REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA CIENCIA Y TECNOLOGIA

UNIVERSIDAD DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ
DIVISION DE EXTENSIÓN Y DESARROLLO ESTUDIANTIL
DIRECCION DE SERVICIO COMUNITARIO

PLANILLA DE EXPEDIENTE PARA EL PRESTADOR DE SERVICIO

COMUNITARIO
(Por favor escriba en letra imprenta o de molde, legible y sin enmiendas)
Nota: borrar este enunciado al momento de llenar la planilla e imprimirla. Foto

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: Juliana Chiquinquira Lizardo Osorio C.I.: 29.645.244
Teléf. 0414-9683085
Dirección de Habitación: Calle 87 Av. 11 Sector Veritas #11-62
Carrera: Contaduría Pública N° de Proyecto o Programa: Trimestre 10
Período Académico:
Estudiante Regular: Estudiante Combinado: Becado JEL: 
PARII 2021
DATOS DE LA ACCIÓN COMUNITARIA
Nombre del PROGRAMA
Municipio: Parroquia: Sector:
Comunidad Beneficiada:
Dirección del Lugar de Ejecución:
Día(s) y Horario(s) de Ejecución del Servicio Comunitario
Agente Comunitario Externo:
Teléfono04246044557 Correo Electrónico:
DOCUMENTOS ENTREGADOS A LA COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
Copia de Cedula de Identidad
Foto Tipo Carnet
Informe de Matricula
Copia de la Constancia del Curso de Inducción del Servicio Comunitario y la Constancia
del Curso de Sensibilización otorgado por la Dirección de Orientación
Copia de Notas Simples u Open wed
Propuesta de Proyecto (Ficha Técnica)
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Día de Asesoría: Horario de Asesoría:
¿Trabaja Actualmente? Nombre de la Empresa y Cargo que ejerce:
no
El estudiante se compromete a cumplir con las disposiciones contempladas en la LSCEES así como en el Reglamento Interno de la Universidad
Dr. José Gregorio Hernández para los fines establecidos.
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Estudiante Coordinador (a) de Servicio Comunitario
Fecha: / /

FECHA DE MODIFICACIÓN: Septiembre /2017 UJGH-SC-D02-17