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Autorización de Servicios

Solicitada el: 05/11/2021 14:00:49 N°. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/11/2021 14:01:50 N° Autorización: (POS) 283-61809360
Impresa el: 05/11/2021 14:02:16 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 11409470 CLAVIJO PUENTES CARLOS JULIO

Edad: 52.9.20 Fecha 15/01/1969 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección CL 24 B 2 B 03 Departament CUNDINAMARCA(25) Municipi FUNZA(286)
Teléfono Afiliado: 1-8260192 Celular 3118307877
Correo

Solicitado MEDIFACA IPS S.A.S

Nit: 900529056 9 Código: 252690269701
Dirección: CARRERA 7# 13 -95
Teléfono 1-091-8920463 - 091- Departament CUNDINAMARCA(25) Municipi FACATATIVA(269)

Ordenado ALIX CACERES

Remitido a: MEDIFACA IPS S.A.S
Nit: 900529056 9 Código: 252690269701
Dirección: CARRERA 7# 13 -95
Teléfono 1-091-8920463 - 091- Departament CUNDINAMARCA(25) Municipi FACATATIVA(269)

Ubicación HOSPITALIZACION

Origen ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según

Código Cantida Descripción Servicio

ISS-2001-10A002 3 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL

Estancia de 3 día por INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL [10A002]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago
EGRESO PARCIAL 05/11/2021

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: YURI PAOLA MOLINA JUSGA
Cargo o AUXILIAR AUTORIZACIONES
Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: LISED PEDRAZA GALINDO

Referencia - Cuenta Médica: 283-79837424