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Autorización de Servicios

Solicitada el: 28/11/2021 09:00:23 N°. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 28/11/2021 09:01:12 N° Autorización: (POS) 283-62389068
Impresa el: 28/11/2021 12:57:28 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 3023996 MORENO RAMIREZ ALEJANDRO

Edad: 66.1.6 Fecha Nacimiento: 22/10/1955 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (B)

Dirección Afiliado: CALLE 13A 7A 09 NUEVA GERONA Departament CUNDINAMARCA(25) Municipio FUNZA(286)
Teléfono Afiliado: 1- Celular 3115299456
Correo MONITADIANA1105@HOTMAIL.COM

Solicitado MEDIFACA IPS S.A.S

Nit: 900529056 9 Código: 252690269701
Dirección: CARRERA 7# 13 -95
Teléfono 1-091-8920463 - 091- Departament CUNDINAMARCA(25) Municipio FACATATIVA(269)

Ordenado ANA MARIA LUNA

Remitido a: MEDIFACA IPS S.A.S
Nit: 900529056 9 Código: 252690269701
Dirección: CARRERA 7# 13 -95
Teléfono 1-091-8920463 - 091- Departament CUNDINAMARCA(25) Municipio FACATATIVA(269)

Ubicación HOSPITALIZACION

Origen ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según

Código Cantida Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-345002 1 TORACENTESIS DE DRENAJE O DESCOMPRESIVA NO APLICA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

PROCEDIMIENTO DEL DIA 28/11/2021

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: MORJORIE HELEN ROJAS ROMERO
Cargo o AUXILIAR DE ENFERMERIA
Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: CLAUDIA GUEVARA TOLENTINO

Referencia - Cuenta Médica: 283-80591027