Registros de Seguridad y Salud Ocupacional Código: RG-EPP-SSO-19

N° Versión: 01
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION
Fecha:
PERSONAL. (EPP) Página:1 de 1

De acuerdo a lo estipulado en la Ley 16.744, Art. 68 inciso tres “Las empresas deberán proporcionar a
sus trabajadores, los equipos e implementos de protección necesarios, no pudiendo en caso alguno
cobrarles su valor”.
NOMBRE:
CARGO: GERENCIA:

FECHA FIRMA (persona NOMBRE (persona que FIRMA (persona

ELEMENTO ENTREGADO
ENTREGA que recibe) entrega) que entrega)

CALZADO DE SEGURIDAD.
OVEROL CON CINTA
REFLECTANTE.

BUZO DESECHABLE.

ANTEOJOS DE SEGURIDAD.
CHALECO GEOLOGO.
CASCO DE SEGURIDAD.
BARBIQUEJO GANCHO
METALICO.
TAPON DE SILICONA.
RESPIRADOR DE SILICONA.
GUANTE CABRITILLA.
GUANTE NITRILO.
OTROS EPP/ ESPECIFIQUE.
Observaciones

NOTA:
1. Se entiende que los EPP básicos que proporcionará la empresa son:
▪ Zapatos de seguridad; ▪ Lentes de seguridad; y
▪ Guantes; ▪ Casco.
2. Si usted necesita algún equipo especial (zapatos especiales, equipo de invierno, chalecos, etc.) deberá solicitarlo a su
respectiva Gerencia y previa autorización con cargo a ésta el coordinador de SSO cotizará y enviará OC.
3. Usted debe hacer uso correcto y cuidar los EPP que le han sido entregados. (ref. reglamento interno de Orden, Higiene y
seguridad ANDES DOMO. Obligaciones del trabajador)

RECAMBIO DE EPP
FECHA FIRMA (persona que NOMBRE (persona que FIRMA (persona
ELEMENTO DE RECAMBIO
ENTREGA recibe) entrega) que entrega)

Si necesita cambiar sus EPP, deberá entregar el equipo o justificar su cambio a los encargados de entrega de estos equipos.
Para el cambio de cualquier elemento de protección personal y Ropa de trabajo se deberá entregar el usado si se trata de
desgaste o por talla. Si se solicita otro EPP por pérdida se dejará constancia para evitar la repetición del hecho por más de tres
veces. Luego de ésta se procederá a realizar alguna amonestación escrita.
 Registros de Seguridad y Salud Ocupacional Código: RG-EPP-SSO-19
N° Versión: 01
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION
Fecha:
PERSONAL. (EPP) Página:2 de 1

Observaciones

Si necesita cambiar sus EPP, deberá entregar el equipo o justificar su cambio a los encargados de entrega de estos equipos.
Para el cambio de cualquier elemento de protección personal y Ropa de trabajo se deberá entregar el usado si se trata de
desgaste o por talla. Si se solicita otro EPP por pérdida se dejará constancia para evitar la repetición del hecho por más de tres
veces. Luego de ésta se procederá a realizar alguna amonestación escrita.