UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

RECTORADO
DIRECCIÓN DE DESARROLLO SOCIAL COORDINACIÓN DE SERVICIO
COMUNITARIO
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Fecha de solicitud: 24/08/2021 (b) Fecha de Asistencia al Taller de Inducción: 16/08/2021

DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO COMUNITARIO
(1) Apellidos y Nombres: José Manuel Colmenares Medina (2) Cédula de Identidad:
V  E  19.755.014
(3) Carrera que cursa: (4) Mención (si la (5) Semestre/Año: (6) (7) Período:
Fisioterapia tiene): 10mo Turno: 2021SC2
Tarde
(8) Dirección de habitación: Urb. Villas del Norte III, Casa Nro 7. (9) Teléfono habitación:
Municipio Naguanagua
(11) Correo Electrónico: 211023569@uam.edu.ve
(10) Celular: ( 0412 ) 501 8875
DATOS DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO
(12) Nombre del Proyecto: Abordaje fisioterapéutico desde la promoción de la salud mediante la tele
fisioterapia al personal labora en el Consejo Comunal SHADAY DEL NORTE
(13) Objetivo del Proyecto / Actividades a realizar:
General: realizar una intervención fisioterapéutica desde la promoción de la salud al personal labora en el
Consejo Comunal SHADAY DEL NORTE por medio de la red social
Específico: Diagnosticar las necesidades que presenta el personal del Consejo Comunal SHADAY DEL
NORTE
(14) Tiempo disponible para la realización del Proyecto:
(15) Día (s) de la semana: (16) Horario: 1:00.pm.
Martes y Miércoles.
DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA DEL SERVICIO COMUNITARIO
(17) Nombre de la Entidad o Comunidad receptora de la prestación del Servicio Comunitario:
Consejo Comunal SHADAY DEL NORTE
(18) Dirección:
Ctra. Nacional. Via La Entrada, Sector SHADAY DEL NORTE, Municipio Naguanagua, Edo. Carabobo.
(19) Ciudad / Estado: Valencia, Edo, (20) Dependencia de la Entidad / Comunidad:
Carabobo.
(21) Nombre del Supervisor: Jénesis (22) Cargo en la Entidad: Comité de
Camacho Finanzas/Supervisora
(23) Teléfonos/Telefax: (24) Correo Electrónico:
0414. 413. 3857 consejocomunalshaday@gmail.com
(26) Fecha de Inicio del (27) Fecha pautada para la
(25) Fecha Carta de Aceptación:
Servicio Comunitario: Culminación:
31/08/2021
06/09/2021 22/11/2021
(28) Comentarios:

(29) Nombre de la persona que
firma la planilla de Inscripción:
Jenesis Camacho
Cédula: V  E  19.715.999
Cargo que Ocupa: Supervisora
Consejo Comunal SHADAY DEL
NORTE
(30) firma)
(32) Nombre del Responsable
del Servicio Comunitario de la
Escuela:
Marbet Conde
Cédula: V  E  7.121.317
Cargo que Ocupa: Responsable
del Servicio Comunitario Escuela
de Fisioterapia
(33) (firma)
(35) Nombre del Coordinador
de Servicio Comunitario:
Prof. Antonio O. Eulacio G.
Cédula: V - 6.018. 870
Cargo que ocupa:
Director (a) de Servicio
Comunitario
(36) (firma)

(31) Fecha de recepción: (34) Fecha de (37) Fecha de

27/08/2021 recepción:_____/_____ /_____ recepción:_____/_____ /_____