No.

de expediente

Terapeuta

HISTORIA CLINICA DE TERAPIA FÍSICA EN GERIATRÍA

Fecha:
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: Sexo:
Lugar de Nacimiento:
Dirección:
Escolaridad: Ocupación:
Estado Civil: Religión:
Nombre del cuidador:
Teléfono:
Tipo de anamnesis:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. ANTECEDENTES PERSONALES

3. Antecedentes heredofamiliares:

4. Antecedente Socio-económicos.

5. Historia farmacológica:
 6. EXAMEN FÍSICO

a. Signos vitales:

Presión arterial: Talla: Piel:

Frecuencia cardiaca: IMC: Nivel de saturación:

Peso: Frecuencia respiratoria:

Exploración física:

Cabeza y cuello:

Cavidad oral:

Tórax y pulmones:

Cardiovascular:

Abdomen:

Genitourinario:

Tacto rectal:

Sistema Nervioso:

Aparato Locomotor:
7. SÍNDROMES GERIÁTRICOS

8. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

EVALUACIÓN FUNCIONAL
Índice de Barthel

Comer.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama.
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal.
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete.
0 = dependiente.
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse/Ducharse.
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse.
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse.
0 = dependiente.
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces.
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
5 = accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina.
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Puntuación Barthel obtenida:

EVALUACIÓN COGNITIVA

Índice de la Cruz Roja

1. Grados de incapacidad física:

Grado 0:
Se vale por sí mismo y anda con normalidad.
Grado 1:
Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.
Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Grado 2:
Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda.
Deambula con bastón u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grado 3:
Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.
Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona.
Incontinencia ocasional.
Grado 4:
Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.
Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas.
Incontinencia habitual.
Grado 5:
Inmovilidad en cama o sillón.
Necesita cuidados de enfermería constantes.
Incontinencia total
2. Grados de incapacidad mental
Grado 0:
Completamente normal.
Grado 1:
Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversación normal.
Grado 2:
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientación.
La conversación razonada es posible pero imperfecta.
Trastornos del carácter.
Algunas dificultades en el autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Grado 3:
Alteraciones graves de memoria y orientación.
Imposible mantener una conversación coherente.
Trastornos evidentes del comportamiento.
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Grado 4:
Desorientación completa.
Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia.
Incontinencia habitual.
Grado 5:
Demencia avanzada.
Vida vegetativa con o sin episodios de agitación.
Incontinencia total.
 Mini Mental (MMSE)

1. Orientación
¿En qué año estamos?
¿En qué estación del año estamos?
¿Cuál es la fecha de hoy?
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué mes estamos?
¿Me puede decir en qué país estamos?
¿En qué ciudad estamos?
¿En qué urbanización estamos?
¿En qué piso estamos?
¿Cuál es el nombre de este lugar?

2. Fijación.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos).
3. Concentración y cálculo.
"deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última letra" (0-5 puntos).

4. Memoria.
"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3
puntos).

5. Lenguaje
"¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿y esto? (mostrar un bolígrafo)" (0-2
puntos).

"Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos).

"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos).

"Coja el
papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos).
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta” (0-1
puntos).

"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

Puntuación obtenida:
 Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AVD)

Puntos

A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y márca los números, etc... 1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos 1
3. Contesta el teléfono pero no marca 0
4. No usa el teléfono
B. IR DE COMPRAS
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
2. Compra con independencia pequeñas cosas 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 0
4. Completamente incapaz de ir de compras 0
C. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes 0
3. Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0
D. CUIDAR LA CASA
1. Cuida la casa sólo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) 1
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza
Aceptable 1
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1
5. No participa en ninguna tarea doméstica 0
E. LAVADO DE ROPA
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2. Lava ropa pequeña 1
3. Necesita que otro se ocupe del lavado 0
F. MEDIO DE TRANSPORTE
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche 1
2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público 1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0
5. No viaja 0

G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIÓN

1. Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis 0
Preparadas
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0
H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO
1. Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 1
3. Incapaz de manejar el dinero 0
Máxima dependencia: 0 puntos - Independencia total: 8 puntos Total:
EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

ESCALA DE TINETTI. PARTE I: EQUILIBRIO

Total equilibrio:
 ESCALA DE TINETTI. PARTE II: MARCHA

Instrucciones: el sujeto de pie con el examinador camina primero con su paso habitual, regresando con “pasó
rápido, pero seguro” (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador)

TOTAL MARCHA:

TOTAL GENERAL:

A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación de la subescala de marcha es 12,

para la del equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones para el riesgo de caídas. A mayor
puntuación>>>menor riesgo
FUERZA

DOLOR
EVALUACIÓN NUTRICIONAL

MNA

Valoración antropométrica
1. Índice de masa corporal:
a) IMC < 19 = 0 puntos
b) IMC 19 a < 21 = 1 punto
c) IMC 21 a < 23 = 2 puntos
d) IMC > 23 = 3 puntos
2. Circunferencia antebrazo (cm) (CA):
a) CA < 21 = 0 puntos
b) CA 21 a 23 = 0,5 puntos
c) CA > 22 = 3 puntos
3. Circunferencia de la pantorrilla (cm) (CP):
a) CP < 31 = 0 puntos
b) CP > 31 = 1 punto
4. Pérdida de peso durante los últimos 3 meses:
a) Pérdida de peso mayor de 3 kg = 0 puntos
b) No sabe = 1 punto
c) Pérdida de peso entre 1 y 3 kg = 2 puntos
d) Sin pérdida de peso = 3 puntos
Valoración global
5. Vive independiente (no en residencia u hospital):
a) No = 0 puntos
b) Sí = 1 punto
6. Toma más de tres medicamentos al día:
a) Sí = 0 puntos
b) No = 1 punto
7. Ha sufrido un estrés psicológico o una enfermedad:
a) Sí = 0 puntos
b) No =1 punto
8. Movilidad:
a) Tiene que estar en la cama o en una silla = 0 puntos
b) Capaz de levantarse de la cama o silla pero no de salir
= 1 punto
c) Puede salir = 2 puntos
9. Problemas neuropsicológicos:
a) Demencia o depresión grave = 0 puntos
b) Demencia leve = 1 punto
c) Sin problemas psicológicos = 2 puntos
10. Úlceras en la piel o por presión:
a) Sí = 0 puntos
b) No = 1 punto
 Valoración dietética
11. ¿Cuántas comidas completas toma el paciente al día?:
a) 1 comida = 0 puntos
b) 2 comidas = 1 punto
c) 3 comidas = 3 puntos
12. Indicadores seleccionados de la ingesta de proteínas:
¿Al menos un servicio de productos lácteos (leche, queso, yogur) al día? Sí o No
¿Dos o más servicios de legumbres o huevos a la semana? Sí o No
¿Carne, pescado o pollo cada día? Si o No
Sí a 0 o 1 = 0 puntos
Sí a 2 = 0,5 puntos
Sí a 3 = 1 punto

13. ¿Consume dos o más derivados de frutas o verduras al día?:

a) No = 0 puntos
b) Sí = 1 punto
14. ¿Ha reducido el consumo alimenticio durante los últimos 3 meses debido a la falta de
apetito, problemas digestivos o dificultades al masticar o tragar?:
a) Gran falta de apetito = 0 puntos
b) Falta de apetito moderada = 1 punto
c) Sin falta de apetito = 2 puntos
15. ¿Cuánto líquido (agua, zumo, café, té, leche...) consume diariamente? (1 taza
= 1/4 de litro):
a) Menos de 3 tazas = 0 puntos
b) De 3 a 5 tazas = 0,5 puntos
c) Más de 5 tazas = 1 punto
16. Manera de alimentarse:
a) Incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos
b) Se autoalimenta con dificultad = 1 punto
c) Se autoalimenta sin ningún problema = 2 punto
Valoración subjetiva
17. ¿Creen que tiene problemas nutricionales?:
a) Desnutrición importante = 0 puntos
b) No sabe o desnutrición moderada = 1 punto
c) Sin problemas nutricionales = 2 puntos
18. Comparándose con gente de su misma edad, ¿cómo consideran su estado de salud?:
a) No tan bueno = 0 puntos
b) No sabe = 0,5 puntos
c) Igual de bueno = 1 punto
d) Mejor = 2 puntos

Total:
EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

1. Situación familiar

1 Vive con familia, sin conflicto familiar

2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica
3 Vive con cónyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

2. Situación económica

1 Dos veces el salario minimo vital

2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales
3 Un salario mínimo vital.
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos

3. Vivienda
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material rústico
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

4. Relaciones sociales
1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Relación social solo con la familia
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas

5. Apoyo de la red social (municipio, clubes, ong, seguro social, vivienda)

1. No necesita apoyo
2. Requiere apoyo familiar o vecinal
3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social
4. No cuenta con Seguro Social
5. Situación de abandono familiar

Puntuación obtenida:

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,

10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥15 pts : Existe problema social
 EVALUACIÓN DEL AFECTO E INDEPENDENCIA

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)

SÍ NO

1 ¿Está satisfecho/a con su vida?

2 ¿Ha renunciado a muchas actividades)

3 ¿Siente que su vida está vacía?

4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?

5 ¿Tiene a menudo buen ánimo?

6 ¿Teme que algo malo le pase?

7 ¿Se siente feliz muchas veces?

8 ¿Se siente a menudo abandonado/a?

9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir?

10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la

gente?

11 ¿Piensa que es maravilloso vivir?

12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

13 ¿Se siente lleno/a de energía?

14 ¿Siente que su situación es desesperada?

15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?

PUNTUACION TOTAL:

Interpretación: 0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresión leve.
> 10 Depresión establecida.

Puntuación Yesavage obtenida:

 Escala de depresión de Hamilton

Puntos
Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad)
0 puntos - Ausente.
1 punto - Estas sensaciones se indican solo al ser preguntados.
2 puntos - Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente.
3 puntos - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión facial,
postura, voz o tendencia al llanto.
4 puntos - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal
de forma espontánea.
Sensación de culpabilidad
0 puntos - Ausente.
1 punto - Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2 puntos - Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones.
3 puntos - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4 puntos - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras.
Idea de suicidio
0 puntos - Ausente.
1 punto - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
2 puntos - Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3 puntos - Ideas o amenazas de suicidio.
4 puntos - Intentos de suicidio
Insomnio precoz
0 puntos - Ausente.
1 punto - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media hora.
2 puntos - Dificultades para dormirse cada noche.
Insomnio medio
0 puntos - Ausente.
1 punto - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche.
2 puntos - Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se
puntúa como 2, excepto si está justificada (orinar, tomar o dar medicación…).
Insomnio tardío
0 puntos - Ausente.
1 punto - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse.
2 puntos - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
Problemas en el trabajo y actividades
0 puntos - Ausentes.
1 punto - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su
trabajo, actividad o aficiones.
2 puntos - Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el
enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación.
3 puntos - Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad.
4 puntos - Dejó de trabajar por la presente enfermedad.
Inhibición (lentitud de pensamiento y de palabra; empeoramiento de la concentración; actividad motora
disminuida)

0 puntos - Palabra y pensamiento normales.

1 punto - Ligero retraso en el diálogo.
2 puntos - Evidente retraso en el diálogo.
3 puntos - Diálogo difícil.
4 puntos - Torpeza absoluta.
Agitación
0 puntos - Ninguna.
1 punto - "Juega" con sus manos, cabellos, etc.
2 puntos - Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
Ansiedad psíquica
0 puntos - No hay dificultad.
1 punto - Tensión subjetiva e irritabilidad.
2 puntos - Preocupación por pequeñas cosas.
3 puntos - Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla.
4 puntos - Terrores expresados sin preguntarle.
Ansiedad somática: signos o síntomas somáticos concomitantes de la ansiedad
Ejemplos:
• Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.
• Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias.
• Respiratorios: hiperventilación, suspiros.
• Frecuencia urinaria.
• Sudoración.
0 puntos - Ausente.
1 punto - Ligera.
2 puntos - Moderada.
3 puntos - Grave.
4 puntos - Incapacitante.
Síntomas somáticos gastrointestinales
0 puntos - Ninguno.
1 punto - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de
pesadez en el abdomen.
2 puntos - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación intestinal o
para sus síntomas gastrointestinales.
Síntomas somáticos generales
0 puntos - Ninguno.
1 punto - Pesadez en la extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Fatigabilidad y pérdida de energía.
2 puntos - Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está muy bien definido.
Síntomas genitales como pérdida de la líbido y trastornos menstruales
0 puntos - Ausentes.
1 punto - Débiles.
2 puntos - Graves.
3 puntos - Incapacitantes.
Hipocondría
0 puntos - No la hay.
1 punto - Preocupado de sí mismo (corporalmente).
2 puntos - Preocupado por su salud.
3 puntos - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 puntos - Ideas delirantes hipocondríacas.
Pérdida de peso (completar sólo A o B)
A.- Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)
0 puntos - No hay pérdida de peso.
1 punto - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual.
2 puntos - Pérdida de peso definida según el enfermo.
B.- Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)
0 puntos - Pérdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio).
1 punto - Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio).
2 puntos - Pérdida de peso de más de 1 kg por semana (de promedio).
Insight (conciencia de enfermedad)
0 puntos - Se da cuenta de que está deprimido y enfermo.
1 punto - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación,
clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2 puntos - Niega estar enfermo.
Puntuación Total:

Puntuación Gravedad del cuadro

0-7 Estado normal

8-12 Depresión menor

13-17 Menos que depresión mayor

18-29 Depresión mayor

30-52 Más que depresión mayor

 DIAGNOSTICO FUNCIONAL:

PRONOSTICO:

PLAN DE TERAPIA FÍSICA

Objetivo general

Objetivos corto plazo:

Mediano plazo

Largo plazo.

Plan de tratamiento
NOTAS: