Universidad Hipócrates

Licenciatura: Médico cirujano

Asignatura: Gerontogeriatría

“Historia clínica geriátrica”

Alumna: Flor Yaremi Salmerón Ozuna

Grupo: Med F8

Docente: Dra. Mónica Jatziri Reyes Salgado

Acapulco de Juárez, Gro., a 07 de Septiembre del 2020

 Historia clínica geriátrica

Nombre: Regina Duarte González. Escolaridad: 6° de primaria.

Edad: 78 años. Estado civil: Casada.
Fecha de nacimiento: 06 de Octubre de 1942. Ocupación: Ama de casa.
Sexo: Femenino. Domicilio actual: Juan R. Escudero s/n, La
Venta, Acapulco de Juárez, Gro.
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco.
Religión: Católica.
Lugar de procedencia: La Venta, Acapulco de
Juárez, Guerrero. Persona responsable: Evangelina Ozuna
Duarte (hija).

Padecimiento actual:
La paciente refiere que, desde hace un año, tiene problemas para escuchar, y siente que con el paso
del tiempo cada vez escucha menos.
Tiempo de la enfermedad: Un año.
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Sintomatología: Hipoacusia.
Funciones biológicas:
Apetito: Presente.
Sed: Presente.
Sueño: Presente.
Deposiciones: 2 veces/día, consistentes y sin olor fétido.
Micción: 8-9 veces/día; 5-6 son en la madrugada y en poca cantidad.

Antecedentes personales:
Patológicos:
Enfermedades congénitas: Preguntadas y negadas.
Enfermedades en la infancia y adolescencia: Paludismo a los 10 años.
Enfermedades en la juventud: Preguntadas y negadas.
Transfusiones: Preguntadas y negadas.
Alergias: Preguntadas y negadas.
Hábitos nocivos: Preguntados y negados.
Hospitalizaciones en el último año: Preguntadas y negadas.
La paciente refiere que sufre hipertensión arterial desde hace 10 años y toma Nifedipino 10 mg.

Familiares:
Infarto de miocardio.

Socioeconómicos:
Vivienda: Habita casa propia, construida de tabique, piso de cemento, techo de lámina de asbesto,
cuenta con dos habitaciones, un baño, una cocina, fosa séptica, luz eléctrica, agua potable, convive
con 2 personas y niega animales.
Baño diario, cambio de ropa dos veces al día, lavado de dientes tres veces al día.

Ginecobstétricos:
Menarca: 10 años. Abortos: 0.
Inicio de vida sexual: 20 años. Partos: 03.
Parejas sexuales: 01. Cesáreas: 0.
Gestas: 03. Menopausia: 50 años.

Historia farmacológica:
Refiere tomar nifedipino 10 mg.

Examen físico:
Presión arterial: 150/70 mmHg. Peso: 65 kg.
Frecuencia cardiaca: 63 lpm. Talla: 1.50 m.
Frecuencia respiratoria: 18 rpm. IMC: 28.88

Piel: Disminución de la turgencia de la piel, tez blanca, arrugas y manchas.

Cabeza y cuello: Normocéfala, cara ovalada integra y simétrica, pupilas isocóricas y normo reflexicas,
narinas permeables, cavidad oral de características normales.
Tórax: Brevilíneo, involución de las glándulas mamarias, no dolorosas. Campos pulmonares con buena
entrada y salida de aire sin fenómenos agregados. Frecuencia cardiaca normal.
Abdomen: Blando y depresible.
Aparato urogenital: Sin padecimiento actual.
Aparato locomotor: Marcha senil.
Sistema nervioso: Sin padecimiento actual.

Síndromes y problemas geriátricos frecuentes:

Delirio: Preguntado y negado.
Vértigo – mareo: Una vez, hace 15 años, tenía elevado los triglicéridos y colesterol.
Sincope: Preguntado y negado.
Incontinencia: Preguntado y negado.
Deprivación visual: Si.
Deprivación auditiva: Si, hace un año.
Postración crónica: No.
Insomnio: Preguntado y negado.
Estreñimiento: No.
Caídas: Si, 6 veces. La última que tuvo fue hace 4 años.
Dolor crónico: No.

Valoración clínica:
Evaluación funcional:
Índice de Katz

Actividad básica de Vida Diaria Dependiente Independiente

Bañarse X
Vestirse X
Uso del servicio higiénico X
Movilización X
Incontinencia X
Alimentación X

a) Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y

bañarse.
b) Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
c) Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
 d) Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
e) Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional.
f) Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra función
adicional.
g) Dependiente en las 6 funciones.
Índice obenido: Katz tipo A

Índice de Barthel
Comer:
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama:
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal:
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete:
0 = dependiente.
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse/Ducharse:
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse:
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse:
0 = dependiente.
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces:
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
5 = accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina:
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.
 Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).
Puntuación Barthel obtenida: 95 puntos

Evaluación cognitiva:
Cuestionario de PFEIFFER
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 0
2. ¿Qué día de la semana? 0
3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
(si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0
5. ¿Cuántos años tiene? 0
6. ¿Dónde nació? 0
7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 0
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 0
10. Reste de tres en tres desde 30(3) 0

(1): Día, mes y año

(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errónea la respuesta
Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal

Mini mental
1. Orientación
¿En qué año estamos? 1 punto
¿En qué estación del año estamos? 1 punto
¿Cuál es la fecha de hoy? 1 punto
¿Qué día de la semana es hoy? 1 punto
¿En qué mes estamos? 1 punto
¿Me puede decir en qué país estamos? 1 punto
¿En qué ciudad estamos? 1 punto
¿En qué urbanización estamos? 0 punto
¿En qué piso estamos? 1 punto
¿Cuál es el nombre de este lugar? 1 punto
2. Fijación.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos
3. Concentración y cálculo.
"deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última
letra" (0-5 puntos). 3 puntos
4. Memoria.
"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3
puntos). 2 puntos
5. Lenguaje
"¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿y esto? (mostrar un bolígrafo)" (0-2
puntos). 2 puntos
"Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto
 "Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto
"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el
suelo" (0-3 puntos). 3 puntos
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos).
1 punto
"Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto

Puntuación obtenida: 25 puntos

Evaluación del afecto:

Escala de depresión de Yesavage

Sí No
1 ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0
3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que 1 0
la mayoría de la gente?
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que 1 0
usted?
PUNTUACION TOTAL: 7 puntos
Interpretación: 0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresión leve.
> 10 Depresión establecida.

Puntuación Yesavage obtenida: 7 puntos – Depresión leve

 Evaluación de fragilidad:
Cuestionario de Barber
Escala de valoración entre 0 es Normal, 1 o más sugiere fragilidad.
1. Vive sólo. No
2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.
No
3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente.
No
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. No
5. Le impide su salud salir a la calle. Si
6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden
valerse por sí mismo. No
7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores
habituales. N No
8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal.
Si
9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año. No

Evaluación de la marcha y equilibrio:

Test Get Up And Go:
Se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3
metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera
los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas.
Tiempo: 14 seg.

Evaluación nutricional:
Cribaje MNA

A ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3
meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
 1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23

Evaluación del cribaje: 13 puntos

12-14 puntos: estado nutricional normal

8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición

Evaluación socio – familiar:

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR
1 Vive con familia, sin conflicto familiar
2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica
3 Vive con cónyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA

1 Dos veces el salario minimo vital
2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales
3 Un salario mínimo vital.
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material rústico
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Relación social solo con la familia
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)
1 No necesita apoyo
2 Requiere apoyo familiar o vecinal
3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social
4 No cuenta con Seguro Social
5 Situación de abandono familiar
Valoración socio - familiar
 5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social
10 a 14 pts : Existe riesgo social
≥15 pts : Existe problema social

Puntuación obtenida: 6 puntos - aceptable

Diagnóstico:
Funcional: Independiente
Mental: Estado Cognitivo: Normal
Estado Afectivo: Depresión leve
Socio-Familiar: Buena
Físico: Hipertensión Arterial, Hipoacusia, Nicturia.