pronto, entró en crisis la idea de que nues-
tra mente tiene la capacidad de adecuarse a la realidad y conocerla en su
esencia. Frente a la vieja teoría de la adecuación, se va imponiendo paulatina-
mente la de la constitutiva y radical inadecuación de la mente a las cosas. En
primer lug~r, porque los sentidos no son tan seguros como en tiempos anterio-
res se creyo. Y sobre todo, porque nuestra experiencia de la realidad es siem-
pre limitada, lo cual nos impide hacer generalizaciones o formular juicios uni-
vers~l~s. Los juicios iniversales van siempre, por definición, más allá de la base
empmca sobre la que se levantan, y por tanto carecen siempre de verdad; no
dan más que verosimilitud, probabilidad. De ahí que no puedan ser funda-
mento adecuado de 'Una ética. Convertir la naturaleza en principio normativo
es, para la mayor parte del mundo moderno, incorrecto. Ese salto supone siem-
pre la caída en una falacia, que a comienzos de nuestro siglo dio en llamarse
"falacia naturalista".

Hay, ciertamente, otro tipo de juicios que no son de experiencia o sintéti-

cos, sino analíticos. Son los juicios de pura razón, tal como los expresan las

117
 matemáticas y la lógica. En ellos sí cabe la verdad, verdad absoluta y plena ..
Pero eso se de~e a que care~en de base empírica. Por eso se dice que son
pura~ente analíticos. Estos so.n los tipos de juicios propios de Dios. De ahí que
el racionalisrno moderno empiece a recelar del conocimiento de la naturaleza
corno car,entede certeza, y se encierre en el interior de su propia conciencia:
en. la .r~zon, en b~sca de verdades cierras y evidentes. Sólo la razón puede ser
pnncipio de legalidad. La ley natural es la ley de la razón. El Derecho y la Ética.
hay que elaborarlos .e.xactamente i~~al que los tratados de matemáticas. Aquí
tampoco son de_u~¡IIdad las comisiones o los comités. Es la razón la que
autofu?d~ sus pro~I~S leyes. Y como la razón pura (es decir, una vez que he-
mos eliminado asceticamente todo aquello que desde el exterior o el interior
.pu~d~ perturbar nuestra mente e impedimos la percepción de las ideas claras
y distintas) ~o dependen d~ la experiencia, que es contingente, resulta que las.,
normas su:gldas de la razon pura ,ten.drán carácter incondicionado, categóri-
co. La razon es capaz de darse a SI rmsma leyes incondícíonadas y por tanto
absolutas y sin excepciones. '

I\~nt, que procedía. ~el raciona~ismo, quiso evitar una dificultad propia de
la te~na ~xpuesta. La dificultad esta en que los juicios morales no son analíti-
cos sino SIntéticos; son juicios de experiencia. Era necesario, pues, demostrar.
que a~n en ese caso, la razon es capaz de darse a sí misma un canon formal de
moral~dad ~e carácter categórico, y por tanto absoluto y sin excepciones, y que
a partir de ~l pueden establecerse principios deontológicos también absolutos
y sm. excepcIOnes: Es la tarea de toda la ética kantiana. De este modo, se puede
cont~nuar defendiendo la antigua teoría de la "ley natural" si bien ahora en-
tendida como "ley racional". Esa leyes anterior a todo juicio empírico y no
pue~e_ ser cambiada ~o,r ningún ser humano. De ahí que en este campo las
Co~~sl~nes y los comites no puedan tener ninguna función legitimadora. La
legitimidad no se la dan a las leyes jurídicas o morales los consensos de que
surjan sino la adecuación o no a los principios de la pura razón.

. .Como en el modelo anterior, aquí la deliberación colectiva no tiene otra

finalidad que la de la aplicación práctica, concreta. En este orden sí juega un
papel fund~mental la experiencia, que en el caso de un grupo de personas
puede ser, s10 dud~, muy supenor a la de un ser humano aislado.

III. LA FUNDAMENTACIÓN INTERSUBJETIVA DE LA ÉTICA

~ras la m~erte ~e Hegel, en 1831, comenzó un proceso que se conoce e~ histo-

na de la f¡loso~la con el nombre de "crisis de la razón". Si entre el primer y el
segundo paradigma se produce la crisis de la idea de naturaleza, entre el se-
gundo ~ el tercero lo que entra en crisis es la idea de la razón. Tanto los
racionalisras, Descartes, Espinoza, Leibniz, como los idealistas, Kánt, Fichte,

118
Hegel, creían en la capacidad de la razón para reconstruir el todo de la reali-
dad y fundar el orden de la legalidad. Pero esto se viene abajo a lo largo del
siglo XIX.

Se viene abajo la confianza en la razón analítica. Decíamos que las dos

ciencias puramente analíticas, y que por tanto explicaban el funcionamiento
de la razón, eran la lógica y las matemáticas. Durante la segunda mitad del
siglo XIX se elaboró un amplísimo programa de investigación, a fin de forma-
!izar completamente esas dos ciencias, y de ese modo conocer con exactitud el
funcionamiento de la razón. El resultado fue completamente paradójico. La
formalización dio como resultado el descubrimiento de un elevado número de
"paradojas", es decir, de incoherencias, imposibles de explicar desde dentro
del propio sistema racional. La razón no parecía ser tan coherente como se
había venido pensando, ni se autofundaba a sí misma. Para evitar las parado-
jas era necesario acudir siempre a presupuestos nuevos, ajenos al sistema que
se había definido previamente. No había modo de Cerrar sobre sí mismo el
mundo de la razón. Es más, el año J 930 un matemático, Kurt G6del, demostró
que ese mundo no se puede cerrar, no por defecto de los métodos utilizados,
sino porque es necesariamente incompleto. La razón analítica entraba de ese
modo en una gravísima crisis de fundamentos, de la que no se ha vuelto a
recuperar. No es verdad que la razón sea la facultad de lo absoluto.

Pero es que, además, los juicios morales no son juicios analíticos sino
sintéticos. Y éstos son por definición contingentes, cambiantes, probables y
nunca ciertos. Kant, racionalista al fin y al cabo, quiso dotar a los juicios mora-
les sintéticos de la misma contundencia que el racionalismo había concedido a
los analíticos. Pero pronto se vio que su razonamiento distaba mucho de ser
concluyente. No es posible elaborar proposiciones deontológicas, que tengan
contenido empírico y digan lo que se debe hacer, y además sean absolutas y
carezcan de excepciones. Es un imposible lógico.

Esto no quiere decir que no haya nada universal, ni que la ética este
condenada necesariamente al relativismo. Hay elementos universales y nece-
sarios, y por tanto absolutos y sin excepciones, pero estos no tienen carácter
deontológico sino canónico, para utilizar la expresión de Kant. Lo único que se
dice es que estos elementos no son racionales sino previos a la razón,
prerracionales, estructurales. La filosofía del siglo XX ha hecho un gran esfuer-
zo por aclararlos. Para ello ha prestado un servicio inestimable un método
aparecido a comienzos de nuestro siglo, el método fenomenológico. La fun-
ción del método fenomenológico es, precisamente, poner entre paréntesis to-
das las explicaciones y teorías que elabora la razón natural, y quedarse con el
dato primario, el fenómeno, el mero darse cuenta. Se trata de una intuición
primaria, que el fenomenólogo no quiere explicar sino, más modestamente,
describir.

119
 ¡ Esa descripción, que en parte realizó Husserl, y sobre todo sus discípulos,
.

Scheler, Heidegger, Zubiri, etc., ha mostrado claramente el carácter

constitutivamente moral del ser humano, El hombre se halla "ligado" a la rea-
lidad, de modo que tiene que "proyectar" su vida en y con ella. El hombre
proyecta y no puede no proyectar, y además sale responsable siempre de su
propio proyecto. Es la estructura de la "obligación" moral. El ser humano está
obligado a proyectar, y a dar razón de su propio proyecto. La moralidad es la
condición inexcusable de la realidad humana. Éste es algo así como el canon
de moralidad, el ser humano como realidad moral, constitutivamente "ob-li-
gada" a hacerse en y con la realidad.

Pero ese canon no es suficiente para construir una ética. Además del ca-
non hacen falta normas o principios deontológicos. Estos no vienen dados a
priori, sino que tiene que elaborarI.os trabajosamente la razón. Y tiene que
elaborarlos a partir de su experiencia moral, por tanto, por la vía de los juicios
sintéticos. La experiencia moral va creando un depósito que constituye el siste-
ma .de normas, usos y costumbres de los individuos y los grupos sociales. Las
normas morales las generan los seres humanos individualmente, pero también
colectivamente. Esto último es fundamental. Precisamente porque la norma
deontológica surge desde la experiencia y supone una reflexión de ella, de la
experiencia, se enriquece siempre con la deliberación colectiva. Y es que la
razón humana es constitutivaínente dialógica, discursiva, como han sabido
poner de manifiesto Apel y Habermas. La deliberación no es importante sólo
en el proceso de concreción y aplicación de la norma, sino en el de creación de
la propia norma. La norma. se elabora deliberando ..

Esa deliberación, para que sea moral, no tiene que respetar más que un
principio, y es que incluya a todos los sujetos actual o virtualmente afectados
por la norma. Todos son sujetos morales, y por tanto deben participar en
condiciones de simetría en el proceso. Una norma es correcta cuando nadie la
impone por la fuerza a los demás, sino que tras el proceso de deliberación,
todos pueden hacerla suya por el puro valor de los argumentos o las razones
que la sustentan.

Como es evidente, en este tercer modelo las comisiones y los comités

tienen una impórtantísima función que jugar. Ahora el problema no es si la
pluralidad puede ser importante en el proceso de elaboración de las normas
deontológicas. Se parte del principio de que sí lo es. El problema es que esos
grupos de deliberación deberían hallarse compuestos por todos los actual o
virtualmente afectados por la norma en cuestión, lo cual no resulta casi nunca
posible. El problema de los comités o las comisiones no es, pues, que sean
plurales, sino que son poco plurales, que nunca pueden estar compuestos por
tantas personas como debieran participar en ellos.

120
 Este último punto es muy importante, a fin de evitar la deliberación pura-
mente estratégica. Se llama así aquella que puede ser aceptada racionalmente
por todos los miembros del comité, pero no por todos los afectados por la
norma. Eso hace, por definición, que la norma sea ilegítima. De ahí la impor-
tancia de tener siempre en cuenta a todos los afectados, estén o no presentes.
Sólo de ese modo se puede lograr que las decisiones no sean meramente estra-
tégicas sino racionales. Una cosa es el consenso estratégico y otra el consenso
racional. Es obvio que la función de un comité de ética no puede ser la búsque-
da de consensos estratégicos sino la de consensos racionales, que son los úni-
cos verdaderamente morales.

En una época que sustenta una concepción débil de la racionalidad, como

es la nuestra, las normas morales no pueden legitimarse por la vía de la racio-
.nalidad objetiva ni subjetiva, sino intersubjetiva. A la racionalidad no se llega
más que por la vía del consenso. La otra alternativa es que alguien se considere
en posesión de la verdad y la imponga a los demás por la fuerza. La racionali-
dad moral o es consensual o es forzada. No hay término medio posible.

Todo esto tiene importantes consecuencias prácticas. Este es el primer

modelo que ha renunciado a que los poderosos impongan por la fuerza sus
valores a todos los demás. Es, por ello, el único que ha elevado a principio
moral el respeto a la libertad de conciencia (es decir, a las opciones de valor
religioso, político, cultural, etc. de los distintos seres humanos). Este modelo
respeta a todos, incluidos aquellos que no creen en él sino que defienden los
dos modelos descritos con anterioridad. Esos modelos no respetaron la plura-
lidad ni la diferencia, pero éste sí las respeta, hasta el punto de permitir la
disidencia de quienes no creen en el modelo. Lo único que exige de ellos es que
renuncien al uso de la fuerza para hacer triunfar sus particulares sistemas de
valores, y que intenten justificarlos racional y argumentativamente. Y es que
con sola esta premisa se están aceptando las bases del modelo consensual o
intersubjetivo. Ni que decir tiene, que en los países democráticos es el único
modelo que hoy goza de auténtica legitimidad social y política, razón por la
cual puede afirmarse que es el único con auténtica vigencia actual en nuestro
medio.

CONCLUSIÓN

A mi modo de ver, este tercer modelo define bien la filosofía que debe
estar en la base de las labores del comité. El comité se crea porque creemos en
la importancia de la racionalidad consensual como vía para el progreso moral.
El pluralismo, lejos de ser una amenaza, es la condición fundamental para el
progreso en la verdad. Nuestro gran miedo no debe ser el pluralismo, sino la
falta de pluralismo, o el pluralismo incompleto o no universal. El gran peligro

121
de los comités no es otro que la búsqueda de decisiones estratégicas, que con.
vengan a unos pocos pero no a todos y cada uno de los implicados. La función
de un comité de ética será adecuada si consigue vencer la tentación de los
consensos meramente estratégicos, a favor de otros auténticarnente morales o
prácticos.

122
 7
LA VERDAD MORAL
EN UNA SOCIEDAD PLURALISTA

INTRODUCCIÓN

El mundo moderno ha asistido a la pérdida de la homogeneidad cultural

y creencia!. De un sistema basado en la homogenidad de valores, hemos pasa-
do a otro en que la pluralidad y el respeto de la pluralidad han cobrado el
primer plano. En la vida religiosa, en la moral, en la política, hemos pasado de
sistemas basados en el «código único» a otros que colocan en' primer término
el respeto del «código múltiple». Utilizando una célebre expresión de Max Weber,
cabe decir que hemos pasado del «monoteísmo axiológico» al «politeísmo
axiológico».

Esto es visto por muchos, no sin nostalgia, como una pérdida, como una
gran pérdida. Se añora la situación pasada, en que la homogeneidad era gran-
de y era posible saber claramente dónde estaba la verdad y dónde el error. En
el fondo, se trataba de trasladar a la sociedad humana categorías escatológicas.
Recordad el texto del libro XlV (28) de La ciudad de Dios, de San Agustín:
Fecerunt itaque civitates duas amores duo: terrenam scilicet amor sui usque ad
contemptum Dei, caelestem vero, amor Dei usque ad contemptum sui. También
aquí, en la tierra, habría dos ciudades, y debería haber dos, la ciudad de los
.y que están en la verdad y la de quienes se hallan en el error. Así planteadas las
cosas, es evidente que ni en religión, ni en ética, ni en política, hay espacio
para el pluralismo. Está el espacio de la verdad y el espacio del error. Y la vida
en la tierra debe entenderse como la batalla sin cuartel contra las fuerzas del
error y del ma!.

El problema es que esto puede no ser tan claro. «é Qué es la verdad?»,

venimos preguntándonos al menos desde los tiempos en que Pila tos lanzó esta
pregunta, que por cieno quedó,sin respuesta. ¿y qué es el bien?

123
 Toda la historia de la filosofía y de la cultura es el intento de responder a
estas dos cuestiones, y a alguna más. Y el resultado no ha sido, ni mucho
menos, tan positivo como cabría esperar. La verdad no es categoría humana,
sino divina. La verdad se nos escapa continuamente. Los seres humanos no
podemos definimos como «los verdaderos», «los veraces», como, según
Nietzsche, se definían a sí mismos los primeros nobles, sino, más humildemen- "
te, como «los buscadores de la verdad". La verdad no es tanto algo que se
alcanza y se posee, cuanto un camino, un talante, un modo de ser o de vivir en
perpetua e inacabable búsqueda. Recordad aquello de que «quien busca en-
cuentra". Quizá esto se debe a que lo más importante es precisamente la bús-
queda, el estado de búsqueda permanente, el amor a la verdad, a pesar de que
ésta se nos escape continuamente. Quizá lo más importante no es la verdad
sino el amor a la verdad. Esto es 10 que llevó a los griegos a no considerarse
soptioi, sabios, término que en el rigor de los términos no podía aplicarse más.
que a Dios, sino philo-sophoi, amigos de la sabiduría, amantes de la sabiduría,
convencidos como estaban de que la sabiduría total no la alcanzarían nunca,
pero que su obligación consistía en vivir orientados hacia ella, en tensión de
búsqueda hacia ella.

Ahora bien, si esto es así, entonces cabe concluir que no hay dos ciuda-
des, la de la verdad y la del error, y que en principio todos los que buscan la
verdad merecen consideración yrespeto, aunque no lleguen a ella, o aunque
lleguen a una verdad que no coincide parcialmente con la nuestra. ¿Quién
puede considerarse en posesión de la verdad?

A partir de aquí es como hay que plantear el problema del pluralismo y de

la demacrada. Eñ este capítulo, voy a intentar exponer sus dimensiones fun-
damentales, abordando tres cuestiones. La primera es el problema episte-
mológico que se esconde tras la cuestión équé es la verdad? Se trata de saber
las respuestas que se han dado a esta pregunta, y el modo como hoy podemos
intentar contestarla. La segunda parte analizará la evolución del pluralismo
dentro de nuestra sociedad occidental; por tanto, la aparición de la democra-
cia y de las diferentes formas de su legitimación. Y la tercera y última parte
versará sobre el problema actual de legitimación moral del pluralismo, y más
en concreto sobre las democracias participativa y deliberativa.
!

I. EL PROBLEMA EPISTEMOLÓGICO: LA CRISIS DE LA RAZÓN

La filosofía clásica creyó .en la capacidad del /ógos o la razón para com-
prender la realidad en su estructura interna. De ahí que definieran la verdad
en términos de homoiosis o adaequatio. Recordad la definición clásica de ver-
dad, adaequatio inte/lectus et rei. Esa adecuación no sólo es posible sino nece-
saria. La realidad, la naturaleza, physis tiene un orden interno, una razón in-
terna, un lógos, lb que los estoicos llamaron el/ógos spermatikós, cuyo conocí-

124
miento es función del filósofo, y su aplicación, del político. Esto explica por
qué Platón consideraba que el gobernante debiera ser a la vez rey y filósofo.
No se entiende la historia del mundo antiguo y medieval al margen de estas
cuestiones.

Pero el mundo moderno empezó a tener razones muy serias para descon-
fiar de que la naturaleza tuviera un lógos tan claro como el que los griegos
postularon, que nosotros fuéramos capaces de conocerlo, y que la verdad de-
biera definirse en términos de homoiosis. Comienza así un segundo periodo en
la historia del pensamiento, en que la verdad no se va a buscar fuera de noso-
tros, en la naturaleza, sino dentro del ser humano, en su razón. Las verdades
por antonomasia son las verdades de razón. Este va a ser el gran intento de la
filosofía moderna, de Descartes a Hegel. Reconstruir la idea de verdad desde
la razón, y no desde la naturaleza.

Lo que sucede es que esto terminó también en fracaso. Es el fenómeno

conocido en historia de la filosofía con el nombre de «crisis de la razón». Esa
crisis se fue evidenciando poco a poco, desde la muerte de Hegel, en 1831,
hasta las primeras décadas de nuestro siglo. El empirismo de los siglos XVII y
XVIII demostró que los juicios sintéticos de carácter universal carecen de ver-
dad, aunque sólo sea porque su base empírica no es nunca universal, lo cual
les priva de certeza y les dota sólo de probabilidad. La única vía para elaborar
una metafísica con pretensiones de verdad, era acudir a los otros juicios, los
analíticos, que en última instancia son los propios de Dios. Tal fue el intento
del racionalismo, que a la postre no fue otra cosa que teología racional. El
evidente fracaso de esta vía llevó a los idealistas alemanes a probar otra salida,
distinguiendo en el orden de los juicios sintéticos dos niveles, el específico del
entendimiento y el propio de la razón. Cuando esta vía también se cerró, con
la muerte de Hegel, empezó a cundir la sospecha de que Hume tenía razón,
que los juicios de experiencia, sobre todo cuando tienen forma universal, no
. pueden ser nunca verdaderos, no pueden ser del todo verdaderos sino a lo más
verosímiles. Esto lo fue corroborando poco a poco el saber más fiable basado
en datos empíricos que se tenía en el siglo XiX y tenemos hoy, la ciencia. Newton
todavía pudo pensar que sus leyes eran absolutamente verdaderas. Laplace, a
comienzos del siglo XIX, aún pudo decir que Dios había creado un universo y
Newton había descubierto sus leyes, Casi nadie, cincuenta o cien años. des-
pués, se hubiera atrevido a repetir esas palabras. La razón sintética se había
ido haciendo consciente de sus límites, que muchos vivenciaron como fracaso.

Pero es que la razón analítica no ha seguido mejor suerte. En contra de lo

que los racionalistas pensaron, la razón analítica dista mucho de ser por com-
pleto coherente, y en consecuencia absolutamente verdadera. La demostra-
ción la dio el gran programa que se inició en la segunda mitad del siglo XIXy
duró hasta las primeras décadas del XX, el intento de formalización de la ma-
temática, y a partir de ahí de unificación bajo un sistema de leyes absoluta-

125
mente precisas de las dos disciplinas paradigmáticas del uso analítico de la
razón, la lógica y la matemática. Es bien sabido que ese ambicioso programa
de formalización acabó en fracaso, al comprobarse que todo proceso formal,
por ambicioso que sea, conduce necesariamente a paradojas. Diversos autores
fueron formulando una tras otra la multitud de paradojas a que dio lugar el
intento de formalización de la razón analítica. Y Kurt Gódel, en 1930, demos-
tró con su teorema de la incompletitud de los sistemas algebraicos que esas
paradojas no se deben a defectos de construcción, y que todo sistema algebraico,
ya la postre todo sistema formal, es por necesidad incompleto.

Estos debates propios de la lógica formal repercutieron inmediatamente

en todo el resto de disciplinas filosóficas, incluida la étiea. La filosofía del siglo
XX se ha visto en lanecesidad de pensar todas las ramas del saber filosófico, la
metafísica y la ética incluidas, una vez asumido el fracaso de la razón. Las vías
para conseguirlo han sido varias. En el mundo anglosajón se impuso el llama-
do método analítico. En Europa, otro alternativo, el método fenomenológico.
Por más que las diferencias entre ellos fueran enormes, ambos coincidían en
su escepticismo ante la razón filosófica, tal como ésta se había venido manifes-
tando y expresando hasta entonces. En ambos movimientos la influencia de
Hume fue enorme. y si se ha querido hacer metafísica, tanto los de un lado
como los de otro lo han tenido que hacer de un modo completamente distinto
al de épocas anteriores. Las verdades metafísicas, si existen, tienen que darse.
en niveles previos y distintos a los de la razón clásica. Sin esto no se entiende I

la metafísica del siglo XX.

Lo mismo cabe decir de la ética. La ética del siglo XX es distinta, tiene que
ser distinta a la de cualquier época anterior. Ya no es posible construir una
Ethica more geometrico demonstrata, como pretendió el racionalista Espinoza.
Los juicios normativos son por definición sintéticos. Y si es así, carece de senti-
do la pretensión, tan frecuente hasta ayer mismo, de considerarlos absolutos y
sin excepcibnes. Hoy no existe más que una vía para afirmar principios
deontológicos como absolutos y es la apelación a instancias no racionales, o no
completamente racionales, como las creencias y las emociones. Es, exacta-
mente, lo que Weber entendía por Gesinnungsethik. Frente a esas éticas de la
convicción, el siglo.Xx ha intentado elaborar unas éticas basadas en la idea de
responsabilidad; es lo que Max Weber denominó veraruwortungsethik.

No se entiende gran parte de la ética del siglo XX desligada de este con-

texto. Precisamente porque los principios deontológicos no son absolutos, es
necesario aplicarlos a cada 'caso tras un detenido análisis del contexto, ya que
de otro modo la decisión no podría considerarse responsable. Quizá ahora se
entienda de dónde sale la distinción de Beauchamp y Childress, tan conocida
en el mundo de la bioética, entre deberes prima Jade y deberes reales y efecti-
vos. Si las normas prima Jade fueran absolutas, se podría tomar la decisión
final a partir de ellas, sin más pasos intermedios. Quizá es la medicina uno de

l26
los campos que demuestra palmariamente el carácter irreal de ese modo de
pensar. Esta es la vía propia de las éticas de la responsabilidad, dentro de las
cuales hay que situar, en un lugar preeminente, la bioética.

11, EL PROBLEMA pOLÍTICO: LA LEGITIMACIÓN

DE LA DEMOCRACIA

El tema de la legitimación de la democracia está hoy más vivo que nunca.

Esto se debe, probablemente, a que el modo de enfocar este tema ha sufrido en
~os últimos años importantes modificaciones. Si en la discusión clásica lo que
intentaba demostrarse era la superioridad moral y política de la democracia
sobre los otros regímenes políticos clásicos (monarquía, oligarquía, tiranía,
etc.), hoy la perspectiva es completamente distinta. Una vez aceptado que la
democr~~ia es un valor mínimo, irrenunciable por cualquier sociedad política,
la cuestion que se plantea es la de cómo debe entenderse esta vida democráti-
ca a fin de que pueda considerarse éticamente digna. Diríase que si en el pasa-
do la jU,stificación de la democracia se intentaba hacer por vía retrógrada,
comparandola con los otros sistemas políticos al uso en la historia de Occiden-
t~, ahora los problemas de legitimación se presentan por vía anterógrada, ha-
bida cuenta de los problemas que nuestras decisiones tienen para el futuro de
la Hutnanid~d sobre el planeta. Por tanto, cuando se habla de «legitimación de
la democracia», no es para ponerla contra las cuerdas, defendiendo cualquier
otro tipo de actividad política, sino para hacer de ella un sistema de veras
coherente y riguroso desde el punto de vista ético y humano, A esto es a lo que
se refieren, por ejemplo, los últimos representantes de la Escuela de Francfort,
y en particular Jürgen Habermas, en sus múltiples estudios sobre el tema.

No hay duda de que hoy estamos atravesando una crisis de legitimación

del sistema democrático. Tampoco la hay de que esta crisis trae a la memoria
otras ya habidas tiempo atrás. Sabemos que cada generación de derechos hu-
manos se ha correspondido históricamente con un proceso de legitimación del
sistema democrático. Los derechos humanos de primera generación sirvieron
par~ legitimar la democracia formal frente al Estado absolutista. Fue algo,
posiblemente mucho, pero no todo. De hecho, esa democracia liberal no trajo
la justicia a los pueblos, sino que más bien legitimó el dominio de una clase
s?cial, la burguesía, sobre las demás. Así se explica que desde mediados del
Siglo XIX se viera la necesidad de legitimar de nuevo la democracia introdu-
ciendo una nueva tabla de derechos humanos, los derechos humanos de se-
gunda generación, también llamados derechos de crédito. Su función fue la de
compensar el sistema de libertades formales, propio de la democracia liberal,
como un amplio conjunto de medidas tendentes a conseguir una mayor igual-
dad de bienes. Así, la democracia formal se transformó en democracia mate-
rial. Al Estado liberal le sucedió el Estado social.

127
 Hoy nos hallamos probablemente en una situación pareja a la de media-
dos del siglo pasado. El problema está en que ahora ya no consideramos sufi-
ciente la mera aposición de los derechos económicos, sociales y culturales a los
derechos civiles y políticos, para legitimar el sistema democrático. A pesar de
estos derechos, la injusticia sigue siendo una constante del sistema democráti-
co. Parece, pues, que la democracia no puede identificarse sin más con el Esta-
do social, como éste demostró que tampoco podía seguirse identificando con
el Estado liberal. Probablemente hay que ir más allá de ambos. GHacia dónde?
Hacia un «Estado participativo y deliberativo» basado en la democracia
participativa, y no sólo en la liberal o en la social. .

Este es un tema tan espinoso como irrenunciable. El déficit democrático

lo es siempre de participación. Todos somos conscientes de que la participa-
ción del ciudadano en el sistema político, tanto legislativo como ejecutivo, es .
torpe e imperfecta. Pero esto no es nuevo; ha acompañado a la demacrada
desde sus mismos orígenes. La novedad está en que en el rápido proceso de
planetarización de la vida, propio del siglo XX, las decisiones políticas de cual-
quier Estado (económicas, militares, etc.) repercuten en todo el resto de-la
Tierra. Nunca la vida política y social ha estado tan interconectada como aho- l.
ra. Los acuerdos de cualquier Parlamento afectan a todo él resto de la Huma~;
nidad, no sólo de la presente, sino quizá también de la futura. Ahora bien.'el
principio básico de la vida democrática es que deben poder participar en lá
toma de decisiones, o al menos deben ser tenidos en cuenta, todos los afecta-
dos, tanto actuales como virtuales, por un acto. Si no se hace así, si las leyes se
dictan en beneficio de unos pocos y en perjuicio de los demás, entonces hay , ' ,
que concluir que aún no hemos salido de la época del despotismo y la tiranía: ' '
Tendremos democracia «formal», o incluso democracia «social», pero desde
luego no democracia «participativa», que es la única ética mente defendible en
una época como la nuestra, en que el poder político es tal que tiene en sus
manos el presente y el futuro de la vida sobre el planeta. .'

Esto que llamo Estado participativo se basa en la tesis de que las derno'
cracias actuales son muy poco democráticas, y sólo podrán serlo completa-
mente si son capaces de tomar decisiones teniendo en CUenta los intereses, no
ya de los parlamentarios que hacen las leyes o de los políticos que las aplican,
ni tampoco de toda la sociedad a la que representan, sino de toda la Humani-
dad, es decir, de todos los hombres presentes y futuros. Hoy, en los albores del
tercer milenio, no podemos conformamos con menos, La crisis de legitimidad
de nuestra democracia se debe a que es poco democrática; es «formal» y «ma'
terialmente» democrática, pero no «realmente» democrática. .

Son de sobra conocidos los fallos terribles del parlamentarismo en las

democracias meramente formales y materiales. Estos fallos se materializan erl
el recurso a la objeción de conciencia, a los tribunales de justicia (un poder no ,
legitimado democráticamente), la extraparlamentarización de la toma de de- .

128
cisiones (algo perfectamente constatable en los usos de la Comunidad Euro-
pea), etc. Todos son síntomas de lo que puede denominarse un "déficit derno-
crático». Se dirá que este déficit no es inherente al concepto "ideal" de la
democracia, pero sí a su ejercicio "real». Ahora bien, si esto es así entonces
tiene razón Jürgen Habermas cuando afirma que las decisiones democráticas
no serán nunca v~rdaderamente representativas más que cuando tengan en
cuenta, al menos idealmente, a todos los seres humanos, es decir, cuando se
hagan a la vista de lo que él llama la «comunidad ideal de comunicación». A
esto es a .lo que conduce el descubrimiento de los hoy llamados derechos
humanos de tercera generación: a replantear la legitimidad de los sistemas
democráticos, ya afirmar que ninguna democracia fáctica es legítima a menos
que sea capaz de tener en cuenta los intereses de todos los hombres, tanto
presentes como futuros.

Alguien dirá que esto ya no es una cuestión jurídica ni política, sino ética.
y en efecto, así es. Hace ahora dos siglos que Kant formuló su imperativo
categonco: "Obra de tal modo que la máxima de tu voluntad pueda valer siem-
pre" al mismo tiempo, como principio de una legislación universal», O, según
la formula de la Introducción a la metafísica de las costumbres: «Obra de tal
modo ~ue uses .Ia humanidad, tanto en tu persona como en la persona de
cualqU1~rotro, Siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como
U? media». Cabe preguntarse qué entendía Kant por Humanidad cuando escri-
bía estas frases. Probablemente pensaba que la Humanidad se circuncribía al
ámbito de sus contemporáneos. ¿Cómo tener en cuenta en los juicios éticos a
los ya muertos, o a los aún no nacidos? Al moralista Kant le sucedía como a
tantos juristas actuales, que le costaba concebir a los seres humanos futuros
como sujetos de derechos.

Ho~ la perspectiva es muy distinta. Para verlo basta abrir un libro que hoy
goza ~~ Justa fama, The lmperative o/ Responsability, del filósofo Hans Jonas.
Este filósofo cree que por vez primera en la historia hemos de introducir en el
imperativo categórico no sólo la Humanidad presente sino también la futura.
En consecuencia, dice, el imperativo categórico debe reformularse en los si-
guientes términos: "Actúa de tal modo que los efectos de tu actuación sean
c?mpatibles con la permanencia de la genuina vida humana»; o también: «Ac-
t~a de tal modo qu~ los efe~tos de tu acción no sean destructivos de la posibi-
h.dad futura de tal npo de VIda»; o, simplemente, «No comprometas las condi-
cienes de una continuación
, indefinida de la humanidad sobre la Tierra» .

Otro autor, Apel, ha afirmado que la ética sólo existe cuando se considera
a los hombres como «una comunidad de seres racionales con igualdad de de-
~echos en tanto q~e seres qu~ son fines en sí mismos». Todos actuamos por
intereses, yes legítimo que asi sea. Pero los intereses no son morales si no son
gene.ralizables, es decir, si no pueden ser aceptados como tales por la comuni-
dad ideal de argumentación, en la que potencialmente han de estar incluidos

129
todos los hombres, tanto presentes como futuros. Esto es lo que Apel entiende
por «consenso", la posibilidad de acuerdo sobre intereses por parte de la c~-
munidad ideal de argumentación. Cuando quienes deliberan y toman las. deci-
siones se ponen de acuerdo con un grupo fáctico, pero no el gru~o que Ideal-
mente reúne a todos los hombres, entonces el acuerdo no es racional, ni por
tanto moral sino meramente «táctico» o «estratégico». Este sería el acuerdo a
que pueden llegar todos los hombres de un grupo, o hasta de un país, por
puros intereses particulares. Es la volonté de tous de Rousseau, en tanto que el
consenso racional es el propio de la volonté générale. El problema de la moral
civil, como el de la democracia, es siempre el mismo: la búsqueda de la vo~onté
générole, y no meramente de la volonté de t?us. Entre un~ y otra hay la mls~a
diferencia que entre el «bien común» y los «Intereses particulares». En su opus-
culo sobre La paz perpetua Kant distinguió entre el «moralista político», es
decir, el hombre que utiliza la moral para sus intereses políticos, y aquél otro
que busca el tratar a todos los seres humanos como fines, no como medios, ya
la Humanidad -presente Y futura- como reino de los fines. Cuando se actúa
conforme a este segundo criterio, la vida civil es verdaderamente ética, y el
gobernante adquiere la categoría de lo que Kant llamaba «político moral".
Sólo entonces existe la verdadera democracia, y quedan asegurados los dere-
chos de todos los hombres, tanto presentes como futuros.
l

III. EL PROBLEMA MORAL: LAS PROPUESTAS DE LA

DEMOCRACIA PARTICIPATIVA y DELIBERATIVA

Cada día es más evidente que la democracia representativa es una condi-

ción necesaria, pero no suficiente, de una sociedad pluralista y liberal; en otras
palabras, la revolución liberal no ha finalizado, y sólo completando esta revo-
lución puede la democracia liberal ser moralmente defendible.

Si la primera parte de la revolución liberal asumió la soberanía de la

gente para definir sus valores políticos, la segunda parte debe alcanzar otra
innegable meta, la soberanía de la sociedad para definir sus valores y metas
morales. En la sociedad liberal de los siglos diecinueve y veinte los valores
morales no fueron defendidos por la sociedad y los individuos, sino por igle-
sias comunicado res de los mass media, políticos, y en algunos casos también
por' filósofos. Esto es especialmente evidente en algunos campos específicos,
como la ética del cuerpo humano, la cual hasta el nacimiento de la bioética al
final de los años sesenta y principios de los setenta permaneció en las manos
de iglesias y sacerdotes. La bioética es parte de esta revolución general que
comienza en los sesenta con el Movimiento de Derechos Civiles y el cual está
retornando a la sociedad civil el poder y la capacidad de discutir, debatir y
alcanzar acuerdos sobre toda clase de valores en cuestión, con la seguridad de
que sólo en esta forma la sociedad puede ser «remoralizada» y, de esta mane-
ra, llegar a ser más humana, libre y moral. Esta segunda revolución liberal, la

130
 «revolución liberal moral" (en lugar de la «revolución liberal política» de los
años ochenta y noventa), necesita nuevas formas de trabajo social, las cuales
en contraste con las formas representativas construidas a través de la revolu-
ción liberal de las últimas centurias, como partidos políticos, parlamentos,
etc., son denominadas formas «participativas». El mayor problema moral que
nosotros tenemos en nuestras sociedades es el cómo organizar la participación
social en el debate acerca de las cuestiones de valores, convencidos de que sólo
a través de esta vía, la propia democracia representativa puede ser legitimada.

Esta nueva vía que fue iniciada en los años cincuenta por el Movimiento
de Derechos Civiles, ha sido continuada por muchos otros movimientos socia-
les y civiles, como el movimiento feminista, las asociaciones de consumidores
los grupos de gays y lesbianas, las asociaciones de derechos de los pacientes, el
rnovirruento antisiquiátrico y algunos más. En mi opinión ésta es una de las
razones para el nacimiento del comunitarismo como un movimiento: si noso-
tros dejamos de lado las formas antiliberales, conservadoras y reaccionarias
de comunitarismo, es evidente que el correcto significado de este movimiento
es una necesidad de lograr la participación comunitaria para definir y decidir
toda clase de cuestiones morales.

Esto ha sido reconocido por muchos pensadores liberales importantes

como John Rawls, quien en su último libro, Political liberalism, se ocupa de
este problema, y reconoce la necesidad de integrar aquellas perspectivas co-
murutanas en la teoría y práctica del liberalismo político.

Este es, también, el problema principal de los actuales debates en el cam-

po del cuidado de la salud. Como he dicho antes, el movimiento bioético debe
ser entendido en esta perspectiva, y una de las más importantes consecuencias
alcanzadas por este movimiento, los comités de ética, carecen de significado
por fuera de este contexto. Los comités de ética deben ser entendidos como
formas de lograr la participación democrática liberal en los conflictos morales
, qu~ surgen en, l~s proc:sos de cuidado de la salud. Esto permite entender por
que en estos últimosaños muchas propuestas han sido realizadas en esta di-
rección. Nos hemos referido antes a Ezequiel Emanuel y su libro The ends of
, human life. Pero hay muchos otros. En el III Congreso Mundial de Bioética,
realizado en San Francisco del 22 al 24 de noviembre de 1996, se hicieron
algunas propuestas interesantes; por ejemplo, una presentada por Leonard
Fleck llamada «Deliberación Democrática Racional", u otra llamada «Derno-
" cracia del!berativa" por Amy Gutmann. La tesis de Gutmann fue que en una
. democrac.la liberal los desacUt~rdos deben ser deliberados, y que la naturaleza
., h~mana tiene cuatro. ~ausa~ diferentes de desacuerdos, y por ende cuatro pro-
pOSltOSde deliberación: pnrnero, escasez de recursos (no siempre, pero fre-
cuentemente, y. no solamente en el cuidado sanitario, sino en cualquier otro
aspecto de la VIda humana); segundo, nuestra limitada generosidad; tercero,
valores morales incompatibles; y cuarto, incompleto entendimiento. Estas cuatro

131
son condiciones humanas perentorias en una sociedad liberal, las cuales sólo
pueden ser manejadas correctamente perfeccionando la participación social y .
la deliberación moral. .

En mi opinión, las metas del proyecto médico deben ser entendidas en

este contexto. Y con el fin de estimular el debate, puede ser interesante discu-
tir las propuestas prácticas de la participación comunitaria democrática, he-
chas por Emanuel, Fleck, Gutmann y muchos otros autores, tanto. como la
propuesta de «democracia discursiva» hecha por los filósofos alemanes Karl
atto Apel y Jürgen Habermas. Una verdadera rernoralización de nuestra so-
ciedad no es posible sin la implernentación de dos cambios importantes «parti-
cipación» y «universalización». Sólo de esta forma pueden ser establecidas
correctamente las metas de cualquier ser humano y los propósitos de nuestras
comunidades. Y la bioética debe ser una importante vía de promoción y discu-
sión de esta clase de cuestiones.

CONCLUSIÓN

Quisiera finalizar estos comentarios afirmando que en mi opinión los éxi-

tos de la bioética han sido debidos a los sentimientos que la sociedad civil tuvo
e la necesidad de un análisis reflexivo sobre los valores. En anteriores siglos, la
sociedad pensó que las leyes podían ser una forma correcta de manejar los
valores. Hoy, por el contrario, se ha establecido una gran brecha entre el esta- .
do y la sociedad civil, y la gente piensa en geneneral que la leyes sólo el
mínimo común denominador de valores defendidos por individuos y grupos
sociales. El debate social sobre los valores es uno de los grandes propósitos de
nuestras sociedades desde los años sesenta hasta la actualidad, y la bioética es
una de las vías abiertas para lograr este propósito. De esta manera, yo pienso
que la bioética debe asumir su responsabilidad de ser un foro de debate y
educación en cuestiones de valores relacionadas con el cuerpo y la vida. Y
concretamente, la bioética médica debe ser entendida como un lugar de deba-
te para las cuestiones de valores relacionadas con el manejo del cuerpo huma-
no y de la vida humana. Es necesario un gran cambio cuando definimos las
metas del manejp del cuerpo y la vida no sólo en nuestras sociedades, sino
también en las profesiones del cuidado sanitario; y la bioética médica tiene
este importante papel que jugar: Como ya he dicho muchas veces, el fin de la
bioética médica es entrenar a los profesionales de la salud y a los pacientes en
cuestiones de valores, con el fin de incrementar la corrección y la calidad de
sus decisiones. Sólo entendiendo la bioética como una forma de cambiar los
presentes propósitos de la medicina, el cambio sucederá.

132
 8
EL JURAMENTO DE HIPÓCRATES
EN EL DESARROLLO DE LA MEDICINA

INTRODUCCIÓN

La tesis que me propongo defender en este capítulo es que el Juramento

hipocrático no ha sido sólo el documento de mayor vigencia a todo lo largo de
la historia de la medicina occidental y el paradigma de la ética médica sino
también el modelo de toda ética profesional. El mensaje del Juramento ~s que
las actividades profesionales son compromisos públicos contraídos ante Dios
que exigen de quien los realiza la más alta perfección, es decir, la excelencia.

Para el desarrollo de esta tesis voy a dividir mi exposición en tres partes.

La primera analizará el carácter sagrado o religioso de la idea de profesión. La
segunda inten~ará demostrar cómo el Juramento hipocrático es el paradigma
de la excelencia profesional. Y la tercera, en fin, estudiará la excelencia profe-
sional en medicina, analizando las tradiciones literarias sobre el llamado «mé-
dico perfecto».

I. LA PROFESIÓN, ACTIVIDAD SAGRADA

Profesión es un término de origen religioso. El verbo latino profiteor, pro-

fesar, como el de confiteor, contesar, tuvieron en latín, y por extensión en las
lenguas romances, sentido religioso, el de confesión pública de la fe o consa-
gración religiosa. Una persona profesa es la consagrada a un menester y que lo
confiesa públicamente. El profesional, como el sacerdote, es una persona con-
sagrada a un menester, y públicamente reconocido como tal.

Durante la Edad Media el término professio no perdió este su sentido

originario de consagración religiosa, sino que más bien lo aumentó. Las profe-

133
siones por antonomasia fueron la professio monastica (el ingreso en la vida
regular monástica mediante el compromiso público y solemne de guardar los
votos y la regla, tras el año de prueba o noviciado), y la professio canonica (el
reconocimiento público de la jurisdicción de un obispo por parte de su clero y
sus fieles). Desde ahí se introdujo el término profesión en los siglos finales de
la Edad Media en las lenguas romances, en las que por ello mismo siguió con-
servando el sentido primariamente religioso de confesión pública de la fe o
consagración religiosa. Aún hoy son usuales en nuestras lenguas expresiones
tales como «hacer profesión de fe» o «profesar en religión», en las que el térmi-
no adquiere toda su originaria gravedad.

El profesional, como el profeso, es un consagrado en el sentido fuerte o

religioso del término, y no en el más amplio y débil de dedicación a un menes-
ter. Recuérdese que sacrum, a diferencia de profanum, significó lo que pertene-
ce al mundo de lo divino, y que consecrare es dedicar algo al culto de la divini-
dad como ofrenda, ofrecerlo a los dioses o ponerlo a su servicio. Este es el
sentido originario de sacrum facere, de donde procede el sustantivo sacrificium,
y de ahí viene también el nombre de sacerdos para designar a quien realiza esa ,
labor,

He recordato estas etimologías, porque sirven no sólo para entender las

actividades propia y directamente religiosas, sino también algunas otras que
no lo son tanto, como la medicina, y en general las actividades llamadas profe-'
sionales. Dejando de lado si la medicina fue o no en sus orígenes una actividad
unida al sacerdocio, es un hecho que en culturas ya muy evolucionadas, como'
son la griega y la romana, donde la medicina había adquirido ya un estatuto
secular perfectamente definido, el médico siguió teniendo un carácter de al-
gún modo «sagrado» o «consagrado». Y ello no porque el médico fuera un
sacerdote en el estricto rigor de este término, sino porque ponía de algún modo
a Dios por testigo y garante de la rectitud de su actividad profesional. De ahí-
que sellara el pacto o compromiso de su recto ejercicio profesional mediante
un «juramento», Hay actividades tan importantes, que aunque no sean direc-
tamente religiosas, exigen un vínculo religioso, cual es el del juramento. En
ellas se pone nada menos que a Dios por testigo. De ahí la importancia de los
juramentos en la vjda no sólo religiosa sino también civil.

Sabemos que algunas profesiones se constituyeron en Grecia siguiendo el

modelo del sacerdocio, y por tanto desarrollaron un concepto deresponsabili-
dad profesional de tipo más religioso que jurídico. Quizá debe recordarse qué
el verbo «responder» y todos sus derivados presentes en las lenguas romances,
proceden del verbo latino spondeo, cuyo primer sentido es el de asumir Un
compromiso solemne de carácter religioso. El más frecuente era aquél en que'
el padre se compromete (spondet) a entregar a su hija (sponsa) en matrimonio,
En esto consistía la ceremonia de los «esponsales» (sponsalia).

134
 De spondeo deriva respondeo, que significa responder, pero en el sentido
preciso de «cumplir un compromiso solemnemente asumido". A. Ernout y A.
Meillet añaden que este término comenzó perteneciendo al lenguaje religioso.
Esto se ve aún más claro en el idioma griego, donde spéndo significó el rito de
libación, así como la obligación resultante del rito. Este rito religioso consistía
en verter un poco de vino sobre la tierra, el altar o la víctima del sacrificio, a la
vez que se formulaba el pacto. Así sellado, ese pacto tenía fuerza religiosa y
moral. De ahí que spondere viniera a significar «empeñarse», "obligarse a" y
"prometer». Responder es, por ello, comprometerse a algo o prometer algo, y
responsabilidad la cualidad o condición de quien promete o se compromete.

Es importante no perder de vista este significado originariamente religio-

so y moral del término responsabilidad, pues él puede aclarar el carácter
prejurídico o metajurídico que en su raíz poseyó este vocablo. Para ello nada
mejor que acudir de nuevo al ejemplo paradigmático de responsabilidad, el de
la promesa de entrega en matrimonio. El compromiso de una entrega absoluta
y perpetua no puede hacerse más que fundándolo en razones a la postre
extrajurídicas o transjurídicas, morales y religiosas. Los esponsales indisolubles
pueden ser un enorme acto de responsabilidad entre dos personas, pero pare-
ce que desbordan las categorías jurídicas normales. Un contrato jurídico entre
dos personas siempre es revisable, y puede disolverse por común acuerdo de
las dos partes, En este sentido parece que podría hablarse de dos tipos de
responsabilidad, una "fuerte» o moral y otra «débil» o jurídica. La primera
sería la propia de los esponsales históricos, y la segunda aquella inherente a
cualquier contrato jurídico.

¿En qué consiste la responsabilidad profesional? ¿Es responsabilidad dé-

bil o responsabilidad fuerte? Mi respuesta es que así como hay dos tipos de
responsabilidad, la fuerte y la débil, hay dos tipos de ocupaciones, las fuertes y
las débiles, que tradicionalmente se han llamado «profesiones» las primeras, y
«oficios» las segundas, A todo lo largo de la historia occidental, las profesiones
fuertes o profesiones propiamente dichas se han caracterizado por poseer el
tipo de responsabilidad fuerte, en tanto que las ocupaciones u oficios han go-
zado sólo de la responsabilidad débil. Dicho en otros términos, las ocupacio-
nes u oficios han estado sometidas siempre a responsabilidad jurídica, en tan-
to que las profesiones propiamente dichas han gozado de impunidad jurídica,
precisamente por hallarse sometidas a la responsabilidad fuerte o moral. En
consecuencia, puede afirmarse que históricamente ambas responsabilidades,
la moral y la jurídica, no sólo no han ido parejas, sino que más bien han sido
antagónicas: el disfrute de la responsabilidad fuerte eximía de responsabili-
dad jurídica, y al revés, A las profesiones auténticamente tales se les suponía
máxima responsabilidad moral, y por ello también absoluta impunidad jurídi-
ca, Por impunidad jurídica entiendo impunidad de jure, por tanto> ausencia de
reglas o normas jurídicas que permitan juzgar o procesar a los profesionales.

135
Si, se analiza la historia de la medicina, se ve lo escasísimas que son estas
normas, así como su carácter coyuntural.: Esto explica que de facto la impuni-
dad fuera prácticamente total. Salvo casos muy excepcionales, el médico ha
sido de hecho impune, aunque a veces, coyunturalmente, no lo haya sido de
derecho. Y en cualquier caso puede afirmarse sin miedo a errar que tradicio-
nalmente no sólo se ha diferenciado con toda nitidez la responsabilidad moral
de la jurídica sino que la primera ha protegido contra la segunda. El profesio-' ,
nal auténticamente responsable era por ello mismo' impune. Naturalmente,
esto que vengo llamando profesiones fuenes o auténricamente tales agrupa a
un número muy pequeño y excepcional de actividades humanas. Enel fondo
sólo a tres: el sacerdocio, la realeza (y la judicatura como derivación suya) y,
en fin, la medicina. Ellas han sido tradicionalmente profesiones de consagra-
dos, selladas por un juramento público realizado ante Dios, en las que se exige
una gran calidad moral y que por tanto tienen una gran responsabilidad ética,
acompañada de una amplia impunidad jurídica. La tesis clásica ha sido que el
control jurídico Y penal es suficiente en el caso de los oficios manuales, pero
que en el de las profesiones es necesario el máximo compromiso, que por ello
mismo ha de ser religioso y moral.

11. EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO, PARADIGMA

DE LA EXCELENCIA PROFESIONAL

Es en el interior de ese contexto como adquiere todo su sentido el Jura-

mento hipocrático. Mi tesis es que el Juramento hipocrático ha sido el docu-
mento paradigmático de ese «rol sacerdotal- o «rol profesional» que es propio
de sacerdotes, reyes o jueces y médicos. Este rol se caracteriza por tener una
fundamentación primariamente religiosa, y unir a una elevadísima «responsa-
bilidad ética» la más completa «impunidad jurídica». Todo estos caracteres,
como ya hemos visto, dotan a las profesiones de un status muy particular, que
las diferencia de las meras ocupaciones u oficios. En este sentido puede afir-
marse que el Juramento hipocrático no sólo es el paradigma de la ética médi-
ca, sino de la ética profesional en tanto que tal.

El Juramento .hipocrático es un documento religioso, compuesto proba-

blemente en el interior del amplio marco de las religiones mistéricas, que sella
la fase de iniciación del neófito con una fórmula juramental en la que el inicia-
do se compromete a guardar un conjunto de normas y reglas, como las de no
dañar, actuar en el mayor beneficio del paciente, ejercer el arte de forma santa
y pura, guardar secreto, no administrar pesarios abortivos, etc. Mediante el
juramento el neófito adquiere la categoría de profeso, es decir, de profesional.
El término profesión tiene aquí un sentido estrictamente religioso, y conlleva
por ello el ejercicio de una responsabilidad interna, privada o moral, a la-vez
que la más estricta impunidad externa, pública o jurídica.

136
 Esto nos permite definir con una cierta precisión el sentido del término
xyngraphé, que aparece por tres veces en su texto, y con ello el alcance del
«compromiso» hipocrático. El compromiso a que se refiere el texto del Jura-
mento no es primaria e inmediatamente jurídico sino moral y religioso. De
hecho, :xyngraphé es un término griego compuesto de otros dos, el prefijo
adverbial xyn, que significa con, y el sustantivo graphé, que entre otros senti-
dos tiene el de documento escrito o texto de una ley. Lo escrito obliga; es una
especie de promesa solemne, razón por la cual xyngraphé se traduce por «com-
promiso». Esa promesa tiene un sentido más religioso que propiamentejurídi-
co. Ya lo vimos antes, con el auxilio de otros dos términos muy emparentados
semánticamente con :xyngraphé, spondé, que significa la libación con que se
concluye un tratado o una alianza a fin de que adquiera carácter solemne y
sagrado, esto es, responsable, y fassio, el término latino que significa a una
profesar y confesar. Como consecuencia de todo ello ahora podemos afirmar
que el compromiso del médico hipocrático, tal como aparece en la primera
parte del texto del Juramento, formula y define la «responsabilidad profesio-
nal" del médico hipocrático, entendida ésta en un sentido moral y religioso y
no directamente jurídico. Los profesionales por antonomasia, los sacerdotes,
monarcas y médicos, establecen con sus allegados un tipo de relaciones carac-
terizadas por conllevar grave responsabilidad moral y nula imputabilidad jurí-
dica. El compromiso moral produce impunidad jurídica. Tal sería, a mi enten-
der, el sentido del compromiso hipocrático.

Hace años tuvo lugar una interesante polémica a propósito del sentido de
la moral profesional. En un artículo titulado A Meta-Ethics for Professional
Morality, Benjamin Freedman llamó la atención sobre las peculiaridades de la
«moral profesional» frente a la «moral ordinaria». La moral profesional tiene
siempre un carácter no ordinario o extraordinario, aquél por el que se permi-
ten hacer u omitir al profesional ciertas cosas prohibidas por la moral ordina-
ria al común de los monales. Así se explica que la moral profesional se adquie-
ra mediante un compromiso o contrato, y que guarde siempre las distancias
respecto de la moral ordinaria mediante consignas como la del secreto. Poco
después, Mike W Martin publicó en la misma revista otro artículo, Rights and
the Meta-Etiiics of Professional Morality, en el que intentó demostrar cómo las
obligaciones propias de la moral profesional carecerían de sentido desligadas
de las normas de la moral ordinaria, y sólo pueden justificarse por referencia a
ellas, Así, la obligación del secreto médico tiene su fundamento en el principio
de la moral ordinaria de que todo ser humano es sujeto de dos derechos
inviolables, el de ir1timidad y el de confidencialidad. Freedman responde en
ese mismo año con otro artículo, What Really Makes Professional Morality
Different: Response to Martín, en el que llama de nuevo la atención sobre las
diferencias. Aun admitiendo que la base sea la misma, el hecho es que la ética
profesional se despega de la ética ordinaria y coloca a quienes la detentan en
un nuevo nivel.

137
 La moral profesional -escribe- nos impone realizar actos (o abstenemos de
ellos): cuya omisión (o realización) sería inmoral salvo por el hecho de la
identidad profesional del actor.

Este argumento puede llevarse aún más allá. La moral profesional contri-
buye de hecho a segregar a ciertos hombres del común de las relaciones socia-
les propias de un grupo y colocarlos en una situación que puede definirse por
las siguientes cinco notas: «elección», «segregación», «privilegio», «autoridad»
e «impunidad». El Juramento hipocrático confirma perfectamente esto. La
medicina no es un simple «oficio» sino una «profesión". Las profesiones son
actividades muy particulares que no obligan sólo al «bien hacer» (officium)
sino a la «perfección» (perficio, perfectio). De ahí el carácter marcadamente
«sacerdotal» de su rol sociológico, y el contenido ético y religioso de su fórmu-
la de compromiso. El médico hipocrático ya no es un sacerdote, como en las
viejas culturas de Egipto o Mesopotamia, pero aun así sigue asumiendo un rol
típicamente sacerdotal. No otra cosa es lo que, en mi opinión, encierra el tér-
mino xyngraphé, y que de algún modo resume el argumento de toda la prime-
ra parte del texto del Juramento.

En su segunda parte el Juramento exige al médico mantener su vida y su

arte de forma «pura» y «santa». Estos términos adquieren todo su sentido al
ponerlos en relación con la disputa de los filósofos griegos en torno a la santi-
dad, y más en concreto con uno de los diálogos socráticos de Platón, el que
lleva por título peri hosíou, más conocido como Eutijrón, en honor a uno de sus
personajes. La acción se sitúa en los días inmediatamente anteriores a la muero
te de Sócrates. Eutifrón encuentra a Sócrates lejos de su Liceo, en las cercanías
del Pórtico del Rey, el lugar donde se celebran los juicios. Extrañado, le pre-
gunta si alguien ha formulado alguna acusación contra él, y Sócrates le res'
ponde que un tal Méleto

dice que soy algo así como un artífice de dioses (poiotéstheos), y aduciendo
que hago nuevos dioses y que no creo en los antiguos, lanza contra mí esta
acusación.

A Sócrates se le acusa de «efectuar innovaciones en cuanto a lo divino»

guiado por la fuerza de su daímon. Sócrates sería un «impío» (anósios) al fun-
damentar la moral y la religión no sobre las tradiciones teogónicas de Hornero
y Hesiodo sino sobre la naturaleza y la razón; es decir, al proponer frente a la
religiosidad arcaica otra fisiológica e ilustrada. Los presocráticos habían ini-
ciado la crítica de la religiosidad tradicional. En los sofistas esta crítica había
llegado a convertirse en manifiesta irreligiosidad. Sócrates, heredero de unos
y de otros, intenta ir más allá y establecer los fundamentos de la nueva religio-
sidad fisiológica. Su tema, el tema de su vida -y de su muerte- es este que
a.hora nos ocupa, el de la piedad o santidad (hosiótes). Eutifrón, por el contra-
no, toma el papel de defensor e intérprete de las creencias olímpicas tra4icio-

138
nales. El es un sabio y respetado ateniense, que ejerce de profeta y adivino y
que, como oráculo de los dioses, cree estar en el secreto de lo que es santo y lo
que no. Así lo dice expresamente al comienzo del diálogo. Sócrates le toma por
la palabra y le emplaza para que le enseñe lo que asegura conocer tan bien,
«qué considera que es lo santo y lo impío». Eutifrón expone seguidamente el
concepto de santidad propio de la religión olímpica, ciertamente muy peculiar,
ya que debe explicar cosas tan extrañas como que el mejor y más justo de los
dioses, Zeus, encadenara a su padre, o que el padre de éste mutilara al suyo.
Sócrates no puede ocultar su desagrado ante la atribución a los dioses de his-
torias como esas.

¿Crees tú acaso -le pregunta a Eutifrón- que estas cosas han ocurrido tal como
se cuentan? {...] Crees tú que se dan realmente entre los dioses guerras,
é

enemistades terribles y combates, y otras muchas cosas por el estilo como las
que nos refieren los poetas y se represetan por los buenos artistas en las dife-
rentes ceremonias sagradas?

Eutifrón responde afirmativamente, y cifra en ello la santidad:

Es santo lo que resulta grato a los dioses, e impío lo que no les agrada.

A lo cual responde Sócrates diciendo que, si los dioses luchan entre sí, es
que no están de acuerdo, pues lo que agrada a uno no es del agrado del otro,
etc. Esto equivale a decir que, aplicando el criterio de Eutifrón, las mismas
cosas pueden ser a la vez santas e impías. Para evitar tal paradoja es preciso
rectificar la definición, afirmando que sólo es santo aquello que todos los dio-
ses aprueban, e impío lo que todos reprueban. Pero, pregunta de nuevo Sócrates,
lo que es santo ¿es aprobado por los dioses por ser santo, o bien es santo
porque es aprobado por los dioses? Sócrates impone así a Eutifrón su criterio
de que las cosas son buenas o malas, santas o impías por naturaleza, razón por
la cual las quieren los dioses. Si para Eutifrón santo es lo que agrada a los
dioses, para Sócrates agrada a los dioses lo que es santo, es decir, lo que por
naturaleza tiene ese «carácter esencial". ¿y cuál es esa característica? Para
definirla, Sócrates opone la santidad a la justicia. Hósios es lo debido a Dios, en
tanto que dikaios es lo que se debe a los hombres. También puede decirse que
la santidad es una parte de la justicia, la justicia para con Dios, la veneración o
servicio divino, therapeia. (Esta palabra, como es bien sabido, significó antes
culto o cuidado de los dioses que terapéutica médica o cuidado humano).
Eutifrón asiente complacido a este planteamiento, tan acorde con su propio
talante «sacerdotal»: «es un cuidado semejante, Sócrates, al que los esclavos
practican con sus amos».

De modo similar a como la therápaina o esclava se dedica al cuidado de

su señor, el sacerdote pone su vida al servicio de la divinidad. Haciendo esto,
esclavizándose
- .
a la fuente de la pureza y de la bondad, el sacerdote hace pro-

139
fesión de santidad. Sócrates y Eutifrón parecen, al fin, estar de acuerdo. Pron-
to se ve, sin embargo, que esto no es así, Eutifrón sigue pensando que algo es
santo porque está al servicio de la divinidad. Sócrates, empero, piensa que
algo está al servicio de la divinidad porque es santo. Eutifrón sigue defendien-
do el viejo sacerdocio olímpico, con todas sus paradojas. «Voy dándome CUen-
ta -dice Sócrates al final del diálogo- que no te hallas bien, dispuesto a instruir-
me".

Desautorizando a Eutifrón, Sócrates se propone invalidar su pretendido

carácter de mediador o pontífice entre los hombres y la divinidad, es decir,su
rol sacerdotal. Haciendo esto, Sócrates inaugura un nuevo sacerdocio, el suyo,
aquél por el que ha vivido y que ahora le lleva a la muerte.

Tras este análisis de la idea sccrática de «justicia» y de «santidad», volva-

mos al texto del Juramento. ¿Qué sentido tiene en él el término hósios, presen-
te en el segundo versículo de su segundo capítulo? En primer lugar, no cabe
duda de que su sentido es fisiológico y no mítico. El autor del Juramento se
halla sin duda más cerca de Sócrates que de Eutifrón. Pero hay un segundo
problema. Dentro del sentido fisiológico, éhay que entender el término santo
de modo amplio e indeterminado o, por el contrario, como en el diálogo de
Platón, como servicio a la divinidad a diferencia del servicio a los hombres?
Indudablemente, del segundo modo. Por eso se diferencia el criterio de la <~us-
ticia» del de la «santidad", y se relaciona el primero con la díaita o régimen de
vida, en tanto que el segundo se hace coincidir con el phármakon. La palabra "
fármaco tiene aquí un sentido técnico, médico, de utilización de productos
naturales para el alivio de las enfermedades, pero conserva también su origi-
nario sentido religioso de purga o purificación. De ahí que sea en esta cláusula
farmacológica donde se le exige al médico «pureza". El fármaco purifica al
enfermo y exige la pureza en el médico. Esta pureza es física y moral, pero
también religiosa. No debe olvidarse que las virtudes de los fárrnacos son un
don divino. Las dynámeis de los fármacos son manifestaciones de la dynamis
de Dios. De ahí su sentido formalmente religioso, a diferencia de la regulación
de la díaita, que no posee significación primariamente religiosa sino moral.
Por eso ésta ha de efectuarse conforme a la virtud moral de la justicia, en tanto
que aquél exige la virtud religiosa por antonomasia, la santidad.
!

III. PROFESIÓN Y EXCELENCIA: EN BUSCA DEL MÉDICO

PERFECTO

El contenido del Juramento ha dado lugar a todo lo largo de la historia de

la medicina a una tradición en torno a la idea de «buen médico" o «médico
perfecto». Del médico, como del sacerdote y del monarca, se espera la perfec-
ción. y ésta no puede conseguirse más que por el ejercicio de la virtud. Como
dice Aristóteles, no es lo mismo conocer en qué consiste la justicia que actuar

140
 -----
justamente. Actuar no tiene aquí sólo el sentido de «acto» sino también el de
«actitud». El término latino agere admite ambos sentidos. Las actitudes o;hábi-
tos surgen por repetición de actos. Cuando los hábitos que se adquieren son
buenos se llaman «virtudes» y cuando son malos, «vicios». La perfección moral
sólo se consigue cuando la coherencia ética entre ideas y actos ha llegado a ser
tan profunda y prolongada, que los modos de obrar se han convertido en una
especie de segunda naturaleza, en hábitos virtuosos que se ponen en práctica
sin esfuerzo y hasta con placer. A esto es lo qué Aristóteles llamó bios, «modo
de vida». Cuando el pensar llega a ser una especie de segunda naturaleza del
hombre, como sucede en el filósofo, entonces el ejercicio de las virtudes
dianoéticas se convierte en él en modo o forma de vida, por tanto en bíos, el
bíos theoretikós. No es buen filósofo quien tiene una idea genial, sino aquél que
ha hecho del ejercicio de las virtudes diana éticas su modo o forma de vida. Lo
mismo cabe decir del ejercicio de las virtudes éticas o morales, que trae como
consecuencia la aparición del modo o forma de vida propiamente ético, el
llamado por Aristóteles bíos politikós. Si lo que se convierte en hábito son los
vicios y no las virtudes éticas, entonces aparece otra forma de vida, el bíos
apolaustikós.

Junto a todos estos hay un bíos específico, el bíos iatrikós. Es la forma o

modo de vida propia del médico virtuoso .•Para ser buen médico es preciso
poseer en alto grado las virtudes intelectuales o dianoéticas, pero como la
medicina es una actividad y no un mero saber teórico, necesita también de las
virtudes morales o éticas. El bios iatrikós es, en tal sentido, una especificación
del bios politikós. Es sabido que para Aristóteles la ética fue una parte de la
política. Pues bien, lo mismo cabe decir de la ética médica. El médico sólo
llega a ser «bueno» y «perfecto» cuando ha convertido su virtuosidad técnica y
su virtud moral en una especie de segunda naturaleza, en un modo de vida. El
médico perfecto es el médico virtuoso.

La literatura sobre el «perfecto médico» se inició con los mismos orígenes

de la medicina occidental. Aristóteles habla del téleios iatrós (el médico perfec-
to), y Galeno del áristos iatrós (el óptimo médico). El adjetivo áristos es el
superlativo de agathós, bueno, y aplicado al médico significa que éste ha de
poseer en el máximo grado tanto las virtudes dianoéticas o intelectuales, como
las éticas o morales.

Pues si para conocer la naturaleza del cuerpo, las diferencias entre las enfer-
medades y lasindicaciones de los remedios debe dominar la ciencia racional,
para perserverar en el estudio de éstas de una manera esforzada es necesario
despreciar las riquezas y ejercer la moderación [...] En efecto, no hay temor de
que si desprecia las riquezas y ejercita la moderación, haya algo inconvenien-
te, pues todo aquello a lo que los hombres se atreven de una manera injusta lo
hacen bajo la persuasión de la codicia o el hechizo del placer. Y así, también es
necesario que el médico posea las otras virtudes, pues unas siguen a las otras

l41
 y no es posible para quien echa mano de una no tener igualmente todas las
otras siguiéndola inmediatamente, como si estuvieran atadas a una misma
cuerda.

El óptimo médico es, pues, aquél que se halla poseído tanto por las virtu-
des éticas como por las diancéticas. Unas y otras consisten en hábitos buenos
y juntas conforman el bios iatrikós, el modo o forma de vida propio del buen
médico, del médico virtuoso o médico perfecto.

Esta .clásica tradición se ha mantenido sin grandes cambios, al menos,

hasta el siglo XVIII. En 1562 escribió Alfonso de Miranda un libro con este
significativo título, Diálogo de la perfección y partes que son necesarias al buen
médico, y años más tarde le respondió Enrique Jorge Enríquez con su Retrato
del perfecto médico. Toda esta literatura tiene siempre dos vertientes. De una
parte criti~a el estado re~1 de la medicina, y de otra se describe su paradigma
Ideal. Ennque Jorge Ennquez describe este último en los siguientes términos:

El Médi~o ha de ser temiente del Señor y muy humilde, y no soberbio,

vanaglon~so, y que sea charitativo con los pobres, manso, benigno, afable y
~o vengativo. Que guarde el secreto, que no sea linguaraz, ni murmurador, ni
hsongero, ni emvidioso. Que sea prudente, templado, que no sea
d~masiadamente osado ... Que sea continente, y dado a la honestidad, y reco-
gido; que sea el Médico dado a las letras y curioso; que trabaje en su arte y
que huya de la ociosidad. Que sea el Médico muy leido y que sepa dar razón
de todo.

Es un hecho indudable que el movimiento ilustrado del siglo XVIII asestó

un duro golpe a esta ética de la «virtud", sustituyéndola por la ética de los
«derechos" y «deberes". A partir de la Ilustración del siglo XVIII todos vivimos,
como ha expuesto ~acIntyre, after virtue, «después» de la virtud, razón por la
c~al es una, tar~a Igual de urgente para todos ir after virtue, «tras» ella. La
virtud es de algun modo la meta de toda la vida moral. El hombre bueno es el
hombre virtuoso, aquél.que ha hecho de la virtud su modo o forma de vida.
Esto significa éthos, modo de vida, bias (a diferencia de zoé) el bios ethikós o
bios poiuikás, '

. Convi~ne recordar que el término griego areté, virtud, no significó prima-

T1.amente Virtud moral, sino una condición física que permite al sujeto hacer
bien una cosa. Quizá el término español mas adecuado es el de «virtuosidad»
Así, cuando decimos .que Michelangelo Buonarroti era un virtuoso escultor, o
que tal persona es un. virtuoso cirujano. Nosotros distinguimos perfectamente
entr~ un ~lrtuos~ cirujano y un cirujano virtuoso. Pues bien, el término griego
a:et~ designa mas lo primero que lo segundo. Y ello porque no se puede ser
cirujano virtuoso si antes no se es virtuoso cirujano. La virtuosidad técnica es
cdndición de posibilidad de la virtud moral. Hasta tal punto llega esto, que

142
Platón y Aristóteles no tienen ningún reparo en hablar, por ejemplo, de la areté
de un ser irracional, como es el caballo. He aquí un texto muy significativo:

Hay que decir que toda virtud perfecciona la condición de aquello de lo cual
es virtud y hace que ejecute bien su operación; por ejemplo, la virtud del ojo
hace bueno alojo y su función (pues vemos bien por la virtud del ojo); asimis-
mo la virtud del caballo hace bueno al caballo y lo capacita para correr, para
llevar al jinete y afrontar a los enemigos.

Tras las explicaciones anteriores, no hay duda que el texto se entiende, ya

que está claro que Aristóteles no está predicando virtudes morales del caballo,
sino la virtuosidad técnica, el hecho de ser un buen caballo, por ejemplo un
buen caballo de carreras. Al caballo que cumple bien con sus funciones, que es
un buen caballo, le llamamos en nuestro idioma excelente; decimos de él que
es un caballo excelente, y no un caballo virtuoso. De la misma manera, del que
tiene una buena vista no decimos que tiene una vista virtuosa sino una vista
excelente. Y entonces resulta que el término más correcto para traducir la
palabra griega areté no es virtud, ni virtuosidad, sino excelencia. Releamos
ahora el texto de Aristóteles, cambiando virtud por excelencia. Entonces el
texto dice así:

Hay que decir que toda excelencia perfecciona la condición de aquello de lo

cual es excelencia y hace que ejecute bien su operación; por ejemplo, la exce-
lencia del ojo hace bueno alojo y su función (pues vemos bien por la excelen-
cia del ojo); asimismo la excelencia del caballo hace bueno al caballo y lo
capacita para correr, para llevar al jinete y afrontar a los enemigos.

y continúa Aristóteles: «Si esto es así en todos los casos, la excelencia del
hombre será también el hábito por el cual el hombre se hace bueno y por el
cual ejecuta bien su función propia.» El hombre bueno es el hombre excelente,
y la. búsqueda de la excelencia es y debe de ser la máxima aspiración humana.
No en vano la palabra griega areté proviene de areíon, que es el comparativo
de agathós, bueno, y por tanto significa «mejor" en el sentido de «mejor que»
otros; es decir, «excelente». El positivo sería en esta traducción «bueno», el
comparativo «excelente» y el superlativo «excelentísimo».

He aquí el objetivo último de la ética profesional, la búsqueda de la exce-

lencia. El compromiso con la excelencia es la búsqueda de la perfección, de la
calidad total, de -la obra bien hecha. Excelencia significa, como ya dijo
Aristóteles, hacer bien las cosas (eu practein), como un ingrediente fundamen-
tal del vivir bien (eu zen), es decir, de la felicidad y de la perfección. La exce-
lencia es el objetivo único y último de la actividad profesional.

La relación médico-enfermo (o, más genéricamente, la relación sanitario-

paciente) sólo será perfecta si el profesional aspira a la virtud, es decir, a la

143
, excelencia, Y como la virtud por antonomasia de la vida social y política es,
según Aristóteles, la filía o amistad, resulta que la relación médica· sólo será
perfecta cuando llegue a ser relación de amistad, La amistad es la virtud moral
por antonomasia, y en consecuencia la base de la moral de virtudes, El médico
virtuoso habrá de ser siempre un médico amigo,

Laín Entralgo ha dedicado todo un libro a describir lo que él llama la

«amistad médica», Suele decirse que el médico -y el sanitario en general- de- .
ben estar al «servicio» del paciente. Pienso que es un grave error. La vieja
figura social y jurídica del servilismo no puede ser nunca el ideal de las relacio-
nes humanas. Estas deben basarse no en el «servicio» sino en la «amistad». La
amistad es la virtud por excelencia de las relaciones humanas. Quizá por eso
dijo Aristóteles de ella que era «lo más necesario de la vida». Y añadía: «Sin
amigos nadie querría vivir, aun cuando poseyera todos los demás bienes; hasta
los ricos y los que tienen cargos y poder parecen tener necesidad sobre todo de
amigos[ ... ] En la pobreza y en los demás infortunios se considera a los amigos ....
como el único refugio». Sin embargo, es cuando resultan menos frecuentes.
Durante siglos y siglos se han venido repitiendo los versos del poeta Ovidio
que dicen;

Dum fueris fa elix, multas numerabis amicos

Tempora, si fuerint nubila, solus ·eris.

Una de las épocas oscuras en que los amigos se necesitan más y abundan
menos es la enfermedad. El enfermo no quiere lástima, pero sí confianza, amor
de amistad. «Los que pasan por una aflicción, dice Aristóteles, se sienten ali-
viados cuando sus amigos se conduelen con ellos». Filía es amor, pero amor
confiado. Y por confiado, confidente. A la amistad la caracterizan la confianza
y la confidencia. Por eso decimos de los amigos que son «íntimos». El ámbito
de la amistad es el propio de la confianza. Entre los amigos se dan a su modo
las tres virtudes que se llaman teologales: la fe, la esperanza y el amor. Su
centro es la esperanza, entendida como confianza. Porque en el amigo se con-
fía, se.tiene fe en él: es la «fe fiduciaria»; y se confía en él porque se le ama: es
el «amor fiduciario». La amistad es más que una ética, una religión. Suele
considerarse a la agápe o caridad como la virtud por antonomasia del cristia-
nismo. Pero la agfípe sólo llega a su perfección cuando la benevolencia y la
beneficencia en que consiste se unen a la confianza y a la confidencia propias
de la amistad. El resultado es, como tan bellamente han expuesto Edmund
Pellegrino y Warren Reich, la «com-pasión», que consiste en ponerse en el puesto
del otro e identificarse con su experiencia. La compasión no es lástima, sino
relación humana basada en la devoción, la constancia, el respeto de la persona
y la responsabilidad. Es, como dice Reich, la relación con el otro basada en el
amor, la benevolencia, la comprensión y la amistad. En la compasión conver-
gen y se plenifican mutuamente la philía y la agápe. Por eso es el tipo de rela-
ción humana más excelsa. Así se lo plantea Jesús de Nazareth a sus discípulos:

144
No os llamo ya siervos,
porque el siervo. no sabe lo que hace su amo;
a vosotros os he llamado amigos,
porque todo lo que he oído de mi Padre
os lo he dado a conocer.

145
 9
MARAÑÓN y LA ÉTICA MÉDICA

En este capítulo vaya ocuparme de la ética médica, más en concreto, de

lo que Marañón pensó sobre la ética médica, y de lo que nosotros podemos
pensar hoy de la ética médica de Marañón.

No es un tema fácil en sí, y en Marañón tiene además la dificultad añadi-

da de que sobre él escribió mucho, en sitios muy dispersos. Por otra parte, la
palabra ética se puede aplicar a cualquier hombre, y por supuesto también al
médico, para designar cosas muy distintas: una, un conjunto de «saberes» o
«conocimientos» sobre lo que es bueno o malo; otra, la «habilidad» para enfo-
car o resolver ciertas cuestiones que llamamos morales; y, finalmente, la «acti-
tud» personal o el modo de vida propio de cada uno. Conocimientos, habilida-
des y actitudes son, según los pedagogos, las tres dimensiones de todo proceso
formativo, y por tanto también del ético. Hay unos conocimientos éticos, unas
habilidades éticas y unas actitudes éticas. Marañón se refiere en su obra a
todas ellas, y todas las aplica al médico, aunque de diferente manera. En su
l opinión, los conocimientos y las habilidades hacen del médico un "buen médi-
co», en tanto que las actitudes lo caracterizan como «médico bueno». Son co-
sas distintas; tanto, que Marañón sólo considera ética a esta última. Las otras
dos definen un ámbito distinto, que es el de la corrección técnica. Por tanto,
podemos decir que los conocimientos y las habilidades definen al médico como
técnico, y que las acritudes como ético. Estas dos dimensiones están precisa-
mente articuladas, de modo que lo técnicamente incorrecto es por definición
malo: todo lo incorrecto es malo, pero no todo lo malo es incorrecto. Además
de técnicamente bueno, el médico debe ser éticamente bueno. O dicho de otra
forma, además de buen médico, el galeno debe ser médico bueno. Son los dos
aspectos que vamos a analizar a continuación.

147
l. EL BUEN MÉDICO, O LA BONDAD TÉCNICA DE LA MEDICINA

Marañón fue, antes que nada, un buen médico, un excelente médico. Esto
es algo que nadie le discute. De sus maestros, en particular ~e don J~a~
Madinaveitia, aprendió el arte de la clínica, y durante toda su vida lo apl.lco
con pulcritud suma. Y ello por un imperativo ético que los médicos han tenido
claro al menos desde los tiempos hipocráticos, La consigna de «no perjudicar",
ya presente en el libro hipocrático de las Epidemias, y que los latinos canoniza-
ron en el famoso apotegma primum non nocere, fue santo y seña de toda la
vida profesional de Marañón. Hoy se conoce esto con el nombre de «principio
de no-rnaleficencia», que dice que nadie puede hacer mal a otro, aunque este
lo pida o lo desee. Es el famoso tema de la «indicación» médica. Todos los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos tienen sus «indicaciones», que son
objetivas y precisas. Hay casos en que los procedimientos no están indicados, y
otras en que están claramente contraindicados. Pues bien, el médico ha tenido
siempre muy claro que aplicar al enfermo algo no indicado es conculcar
flagrantemente el principio de no-maleficencia, cosa que nadie puede hacer
bajo ningún concepto.

Pero Marañón no sólo fue buen médico aplicando pulcra y correctamente

la técnica aprendida de sus maestros, los médicos de mentalidad anato-
moclínica, fisiopatológica y etiopatológica. Además, impulsado por el impera-
tivo moral de ejercer correctamente la medicina y buscar lo mejor para el .:
paciente, fue más allá de ellos, dio un salto hacia adelante de enorme enverga-'
dura. Por eso Marañón no fue un médico anatornoclínico, ni fisiopatólogo o
etiopatólogo. Comenzó por ahí, pero ensu madurez saltó por encima de todo
ello, es decir, de toda la medicina del siglo XIX, en busca de un modo nuevo y
más integral de entender la enfermedad. Ese modo fue la mentalidad
biopatológica. La medicina del siglo XIX consideró por lo general que la enfer-'
medad humana afecta a «órganos" aislados,y consiste en la lesión o disfunción:
de uno o varios de ellos. Fue en el cambio de siglo, y sobre todo en los años de,
la Primera Guerra Mundial, cuando los médicos fueron descubriendo que la§
enfermedades afectaban a todo el organismo, eran de todo el «organismo». El '
órgano integrador sería el sistema nervioso. Toda la obra de Jackson, Van'
Monakow, Goldstein, y entre nosotros Cajal, estaba basada en este principio:'
que la integración' del organismo se producía a través de corrientes nerviosas;
y que por lo tanto la enfermedad afectaba a todo el organismo a través de la
red neuronal. Esta era la mentalidad imperante en la España de principios de
siglo, gracias, sobre todo, a la obra de Caja!.
,I

Pues bien, Marañón fue uno de los primeros en advertir que además d~'
esa función integradora del sistema nervioso, había otra, producida por me-'
diadores químicos, las hormonas, el sistema endocrino. De este modo, fue cá-'
paz de elevar la enfermedad del nivel local al general, del órgano al organis-
mo, Un organismo que era biológico, pero también biográfico. De ahí la nece-

148
sidad de que el médico tuviera en cuenta los aspectos biográficos del paciente.
Ahora se comprende, quizá, la pasión marañoniana por las biografías, y su
portentosa labor de historiador y biógrafo. Antonio Pérez, Tiberio, Amiel, Don
Juan, Enrique IV, Miguel Servet, tantos más, pasan por su consultorio, y a
todos hace la historia clínica. No silencio que en este punto siempre me queda
un fondo de duda, y hasta de desacuerdo con Marañón. ¿Para qué hace la
historia clínica de sus personajes, para demostrar que la concepción de la vida
y el propio ideal de perfección y felicidad son datos importantes en la historia
clínica de una persona, es decir, para personalizar la patología, o, por el con-
trario, de lo que se trata es de ver cómo una determinada enfermedad genera
una actitud específica ante el mundo y la vida? Si es esto último lo que Mara-
ñón intenta hacer, y a veces parece imposible negarlo, entonces cae en un
flagrante biologicismo, es decir, acaba reduciendo la personalidad a sus aspec-
tos biológicos; no es la personalización de la patología, sino la patologización
de la personalidad. Quizá en aquellos años en que el movimiento de introduc-
ción de los aspectos personales en la medicina daba sus primeros pasos, no era
posible hacer otra cosa. De hecho, una crítica similar se le puede hacer a Freud,
ésta no por su biologicismo sino por su psicologicismo.

En cualquier caso, es un hecho que Marañón se vio obligado en tanto que

médico, y en tanto que buen médico, a saltar de la mera medicina de órganos
a la medicina del organismo como un todo, y puso de esta manera en relación
lo biológico de la enfermedad con lo biográfico. Quizá redujo en demasía los
aspectos biográficos a los biológicos. Pero inició un camino que había de con-
ducir andando el tiempo a la introducción de la personalidad en medicina, ya
considerar que la salud no consiste sólo en la ausencia de enfermedad (mo-
mento biológico), sino también, y quizá principalmente, en la capacidad para
llevar a cabo el propio ideal de perfección y felicidad (momento biográfico).
Hoy sabemos que quien no tiene esto en cuenta, está dañando al enfermo, es
decir, está incumpliendo el precepto hipocrático del primum non nocere.

El principio de no-maleficencia, decíamos al comienzo, obliga al médico

a hacer lo indicado y a evitar lo contraindicado. Ahora podemos dar LÍnpaso
más, y diferenciar nítidamente -cosa que no ha sido posible hasta hoy mismo-
la "indicación" de la «elección". ¿Qué queremos decir cuando afirmamos que
un fármaco es el medicamento de elección de tal enfermedad o tal paciente
concreto?' Si, como se ha supuesto tantas veces, la elección no es otra cosa que
la indicación más precisa, es decir, la médica mente más correcta, entonces
cabe preguntarse en dónde quedan los aspectos biográficos de la enfermedad,
o dicho de otra forma, qué papel juegan en la elección los proyectos biográfi-
cos del enfermo, Si la elección es un modo de la indicación, y el médico no
puede hacer nada que considere no-indicado, ¿a qué queda reducida la volun-
tad del paciente? ¿No estamos de nuevo en la pura tiranía médica, es decir, en
la imposición por parte del médico de sus propios criterios al paciente?

149
 La respuesta es hoy relativamente fácil de dar, La elección no es un modo
de la indicación. Las indicaciones son siempre objetivas, en tanto que en la .
elección entran en juego factores subjetivos. Un medicamento puede estar in-
dicado en una enfermedad, y no elegirlo el paciente. Para explicar esto suelo
poner siempre el mismo caso, que leí en una revista inglesa, El cáncer de larin-
ge puede tratarse de diversas maneras.-una, quirúrgica, consiste en la exéresis
total de las cuerdas vocales, y otra, menos traumática, con radiumterapia. La
primera produce una mayor supervivencia, en tanto que la segunda permite
una fonación prácticamente normal. Ambas terapéuticas están indicadas en el
cáncer de laringe, pero la elección dependerá mucho del tipo de paciente que
padezca la enfermedad: un cartujo es casi seguro que optará por la cirugía, ~n
tanto que un hombre público tiene muchas probabilidades de elegir la
radiumterapia. La terapéutica de elección es distinta en cada caso, y sólo él
paciente tiene capacidad para determinarla. La indicación pertenece, al médi-
co, la elección al paciente,

Esto último es importante, pues demuestra que en la configuración del

acto médico intervienen factores que no son sólo biológicos, sino también so-
ciales, culturales y hasta creenciales. La salud no puede definirse más que en
el interior del propio proyecto de vida,en el contexto del proyecto de perfec-
ción y felicidad propio de cada persona. Marañón no pudo, obviamente, pen-
sar todo esto, que sólo hoy hemos comenzado a ver claro, Pero dio un saltode :
gigante en esta dirección, y puso las bases de este portentoso desarrollo, q'u~
está suponiendo una auténtica revolución de los cánones propios de lain~-
dicina. . '.

II. EL MÉDICO BUENO, O LA BONDAD MORAL DE LA MEDICIN~

-Ós

Dicho esto, conviene que pasemos del plano premoral de la corrección

técnica, al propiamente moral, es decir, el que se pregunta abiertamente por la
bondad ética de los hechos y las cosas. La conclusión del apartado anterior ha'
sido que la primera cualidad ética que debe adornar a un médico es su cornpé- '
tencia técnica, y que ésta le adornó a Marañón de modo eximio, ya que no s'ó!b
supo practicar con toda pulcritud la técnica que le enseñaron sus maestros,
sino que además hizo avanzar la medicina, haciéndola pasar del estudio dgl,
órgano al del organismo, y del organismo biológico al biográfico, iniciando i:lsÍ
entre nosotros el camino que con el tiempo ha llevado a entender la salud de
modo más integral que antes, no como mera ausencia de lesión o disfunción:
local, sino como capacidad de realizar el propio ideal de perfección y felicidad,

Esto hace que en medicina no sólo sean importantes los conocimientos y

las habilides, sino también las actitudes; o dicho de otro modo, que no sáI6."
juegue un papel muy importante la formación técnica, sino también la ética'

150
 Marañón, como buen mediterráneo, profesó siempre una ética de la vir-
tud. Para él la ética se reduce al estudio de las actitudes, de acuerdo con el
esquema bipolar virtud-vicio, Por eso él considera muy importante la elección
del futuro médico de acuerdo con sus actitudes. Esto es lo que llama «voca-
ción". He aquí un párrafo, entre otros muchos:

La ética profesional brota, como una flor espontánea, de la vocación. Cuando

el maestro descubre en el alumno la vocación verdadera y la conforta; y cuan-
do en el terreno de la vocación demostrada siembra los conocimientos, está
haciendo no sólo un buen médico, sino un médico bueno, de profunda moral
profesional. De aquí mi convicción, un tanto revolucionaria, de que no se
precisan reglas de moral expresas ni cursos de Deontología. En las Facultades
de Medicina, la moral, como asignatura, no se enseña por lo común. Y esto,
que escandaliza a algunos, tiene esta razón fundamental. El médico bien pre-
parado en el sentido humano e integral que hemos expuesto, el médico de
vocación y no. el de pura técnica, ése no necesita de reglamentos para su
rectitud. Al médico mal preparado, las reglas y consejos morales le serán per-
fectamente inútiles. Sobran aquí, como en todos los problemas de conducta
moral, las leyes. (a.c., IX 348).

Hay varias cosas importante en este párrafo. En primer lugar, la vocación

como primera actitud, como actitud primera, y por tanto como origen de la
moral profesional. y en segundo, la exclusión del ámbito de la moral propia-
mente dicha de los conocimientos y las habilidades. La moral no se puede
enseñar mediante códigos y leyes. Al médico le sobran con los conocimientos y
las habilidades técnicas, médicas. Lo que la moral le debe dar son actitudes. Es
dificil expresar de un modo más coherente los postulados propios de las llama-
das éticas de la virtud.

Naturalmente, ahora es preciso definir un poco qué entiende Marañón

porvocación. He aquí un párrafo muy significativo:

Hay una vocación por antonomasia, que es la vocación religiosa, expresión

pura del amor hacia un objeto específico y altísimo, que nos arrastra a servirla
por encima de todo lo demás; y para lo cual no es necesario aptitud alguna.
Hay, después, otras vocaciones de categoría superior, las tantas veces citadas,
la artística, la científica, la pedagógica, que exigen el mismo amor desintere-
sado y exclusivo y que, además; requieren una estricta aptitud.
Hay, finalmente, las vocaciones habituales, que se fundan en la querencia de
una actividad, ~ la que serviremos, pero que, a su vez, nos servirá al poseerla;
basada también en aptitudes especiales, aunque no rigurosamente específi-
cas, Tales, la vocación por cualquiera de las profesiones liberales o de los
oficios de una cierta categoría. (a.c., IX 333).

La vocación por antonomasia es, pues, la vocación religiosa, ya que está

presidida por el servicio desinteresado y altruista a una causa. Después están

151
las vocaciones que llama «de categoría superior", que son las propias de las
"profesiones», entre las cuales incluye, naturalmente, la de medicina. Y final-
mente están las vocaciones que llama habituales, y que son las propias de los
"oficios».

Esta tipificación es importante, pues para Marañón la vocación es tanto

más importante cuanto más alto se está en esa escala. La medicina se halla en
un lugar muy elevado, y por eso debe ejercerse con vocación casi religiosa,
como un sacerdocio. Hay párrafos sin cuento en este sentido. He aquí uno:

Si tiramos por la borda, como una antigualla más, el concepto sacerdotal del
médico, la supremacía de la vocación para ejercer nuestro arte, entonces no
tenemos derecho a quejamos de que se nos exijan responsabilidades por de-
fectos en el ejercicio profesional que, en realidad, sólo pueden resolverse en el
ambiente de mutuo amor en que se desenvolvia la Medicina de antaño. (o. C.,
1215).

Los oficios han de responder de sus errores: ante la justicia; las profesio-,
nes no deben estar controladas jurídicamente sino éticamente. Por eso Mara-'
ñón abomina de todo tipo de responsabilidades civiles o penales de los actos
médicos. Esto es convertir la medicina en un oficio. "Lo único que se puede
exigir al médico es buena fe, buena voluntad, honradez, moralidad, Si falta a "
ellas, sí será culpable, claro es; pero de otra clase de delitos, cuya sanción
nadie será capaz de discutir» (O.C., 1 213). Las profesiones )10 deben tener,
control jurídico sino moral. Así.ha sucedido siempre. Y el hecho de, que ahora "
se esté perdiendo, para Marañón es una pérdida irreparable:

El pecado de los médicos, de unos decenios a esta parte, es, en efecto, el

profesionalismo, el haber abdicado de cuanto tenía nuestra misión de entra-
ñable, de generosa -de sacerdotal, según la consabida frase hecha- para in-
tentar convertirla en una profesión científica, esto es, exacta, como la del
ingeniero, o la del arquitecto, o, en cierto modo, la del boticario; pero, ade-
más, en una pingüe profesión. El negocio resulta francamente malo para el
médico. Por mucho que quiera, su ciencia seguirá siendo una ciencia embrio-
naria, llena de lagunas y de inexactitudes. Y éstas sólo se pueden disimular
con amor. Su prestigio exclusivamentecientifico estará, pues, por modo inevi-
table, expuesto a quiebras graves y continuas, Y,a cambio de ello, se ha ena-
jenado al médico el respeto cordial de sus pacientes,de la sociedad entera,
que ya no acepta su error con generosidad. (O,C., 1214).

Estas frases son importantes, porque permiten reconstruir el ideal de per-

fección que Marañón soñaba para el médico. Éste debía ser como un sacerdote
y un padre para sus enfermos, de modo que buscara 'siempre el bien de éstos,
pero desde luego sin contar con su voluntad. Para él el buen enfermo es el que
obedece, exactamente como un niño pequeño. Por eso también el médico debe
mentir siempre que sea necesario.

152
 ---- ------

El médico, pues -digámoslo heroicarnente-, debe mentir. Y no sólo por cari-

dad, sino por servicio a la salud. ¡Cuántas veces una inexactitud, deliberada-
mente imbuida en la mente del enfermo, le beneficia más que todas las dro-
gas de la Farmacopea! El médico de experiencia sabe incluso diagnosticar una
particular dolencia: la del enfermo sediento de mentira, el que sufre el tormen-
to de la verdad que sabe, y pide, sin saberlo, ya veces deliberadamente, que
se le arranque y se le sustituya por una ficción. (O.e., IX 354),

Todo este cuadro: concepto de vocación, la medicina como profesión

cuasi religiosa, el buen enfermo como ser obediente, la mentira como recurso
cotidiano, etc., definen un panorama que hoy recibe en bioética el nombre de
«paternalismo». La ética médica de Marañón es una ética del vicio y la virtud,
entendida de un modo muy clásico, y por ello mismo proclive al paternalismo.
Es lógico que así fuera, ya que él fue hombre de su tiempo, y este era el talante
de toda la ética médica de esos años. El ideal de perfección de Marañón fue
ése, Y aunque él fue de los primeros en descubrir la importancia de tener en
cuenta el ideal de perfección a la hora de definir la salud y la enfermedad de
una persona, fue incapaz de llevar este descubrimiento hasta sus últimas con-
secuencias, aceptando que el médico tiene que respetar los ideales de perfec-
ción propios de cada persona.

Esto no comenzó a verse del todo claro hasta años después de su muerte,
cuando a la bioética de la virtud-vicio se opuso, cada vez con más fuerza, otra
del derecho-deber, es decir, cuando la medicina siguió el camino que Marañón
tanto temió, y que con tanta fuerza combatió, el de lo que él llama, con pala-
bra despectiva, «profesionalismo», la conversión del arte de curar en un oficio
o negocio, en vez de una verdadera vocación de las que él llamaba superiores.
Este proceso ha ido seguido, como Marañón sospechó, del abandono de la
ética de las virtudes en favor de otra de los derechos. Los enfermos, se dice
ahora, tienen derechos humanos, y esos derechos exigen que el médico les
informe sobre lo que tienen y acepte su decisión sobre lo que tienen que hacer,
siempre y cuando estas decisiones del paciente que no sean incompatibles con
el imperativo ético de no-rnaleficencia. En la obra de Marañón hay frases muy
duras en contra de esta ética de los derechos humanos, que para él supone el
fracaso de toda la medicina. Así, en el prólogo que en 1944 escribió al libro del
jurista Eduardo Benzo, La responsabilidad profesional del médico, se lee:

Ahora resulta que, como en los países mecanizados y juveniles, el arte o la

religión de curar se convierte entre nosotros en estricto oficio, muy revestido
de ciencia, pero que, cuando fracasa, hace legítimo el derecho del enfermo,
frustrado en sus esperanzas, o el de sus familiares, a tomar represalias legales
contra el doctor, sea en el terreno monetario, sea en el de otras penas más
directas y aflictivas. (O.e., 1 206).

153
 .. De este modo queda claro cómo el Marañón que oteó la necesidad de
tener en CUenta el propio ideal de perfección y felicidad en la definición de
salud, co~c.ibió la me~icina desde ;u propio ideal de perfección ética, es decir,
desde la enea de la vmu~. Después ha v~nido la ética de los derechos, y con
ella el triunfo de ~so que el vela como peligroso y negativo. Diríase que lo que
ha c~n:blado del tiempo de Marañón aquí, ha sido nuestro ideal de perfección
y felicidad, y nuestra concepción de la ética. De todos modos, conviene no
o~vldar que mnguno de lo.s lenguajes éticos es completo, y que todo lo que se
dice en uno puede traducirse al otro. N? es sensato pensar que la ética de los
,de~ec~o~ ha arru~?ado completa:nente la anterior ética de la virtud. Quizá lo
~~s lógico sea utilizar ambas, evitando los excesos extrernistas. Quizá Mara-
non. cayo en uno de esos extremos. Hoy tenemos el peligro de irnos en exceso
~~cla el otro. Si el peligro de las éticas de la virtud es el paternalismo, el de las
etrcas de los derechos es la judicialización de la medicina la llamada medicina
defensi.va. Pa.r~ conjugar ambos peligros, lo mejor es no anular ninguno de los
lenguajes, utilizar ambos a la vez, equilibrándolos mutuamente. De ahí que en
una epoca como la nuestra, en que tan olvidada va estando la ética de la vir-
tud, .tenga sentido recordar el mensaje marañoníano, No olvidemos la adver-
tencia de Maclntyre, de que precisamente porque estamos «después dela vir-
tud" (after vrrrue), tenemos hoy necesidad de ir «tras la virtud" (after virtue).

154
 10
ÉTICA DE LA CALIDAD DE VIDA

INTRODUCCIÓN

El tema que me propongo revisar en este capítulo es el de la calidad de

vida. Tema complejo donde los haya, pero que precisamente por ello resulta
mucho más interesante que otros, y muy adecuado para iniciar un debate.
Como mi objetivo no es agotar el tema sino iniciar un debate, vaya utilizar un
método muy clásico, el usual en las universidades en los primeros siglos de su
existencia, que consiste en formular el pensamiento en forma de tesis, en mi
caso de doce tesis, que intentaré probar, y que podrán ser ulteriormente objeto
de discusión.

PRIMERA TESIS. El término «calidad de vida» tiene una historia relativa-

mente breve. Deriva de la teoría de la «calidad de materiales», que comenzó a ser
elaborada en las primeras décadas de nuestro siglo. De allí pasó a las ciencias
humanas, especialmente a la economía y la sociología, en los años sesenta, en
tiempo de los presidentes Kennedy y Johnson.

De hecho, el término «calidad de vida" es nuevo. No tiene más de treinta

años. Sus orígenes remotos hay que buscarlos en los métodos de control de
calidad utilizados en los procesos industriales. En los años treinta y cuarenta
fueron poniéndose a punto cierras técnicas estadísticas para determinar el ni-
vel de calidad de los productos manufacturados. El «control de calidad" pasó
así a ser un elemento básico de la política de las empresas. Poco después, los
economistas y sociólogos intentaronencontrar índices que permitieran eva-
luar la calidad de la vida de los individuos humanos y de las sociedades. En
principio pensaron que la calidad de vida de los seres humanos depende de
dos tipos de factores, unos positivos (como la riqueza económica) y otros ne-
gativos (como la cantidad de población). Un aumento excesivo de la población
disminuye la riqueza per capita, y por tanto el bienestar y la calidad de vida.

155
 Como indicador básico de la calidad de vida humana se eligió el producto
. nacional bruto (PNB), o índice de riqueza de las naciones. Pueblos con eleva-
do PNB han de gozar, en principio, de gran bienestar, en tanto que las socieda-
des con pequeña renta por habitante se considera que poseen escaso bienestar,
es decir, poca calidad de vida.

Estas ideas entraron en polftica de la mano de John F. Kennedy y Lyndon

B. Johnson, y fueron las que sirvieron para diseñarsus respectivos programas,
la «Nueva Frontera» (New Frontier) y la «Gran Sociedad» (Great Society). Un
colaborador de Johnson lo expresó de la siguiente manera:

La tar.ea de la Gran Sociedad está en asegurar a nuestro pueblo el clima, las

capacidades y las estructuras sociales que le darán oportunidad de perseguir
su fe!icidad individual. Por ello, la Gran Sociedad no se preocupa con el cuán-
to, SInO con el cómo de bueno; no con la cantidad de bienes (quantity oi
goods), sino con la calidad de nuestras vidas (quality oi out lives) l.

F;s importante no perder de vista estos orígenes del término calidad de

vida. El no procede de la teología, ni de la filosofía, ni tampoco de la ética o de
la medicina. Procede de la teoría empresarial, primero', y de la sociología,
después. Este hecho es importante, porque encierra toda una idea del hombre.
Son muchos, muchísimos, los trabajos que desde el famoso libro de Max Weber
La ética protestante y el espíritu del capitalismo, se han consagrado al estudio
del llamado «espíritu de ernpresa-". No puedo entrar aquí en su análisis, pero
es a todas luces evidente que este espíritu conlleva una idea particular de ser
humano. Lo característico del ser humano, para esta mentalidad, es la capaci-
dad de cambio, la permanente apertura a lo nuevo, el proyecto, la creación, la
c?nstrucción. Es el hombre como ser creador o emprendedor, como empresa-
no. Algo profundamente moderno. La ideé) antigua de hombre era más estáti-
ca que dinámica. El Universo es un todo ordenado (ardo factus) al que uno
tiene que ajustar su conducta. Por el contrario, el hombre moderno piensa que
los seres humanos no son meros servidores del orden de la naturaleza sino
señores suyos; son creadores de orden. El orden hay que hacerla. La naturale-
za no es un ardo factus cerrado, sino un abierto ardo faciendus. La empresa del
hombre está, precisamente, en hacer ese orden, en crearlo, haciendo, con ello,
que l.a vida humana gane en calidad. Siguiendo a Bergson, cabría distinguir
dos tipos de modos de ver el mundo: el «cerrado» y el «abierto». Históricamen-
te la teoría de la calidad de vida procede de esta segunda tradición.

~20~racia, Diego. "Población, desarrollo y calidad de vida», Razón y Fe, 1988; 1082: 409-

2 Cf Weber, Max. La ética protestante y el espíritu del capitalismo, Barcelona, Península; S

ed., 1979.

156
 SEGUNDA TESIS. "Calidad de vida» no es un término «descriptivo» sino
«valorativo». Esto significa que no es un "hecho» sino un «valor» y, en tanto que
tal, resultado de un proceso de "estimación» o «preferencia».

No hay duda de que el término «calidad" es evaluativo. Decir que algo

tiene calidad es valorarlo en sí y respecto de otras cosas. La calidad es un valor,
no un hecho. Esto es algo que con frecuencia se olvida. Por eso la discusión del
concepto de calidad de vida obliga a definir el, estatuto epistemológico de eso
que denominamos «valores". ¿Qué son los valores? ¿Qué es la calidad como
valor? Hace ahora más de setenta años, en 1923, publicaba Ortega y Gasset un
ensayo con este mismo título: «é Qué son los valores?". Y casi al comienzo de
su texto, no puede menos de definirlos como «una sutil casta de objetividades
que nuestra conciencia encuentra fuera de sí como encuentra los árboles y los
hornbres-",

Los valores parecen objetividades evanescentes por comparación con otras

realidades que al hombre le resultan más evidentes y fiables. Hecho es todo
aquello que, directa o indirectamente, se percibe por los sentidos. Es un hecho
que la página sobre la que escribo es de color blanco, °
que la bombilla del
semáforo tiene color verde. Podrá suceder que para el daltónico no sea verde,
ni roja, sino gris, pero eso no empece a la definición de hecho. Porque para el
daltónico es también un hecho que la luz del semáforo es gris. Lo que necesita-
rá una explicación es por qué él percibe como gris lo que yo veo como rojo o
verde. Pero esa es una cuestión ulterior. De lo que no hay duda es de que yo
percibo la luz de modo distinto a como él la percibe. Los hechos son inobjetables,
precisamente porque tienen la evidencia propia de la percepción. Podrá ser un
error el atribuir a la cosa los caracteres de mi aprehensión de ella. Pero de lo
que no hay duda es de lo aprehendido en tanto que aprehendido. Los hechos
son datos perceprivos, y en tanto que tales irrebasables.

Ciertamente, no todo lo que se hace pasar por hechos son hechos en el

sentido citado. Por ejemplo, la ciencia se construye a partir de hechos de ese
tipo, pero no consiste en ellos. Es claro que la teoría de los colores parte de
nuestra percepción de ellos. Pero lo que la teoría de los colores pretende no es
constatar o describir el hecho, dado que es evidente, sino explicar por qué hay
distintos colores, o por qué unos ven gris lo que otros ven rojo. La ciencia
explica, a partir de los hechos primarios de la percepción, lo que es la realidad
allende ella. De lo que se trata es de saber qué hay en las cosas que permite
nuestra percepción'diferencial de los colores. La ciencia física elaborará para
ello ciertas teorías, como la de la existencia de rayos de diferente longitud de

3 Ortega y Gasset, José. «Introducción a una estimativa", en Obras Completas, VoL6, 6a.
ed. Madrid, Revista de Occidente, 1964, p. 328.

157
onda y frecuencia. Ya no se trata de un hecho, sino de una teoría, cuyo objetivo
es explicar por qué los hechos perceptivos son como son. La ciencia trata con
hechos, pero para elaborar a partir de ellos teorías explicativas. Y estas teorías.
ya no tienen la evidencia ni la contundencia de los hechos. Tal es la razón de
que los filósofos de la ciencia sean tremendamente escépticos ante los llama-
dos hechos científicos. Bien se podríá decir que si son hechos no son científi-
cos, y que si son científicos no son hechos. La ciencia no está compuesta de
hechos sino de construcciones intelectuales sobre los hechos, es decir, de hipó-
tesis, teorías, etc. Cierto que a este nivel se sigue hablando, en el lenguaje
común, de hechos, pero ello se debe a una pura licencia de lenguaje.

Hecho, por consiguiente, tiene dos sentidos, uno amplio y otro estricto.
Pues bien, los valores no son hechos en ninguno de ambos sentidos. Además
de hechos, hay valores. Y si los hechos tenían la característica de ser datos de
percepción (sentido estricto) o construcciones intelectuales basadas directa-
mente sobre datos perceptivos (sentido amplio), los valores tienen la peculia-
ridad de no ser directamente perceptivos. Se perciben los objetos, por ejemplo,
las mesas, pero no podemos decir que percibamos los valores, por ejemplo, el
valor de un cuadro. Una cosa es percibir los colores, las formas, etc., y otra
muy distinta percibir el valor estético del cuadro. Es verdad que a veces, por
iotra licencia de lenguaje, decimos que percibimos la belleza de un cuadro o de
una mujer. Pero en realidad no percibimos la belleza, sino que la estimamos.
Sobre el dato de percepción mamamos otro, que usualmente denominamos
estimación, preferencia o valoración. Los valores no se perciben, se estiman. El
artículo de Ortega y Gasset antes citado, «é Qué son los valores?», lleva este
primer título: «Introducción a una estimativa». La estimación es una facultad
psicológica distinta de la percepción. Una cosa es percibir y otra estimar. Cier-
tamente, no hay estimación sin percepción. Como también es cierto que no
hay percepión sin estimación. La estimación es absolutamente necesaria en
nuestra vida. Nadie puede vivir sin estimar. Es más, nuestras decisiones más
importantes no dependen tanto de los hechos cuanto de los valores. Piénsese,
por ejemplo, en el fenómeno del enamoramiento. Todo el mundo percibe de
modo muy similar los rasgos de una mujer. Pero ciertas personas pueden
estimarla hasta el punto de quedar prendados de ella, y otros no. Uno se ena-
mora de la belleza, eje la bondad, o del dinero de una persona, es decir, de sus
valores. Pero todo eso son valores. El más elemental es, por supuesto, el econó-
mico. Pero no por ello deja de ser un valor. Todas las cosas son sujetos de
valoración económica; es decir, todas son sujetos de aprecio o desprecio, y por
tanto tienen precio. Y el precio no es un hecho, sino un valor, resultado del
proceso de estimación.

TERCERA TESIS. Una vez aceptado que la calidad es un valor y no un

hecho, es preciso dar un paso más, y afirmar que, como ya dijera Max Scheler, la
moralidad no es un valor en sí, sino la realización de los valores. Ettsú tabla de
valores, Scheler no incluye los valores morales, sino los de lo justo y lo injusto,

158
porque considera, pienso que con razón, que el aao moral consiste en la preferen-
cia entre los distintos valores, en obrar según el orden de los valores. Es realizan-
do valores no estrictamente morales como se realiza el valor moral. Inrenrcr ser
bueno por sí, sin atender a los otros valores, daría como resultado un tipo de
perversión de la moralidad que Max Scheler llama -fariseísmo». Por tanto, los
actos morales no son puramente «descriptivos» (o de hechos), pero tampoco son
estrictamente «evauuuivos» (o de valores) sino actos de otro orden, que llamamos
«prescriptivo». La prescripción es la característica' específica de los actos morales.

Esto permite entender por qué el tema de la calidad en general, y de la

calidad de vida en particular, tiene una dimensión estrictamente ética. No creo
exagerar si digo que está en los orígenes del movimiento de la bioética. De
hecho, fue este tema el que llevó a Potter a introducir en 1970 el neologismo
bioethics. He aquí cómo lo exponía él mismo en un trabajo del año 1975:

La Bioética fue proyectada como una nueva disciplina que combinara el cono-
cimiento biológico con el conocimiento de los sistemas de valores humanos
[oo.] Elegí bio- para representar al conocimiento biológico, la ciencia de los
sistemas vivientes; y elegí -etica para representar el conocimiento de los siste-
mas de valores humanos",

Poner entendía la bioética como una nueva cultura, como el encuentro

necesario entre los hechos, tal como hoy los plantean las ciencias, y en especial
las ciencias de la vida, y los valores; o si se quiere, entre las ciencias y las
humanidades. Potter entendió la bioética como un nuevo paradigma intelec-
tual y cultural, consistente en la confrontación entre hechos y valores. Kant
escribió en la Crítica de la razón pura una frase que se ha hecho justamente
célebre: «Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin con-
ceptos son ciegas-". Pues bien, de modo similar cabe decir que los hechos de la
nueva ciencia biológica sin valores son ciegos; y los valores sin hechos, resul-
tan vacíos. Es necesaria una nueva interfecundación de unos por otros. De ello
depende el futuro de nuestra cultura, y quizá de nuestra sociedad. No es un
"azar que el propio Potter, un tanto desengañado por los derroteros, excesiva-
mente médicos, de la bioética en los años setenta y ochenta, haya acuñado
otro término feliz, Global Ethics, que en su opinión expresa mejor que el ante-
rior su verdadero pensamiento",

A partir de aquí cobra todo su sentido la definición de la bioética como el

proceso de contrastación de los hechos biológicos con los valores humanos, a

4 Potter, Van Rensselaer. «Hurnility with Responsibility: A Bioethics for Oncologists:

Presidencial Address», Cancer Research 1975; 35: 2297,2299.
5 Kant, E. Kr.V. A51/B75.
6 Cf Reich, Warren T. «The Word Bioethics: lts Binh and the Legacies ofThose Who Shaped
Its Meaning», Kennedy Institute 01 Ethics Journa11994; 4 (4): 319-335.

159
fin de globalizar los juicios sobre las situaciones y de esa forma mejorar la
toma de decisiones, incrementando su corrección y su calidad. Un área partí-
cular dentro de la bioética sería la bioética sanitaria o bioética clínica, que en
consecuencia se podría definir como la inclusión de los valores en la toma de
decisiones sanitarias, a fin de aumentar su corrección y su calidad.

CUARTA TESIS. Dado que la calidad es un valor, existen tantas teorías

distintas de la calidad cuantas son las concepciones del valor: hay teorías natura-
listas, otras emotivistas, otras utilitaristas y otras propiamente axiológicas. Todas
ellas, sin embargo, parten de la existencia de algo previo a la calidad, que desde la
antigüedad viene denominándose «sccralidad» de la vida, y que últimamente ha
dado en llamarse, pienso que erróneamente, «santidad de vida".

Son muchas las veces que se han querido contraponer «santidad" y «cali-
dad,'? Es una contraposición mas retórica que real. Se juega, en primer lugar,
con la similitud sintáctica de las palabras, y se cree que esa similitud tiene que
encerrar algún tipo de mensaje. Pero la verdad es que el término santidad ahí
está mal utilizado. La vida en general, y la vida humana en particular, no son
santas, en el sentido teológico del término. Lo más 'que se puede decir de ellas
es que son «sagradas». A esto es a lo que alude, por ejemplo, la famosa senten-
cia de Séneca en su carta a Lucilio: Horno homini res sacra, Difícilmente se
puede traducir esto por santa. El binomio es, pues, sacralidad-calidad, Es me-
nos eufónico, menos estético, pero más real.

El problema es qué significa ahí sagrado, Tratándose de' un estoico, es

obvio que su sentido primario es el de inscrito en el orden divino de la natura-
leza, y por tanto absolutamente respetable, intocable, He ahí la idea antigua,
clásica, de hombre: las normas vienen dadas por Dios' (lex aeterna) y por la
naturaleza, que es obra de Dios (lex naturoliss. Este orden es sagrado, y la
obligación del hombre es respetarlo. Tal es el sentido primario de la expresión
«sacralidad de la vida humana». Calidad es sólo calidad de ese respeto a la
vida. La vida es material y formalmente sagrada, y calidad es respeto material
y formal de ese carácter,

El concepto de calidad de vida tiene un origen muy distinto, como ya'

hemos insinuado. Parte de la idea, típicamente moderna, de que el hombre es
la fuente de la ley, que él es ley, y que por tanto el principio absoluto de la
moralidad y de la legalidad es el respeto del ser humano. Pero que los «modos"
de ese respeto no son absolutos, sino históricos, y por tanto tienen que ser
descubiertos por los individuos y las sociedades a través de la historia. El «qué"
es absoluto pero el «cómo" es histórico. Esa es la función moral del hombre,

7 Cf, Kuhse, Helga. The Sanctity of Life Doctrine in Medicine: A Critique, Oxford, Clarendon
Press, 1987,

160
hacer que ese cómo sea de la máxima calidad. Desde esta perspectiva, sacralidad
formal y calidad material no son opuestos, sino complementarios. El «qué" es
el objeto de la sacralidad, y el «cómo" el de la calidad,

En cualquier caso, es obvio que en ambas teorías se aceptan los dos con-
ceptos, el de sacralidad de vida y el de calidad de vida, Lo que varía es el modo
de articularlos entre sí. Mi opinión es que no hay prácticamente ningún siste-
ma serio que no tenga en cuenta estas dos dimensiones. Existen en todas las
teorías morales, De ahí que desde todas ellas, si bien en perspectivas distintas,
pueda, deba y tenga que abordarse el tema de la calidad de vida.

QUINTA TESIS. La teoría naturalista o iusnaturalista parte de la existen-

cia de una ley natural que define formal y materialmente el contenido de la
sacralidad de la vida humana, El concepto de calidad de vida no puede significar,
pues, más que el cumplimiento material y formal del contenido del precepto de
respeto a la vida presente en la ley natural. Pero ese cumplimiento ha de ser
siempre concreto, circunstanciado, y tener en cuenta las circunstancias y conse-
cuencias de cada situación, Cabría decir, pues, que la sacralidad de la vida es un
principio de ley natural, y que la calidad de vida es el resultado de la realización
de juicios prudenciales sobre situaciones concretas, a la vista de las circunstancias
y las consecuencias que concurren en ellas. La tesis clásica es que las circunstan-
cias contingentes de ciertos casos concretos pueden obligar a realizar juicios pru-
denciales que de algún modo conduzcan a abreviar la vida, Estos juicios pruden-
ciales pueden denominarse de «calidad de vida», Así, Richard McCormick ha desa-
rrollado el tema de la calidad de vida a partir de la distinción clásica entre medios
ordinarios y extraordinarios,

Algunos ejemplos permitirán entender esta ecuación. Piénsese, por ejem-

plo, en una monja de clausura que ha estado toda su vida recluida en un
convento, y que cuando tiene sesenta años de edad sufre un ataque de
apendicitis ..Avisado el médico, aconseja la operación quirúrgica. El medio fa-
miliar y social de la monja de clausura cultiva de tal modo la virtud del pudor,
que para ella el permanecer desnuda delante del equipo sanitario puede llegar
a ser un medio extraordinario, cosa que sin duda no será para una artista de
cabaret,

Otro ejemplo. Piénsese en dos pacientes que padecen la misma enferme-

dad, un tumor cerebral que necesita extirpación quirúrgica. Ninguno de los
dos tiene seguro de enfermedad, pero uno es un banquero y el otro un padre
de familia numerosa que carece de trabajo fijo. Para el banquero el costo de la
operación es perfectamente asumible, en tanto que para el segundo supone
una carga extraordinaria, casi imposible de soportar. La consecuencia es que
uno decidirá someterse a la operación y el otro no, a pesar de que ambos
hagan juicios morales perfectamente correctos.

161
 , De estos dos ejemplos se desprende la profunda relación existente entre
el criterio de medios ordinarios/extraordinarios y el criterio de calidad de vida.
Esto se puso de manifiesto en Estados Unidos con ocasión de~ famosísimo cas?
Karen Ann Quinlan, la jóven católica que como consecuencia de la consumí-
ción simultánea de diacepinas y de alcohol, entró en coma profundo. Traslada-
da a una UCJ se le colocó un aparato de respiración asistida. Ante la más que
probable irreversibilidad del coma, los padres consultaron a un moralista ca-
tólico, quien consideró que en sus circunstancias la respiración mecánica era
un «medio extraordinario" que no había obligación moral de prolongar. La
puesta en práctica de esta decisión moral dio lugar a todo un próc~sb jud.ici~l;
Cuando, por fin, se pudo desconectar el respirador, Karen Ann Quinlan SlgU~O
respirando por Sus propios medios, y ha fallecid~ hace' algunos años, despues
de diez de coma profundo y vida exclusivamente vegetativa". .

El caso Quinlan es especialmente instructivo porque en él se diferencia lo

ordinario de lo extraordinario de acuerdo con la condición biológica o sanita-·
ria del paciente. Así, el obispo Lawrence Casey, de Paterson, N_J_, que refrendó
la decisión moral del caso Quinlan, dijo que el respirador artificial era un
medio extraordinario "dado que no existía esperanza razonable de recupera-
ción del estado de coma mediante el uso de los medios terapéuticos disponi-
bles-". Así lo asumió la Corte Suprema del Estado de New Jersey, que aceptó la
distinción entre ordinario y extraordinario dependiendo de si el paciente tenía
o no «posible cura", es decir, recuperación. De este modo, cada vez se tiende
más a considerar los medios como ordinarios o extraordinarios según el tipo
de vida que otorguen al paciente. Como ha escrito la moralista Margaret Farley,
de la Universidad de Yale, si estamos comenzando a considerar los medios
como más o menos extraordinarios «según su capacidad para plenificar la vida,
entonces es claro que estamos basando las decisiones terapéuticas en criterios
de calidad de vida»!". No puede extrañar, por ello, que 1~,American Medical
Association, en una recomendación de 1973 titulada Quality oi Life, tras recha-
zar el llamado "homicidio por compasión", aceptara la distinción entre medios
ordinarios y extraordinarios, afirmando la conveniencia de

cesar en el empleo de medios extraordinarios para prolongar la vida del cuer-

po cuando hay evidencia irrefutable de que la muerte es inminente y así lo
decide el paciente y/o sus familiares más próximos".

8 Cf. Quinlan, Joseph yJulia. La verdadera historia de Karen Ann Quinlan, Barelona, Grijalbo,
1978 ..
9 Cf. Quinlan, Joseph y Julia. Op. cit., p. 430.
10 Farley Margaret. «A Response to Dr. DuEE», Reflection 1975; 72: 11-12. Cit. por McCorrnick,
Richard B. «The Qualiry of Life, The Sanctiry of Life», Hastings Center Report, 1978; 8: 30.
11 Cf. Proceedings, A.M.A. House of Delegates, December 1973. Citado por Ráchels, James.
«Active and Passive Euthanasia», New England Journal of Medicine 1975; 292: 78-80.

162
 Estas discusiones de las últimas décadas han llevado a buscar una termi-
nología más adecuada que la de «ordinario/extraordinario». El teólogo de
Princeton, Paul Ramsay, ha propuesto su sustitución por esta otra dicotomía:
«rnédicarnenrs indicado/médicamente no indicado-!". Roberr Veatch prefiere
hablar de «medios razonables» o «medios usuales» frente a los no razonables
e inusuales':'. Bernard Haring cita con aprobación la siguiente frase de R.
Kautzky:

En tanto la vida humana sirve para la realización de la libertad humana debe

ser prolongada con todos los medios apropiados y razonables, siempre que la
~ersona competente pueda considerar que tal prolongación sirve a ese obje-
tivo!' ..

S~gún esto, medio~ e~t~aordinarios son los que permiten llevar al sujeto
una «v1~a meramente blO.loglca», en tanto que los ordinarios son aquellos que
le permiten llevar u~a «Vida humana», entendiendo por tal la que permite un
«razonable uso de la libertad». Para Albert R. Jonsen serían ordinarios los medios
q.ue permitieran al s~jeto «participar, aunque sea mínimamente, en la expe-
nencia humana», defmld~ .esta como la posesión de «alguna capacidad para
responder afectiva y ~ogm,tlvamente a la atención humana, y para establecer y
desarrollar la cornurucacron con los demás". Un niño con síndrome de Down
cumpliría con este criterio, en tanto que uno con trisomía 18, no".

Resumiendo todo este debate sobre el lenguaje de los «medios" (Paul

Ramsay, Roben Vea~ch) y el lengu~je de «calidad de vida" (Bernard Haring,
Albert R. Jonse?), Richard McCormlck concluye que ambos son útiles y ambos
pueden conducir a abusos. Y añade que esto es importante tenerlo en cuenta
porque suele consider~rse que el lenguaje de la calidad de vida es peligroso:
p~!O no el,de los medios, «El famoso caso de Johns Hopkins (en el que a un
nino con smdrome ?e ~own que precisaba de cirugía menor se le dejó morir
arguyendo que la cirugia podía considerarse un medio extraordinario) es un
cb~e~ ejemplo] ... ] Yo m~ cuestiono -añade McCormick- si el 'lenguaje de me- I
'1
dios protege mejor la Vida humana-" ... y concluye: «En la bibliografía con- ;1
J
12 CE. Ramsey, Paul. «Euthanasia and Dying Well Enough», Linacre Quarterly 1777; 44: 43.
~~., «Prolonged Dying: Not Medically Indicated», Hastings Center Report 1976; 6: 16.
. Cf.Veatch, Roben. Death, Dying and the Biological Revolution, New Haven Vale Universiry
Press, 1976, 110-12. '

..
'
14 Kautzky, R. ,.'DerArtz», Artz und Christ 1969; 15: 138. Cit. por Haríng, Bernard. Moral y
rnedtcma, Madnd, PS, 1977, pp, 139-40..
Cf. Jonsen, Alberr R. and Garland, Michael J. «Critical Issues in Newborn Intensive Care:
A Co~Eerence Repon and Policy Proposal», Pediatrics 1975; 55: 756-68; lb. "A Moral Policy
i
for LtEe/Death Decisions in the I~tensive Care Nursery». In: Jonsen, A.R. and Garland, M.J.
(Eds.), Ethics o/ Newborn lntenstve Care, University of California, San Francisco/Berkeley,
1976, p. 148.
16 Richard B. McCormick. Are. cit. p. 35.

163
temporánea se ve la huida del lenguaje de ordinario/extraordinario por su
carácter confuso, ambiguo y circular. Personalmente yo prefiero, como Veatch,
el. de, 'tratamientos razonables/no razonables'»!'

SEXTA TESIS. El enfoque emotivista de la, teoría de los valores lleva a,' 'f'

considerar éstos no ya como propiedades naturales de las cosas, ni como cualida-

des objetivas de la realidad sino como estimaciones subjetivas, resultado de actos
internos de preferencia realizados por el psiquismo humano sobre los datos de los
sentidos, y que no tienen otro valor que el puramente emocional. Además de la
inteligencia, los seres humanos tenemos emociones, que son elfundamento de los
actos de «aprecio» o «desprecio» por las cosas. Por tanto, las cosas tienen precio, y
el valor económico resulta ser el primario y más elemenial. La optimización del
rendimiento económico es el objeto de la ciencia económica, De ahí que los econo-
mistas son por lo general teleologistas y utiiitaristas. Desde este punto de vista, la
calidad de vida se define como la maximización de la utilidad o del rendimiento.
En relación a la utilidad y el rendimiento, las acciones humamas pueden conside-
rarse como proporcionadas o desproporcionadas. La calidad de vida se mediría,
pues, fundamentalmente en términos economicos, y de acuerdo con ella los actos
se calificarían de proporcionados y desproporcionados. '

El concepto moderno de «valor» debe mucho a la obra de Hume". La tesis

de Hume fue que las sensaciones no ofrecen certeza objetiva sino subjetiva.
Podemos estar ciertos de que aprehendemos un objeto, pero no de que las
propiedades que aprehendemos tengan realidad en el objeto, o sean propieda-
des intrínsecas suyas. Muy al contrario, hay muchas razones, piensa Hume,
para pensar lo contrario, Su escepticismo consiste en esto, en no conceder
valor allende la aprehensión a las cualidades aprehendidas. Esas cualidades
aprehendidas se corresponden con lo que antes llamábamos "hechos», De ahí
que para Hume los hechos de percepción no dan nunca certeza sino sólo pro-
babilidad, opinión,

A su vez, esas aprehensiones suscitan en nosotros emociones de aprecio o

desprecio, que es el origen de los juicios de valor. Estos, por tanto, no son
objetivos sino subjetivos, y no en los objetos sino sólo en las personas. Los
valores no pueden,aspirar más que al estatuto de intersubjetivos, en tanto en
cuanto los seres humanos coincidan en su modo de reaccionar ante ellos".

De todos los valores, el más elemental es, sin duda, el económico. Todas
las cosas percibidas sonobjeto de aprecio o desprecio, y por tanto tienen valor
económico. De ahí que la corriente que parte de Hume haya estado muy rela-

17 Ibid.
18 Cf. Hurne, David, A Treatise 01 Human Nature, ed. LA., Selby-Bigge, Oxford, Clarendon
Press, 1888, 275-454,
19 Cf. Hurne, David, Op. cit., 469-470.

164
 cionada con el desarrollo de la ciencia económica liberal, y con el nacimiento
de la teoría moral conocida con el nombre de utilitarismo,

Este es el medio en el que nació de hecho el concepto de calidad de vida.

De lo que se trataba era de encontrar un índice económico, indicativo de la
calidad de vida de las sociedades. En un principio se pensó que podría evaluar-
se por medio del PNB, Hoy las cosas no están tan claras. De hecho, en las
últimas décadas hemos asistido al sorprendente fenómeno de ver cómo el in-
cremento acelerado del PNB puede provocar una degradación tal del medio
natural que haga disminuir muy sensiblemente la calidad de vida de los hom-
bres. En los movimientos radicales de izquierda, cada vez más relacionados
con los grupos ecologistas, al PNB se le hace sinónimo de «polución nacional
bruta». De ahí que desde 1972 se hayan venido proponiendo correcciones a
ese índice, En ese año dos economistas de la Universidad de Yale, William
I Nordhaus y James Tobin construyeron un nuevo índice, el NNW (Net National
weliare", que Samuelson ha rebautizado como NEW (Net Economic Welfare).
Se trata de un ajuste del PNB en el que se tienen en cuenta como sustraendos
los inconvenientes de la urbanización, la contaminación encubierta y los cos-
tos eco lógicos, y como sumandos la disminución de las horas de trabajo, el
aumento del ocio, etc, Estos últimos factores hacen disminuir el PNB (ya que a
menor número de horas trabajadas, menor incremento de la riqueza económi-
ca), en tanto que aumentan el NNW, pues se supone que el ocio va seguido de
satisfacciones psíquicas y culturales que aumentan el bienestar y la calidad de
. vida, Por el contrario, hay factores que rebajan el NNW repecto del PNB tradi-
cional, y demuestran que éste es un índice sobre-estimado, que mide los «bie-
nes» (por ejemplo, la producción de acero), pero no los «males» que genera la
producción de esos bienes (por ejemplo, la contaminación del aire la lluvia
ácida, el agotamiento de las reservas naturales, el derroche de energía, etc.),
Naturalmente, el NNW crece mucho más despacio que el PNB, y, naturalmente
también, llegará un momento en el que el progreso en el PNB irá seguido de
una disminución del NNW21, El famoso informe del Club de Roma titulado The
Limits of Growth, que se hizo público en 197222, afirmó que ese momento había
llegado ya o estaba a punto de alcanzarse, de modo que a partir de ahora,
habría razones muy serias para creer que un incremento incontrolado de la
producción y el consumo no deberá ir seguido de un aumento parejo de la
calidad de vida, sino que, muy al contrario, hará que ésta disminuya, Según
las predicciones realizadas por Forrester en 1971, la calidad de vida del plane-
ta habría comenzado ya a degradarse, y llegaría a niveles comparables a los de
1900 hacia el año 2020, Para que la calidad de vida mentuviera a partir de

20 CL Nordhaus, Williarn; Tobin, James. «ls Growth Obsolete?», Fiftieth Anniveresary

Coüoouium V. New York, Columbia Universicy Press, 1972.
~~ Cf. Sarnuelson, Paul A, Ec?nomía, 11 ed., Madrid, McGraw-Hill, 1983,
Meadows, Dennis L. Los ltmttes del crectrmenro, trad. esp., México, FCE, 1972.

165
1980 unos niveles constantes e iguales a los de los años cincuenta de nuestro
siglo serían precisas drásticas correcciones que controlaran el aumento de la
población yde la contaminación y el descenso vertiginoso de los recursos na-
turales. Forrester estimaba imprescindible para conseguir el equilibrio un des-
censo del coeficiente de natalidad del 30 por 100 y de los niveles de contami-
nación del 50 por 100, y una reducción del consumo de los recursos naturales
no' renovables del 75 por 10023.

Es probable que ahora empiece a comprenderse por qué se habla tanto

desde hace años de calidad de vida, y precisamente en los países del llamado
Primer Mundo, que son quienes parece que en principio deberían estar menos
preocupados por este tema. Si se mide en términos económicos, no hayduda
de que el Primer Mundo tiene mayor calidad de vida que el Tercero. Pero su
calidad de vida puede estar también a
punto de descender. En el Primer Mun-
do estamos en el punto en que quizá todo incremento adicional de cantidad
irá seguido de una disminución de la calidad. No hay crecimiento indefinido
de nada, tampoco de calidad de vida. Las curvas logísticas siempre acaban
siendo asíntotas a la horizontal, de modo que su crecimiento tiende a cero a
pesar de que lo estimulemos más y más. Sucede así que su rendimiento es
decreciente: una misma cantidad de estímulo produce cada vez menor rendi-
miento. Esta es, como se sabe, la ley que descubrió el pasado siglo el economis-
tainglés David Ricardo, y que se conoce con el nombre de «ley de los rendi-
mientos decrecientes-". El rendimiento sigue una curva logística del siguiente
tipo:

La inflexión del rendimiento se produce en el punto P, que por ello define "
el «rendimiento máximo». Este punto coincide con el llamado «óptimo de
Pareto» o punto de utilidad máxima. En él se logra la proporción más ventajo-
sa posible entre estímulos y rendimientos. Hasta llegar a él, el estímulo es poco

23 Cf. Gracia, Diego. Ética de la calidad de vida, Madrid, SM" 1984 ..

24 Cf. Ricardo, David.Principios de economía política y tributación, 2 vols., Barcelona,Orbis,
1985.

166
efectivo por su baja intensidad; a partir de él, la ineficiencia está provocada
por su intensidad excesiva. Sólo en el punto óptimo se logra la máxima efica-
cia. O dicho de otro modo, sólo en él se optimizan la «cantidad" y la «calidad».
Esto, como puede comprenderse, tiene inmensas repercusiones éticas.

SÉPTIMA TESIS. La teoría axiológica permite pensar el concepto de «cali-

dad de vida" de otro modo. Cuando diferentes valores entran en conflicto entre sí,
se puede optar por la realización de los valores espirituales o específicamente
human~s a costa de los inferiores o puramente vitales, o se puede optar por lo
contrario. En el primer caso se considera más importante la calidad de vida, y en
el segundo la cantidad de vida. Todo conflicto de valores es de hecho una tragedia
que se resuelve o en favor de la cantidad 'de vida o de la calidad de vida. Esto
último se realiza paradigmáticamente, según Max Scheler, en el genio, el héroe y
el santo.

La vida ha sido siempre un «valor" muy apreciado. La práctica totalidad

de las culturas han «estimado" la vida. Pero si se analiza con detenimiento el
contenido de esa estimación, se ve pronto que la vida es un valor «paradójico»
y «conflictivo". La vida orgánica es un «valor vital" que en todas las culturas ha
t~nido sie~pre un rango inferior a otros valores, como los «éticos" y los «reli-
glOS~S»,S~empre se ha considerado un rasgo de heroísmo o de santidad el que
algUl.en de su v.lda por ayudar a sus semejantes (valor ético) o por defender las
propias creencias (valor religioso). Por el contrario, siempre se ha criticado la
conducta ~e quienes traicionan sus creencias o sus principios morales para
salvar la Vida. De esto se deduce que la vida no es en sí un valor moral ni un
criterio de moralidad. Más aún, que puede entrar en grave conflicto con los
valores morales. El excesivo respeto a la vida puede resultar inmoral. De ahí
que siempre se hayan intentado establecer criterios que permitan decidir cuándo
la vida entra en conflicto con valores morales y cuándo no. El más reciente de
estos criterios es el de «calidad de vida". Para que la vida posea además de un
valor biológico otro moral y espiritual, es preciso que goce de una cierta «cali-
da~». Así, por .ejempl~, la vida meramente vegetativa de los enfermos que
e~ta~ e~ coma meve:slble, posee un cierto valor biológico, pero se halla muy
disminuida en su calidad. Como ha escrito Richard McCormick:

Si «vida» significa sólo metabolismo y procesos vitales, entonces équé sentido

puede t~ner decir que es un «bien en sí mismo»? Si por esto se quiere signifi-
car un bien que debe ser protegido independientemente de cualquier capaci-
dad para la experiencia consciente, creo con sinceridad que se está defendien-
do una pura y simple forma de vitalisrno, una mentalidad que defiende la vida
(entendida como simples procesos vitales), abstracción hecha de las condicio-
nes reales del paciente. Uno puede, y en mi opinión debe decir que la persona
es siempre un valor incalculable, pero que en ciertas circunstancias la prolon-
gación de la vida física no supone ningún beneficio. Más aún, el prolongar la
«vida» puede fácilmente llegar a ser un asalto a la persona y a su dignidad. Por

167
 tanto, frases como «el bien o el valor de la vida en sí misma" son confusas en
estas discusiones"

Queda claro, pues, que la «vida» (o el «valor vital») yel «valor moral" son.
distintos y pueden entrar en conflicto. El critero de calidad de vida no preten-.
de sino establecer algunos criterios que ayuden a la resolución de esos con-
flictos. .

OCTAVA TESIS. A mi entender la ética debe partir de la afirmación indis-

cutible de un principio absoluto, que es el de la sacralidad del ser humano. Este
principio de la sacralidad de la vida humana es, en mi opinión, absoluto. Es el
canon de toda la moralidad. Esto no significa que sepamos en concreto y de modo
cierto y absoluto lo que es la vida humana o quiénes son realmente seres huma-
nos. Sabemos que en el momento de la muerte se pierde la condición de ser huma-
no y que la determinación de ese momento 'es una cuestión empírica que puede
variar, yde hecho ha variado, a lo largo de la historia.

De hecho, hace veinticinco años hemos cambiado nuestra definición delfinal

de la vida. La determinación de quién es un ser humano es una cuestión empírica
sobre la que se puede discutir, como sucedió en la España del siglo XVI: la cuestión
era si los indios de América eran o no seres humanos. También en Grecia se pre-
sentó como problema el considerar a los esclavos como hombres.

Sabemos de manera inequívoca que es preciso respetar a los seres humanos,

que los seres humanos son respetables, pero determinar materialmente el conteni-
do de ese respeto, es decir quién es un ser humano, no pudo ser establecido defini-
tivamente, sino de modo histórico y problemático, Esto es lo que quiero decir
cuando afirmo que el principio de la sacralidad de la vida es absoluto pero formal,
y que la determinación material de los contenidos del respeto a la vida no puede
ser absoluta, sino que puede cambiar con el tiempo.

En ética no es posible un absoluto relativismo, es decir, la afirmación de

que todo es relativo y que no hay nada absoluto en el orden del deber. Esa
misma proposición sería ya absoluta.Io cual resulta contradictorio. No es posi-
ble el absoluto relativismo. Pero tampoco es posible un absoluto absolutismo.
Todo intento de elaborar un sistema moral inmutable, necesario y eterno está
llamado al fracaso, porque en la moralidad hay un momento de variabilidad
que no es posible ignorar. Por eso siempre se impone un sistema intermedio,
algo así como un relativo absolutismo. En la ética hay un momento de
relatividad, pero otro es absoluto. Mi opinión es que ese momento absoluto es
el del respeto del ser humano. Que el ser humano es respetable, no parece que

25 McCormick, Richard.Bi Arr, cit., p. 34.

168
pueda discutirse seriamente. Aunque sí puede ser objeto de discusión, cómo
no, quién es un ser humano. El qué es absoluto, pero el quién y el cómo ni lo
son ni lo pueden ser. De ahí el carácter histórico de la ética.

El absolutismo ético a ultranza ha partido siempre del mismo principio:

la negación de la diferencia, y sobre todo la negación de la bondad moral de la
diferencia. Este ha sido el gran problema ético de la historia. No es que la
diferencia sé interprete directamente como inmoral. Es que se considera que
la diferencia es signo de no racionalidad, razón por la cual los diferentes no
tienen por qué ser respetados. Esto ha sucedido siempre, pero se ve muy bien
en la cultura griega. Como es bien sabido, el término griego bárbaros es
onomatopéyico, y es el modo como los griegos ridiculizaban el modo de hablar
de los no-griegos, como por ejemplo los persas. Estos no sabían hablar griego,
hablaban algo inarticulado, incomprensible, diciendo algo así como «bar-bar-
bar». Los extranjeros no saben hablar. Habla se dice en griego lógos, término
que significa tambien razón. De ahí que a los bárbaros se les considera no sólo
incapaces de hablar griego, sino tambien irracionales. Los bárbaros eran, pues,
salvajes. Por eso no debían ser considerados seres morales. No es que negaran
el respeto a ciertos seres humanos; es que consideraban que esos no eran seres
humanos. Lo mismo cabe decir a propósito de las llamadas monstruosidades".

La ética necesita, pues, compaginar la afirmación de una uniformidad

básica con el hecho de la diferencia. La tesis que aquí proponemos es que la
uniformidad viene dada por el principio formal de respeto al ser humano, y la
diferencia por la diversidad de contenidos materiales que ese principio formal
admite.

NOVENA TESIS. A partir de estas consideraciones, se puede concluir que

cada sociedad y cada individuo deben dotar de contenido en cada momento con-
creto al principio formal de sacralidad de la vida humana. De este modo cada
sociedad define lo que entiende por calidad de vida.

Esto es 10 que yo creo que quieren decir Veatch y McCormick cuando

dicen que debe sustituirse el lenguaje de «medios ordinarios o extraordina-
rios» por el de «medios razonables o no razonables», siguiendo el ejemplo de
la Corte Suprema del Estado de New Jersey en el caso Karen Ann Quinlan, que
justificó la decisión afirmativa de los padres de desconectar el respirador en
estos términos:

Si la conclusión de su familia es afirmativa, su decisión debería ser aceptada

por una sociedad en la que la abrumadora mayoría de sus miembros desearía,

26 Cf. Gracia, Diego. «Historia de la eugenesia", en vol. 3 de esta obra, Ética de 105 confines
de la vida, pp. 14,16.

169
 . pensamos nosotros, en circunstancias similares, decidir eso mismo por noso-
tros mismos o por medio de nuestros allegados"

Aquí se apela, como es obvio, a la «racionalidad» de la gente. Tres pare-

cen ser los cntenos fundamentales utilizados en esta clase de juicios:

- Preservación de la vida
- Libertad humana
Ausencia de sufrimiento

. Unos maxímízarán el primer factor, otros el segundo o el tercero. Para

ciertas personas las razones decisivas pueden ser

- Las financieras
- Las condiciones psicológicas de sus seres queridos.

~ales son l.as principales «razones válidas» que se manejan en los juicios
de calidad de vida. .

. En el caso d.e. pacientes incompetentes, por ejemplo niños, también es

posible ton:ar de,C!SlOne~racionales. En 1975, el cirujano Judson G. Randolph,
Jefe del Children s Hospital National Medical Center de Washington, escribió:

Si u~ ?iño. severamente impedido tuviera de repente un momento de

o.mmsclencla y to~al conci~ncia de su futuro, debería tal niño optar necesa-
namente por la Vida? Nadie ha sido capaz hasta ahora de demostrar que la
respuesta deba ser siempre 51'28. .

A lo que añade Richard McCormick:

En mi opinión, las perspectivas de la tradición cristiana sobre la vida permiten

pensa: que en, tales circun~tancias la respuesta puede ser 'no'. En cienos casos
la razon podría ser el continuo peso del tratamiento para el paciente. Pero en
~trosla razon es 9ue en esta tradición la mera vida (procesos vitales, rnetabo-
lisrno) no se ha Visto nunca como un valor en sí mismo-?
!
Y concluye McCormick:

27 ~f. Proceedin~s. A.MA House ofDelegates, December 1973. Citado en Rachels Jarnes
«Active and ~asslv.e Euthanasia», New England Journal 01 Medicine 1975' 292' 78:80 C' .
~~r McCor~l1ck, Richard B. Art. cir., p. 35. ' . . n.

Jr Cf. «~thlcal Considerations in Surgery of the Newborn», Contemporary Surgery 1975' 7'
19; CH. P?r Mc.Cormick, Richard B. Art. cit., p. 36.
McCorrruck, Richard B. Art. cit., p. 36.
' .

170
 Nuestro objetivo ahora es descubrir en común y como comunidad de perso-
nas razonables dónde se traza la línea y por qué. Cuando hagamos esto, ha-
bremos descubierto la diferencia entre tratamiento razonable y no razonable,
especialmente para aquellos que no pueden decidir por sí mismos y cuyo bien-
estar depende de nosotros. En otras palabras, habremos hecho un juicio de
calidad-de-vida en una dirección que a la vez explicite y refuerce nuestro
interés por la santidad de la vida.

Este texto de McCormick me parece muy importante. Los criterios de ca-

lidad de vida no son absolutos. Los tenemos que fijar nosotros, individual y
socialmente, como personas razonables -.Dependen de las opciones de valor de
cada individuo y de cada sociedad. Esto es evidente. La calidad de vida está
profundamente condicionada por el medio cultural, y depende estrictamente
del conjunto de valores de los individuos y los grupos sociales.

DÉCIMA TESIS. Esta calidad de vida se estructura en dos niveles, uno

público y otro privado. Cada individuo define individual y socialmente su propio
sistema de valores, su concepto de vida y de calidad y, por tanto, de felicidad.
Desde ahí establece el propio proyecto de vida. Esto es lo que hoy se llama "ética de
máximos", que en bioética se expresa en los principios de autonomía y beneficen-
cia. Al mismo tiempo, todos los miembros de una sociedad deben contratar, me-
diante el procedimiento de la voluntad general, un conjunto de valores que sean
respetados por todos, aun coactiva mente. En el nivel de la ética pública, la defini-
ción general de "calidad de vida» que realiza la sociedad se expresa en forma de
leyes. Hoyes tópico denominar este nivel como el de la "ética civil" o "ética de
mínimos" de una sociedad. En bioética se habla a este nivel de principios de no-
maleficencia y de justicia.

Hay quienes sostienen que los preceptos negativos son absolutos y que, por
tanto~ son elementos irrenunciables de cualquier ética civil y de todo concepto de
"calidad de vida". Dudo que sea así. Pienso, por el contrario que todo precepto de
contenido material y deontológico posee una base empírica y contingente y que
por tanto no puede ser formulado de modo absoluto y sin excepciones.

La calidad de vida tiene niveles. El individual depende del sistema de

valores propio de cada persona. Hay tantas ideas de calidad de vida como
sistemas de valores distintos. En este nivel los principios éticos que entran en
juego son los de autonomía y beneficencia. No es posible definir el horizonte
de lo bueno o beneficioso para uno al margen del propio concepto de calidad
de vida. Calidad de vida es a este nivel calidad de vida para mí y para los que
comparten mis mismos valores religiosos, filosóficos, culturales, artísticos,
políticos, etc.

Pero hay otro nivel que es el público. Todos vivimos en sociedad, y ade-
más de los ideales privados, que cada uno intenta llevar a cabo libre y

171
diferenciada mente, es necesario establecer unos mínimos comunes a todos,
que definen algo así como la calidad de vida pública, o los mínimos de calidad
de vida que una sociedad considera que deben exigirse a todos sus miembros
y cubrirse en todos. La función del Estado es ésa, gestionar esos mínimos de
calidad que deben ser iguales para todos. Esos mínimos hay que establecerlos
por consenso de voluntades privadas, y por tanto por el procedimiento de la
voluntad general. Los contenidos de esa voluntad general es lo que intentan
expresar los principios éticos de no-maleficencia y de justicia, que por ello
mismo son también principios de calidad de vida.

En conclusión, pues, puede decirse que además del principio formal de

sacralidad de la vida humana, está el tema de los contenidos materiales del
respeto de los seres humanos. Eso es lo que debe entenderse por calidad. Yesa
calidad tiene dos niveles, uno público, que define la ética civil o de mínimos, y
que se expresa en los principios de no-rnaleficencia y de justicia, y otro priva-
do, que define la ética privada o de máximos, y expresan los principios éticos
de autonomía y beneficencia.

UNDÉCIMA TESIS. En consecuencia, es preciso considerar un último ni-

vel en relaciáti al tema de «calidad de vida». La calidad de vida privada o de
máximos y la pública o de mínimos se expresa en forma de principios y normas
que pretenden ser universales, como lo sotitos principios de la bioética o las leyes
jurídicas. Pero tanto los unos como los otros tienen excepciones, precisamente
porque no tienen carácter absoluto. Criterios como el estado de necesidad, la legí-
tima defensa, el carácter ordinario o extraordinario de los hechos, su costo des-
proporcionado, etc., permiten hacer excepciones a los principios materiales
deontológicos. Es otro sentido, el último, en el cual se utiliza el término -calidad
de vida".

Esto significa que además de los dos niveles propios del momento
deontológico de la calidad de vida, hay otro momento teleológico. Las circuns-
tancias y consecuencias también tienen su puesto en la teoría de la calidad.
Los principios materiales hemos dicho que nunca pueden ser absolutos, y que
por tanto tienen excepciones. Pues bien, las excepciones hay que hacerlas siem-
pre a la vista de las c;ircunstancias y las consecuencias. Ellas son las que en un
caso concreto pueden exigimos, precisamente para cumplir con el principio
formal de sacralidad de la vida humana, hacer una excepción al principio
material. Esto significa que el principio deontológico da la norma, pero las
consecuencias teleológicas nos sirven para hacer excepciones a las normas. La
excepción no invalida la norma en tanto que norma, sólo la relativiza en unas
circunstancias concretas. La excepción nunca puede considerarse un bien sino
el mal menor. El bien viene definido por el principio deontológico, y la excep-
ción a ese principio, que ya no será un bien sino un mal menor, por las conse-
cuencias teleológicas. Quien miente por piedad no niega el decir la verdad
como principio o norma, pero considera que en ciertas situaciones concre~as el

172
decir la verdad puede ir en contra del respeto al ser humano. Mentir por pie-
dad siempre será considerado no un bien sino un mal menor, que necesita
justificarse por las circunstancias y las consecuencias, sin que nadie intente
nunca elevarlo a la categoría de norma. La norma seguirá siendo siempre decir
la verdad, no mentir.

DUODÉCIMA TESIS. En consecuencia, se puede decir que el concepto de

«calidad de vida» no es incompatible con el de sacralidad de la vida humana, sino,
muy al contrario, complementario suyo. Por su paree, la «calidad de vida" com-
prende varios niveles, por lo menos tres: calidad de vida privada o de máximos,
calidad de vida pública o de mínimos, y el criterio de la excepcionalidad, que
permite definir lo que es calidad en unas circunstancias concretas y a la vista de
unas ciertas consecuencias.

173
 11
LA ENSEÑANZA DE LA ÉTICA MÉDICA

I. ENSEÑAR Y APRENDER

En todo proceso formativo intervienen estos dos factores, la enseñanza y

el aprendizaje. Educar consiste en enseñar algo a alguien, que a su vez lo
aprende. Durante muchos siglos se pensó que de estos dos términos, enseñan-
za y aprendizaje, sólo el primero era realmente activo, de tal manera que el
aprendizaje consistía sólo en la recepción pasiva de las informaciones transmi-
tidas por el docente. Comparando el proceso educativo con el de las informa-
ciones radiofónicas o televisivas, cabría decir que el sujeto docente es el emi-
sor de mensajes, y el discente su receptor; el primero tiene la característica de
estar activo, y el otro de ser meramente pasivo. De ahí la tesis clásica de que
los procesos educativos son sólo procesos de enseñanza.

Hoy las cosas se ven de otro modo. Y ello por varias razones. En primer
lugar, porque el ser humano es cualquier cosa menos un sujeto pasivo, una
especie de aparato de radio o televisión que sintoniza con un emisor y repro-
duce fielmente los mansajes de éste. Todos los médicos tenemos continua 'ex-
periencia de cómo lo que se dice a los enfermos es recibido y procesado por
éstos de modos entre sí muy distintos, ya la vez distinto de lo que el médico
creyó decir o·transmitir. Hay un axioma escolástico que dice: Quidquid recipitur,
.ad modum recipientis recipitur, lo que se recibe, siempre se recibe según el
modo del recipiente. De ahí que en cualquier proceso educativo haya que pre-
ocuparse tanto o más que del mensaje que se desea transmitir, de la persona
que va a recibirlo. La enseñanza no es sólo un proceso de enseñanza sino
también, y principalmente, un proceso de aprendizaje.

El tema del aprendizaje, por otra parte, ha sido objeto de un estudio muy
detenido por pane de neurobiólogos, etólogos y psicólogos a lo largo de este
último siglo. Hay toda una ciencia del aprendizaje, que de algún modo se

175
----------------------~------~~~----------------------------

inició a comienzos de nuestra centuria, con la teoría del reflejo condicionado

de Pavlov. Desde entonces no ha hecho más que crecer y desarrollarse. Hoyes
un ~uerpo de doctrina, que 'en sus líneas generales es de imprescindible cono-
ClI1~lentopara todo el que quiera iniciar con responsabilidad un proceso edu-
cativo.

11. CONOCIMIENTOS, HABILIDADES, ACTITUDES

No es éste el momento de entrar en detalles. Pero sí de decir que en todo

ser ,humano hay tres procesos de aprendizaje distintos, con vías, ritmo y crono-
logia m~y diversos :ntre sí. No se aprenden lo mismo los «conocimientos» que
las «habilidades», m ambos que las «actitudes». De hecho, parece haber entre
ellos una cierta ordenación en el tiempo, inversa al orden con que los hemos
enumerado, ya que se aprenden primero las actitudes, después las habilidades
y más tarde los conocimientos.

Las actitudes primarias se aprenden muy pronto, asombrosamente pron-

to. Toda la teoría del Priigutig, imprinting o «troquelado» se basa en esto. Se-·
gú.n ella, «la experiencia temprana, es decir, la que el ser vivo realiza en los
pnmeros meses de. s.u vida [... ] tiene un cierro carácter irreversible y determi-
na de manera decisiva su comportamiento y ante todo las pautas de su con-
ducta social».I. Esto que Rof Carballo llama «comportamiento» y «pautas de
conducta social», es lo que en la teoría del aprendizaje se conoce con el nom-
bre de «actitudes». Las actitudes tienen la característica de aprenderse muy
tempran~mente; algunas, quizá las más importantes, en la primera infancia.
Ca,be.decir que cuanto más ~empranas, las actitudes que se aprenden son tanto
mas Importantes, aunque solo sea por su carácter más irreversible. En la ética
clásica se distinguían los «actos» de los «hábitos». Y es verdad. Pero no todos
los hábitos son iguales. Los hay de mayor y de menor penetrancia. Los de
ma~or p~nétrancia, los primeros que se adquieren en el proceso de formación
del individuo, son los que constituyen el «carácter» de una persona sus «acti-
tudes» ante el mundo y la vida. . '

A ~~aI9~iera se ~e alcanza que éste es, quizá, el punto fundamental en la

formación enea de una persona. Y a lo que parece se decide en épocas muy
tempranas de la VIda de las personas. Desde luego, estas actitudes primarias se
deciden mucho. ~ntes de que el j?~e~ llegue a las aulas universitarias, y proba-
bleme~te tambl~n antes de que imcie el llamado proceso educativo. No es que
despues no se sigan formando actitudes, o no se pueda influir sobre ellas. Se
puede hacer, pero no tanto de modo directo cuanto indirectamente, a través

I Carballo, J. Rol'. Biología y psicoanálisis, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1972, p. 296.

176
---~~--------------~--~-----------

de la formación de habilidades y conocimientos. Éstas son las llamadas, por

oposición a las anteriores o primarias, actitudes secundarias.

III. EL DESARROLLO DE LAS ACTITUDES

A pesar de su penetrancia, sería un error pensar que las actitudes en ge-

neral, y las actitudes éticas en particular, no evolucionan o maduran. Jean
Piaget comenzó a estudiar el tema de la evolución de la conciencia moral hace
algo más de medio siglo, pero el tema no ha sido analizado con una cierta
profundidad hasta los últimos años, cuando un profesor de la Universidad de
Harward, Kohlberg, 10 sometió a un profundo estudio, siguiendo el camino
abierto por Piaget y las indicaciones de Rawls. De sus estudios parece despren-
derse que hay cuando menos tres fases en el desarrollo de las actitudes mora-
les, la «pre-convencional», la «convencional» y la «pos-convencional». Cada
una de estas fases se compone a su vez de dos niveles, 10 que da un total de
seis: en el nivel 1lo correcto se define en términos de obediencia a la autori-
dad y evitación del castigo; en el nivel 2 se considera correcto 10 que sirve a los
propios intereses y permite a los otros conseguir los suyos; en el nivel 3 se
define lo correcto en el marco de las relaciones interpersonales, de acuerdo
con los sentimientos y expectativas compartidos por el grupo; en el nivel 4 se
considera correcto lo que mantiene el orden social, mediante la obediencia de
la ley y el cumplimiento de los propios deberes; en el nivel 5 la conducta moral
se ~efi~~ en términos de derechos y reglas básicos ac~ptados libremente por
los individuos; y en el nivel 6, el más elevado, se define lo correcto de acuerdo
con principios éticos universales y abstractos libremente elegidos. Aproxima-
damente el 20% de la población adulta no ha superado el nivel 2, en tanto que
los estudiantes de medicina están generalmente en los niveles 4 Ó 52.

Según Kohlberg, las personas avanzan a través de estos estadios a medida

que van madurando biológica y humanamente. Esto permite distinguir unas
a,c~itudes «primarias», que se adquiren muy tempranamente y evolucionan di-
fícilmente, de otras «secundarias", de más tardía adquisición y más fácii cam-
bio. Estas últimas serían las únicas realmente educables, ya lo que parece no
directamente, sino a través de los conocimientos y las habilidades. Los «actos"
de conocimiento y de habilidad acaban conformando actitudes morales ésas
que llamamos actitudes secundarias. Por tanto, cabe concluir que las actitudes
en parte se tienen y en parte se adquiren; o también, que en una cierta medida
son innatas, y en otra adquiridas.

2 Rest, J.R.; Davidson, M.; Robbins, S. Age. «Trends in Judging Moral Issues: A Review of
Cross-sectional, Longirudinal, and Sequenrial Srudies of [he Defining lssues Test». Child.
Dev. 1978;.49: 263-279.

177
rv VOCACION y ÉTICA

He conservado deliberadamente el título de uno de los más bellos libros

que escribió don Gregario Marañón, porque e~presa bien ~l modo como ~lási-
camente se ha enfocado el tema de la formacion de las actitudes o del caracter
del médico. La opinión clásica es que la vocación médica, como la religiosa o la
sacerdotal, surgen muy temprano, desde luego antes de que uno entre en la
Facultad o en el Seminario. Las vocaciones son tanto más innatas, o se expre-
san de modo tanto más temprano, cuanto más elevada es la actividad a la que
se siente vocacional mente inclinado. Así; la vocación religiosa o la artística
aparecen con extremada precocidad en la vida de las personas. Eso que se
llama vocación no es otra cosa que la llamada a ejercer una actividad superior,
un rol de excelencia. Es algo que va impreso en el' propio carácter de las perso-
nas. Tan es esto así, que para Marañón cualquier aprendizaje de conocimien-
tos y habilidades será inútitil sin vocación, e innecesario cuando ésta existe.
De ahí su tesis de que la ética médica se identifica con el carácter o la vocación,
resultando innecesaria cuando ésta se da, e inútil en caso contrario. Las actitu-
des para la medicina, es decir, la vocación médica se tiene o no se tiene, peto'
no se enseña. Y en cualquier caso, se adquiere mucho antes de llegar a la
Facultad de Medicina. Tal parece ser la consecuencia a la que llega Marañón',

Esto coincide con lo que hoy defienden la mayor parte de los autores:
Hace años, concretamente en 1985, apareció publicado en el New Éngland
Journal of Medicine un trabajo firmado por nueve de los más representativos
bioeticistas norteamericanos, Charles M. Culver, Danner Clouser, Bernard Gert,
Howard Brody, John Fletcher, Albert Jonsen, Loretta Kopelman, Joanne Lynn,
Mark Siegler y Daniel Wikler. El título del trabajo era Basic curricular goals in
Medical ethics' . Se trataba de un documento de consenso entre los principales
bioeticistas norteamericanos, a propósito de los objetivos a cubrir en los pro-
gramas de enseñanza de la ética médica. En él, después de justificar la impor-
tancia del aprendizaje de conocimientos y habilidades éticas (ethical knowledge
and skills) durante el periodo de formación en medicina, los autores añadían:

Antes de expresar nuestras recomendaciones para un programa básico, que-

remos hacer explícitas ciertas creencias que compartimos sobre la enseñanza
de la ética médica. La primera, que nosotros creemos que el carácter moral
básico (basic moral character) del estudiante de medicina está ya formado al
entrar en la Facultad de Medicina. El curriculum de ética médica no está dise-
ñado para mejorar el carácter moral de los futuros médicos, sino para dotar a
quienes ya tienen un buen carácter de los conocimientos intelectuales y las

3 Cf. Capítulo 9 de este libro.

4 Culver, C. et al. «Basic Curricular Goals in Medical Ethics». N Engl J Med 1985; Jan 24:
253-256.

178
 habilidades interaccionales que permitan que ese carácter moral se exprese
en el mejor cornportarruenro posible.

Lo único que puede pretenderse en los cursos de ética médica y de bioética

p~~s, es de enseñar conocimientos y habilidades, no directamente actitudes:
SI estas han de ser educadas en los años universitarios, y más aún en los años
de ejercicio profesional, sólo podrá hacerse indirectamente a través de los co-
nocIm~entos y de las 'habilidades. Según los trabajos realizados en estos últi-
mos anos, 'parece que esta educación de las actitudes a través de los conoci-
mientos y habilidades no sólo es posible sino altamente deseables

, .El documento de Culver y cols. dice otra cosa que resulta también de la
maxirna Importancia. Afirma que «la enseñanza de la ética médica debe for-
mar parte del cu~ricul~m del pregrado (Facultad de medicina), pero que cada
progra;na de resld~ncla debena proveer de ulterior aprendizaje en la corn-
prension y el manejo de los problemas éticos que se plantean con más frecuen-
era en ese campo concreto». Por tanto, debería haber una enseñanza
pregraduada y otra posrgraduada de la ética médica.

v. ~ FO~CIÓN ~TICA PREGRADUADA: ÉTICA BÁSICA,

ETICA CLINICA, ETICA PROFESIONAL .

Hac.e años, concretamente en 1987, dedicamos un número monográfico

de la r;vlsta !ano al tema .de,<~Laenseñanza de la ética médica». En él publiqué
un articulo titulado «La.Bioética, una nueva disciplina acadérnica-s , en el que
propu,S~ una «?ocencla a cuatro niveles», que llamé, respectivamente,
«preclínico», «~!IOlCO»,el «propio del periodo de' residencia» y el que finaliza
con la «obrención de los grados de maestría y doctorado». La razón de ello está
en que los conocimientos y habilidades éticos hay que enseñarlos de modo
parejo a los co~ocimientos y habilidades biológicos y médicos, ya que de otro
modo resultana~ completamente artificiosos y hasta incomprensibles. Sólo
qUle~ ?a aprendI~o a .hac:r. una historia clínica puede plantearse los proble-
ma~ eucos de, la hlstor~a clínica, etc. Esto explica por qué, a mi entender, en el
periodo preclíníco o básico debe haber una asignatura que enseñe la ética bá-
srcc. La pIca no es una. disciplina médica, sino filosófica, como tampoco la
Anatomía es un~ disciplina médica, sino biológica, ni son primariamente mé-
dicas la Psicología, la Química o la Microbiología. La ética básica debe estudiar
con una cierta detención y profundidad el tema de los juicios morales y el
modo como pueden fundamentarse; por tanto, la articulación entre «juicios» y

5 Baldwin, WC.; Steven, R.D.; Self, D.J. «Changes in Moral Reasoning during Medical
;chooh>. Academlc Med~CL~: 1991; 66: Septernber Supplement, 1-3.
Cf. Gracia, D. «La Bioética, una nueva disciplina académica". Jano 1987; 33: 69-74.

179
«principios» éticos. El movimiento dialéctico entre juicios y principios es un
camino de ida y vuelta. El camino desde los juicios a los principios da lugar al
problema de la «fundarnentación»; y el camino contrario, de los principios a
los juicios, al problema de la «metodología». En el periodo preclínico deberían
estudiarse con un cieno rigor estas dos grandes cuestiones, la fundamentación
y la metodología propias de la ética médica".

En el periodo clínico la ética médica debe ser, naturalmente, clínica. Si la

propia del primer ciclo era "básica» o «fundamental", ésta debe denominarse
«clínica» o «aplicada». Mi tesis es que esta ética clínica debería enseñarse como
una parte más de la Patología general. Pocas cosas más estimulantes que ima-
ginar cómo debería ser el programa de un curso de Patología general verdade-
ramente moderno y al día. Mi opinión es que la Patología general debe dar al
alumno los fundamentos lógicos, epistemológicos, metodológicos, filosóficos y
éticos de la clínica, y que por tanto la ética clínica es una parte de esta asigna-
tura. Pensemos, por ejemplo, en la historia clínica. Parece claro que una de las
funciones de la Patología general es enseñar al alumno a identificar los.proble-
mas sanitarios mediante el procedimiento canónico de la historia clínica. Aho-
ra bien, éno habrá que incluir entre esos problemas sanitarios identiftcables
mediante la anárnnesis y la exploración también a los problemas éticos? Evi-
dentemente que sí.En la Patología general hay que introducir al alumno en los
problemas generales de la ética clínica".

Aún debe enseñarse ética médica en otro punto de la formación pregra-

duada del médico. Me refiero a la enseñanza de la Deontología médica, en el
último curso de la carrera, dentro de la asignatura de Medicina legal. En ese
momento el médico está a punto de ingresar en un cuerpo profesional, y debe
ser consciente de las obligaciones que ello comporta. La ética profesional debe
enseñarse, a mi modo de ver, en este momento, al final de su formación
pregraduada. Los códigos deontológicos son, por una parte, un compendio de
las «obligaciones profesionales» o "ética de mínimos» que el profesional debe
cumplir, so peligro de expediente disciplinario por parte del Colegio profesio-
nal; y por otra, expresión de los "ideales profesionales» o "ética de máximos»
a los que debe tender en el ejercicio de su actividad. Dado que el primero de
esos niveles tiene carácter jurídico y sancionador, es lógico que esté integrado
dentro de la asignatura de Medicina legal. El médico está obligado a cumplir
todos los preceptos de la ley común, más los específicos de sus estatutos profe-
sionales.

7 No hay muchos libros de fundamentación y metodología para médicos. El estado actual

de ambas cuestiones puede consultarse en mi libro Fundamentos de bioética, Madrid, Eudema,
1989.
8 Cf. mi libro Procedimientos de decisión en ética clínica, Madrid, Eudema 1991.

180
VI. LA FORMACIÓN ÉTICA POS GRADUADA

Al recibir su título de licenciado en medicina, el profesional de la salud

debe tener tres tipos complementarios de formación ética: la "fundamental» o
básica, la "clínica» y la "profesional». Siguiendo la definición de la Comunidad
Europea, según la cual los cursos de la licenciatura en Medicina no otorgan al
estudiante más que una «formación básica polivalente», podemos decir que
con todo eso el médico no posee más que una "formación básica polivalente en
ética médica». De ahí la necesidad de la formación posgraduada, que a su vez
podrá tener tres niveles distintos.

1. La formación ética del médico especialista

Ésta es la que debe adquirirse en el periodo de formación clínica especia-

lizada, es decir, durante los años de residencia, aquellos en que el médico
recibe una formación en profundidad en una especialidad clínica concreta.
Estos son los años, además, en que el médico empieza a integrarse en la vida
del hospital, e inicia la asunción de responsabilidades clínicas. Es el momento
para el análisis pormenorizado de los problemas éticos más frecuentes en la
especialidad que haya escogido: medicina interna, cirugía, psiquiatría, pedia-
tría, ginecología, etc. Los métodos utilizados para esto han de ser los usuales
en el periodo de residencia: sesiones clínicas de departamento, sesiones gene-
rales, etc. Hoy existen libros específicos de ética para la mayoría de las espe-
cialidades reconocidas: Psiquiatría, Cuidados Intensivos, Medicina de Familia,
Ginecología, etc. Si esta formación ética estuviera bien- organizada en nuestro
medio, habría que decir que a la conclusión del periodo de residencia los mé-
dicos tendrían una formación ética completa en el dominio de su especiali-
dad".

2. La formación especializada en ética médica

Hoy se puede ser especialista en ética médica. Ciertamente, la ética médi-

ca no está considerada como especialidad en la Ley española de especialidades
médicas. Pero como es bien sabido, la Ley española de Reforma Universitaria
permite a las Universidades el establecimiento de "títulos propios», que según
su duración e intensidad reciben diversos nombres: magister (o master), espe-
cialista y experto. Para acceder al primero se requiere tener un título universi-
tario superior y cump)ir con un programa de dos años de duración y 600 horas
(60 créditos). Para el acceso a los programas de especialista se require la mis-
ma titulación, pero la enseñanza se realiza durante un año y suma sólo 30

9 La bibliografía anglosajona es muy abundante, pero no así la española. Cf. Sidney Bloch,
"La enseñanza de la ética en Psiquiatría». Jano 1987; 33: 77-78.

181
créditos. Finalmente, para ser experto se requiere sólo el título universitario
de grado medio y 250 horas de enseñanza (25 créditos).

Por esta vía es hoy posible especializarse en ética médica. De hecho, en

nuestro Departamento de Madrid funciona desde hace años un Master en
Bioética, de dos años de duración, para médicos y titulados universitarios su-
periores, y un título de Experto, de un año de duración, para titulados univer-
sitarios medios (particularmente enfermería). El objetivo de estos cursos es
formar a un pequeño grupo de profesionales, aproximadamente dos por área
sanitaria u hospital terciario, que puedan actuar como catalizadores de la éti-
ca en su área o su hospital: actuando como secretarios de los Comités Éticos de
Investigación Clínica y de los Comités Institucionales de Ética, y siendo con-
sultores de todos los miembros del hospital o del área. Para esto no se necesita
que estén dedicados a tiempo completo a esta tarea, sino que parece sificiente
que se les libere de un 30% de su tiempo asistencia!. Por tanto, de lo que se
trata es de que estas personas dediquen el 70% de su tiempo asistencial al
~ervicio al que Rertenezcan, y tengan el 30% del tiempo restante para su traba-
jo como consultores y como secretarios de los comités éticos. .

En España esta filosofía ha sido aceptada por el Sistema Nacional de la

Salud, que ha decidido becar a algunos médicos para que se formen durante
dos años y después inicien su actividad' en el hospital, así como también a ,.
algún titulados en enfermería, para que adquieran el grado de expertos. El .~
J.
próximo mes de junio saldrá la cuarta promoción: 26 médicos con el título de
maestría en bioética y 12 enfermeros con el de expertos en bioética clínica. La
mayor parte de ellos son profesionales del Sistema Nacional de Salud, que con
esto recortan algo su tiempo de dedicación asistencial pero adquiren nuevas
responsabilidades. Pero por el Master de Madrid han pasado ya diferentes
profesionales de Europa y América. De hecho, han seguido los cursos los si-
guientes profesionales de fuera de España: uno de Francia, otro de Italia, otro
de Portugal, dos de Argentina, uno de Chile y otro de México.

3. El doctorado en ética médica

Este último y más elevado nivel de la formación ética tiene por objeto
formar a investigadores y docentes en este área de conocimiento. Legalmente
no sé si es posible ser doctor en ética médica, porque sospecho que los títulos
de doctorado han de respetar el catálogo de áreas de conocimiento, y la ética
médica no está entre ellas. En cualquier caso, es un hecho que se' ha iniciado
desde hace años la investigación en bioética en nuestro país, y la elaboración
de tesis doctorales de tema bioético. Hace aún muy poco que se ha leído la
primera tesis doctoral de bioética, en la Facultad de Medicina de la Universi-
dad de Navarra. Y en nuestro Departamento de Madrid están en vías de reali-
zación varias más. Esto es posible, porque en los últimos años se ha iniciado la

182
 '1

constitución de grupos de investigación, que ahora empiezan a dar sus prime-

ros frutos.

VII. LA FORMACIÓN CONTINUADA

Además de todo esto, es necesario establecer procedimientos de actuali-

zación de los conocimientos y las habilidades éticas de los profesionales a roda
lo largo de su vida. Es la "formación continuada», que a mi modo de ver es la
más propia de las instituciones profesionales. Lo mismo que la formación ética
pregraduada tiene que depender de algún modo de las instituciones docentes,
en especial de la Universidad, la formación posgraduada deben organizarla, al
menos en gran medida, las instituciones ·profesionales. Éste es su campo más
específico. Dada la velocidad de cambio de la medicina, es un campo cada vez
más vivo. Y, si como parece, acaba imponiéndose entre nosotros la revalida-
ción periódica del título profesional, entonces los cursos de formación conti-
nuada no serán sólo un lujo sino una necesidad. De hecho, esta necesidad está
ya organizada y cubierta en muchos países occidentales, mediante cursos in-
tensivos, seminarios, fines de semana, etc. Citaré los más relevantes: el European
Intensive Bioethics Seminar, que organiza la Universidad de Nimega; el lntensive
Bioethics Cour.se, que anualmente ofrece el Kennedy Institute of Ethics de la
Universidad Georgetown de Washington; el Annuallntensive Five-Day Course
., ,
for Medical & Nursing Teachers, Medical Practitioners and Members of Ethics
Committees, que organiza en Londres el Imperial College of Science, Technology
and Medicine, y aprobado por la Britisli Postgraduate Medical Federation; etc.
Este es un campo que en nuestros países aún está por explorar, y en el que las
instituciones profesionales debían jugar un gran protagonismo.

CONCLUSIÓN

En este capítulo hemos descrito y defendido una enseñanza de la ética

médica a tres niveles, el pregraduado y el posgraduado, cada uno de ellos con
tres tipos de cursos, y la formación continuada. En total se trata de siete tipos
distintos de enseñanza: la ética médica básica, la ética clínica, la ética profe-
sional, la ética de la especialización, la especialización en ética, el doctorado
en ética médica y la formación continuada. Pueden parecer muchos, excesivos
tipos de enseñanza. Y quizá lo son. Pero todos tienden a un único objetivo:
ayudar al médico en 'el proceso de la toma de decisiones, y hacer que de este
modo la calidad de su asistencia mejore, tanto 'Objetiva como subjetivamente.
Para el logro de una medicina de calidad no se necesita sólo que el médico sea
un buen médico, sino que además sea un médico bueno; es decir, que su acti-
vidad profesional no sólo sea técnicamente correcta, sino además éticamente
adecuada. Sólo esto merece el nombre de medicina de calidad. Y es que, como

183
ya dijera el autor del escrito hipocrático Sobre el médico, «las relaciones entre
el médico y sus pacientes no son algo de poca monta, pues los enfermos se
ponen en las manos de los médicos, y éstos a cualquier hora frecuentan a
mujeres, muchachas jóvenes, y pasan junto a objetos de muchísimo valor»!":

"

l.

10 Sobre el médico, c. 1. En Tratados hipocráticos, ed. Carlos García Gual, vol. 1, Madrid,
Gredas, 1983, p. 176.

184
 12
HACIA UN ENFOQUE SOCRÁTICO
.~ DE LA ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA

INTRODUCCIÓN

", En el tema de la enseñanza de la bioética, como en el de la enseñanza en

general, caben, cuando menos, dos enfoques distintos, que voy a denominar
«pedagógico» y «socrático». Aún cabría apurar más las cosas y, habida cuenta
de que la pedagogía comenzó en Grecia con el movimiento sofístico, como
entre otros ha demostrado brillantemente Ernst Jaeger, denominar al primero
«enfoque sofístico» y al segundo "enfoque socrático". Pero habida cuenta del
carácter peyorativo que la sofística ha adquirido en nuestro lenguaje, he prefe-
rido lIamarlo pedagógico. El enfoque socrático también cabría denominarlo,
de modo más próximo y actual, "enfoque unamuniano», ya que Miguel de
Unamuno lo analizó con toda detención en su novela o nivola Amor y pedago-
gía. Frente al enfoque pedagógico, Unamuno propone otro, más profundo,
basado en el amor. Parece, pues, que lo lógico sería contraponer el enfoque
sofístico al socrático, y el pedagógico al unamuniano. A pesar de lo cual, he
. creido conveniente llamar al primero pedagógico y al segundo socrático. El
lector puede utilizar cualquiera de las otras denominaciones, si las considera
preferibles.

Entiendo por "enfoque pedagógico» aquél que estudia el proceso de ense-

ñanza desde el punto de vista del diseño, implernentación y evaluación del
proceso docente, dé acuerdo con los cánones establecidos por la pedagogía, y
que por tanto se ocupa de establecer los objetivos, unidades didácticas, pro-
gramas, medios audiovisuales de apoyo, procedimientos para la evaluación de
los conocimientos (preguntas largas o cortas, cuestionarios cerrados o abier-
tos, de respuesta única o múltiple, etc.), de las habilidades (resolución de ca-
sos reales o simulados, rol-playing, dramatizaciones, etc.), conocimientos y
habilidades que deben poseer 10s docentes, etc., etc.

185
 Si uno analiza la literatura existente sobre enseñanza de la bioética, verá
pronto que a esto es a lo que se ha dedicado toda ella. Yo no puedo ni debo, ni
menos quiero interferir ese proceso, que promete ser tan fecundo para todos
los que nos dedicamos a la enseñanza de la bioética. Pero en este capítulo voy
a utilizar un abordaje o un enfoque distinto de éste que he llamado «pedagógi-
co». y para caracterizarlo del modo más breve y conciso posible, me ha pared-
do conveniente denominarle enfoque socrático o mayéutico. Hace años escribí
algunos artículos desde la otra perspectiva, la puramente pedagógica. Pero si
algo me han enseñado mis cuatro lustros como docente de Humanidades mé-
dicas en la Facultad de Medicina de Madrid, los dos que llevo impartiendo los
cursos de Magíster, y los tres años de enseñanza de la bioética en el segundo
curso del nuevo Plan de Estudios de Medicina; es decir, si algo me ha' enseñado 1',

una experiencia de más de veinte años, es que en la enseñanza en general, yen

la enseñanza de la bioética en particular, hay algo que suele quedar fuera del
enfoque pedagógico, y que a la postre resulta ser el fundamenta!. Es algo que
da sentido a todo lo demás, al programa, a los medios audiovisuales, a los
procedimientos de evaluación.etc. Si se logra, todo lo demás adquiere sentido,
y si no se logra todo resulta superfluo. Ese algo no es la adquisición de uno o
unos nuevos conocimientos, ni de una o unas habilidades nuevas, sino de algo
más profundo, de una transformación de nuestro propio ser. Esto es lo que
buscaba Sócrates en sus diálogos con sus discípulos, la posibilitación de un
cambio en la perspectiva de abordaje de los problemas, y hasta en la orienta-
ción de la propia vida. Este cambio es lo que los griegos denominaron metánoia, .
término .que los latinos tradujeron por co'nversio, «conversión».

Antes de seguir adelante, desearía llamar la atención sobre dos términos

que nos han salido al paso en los párrafos anteriores, el de conversión y el de
mayéutica. Ellos nos van a permitir un entendimiento más cabal del enfoque
socrático.

El enfoque socrático busca provocar en el sujeto una transformación o

cambio, una conversión. Éste término se lo han apropiado para sí las confesio-
nes religiosas, hasta el punto de perder su significado originario de cambio.
Sin embargo, en Sócrates es seguro que no tenía un sentido primariamente
religioso, sino existencial, humano. Es el sentido que el término ha recuperado
en la filosofía actual,' en ciertos autores, como por ejemplo Karl Jaspers. En
una de sus últimas obras, La fe filosófica ante la revelación, Jaspers dedica va-
rias páginas al fenómeno de la «conversión existencial» (Umwendung). No se
trata de una conversión religiosa sino filosófica, existencial. La conversión
existencial acontece cuando uno se topa con lo que Jaspers denomina das
Umgreifende, lo abarcante. Es importante que entendamos bien este término, a
primera vista tan extraño. La filosofía clásica ha pensado siempre que la inicia-
tiva de la comprensión se halla en el sujeto. Él es quien va hacia las cosas,
hacia la realidad, para comprenderla y desentrañar sus secretos. El ser huma-
no, según esta visión, «aprehende» (greijt, del verbo greifen, aprehender, co-

186
 ger) la realidad, las cosas. Es la clásica perspectiva subjetivista, el horizonte de
la filosofía del sujeto, una constante en la historia del pensamiento occidental
desde sus mismos orígenes en Grecia. La propia pedagogía ha tendido siempre 1
a esto, a primar al sujeto sobre el objeto, al individuo sobre la-realidad, 1
j
!
Pero cuando se analizan las experiencias originarias, es fácil advertir que ¡
las cosas suceden más bien al revés. No soy yo el que va a las cosas, a la
realidad, sino que son éstas las que vienen a mí. Más aún, las cosas se me
-I
1
«imponen", me «poseen", me «aprehenden". No es que yo aprehenda, coja o ¡
abarque a las cosas, es que éstas me abarcan a mí, se me imponen, Y ello por
algo muy elemental, porque en la realidad hay algo que siempre me trascien-
, de, y que por tanto siempre está más allá que cualquier posición del sujeto. En
el origen no hay posición sino imposición. Lo originario, dice por ello Jaspers,
es das Umgreifende, lo abarcante, lo que yo no abarco, sino que ello me abarca
a mí. En el origen está esta invasión por lo abarcante, y que para mí se me
muestra siempre como inabarcable, o como no abarcable del todo.

A esto inabarcable que se me impone, que me supera de raíz, es a lo que

Jaspers llama «transcendencia». El ser humano vive lanzado a la transcendencia,
a ese más que le superay que constituye su propia condición de posibilidad. Lo
que sucede es .que las cosas, que son manifestaciones de lo abarcante, pueden
hacemos perder la perspectiva del todo, pueden convertirse en obstáculos ha-
cia la transcendencia, pueden ocultar aquello que analizadas desde otra pers-
pectiva revelan. Los árboles, las cosas, pueden no dejar ver el bosque, la
transcendencia. Es una de las grandes paradojas de la vida humana. Por eso
Jaspers considera que 'es necesaria una Umwendung, una conversión, desde las
cosas hacia la transcendencia. Es, dice Jaspers, una «experiencia fundamen-
tal». La conversión no consiste más que en eso, en la experiencia de lo abarcante,
la orientación de la vida desde la perspectiva de la transcendencia. Eso es lo
que Jaspers denomina «existencia». El «ex» designa el vivir «desde" la
transcendencia, en vista de lo abarcante. Existir es vivir desde lo abarcante,
esto es, desde la transcendencia.

Todo esto puede parecer excesivamente complejo, pero tiene consecuen-

cias muy prosaicas. Una, fundamental, es que toda verdadera filosofía, dice
Jaspers, y todo proceso educativo, o tiene por objeto iluminar este cambio,
esta especie de conversión existencial, o es puro saber objetivo, Iibresco, sin
verdadero interés vital. Son las que Jaspers llama «petrificaciones de la llama-
da filosofía de cátedra». Y escribe:

Tales filosofías son consideradas como piezas elaboradas para ser aprendidas.
Es posible que en medio de sus cenizas se oculte aún un chispazo. Pero el trato
con ellas y los trabajos intelectuales precisos para accionar estos complejos
conceptuales faltos de vida y para transformarlos en relaciones y permutaciones
sin fin, tiene algo de torturante, ya que en todo ello no hay nada de auténtico

187
 sentido filosófico, y tiene, además, algo de depresivo, ya que la filosofía perdi-
da se halla aún próxima, pero convertida ya en cadáver'.

Todo proceso pedagógico que no consigue la metánoia, el cambio la

Umwetulung, la conversión; es decir, todo proceso docente que no transforma
de algún modo.la existe,ncia, no hay duda que es puramente externo y libresco.
Ahí se ha perdido el nucleo y ha quedado sólo la envoltura. Se dirá que hay
pr~c~sos docentes en. que esa transformación no es ni necesaria ni posible.
Quizá sea verdad',E.n el caso.~e la filosofía, sin embargo, resulta imprescindi-
bl~'. Y en el de la enea, también. De nuevo el ejemplo de Sócrates es paradig-
manco.

. De hecho, esto ~s .10que, Sócrates quería conseguir mediante el procedi-

mlen.to docente que el mve,nto, la mayéutica. Maia significa en griego madre,
nodriza, c~madrona y:naieuo, hacer de partera, el arte de partear. La mayéutica
so.cranca :Iene por objeto hacer alumbrar lo mejor que uno tiene dentro de sí
mlsm? Socrates no quiere imponer nada al sujeto, sino sólo ayudarle a sacar
lo me~or q~e él tie~e ~n su interior. La conversión tiene que realizarla cada uno
en el intenor de SI mismo, tiene que darla a luz personalmente. El maestro el
profesor, lo único que puede es ayudar. La conversión es un alumbramiento' el
alumbramiento de lo más profundo que tenemos todos en el fondo de nosotros
mismos, la existencia.

Enel Teeteto, Sócrates le dice a Teéteto que es hijo de una comadrona

llamada Fenareta, y le añade que él ejerce ese mismo arte, aunque nadie se
suele percatar de ello. «Bien ajenos están, querido, a mi dominio de este arte,
y ellos, que real~ente no s~ben nada, no dicen esto mismo de mí, sino que soy
un hombre extra no, que deja a los otros en la incertidurnbre.» La mayéutica no
es un arte de certezas sino de incertidumbres. La sabiduría comienza con el
descubrir;ti~nto de que no hay certezas absolutas, el saber que no se sabe nada,
y q~e lo UDlCO ~ue el hombre puede hacer es alumbrar trabajosamente algunas
cland.ades. A~I se comprende todo el pasaje sobre el oráculo de Delfos que
descnbe Platón en la Defensa de Sócrates.

,\ras eso, Platón lre dice a Teeteto en qué consiste el arte de la mayéutica.
Yescnbe:

Mi arte mayéutica tiene seguramente el mismo alcance que el de las comadro-

nas, aunque con una diferencia y es que se practica con los hombres y no con
las mujeres, tendiendo ·además a provocar el parto en las almas y no en los
cuerpos ..La may?r atracción de este arte es que permite experimentar a todo
evento SI es una Imagen falsa, fecunda y verdadera, la que engendra la inteli-

I Jaspers, Karl. Lafefilosófica ante la revelación, Madrid.Xlredos, 1968, p. 131.

188
 gencia del joven. A mí me ocurre con esto lo mismo que a las comadronas: no
soy capaz de engendrar la sabiduría, y de ahí la acusación que me han hecho
muchos de que dedico mi tiempo a interrogar a los demás sin que yo mismo
me descubra en cosa alguna, por carecer en absoluto de sabiduría, acusación
que resulta verdadera. Mas la causa indudable es ésta: la divinidad me obliga
a este menester con mi prójimo, pero a mí me impide engendrar. Yo mismo,
pues, no soy sabio en nada, ni está en mi poder o en el de mi alma hacer
descubrimiento alguno. Los que se acercan hasta mí semejan de primera in-
tención que son unos completos ignorantes, aunque luego todos ellos, una
vez que nuestro trato es más asiduo, y que por consiguiente la divinidad les es
más favorable, progresan con maravillosa facilidad, tanto a su vista como a la
de los demás. Resulta evidente, sin embargo, que nada han aprendido de mí y
que, por el contrario, encuentran y alumbran en sí mismos esos numerosos y
hermosos pensamientos.

[ ... ]

La experiencia de los que tienen relación conmigo es análoga a la de las muje-

res en trance de dar a luz: sienten, en efecto, los mismos dolores, llegan al
colmo de su perplejidad y los tormentos que les dominan de día y de noche
son mucho más fuertes que los de aquellas mujeres. Y mi arte, precisamente,
es capaz de despertar o de adormecer estos dolores, con ese tratamiento alu-
dido.

La mayéutica es, según Sócrates, una técnica que posibilita en el alumno

el-alumbramiento de lo mejor que él lleva en el interior' de sí mismo, y que de
este modo provoca en él, desde el interior de sí mismo, un cambio, una conver-
sión. Pues bien, lo que ahora desearía demostrar es que esta conversión está
en la base de eso que denominamos "profesión". No hay professio sin conversio.

Ya lo he planteado antes. Professio, como conversio, es término que ha

tenido clásicamente un sentido religioso. La conversión le hace confesar a uno
un modo de vida y convertirlo en norma de vida. En esto consiste la professio.
Por supuesto que aquí no nos interesa el carácter religioso de estos términos,
pero él nos permite entrar en la médula de lo que son las profesiones laicas,
como es el caso de la medicina. La profesión exige una cierta forma de vida,
que como tantas veces he repetido consiste en la búsqueda de la excelencia.
Pues bien, la conversión que debe provocar todo proceso pedagógico es ésta, la
búsqueda de la excelencia. Con lo cual ya tenemos establecido el objeto de
todo proceso formativo de los profesionales sanitarios, el ejercicio excelente
de su actividad. El cambio, la conversión que vamos buscando, no es otra,
pues, que el compromiso con la excelencia. Ahora bien, este compromiso con la
excelencia, como ya advirtieron los médicos hipocráticos, tiene mucho que ver
con la ética; más aún, está directamente relacionado con ella. El objetivo de la
ética profesional no puede ser otro que éste, la búsqueda de la excelencia. De

189
 lo que resulta que la conversión hacia la excelencia es el objetivo último de
todo proceso formativo en ética, y más concretamente en ética profesional.

Permitid que me detenga algo en el análisis de esta afirmación que acabo

de hacer. Excelencia se dice en griego areté, término que los latinos tradujeron
por virtus, virtud, de tal modo que el compromiso con la excelencia consiste en
la adquisición de unas ciertas actitudes y talahte, y no sólo en la ampliación de
nuestros conocimientos o la mejora de nuestras habilidades.

Reparad en lo que esto significa. La tesis tradicional en el tema de la

enseñanza de la bioética ha sido que de los tres' objetivos admitidos por la
pedagogía, los de conocimientos, habilidades y actitudes y carácter, la ense-
ñanza de la ética y de la bioética debía limitarse al logro de los dos primeros,
conocimientos y habilidades, pero no al de actitudes y carácter.

Hoy esto me parece simplemente insostenible. Hoy pienso que los objeti-
vos fundamentales a cubrir en un proceso de formación en bioética son los de
actitudes, y más en concreto la búsqueda de la «excelencia», que es el santo y
seña de nuestras profesiones, y por supuesto también de las éticas de las pro-
fesiones sanitarias.

Permitid me enfocar esto desde otra perspectiva, o decirlo en otro lengua-

je, con diferentes términos. La bioética ha venido ocupándose en estos veinti-
cinco años que tiene de vida de los conflictos producidos por la introducción de
los nuevos medios técnicos, diagnósticos y terapéuticos. La bioética se ha ocu-
pado y preocupado mucho de los medios, de los dilemas respecto al correcto
uso de los medios. Pero sin embargo ha.prestado muy poea atención, práctica-
mente ninguna, al tema de los fines, los fines de la medicina y de la profesión
médica. Denunciar esto ha sido el objetivo del gran proyecto internacional
liderado por el Hastings Center y que lleva por título Goals of Medicine. La
medicina yla ética médica se han ocupado poco de los fines y mucho de los
medíos". Por eso han buscado alcanzar objetivos de conocimiento y de habili-
dades, más que de actitudes y carácter. La bioética se ha ocupado más de resol-
ver dilemas éticos que de la formación del carácter y la búsqueda de la excelencia.
Yeso fracasa sistemáticamente.

Me gustaría ilustrar esto con un ejemplo. Hace algún tiempo hube de

participar como profesor en un curso organizado por el Departamento de Éti-
ca, Filosofía y Historia de la Medicina de la Universidad .Católica de Nimega.

2 La traducción española del documento final se titula Meras de la medicina, Personalmen-

te creo que la traducción correcta es «Fines de la medicina», ya que lo que el documento
trata de denunciar es, precisamente, la desatención de los fines en favor de los medios. La
dialéctica clásica en ética es medios-fines, y por tanto Goals debe traducirse por fines y no
por metas.

190
El tema del curso era Ética y Genérica, y mi ponencia versó sobre los proble-
mas éticos de la terapia génica. Es, en principio; una cuestión sencilla, ya que
la literatura y los consensos internacionales coinciden en aceptar la licitud de
la llamada ingeniería genérica negativa, aquella que tiene por objeto corregir
los llamados defectos o errores genéricos, y de este modo evitar las enfermeda-
des de base genética, sobre todo si la corrección se realiza en las células
somáticas, y por tanto resulta imposible su transmisión a las futuras genera-
ciones, Por el contrario, suelen rechazar la ingehiería genérica negativa reali-
zada en células germinales, al menos en el actual estado de nuestros conoci-
mientos, Y condenan sin paliativos y de modo absoluto la llamada ingeniería
genética positiva, aquella que no se propone curar enfermedades sino perfec-
cionar la naturaleza humana, ya manipulando células somáticas, ya células
germinales. Las razones de esta prohibición son claramente prudenciales: pa-
rece prudente no jugar al perfeccionamiento de la naturaleza humana. La téc-
nica del ADN recombinante, un nuevo medio técnico, se considera, por crite-
rios prudenciales, que debe ser utilizada de este modo. Hasta ahora no se ha
hecho ninguna alusión a los fines. Y la pregunta que surge inmediatamente es:
si la sociedad se propone como fin de su vida el tener, por ejemplo, individuos
cada vez más altos o más fuertes, o rubios y blancos, ¿podrá evitar que las
técnicas de ADN recombinante se utilicen a tal fin? ¿No es esto más un proble-
ma de fines que de medios? Y en tal caso, éno debería la bioética ocuparse más
de los fines razonables de la vida humana que de la pura deliberación sobre los
medios? ¿No es extraño que en la literatura sobre la ingeniería genética este
tema esté prácticamente ausente, y que nadie se haya ocupado de analizar si
los objetivos de perfeccionamiento de la naturaleza humana que nos hemos
propuesto hasta ahora son racionales o irracionales? Es importante no perder
de vista que los fines irracionales conducen inexorablemente al fracaso y la
frustración, y que la función primaria de la filosofía es ésta, el análisis crítico
de las incoherencias lógicas, Un filósofo inglés, Wisdom, definió la filosofía
como una terapéutica contra la enfermedad de la irracionalidad.

Este énfasis de la bioética en los medios más que en los fines, y en la

resolución de dilemas extremos más que en la cotidiana formación del caráter,
es lo que hizo que se pusiera más énfasis en la medicina terciaria que en la
primaria, en las éticas de principios y consecuencias que en las éticas de la
virtud, el caráter y- el cuidado. Y el cambio que ahora se propugna está propi-
ciado por la aparición de movimientos como el comunitarismo, la hermenéuti-
ca, el contextualismo, el neoaristotelismo, etc.
"
Mi criterio actual es que la tesis clásica tiene razón en que los únicos
objetivos directamente abordables son los de conocimientos y habilidades; pero
que la finalidad es el perfeccionamiento de la actitudes y el carácter.

Esto tiene importantes consecuencias prácticas. Porque en ese caso el pro-

ceso docente y el manejo de conocimientos y de habilidades ha de hacerse de

191
modo que se logren al máximo los objetivos de actitudes y de carácter. Ello
exige, en mi experiencia:

• trabajar con grupos muy pequeños

• absolutamente interactivos y participa tivos
• con un estilo de enseñanza más práctico que teórico
• con discusión continua de todo lo expuesto
• utilizando el debate como método
durante periodos de tiempo muy prolongados
• poniendo más énfasis en el análisis y mejora de la actividad cotidiana
que en la resolución de dilemas extremos y excepcionales
• buscando como objetivo la promoción de la excelencia.

El resultado final de todo este análisis es que la enseñanza de la bioética

debe proponerse tres objetivos y no sólo dos: conocimientos, habilidades y
actitudes, y que los dos primeros tienen carácter de medios respecto del terce-
ro, que es el auténtico fin de todo el proceso moral. Esta atención a medios ya
fines es lo que hoy debe entenderse por «ética de la responsabilidad". Y de este
modo podemos sintetizar aún más todo este programa docente, haciéndole
girar en torno al concepto de «responsabilidad". La responsabilidad exige co-
nocimientos, habilidades y actitudes. La responsabilidad, como ya dijo. Max
Weber, es una acción racional orientada a fines, que obliga a integrar racional-
mente los fines, los medios y los valores, en una unidad coherente. Es, según
Max Weber, una racionalidad "débil", porque no cree posible decidir las cues-
tiones morales por el mero recurso a principios absolutos y sin excepciones,
que nos liberen del análisis minucioso de las circunstancias y consecuencias y
la deliberación prudencial. Tampoco nos inmuniza contra el error. Las decisio-
nes morales tienen que ser responsables, precisamente porque casi nunca pue-
den ser ciertas. La responsabilidad es el precio que pagamos, por la incertidum-
bre. De ahí la necesidad de deliberación prudencial, de phrónesis. y de ahí
también que los conflictos puedan resultar a veces insolubles. No está dicho
que todo conflicto moral pueda resolverse, o al menos que nosotros podamos
resolverlo. La conflictividad es una categoría moral, como lo es también la
tragedia, es decir, el conflicto cuya solución exige el sacrificio de un valor que
puede llegar a ser tan jmportante como la vida.

No querría terminar esta ponencia sin referirme a otro tema fundamen-

tal, el del profesor. También aquí caben las dos aproximaciones, la pedagógica
y la socrática. Desde la primera, se tenderá a establecer el conjunto de condi-
ciones y saberes o titulaciones que debe tener alguien que vaya a dedicarse a
la enseñanza de la bioética. Se hablará, muy probablemente, de la competen-
cia que debe de demostrar documentalmente, de las cualidades didácticas que
ha de poseer, etc. Desde la segunda perspectiva, la socrática, 10 que más im-
portará es saber si es o no capaz de llevar a cabo el cometido que hemos ex-
puesto a lo largo de la ponencia. Esto requiere conocimientos y habilidades,

192
 pero requiere sobre todo actitudes y carácter. El profesor, el maestro, ha de
estar dotado de un cierto carisma. Fue Max Weber el que habló de la gestión
carismática del poder y de la excelencia. Por supuesto que hay otras, la tradi-
cional y la burocrática. En filosofía y en ética estas dos últimas son muy po-
bres, funcionan muy mal, y consiguen muy difícilmente su objetivo. Ya se lo
oíamos decira Jaspers. El profesor ha de tener conocimientos y habilidades.
Pero ha de tener ante todo carisma, el don de la mayéutica. Sócrates creía que
era un regalo de los dioses, una gracia, un don. Quien de veras lo tiene, nunca
lo utilizará para manipular a sus interlocutores. El verdadero maestro es aquél
que nunca utiliza el argumento de autoridad, que permite que todo se pueda y
se deba discutir, que está abierto al diálogo, que está convencido de que los
argumentos de los demás son respetables y deben ser tomados en serio, que no
es dogmático, ni fundamentalista, ni autoritario, ni histérico. Hay toda una
patología del profesor. El profesor, como el actor de teatro, tiende al histerismo
~ y al histrionismo, como el político tiende a ser autoritario y como el sacerdote
es proclive al dogmatismo. Cualquiera de estos defectos le inhabilita para ejer-
cer bien su actividad. Lo cual demuestra que enseñar ética, y más en concreto
j bioética, es muy difícil. No puede hacerse más que de una forma, huyendo de
la mediocridad y el adocenamiento de la enseñanza académica, e imitando al
1 primer gran maestro de ética de la historia de Occidente, a Sócrates. Él era
muy consciente de la vulgaridad de los profesores de su tiempo y de la necesi-
1 dad de elevar la enseñanza a nuevas metas. Por eso, no se me ocurre nada
mejor para poner fin a esta exposición que transcribir los párrafos finales del
'1 diálogo Eutidemo, en los que Sócrates debate el tema que estamos tratando
1 con Critón. He aquí lo que dicen:
1,
I Critón.- A fe mía, Sócrates, yo mismo me encuentro, como no dejo de decírte-
1 lo, muy perplejo respecto de mis hijos. ¿Qué hacer de ellos? Uno es aún muy
j
joven y pequeño; pero Critóbulo tiene ya la edad adecuada y necesita de al-
1I guien que le sea útil. Por mi parte, cuando estoy contigo, siento que he come-
tido una locura habiendo tomado tantos cuidados por mis hijos (en mi matri-
monio, para darles una madre de la más noble familia, y en mi fortuna, para
asegurarles la mayor riqueza posible) y habiendo olvidado su educación. Pero
cuando pongo los ojos en alguno de los que se llaman educadores, me siento
confundido, y cada uno de ellos, al sorneterlo a examen, me parece completa-
mente extravagante, si te he de decir la verdad. En una palabra: no veo la
manera de empujar a este muchacho al estudio de la filosofía.

Sócrates.· élgnoras tú, mi querido Critón, que en toda clase de ocupación las
gentes mediocres y sin valor son el número mayor, y los espíritus serios y
dignos de toda estimación son la minoría? A fin de cuentas, en efecto, éno te
parece una bella cosa la gimnasia, así como el arte de los negocios, la retórica
y el mando de los ejércitos?

Critón.· Sin duda alguna.

193
 Sócrates. - y bien, éno ves que en cada una de estas artes la mayoría de la
gente se cubre del más espantoso ridículo en todo lo que hace?

Critón.- SÍ, ipor Zeus!, dices mucha verdad.

Sócrates.- Pues bien: évas a huir tú mismo, por este motivo, de las ocupacio-
nes y vas a prohibírselas a tus hijos?

Critón.- No, Sócrates, esto no sería justo.

Sócrates. - Guárdate, pues, Critón, de hacer lo que no hay que hacer. Manda a
paseo a los profesores de filosofía, sean buenos o sean malos, pero pon cuida-
dosamente a prueba el objeto mismo de su actividad. Si te parece sin valor,
. aparta de él a todo el mundo, y no solamente a tus hijos; si, por el contrario,
te parece tal como yo mismo lo juzgo, ponte ardorosamente a buscarlo, y
ejercitaos en su estudio, "desde el padre», como suele decirse, "hasta loshijos
más pequeños».

Biblioteca "Dr. Jorge Villalobos Padilla, S. J."

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