Capítulo 41

Test de screening para demencias

María Roca | Facundo Manes

......

41.1 Introducción De la misma manera se busca que la herramien-

ta elegida detecte la disfunción cognitiva que el pro-
Un screening cognitivo es una evaluación breve,
fesional sospecha si es que la misma existiera. Ob-
que permite obtener un panorama general de las
viamente cuanto más extensa y detallada sea una
funciones cognitivas de un paciente en un período
evaluación, y por lo tanto más tiempo se le dedi-
corto de tiempo. En la práctica clínica, cada vez se
que, más sensible será para la detección de trastor-
hace más necesario que dichos screening se realicen
nos cognitivos. Una buena evaluación de screening
y esto ocurre por diversas razones.
logrará un equilibrio adecuado entre la brevedad
La expectativa de vida ha ido en aumento cre-
de su aplicación y la sensibilidad frente al deterioro
ciente en los últimos siglos y esto ha traído consi-
cognitivo.
go un incremento de la población anciana en países
Una herramienta de screening debiera ser tam-
desarrollados y subdesarrollados. La edad avanzada
bién fácil de realizar y no necesitar de un gran en-
es uno de los factores de riesgo más importantes pa-
trenamiento para hacerlo. Así, necesitamos en la ac-
ra la presencia de trastornos cognitivos por lo cual
tualidad que la demencias y los trastornos cogniti-
su prevalencia ha ido paralelamente en aumento.
vos puedan ser identificados rápidamente por aque-
El aumento de la prevalencia de trastornos cog-
llos profesionales que tienen un más rápido acceso
nitivos en la población lleva a una necesidad cre-
a los pacientes lo que incluiría: médicos generalis-
ciente de una temprana detección para permitir así,
tas, clínicos, enfermeros, agentes primarios de sa-
el comienzo de tratamientos que ya han probado ser
lud, etc. Para que dichos profesionales puedan rea-
de utilidad.
lizar el screening cognitivo, una aplicación fácil sin
Existen diversos screening cognitivos que se han
necesidad de un entrenamiento extenso es recomen-
propuesto para las diferentes enfermedades con
dada.
síntomas cognitivos. En este capítulo revisaremos
Un buen test de screening no debiera, en el me-
aquellos que consideramos de mayor utilidad en la
jor de los casos, requerir de gran cantidad de ma-
práctica clínica.
teriales para su utilización. En la actualidad existen
41.1.1. Características que debiera cumplir excelentes test de screening cognitivo que son re-
un buen Screening Cognitivo chazados por la mayoría de los agentes de salud
porque para su realización se precisa de material
La primera característica que debiera tener un
especializado (cuadernillos, tarjetas, objetos reales
screening cognitivo para ser útil debiera ser su bre-
a denominar, etc.) que complican su aplicación. Un
vedad. Generalmente los profesionales que aplican
buen test de screening no debiera requerir más que
los screenings cognitivos no disponen de grandes
de los elementos que se hallan a mano en un con-
períodos de tiempo para su realización, por lo que
sultorio y en el mejor de los casos sólo lápiz y papel.
la brevedad de la herramienta es una característica
De la misma manera, el test seleccionado de-
fundamental para su selección.
be ser aceptable para la población anciana. Un test
478
computarizado puede ser altamente sensible al de-
terioro cognitivo pero no podría evaluarse en la ma-
yoría de la población anciana, dado que se negarían
a su realización por desconocer el instrumento de
evaluación. Así, el test seleccionado debería estar
diseñado para ser aceptado por la mayor cantidad
de poblaciones posibles haciendo énfasis en la po-
blación anciana que es la de mayor prevalencia de
trastornos cognitivos en la actualidad.
Un buen screening cognitivo debiera no variar
demasiado con respecto al sexo, la edad y años de
educación. Así, un mismo test o puntaje de corte se-
ría suficiente para todas las poblaciones a evaluar.
En la actualidad la mayoría de los test propuestos
se encuentran afectados por el nivel educacional del
paciente (mejor performance o puntos de corte más
elevados en pacientes con mayor grado educacio-
nal) pero esta no deja de ser una característica a
tener en cuenta en la selección de una herramienta
adecuada de screening.
Por último, y no por ello menos importante, las
evaluaciones de screening debieran seguir los prin-
cipios de toda evaluación neuropsicológica definida
como una herramienta que es estandarizada, cuan-
tificable, replicable, sensible y válida. Así, la evalua-
ción seleccionada debe haber probado ser sensible,
específica, válida y confiable en la población especí-
fica en la que se quiere utilizar. Los test de lenguaje,
por ejemplo, suelen modificase mucho de un país a
otro y esto impide la importación sin más de test
cognitivos.
Una buena evaluación de screening debiera me-
dir la distancia del paciente del índice de la «nor-
malidad» comparando las puntuaciones del pacien-
te con las obtenidas por gente de su misma edad
y años de educación (factores que tienen gran in-
fluencia en las funciones cognitivas). Estas normas
que son establecidas para una muestra de indivi-
duos sanos permiten el llamado proceso de estanda-
rización, que requiere de la administración de eva-
luaciones a una amplia población de individuos sa-
nos. La estandarización también implica la utiliza-
ción de métodos estrictos -no ambiguos- para la ad-
ministración y la puntuación de las evaluaciones. Al
igual que con otras evaluaciones diagnósticas, esta-
blecer juicios cuantitativos sobre la normalidad cog-
nitiva requiere que las mediciones posean validez.
La validez remite al grado en el que la observación
en una evaluación es consistente con otro criterio
clave para el diagnóstico, es decir si una prueba mi-
de lo que dice medir. La validez puede determinarse
comparando las mediciones de una función cogni-
tiva de una evaluación con otra evaluación previa-
mente establecida para la misma función. La herra-
mienta de evaluación debe también demostrar con-
fiabilidad, un rasgo que refleja el grado en el que
una evaluación evita los errores azarosos. De esta
María Roca | Facundo Manes
manera una técnica es confiable si, asumiendo que
un sujeto no ha cambiado clínicamente, arroja resul-
tados similares a lo largo del tiempo (confiabilidad
intraexaminador) o cuando la misma prueba es rea-
lizada por dos examinadores distintos (confiabilidad
interexaminador).
Finalmente, como todas las pruebas diagnósti-
cas, la interpretación de los resultados de las prue-
bas cognitivas debe ser considerada en el contexto
de la población de la cual el paciente proviene. Una
evaluación de screening sensible detectará una alta
proporción de individuos con una enfermedad, pero
puede tener la desventaja de considerar enfermas a
algunas personas sanas (falso positivo). Una evalua-
ción muy específica, identificará correctamente a las
personas sanas pero puede fallar en la detección o
diagnóstico de pacientes con un trastorno específico
(falso negativo).
41.1.2. Funciones que debiera evaluar un
buen screening Cognitivo
Las funciones cognitivas que debería evaluar
una buena evaluación de screening serían aquellas
funciones más afectadas en las demencias más pre-
valentes. A nuestro criterio éstas incluirían:
Memoria Anterógrada
Es la función más predominantemente afectada
en la enfermedad de Alzheimer y suele definirse co-
mo la capacidad para almacenar a largo plazo nue-
vos eventos. Suele considerarse que la capacidad de
almacenar nueva información se relaciona directa-
mente con la afectación del hipocampo pero su co-
rrecta codificación y evocación puede depender de
otras estructuras o circuitos cerebrales. Así, nunca
hay que olvidar que la memoria posee diferentes
etapas que incluyen la codificación, el almacena-
miento y la evocación a largo plazo de la informa-
ción aprendida. Si bien en la enfermedad de Alzhei-
mer tanto el almacenamiento como su consiguiente
evocación están afectados, esto no es así en otras de-
mencias (es muy común en las llamadas «demencias
subcorticales» observar un almacenamiento conser-
vado con dificultades exclusivas en la evocación).
Es por esto que consideramos que un buen test de
screening debiera poder diferenciar la conservación
de cada una de estas áreas por separado (incluyen-
do fases de adquisición, evocación espontánea y re-
conocimiento entre opciones múltiples) para poder
distinguir así entre los tipos más prevalentes de de-
mencias.
Funciones Ejecutivas
Las funciones ejecutivas suelen definirse como
un conjunto de funciones complejas dedicadas a
coordinar las capacidades cognitivas básicas, las
emociones y la regulación de respuestas conductua-
Test de screening para demencias
les frente a diferentes demandas ambientales. Estas
incluirían funciones tales como la planificación, la
toma de decisiones, la capacidad de abstracción, el
control inhibitorio, el desarrollo de estrategias ade-
cuadas, la flexibilidad cognitiva, y memoria de tra-
bajo. Las funciones ejecutivas están predominante-
mente afectadas en diversas demencias tales como
la demencia frontotemporal, la parálisis supranu-
clear progresiva y la enfermedad de Parkinson.
Lenguaje
El lenguaje es la función más predominantemen-
te afectada en las variantes temporales de la demen-
cia frontotemporal (demencia semántica y afasia
primaria progresiva). También se encuentra afecta-
da en estadíos tempranos de la enfermedad de Alz-
heimer. Los diferentes trastornos del lenguaje suelen
clasificarse según la conservación o no de la fluen-
cia, repetición y comprensión, por lo que los mismos
debieran evaluarse por separado en un buen test de
screening.
Funciones Visuoperceptuales
Predominantemente afectadas en síndromes
posteriores como la atrofia cortical posterior cuyos
síntomas principales incluyen la denominada apra-
xia constructiva (capacidad de montar estructuras bi
o tridimensionales) y la capacidad de reconocer ob-
jetos presentados vía la modalidad visual (agnosia
visual). Asimismo se observa afectación de las habi-
lidades visuoperceptuales en demencias más comu-
nes como la enfermedad de Alzheimer y otras de-
mencias subcorticales.
Praxias Gestuales
La incapacidad de realizar gestos con un miem-
bro superior particularmente es uno de los síntomas
principales de la degeneración corticobasal. Si bien
la evaluación formal de las praxias gestuales no es
una inclusión formal en test de screening, la mis-
ma deberá incluirse en el caso de que se sospeche
su afectación. Suele sugerirse su evaluación con co-
mandos a la orden, a la imitación, con el uso real
e imaginado de objetos, con la realización de gestos
transitivos e intransitivos y con pruebas de selección
de herramientas. Asimismo se sugiere la evaluación
de ambas extremidades superiores por separado.
Atención y Concentración
La atención puede ser definida como la orien-
tación hacia y, eventualmente, actuación sobre per-
cepciones sensoriales y operaciones cognitivas selec-
cionadas. Si un paciente tiene una importante afec-
tación de la atención, probablemente esto impacte
negativamente sobre las restantes funciones cogni-
tivas por lo que su evaluación es fundamental en
cualquier test de screening. Asimismo una afecta-
479
ción primordial de la atención suele observarse en
la demencia por cuerpos de Lewy.
41.2 Test de Screening más conocidos y
utilizados
Teniendo en cuenta lo antedicho se describirán
en la presente sección los test de screening más uti-
lizados en la actualidad haciendo énfasis en sus for-
talezas y debilidades.
41.2.1. Minimental State Examination
(MMSE) [1]
Desde su creación en 1975, se ha ganado el lu-
gar como el test de screening más utilizado y pro-
bablemente lo siga siendo en la actualidad. Se utili-
za en diversos países estando adaptado a diferentes
idiomas habiendo en la Argentina una adaptación
en español contando con normas para Buenos Aires
[2].
Tiene entre sus ventajas el ser muy breve, de fá-
cil aplicación y de gran aceptación entre los pacien-
tes. Estas características han hecho que el MMSE sea
el test más elegido por los médicos generalistas y
por los agentes primarios de salud para descartar la
presencia de trastornos cognitivos (Ver apéndice).
El MMSE tiene un total de 30 puntos siendo los
siguientes puntos de corte los sugeridos para la po-
blación bonaerense:
Debilidades del MMSE
Si se analiza el contenido del MMSE específica-
mente surgen muchas debilidades.
Del total de 30 puntos sólo 3 se dedican a me-
moria, la función más predominantemente afectada
en la demencia más prevalente (la enfermedad de
Alzheimer). Asimismo el intervalo entre la presen-
tación de los estímulos (las palabras pelota – ban-
dera – árbol) y la solicitud de evocación pareciera
ser muy corto para suponer que evalúa la función
que dice evaluar.
Lo mismo ocurre con el lenguaje. Sólo se solicita
la denominación de dos objetos y ambos dos son de
muy alta frecuencia de uso (reloj y lápiz) por lo que
su afectación implicaría ya etapas muy avanzadas
de la destrucción del sistema semántico.
10 de los 30 puntos están dedicados a la orienta-
ción temporal y espacial, las cuales sabemos se afec-
tan recién en estadios de moderada severidad en la
enfermedad de Alzheimer.
De la misma manera no hay ni un solo punto
dedicado a las funciones ejecutivas las cuales sue-
len afectarse tempranamente en la demencia fron-
totemporal y en las demencias subcorticales, de alta
prevalencia. Esto hace que el instrumento sea muy
débil en su detección presentando estos pacientes
valores dentro de los rangos normales hasta que el
480
Educación < 45 años 46–55 años 56-65 años
<5 - -
5a7 27 27
8 a 12 27 27
> 12 27 27
Figura 41.1 J. Butman. El «Mini – Mental State Examination» en español. Normas para Buenos Aires. Rev Neurol. Arg 26
(1): 11-12. 2001.
deterioro cognitivo ya ha avanzado a otras funcio-
nes.
Si bien no se puede dejar de reconocer al MMSE
la innovación que trajo en su presentación en 1975
y la utilidad que ha presentado hasta la actualidad
para la detección de trastornos cognitivos, tampoco
puede dejar de notarse que su utilidad se restrin-
ge a los trastornos cognitivos severos cuando ya es
evidente la presencia de los mismos. Con el aumen-
to de la prevalencia de las demencias y con la cre-
ciente necesidad de su rápida detección, el MMSE
pareciera no ser suficiente debiendo probablemente
ceder su lugar a test que a costa de un tiempo más
prolongado de evaluación presenten una mayor sen-
sibilidad a deterioros cognitivos más incipientes.
41.2.2. Addenbrooke’s Cognitive
Examination (ACE) [3]
El Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE)
fue propuesto por Mathunarah como una alteranti-
va frente a las debilidades del MMSE. Una de las
mayores ventajas que presenta este test como alter-
nativa es que incluye al MMSE dentro de sí mismo
permitiendo una continuidad de evaluación como
índice de evolución en aquellos pacientes que hasta
la actualidad habían sido evaluados con el MMSE.
El ACE agrega un mucho mayor puntaje a la me-
moria anterógrada, además de incluir nuevos dibu-
jos para la denominación ahora de mediana frecuen-
cia de uso. También incluye la evaluación de repe-
tición de palabras y frases al igual que un mayor
puntaje para las funciones visuoespaciales. Dentro
de estas últimas, incluye en sí mismo también el test
del reloj el cual permite en pocos minutos la detec-
ción de trastornos de diversos orígenes.
Orientación
Su evaluación continua siendo similar a la del
MMSE.
Atención y Concentración
Su evaluación es similar a la del MMSE inclu-
yendo la repetición de las 3 palabras y las pruebas
María Roca | Facundo Manes
Edad
66-75 años >75 años
24 24 26
26 26 25
27 27 25
27 27 26
de sustracción y el deletreo de palabras en orden
inverso en caso de falla en la primera prueba.
Memoria
Además del recuerdo de las tres palabras ya in-
cluido en el MMSE, el ACE agrega el aprendizaje (0
– 21 puntos) y recuerdo a largo plazo de nombres y
direcciones (0 - 7). Asimismo incluye 4 ítems de me-
moria retrógrada con la denominación y recuerdo
de personalidades públicas. Así, de los 3 puntos ini-
ciales que el MMSE dedicaba a la memoria, el ACE
otorga a esta función tan importante un total de 35
puntos.
Lenguaje
Además de las 2 figuras a denominar ya inclui-
das en el MMSE, el ACE propone 10 figuras más de
menor frecuencia de uso. Asimismo incluye pruebas
más diversas de comprensión, repetición y de lec-
tura que logran una evaluación más exhaustiva del
lenguaje (ver apéndice).
Fluencia Verbal
Una de las inclusiones más útiles desde el punto
de vista clínico que propone el ACE son las prue-
bas de fluencia verbal semántica y fonológica. Estas
pruebas han probado ser sensibles en su conjunto a
la detección de las demencias, pero también anali-
zándolas por separado permiten distinguir entre di-
ferentes patologías [4].
Así, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
y con la variante temporal de la demencia fron-
totemporal presentarán mayores dificultades en la
producción de animales, mientras que pacientes con
la variante frontal de la demencia frontotemporal y
pacientes con las denominadas demencias subcorti-
cales fallarán más en la producción de palabras con
la letra P. De la misma manera, estas pruebas son ca-
paces de diferenciar entre pacientes con Alzheimer
y depresión mayor [5].
Funciones Visuoperceptuales
Además de la copia de pentágonos superpuestos
ya incluida en el MMSE el ACE propone la inclu-
Test de screening para demencias
sión de la copia de un cubo y del famoso test del
reloj. Este último, es un test ampliamente difundido
e implica en su correcta ejecución una gran varie-
dad de funciones que incluyen: las funciones visuo-
perceptuales, las praxias constructivas, la memoria
de trabajo, la comprensión verbal, la programación
motora, las funciones ejecutivas y muchas otras [6].
Si bien existen diversas versiones en su puntua-
ción y evaluación, el ACE propone simplemente el
otorgar un punto si el círculo es adecuado, un pun-
to si los números están correctamente ubicados y
otro punto si las agujas se ubican como se indica. Si
bien es una manera benévola de puntuación, siem-
pre puede recurrirse a una más compleja para un
análisis detallado de la realización.
El puntaje de corte propuesto para la población
río platense es de 86 pero deben tenerse en cuenta
que dicha validación se ha realizado predominante-
mente con sujetos de altos niveles educaciones [7].
Existe una versión en castellano validada en pobla-
ción española con niveles de educación más bajos
[8].
Coeficiente VLOM
Los autores del ACE proponen que con la reali-
zación del mismo se puede diferenciar correctamen-
te dos de las demencias más comunes: la enferme-
dad de Alzheimer y la demencia frontotemporal. Pa-
ra ello proponen la utilización del coeficiente VLOM
el cual puede ser obtenido sumando los puntajes de
fluencia verbal (máximo: 14) con los de lenguaje
(máximo: 28) y dividiéndolos por la suma de los
puntajes de orientación (máximo 10) con los del re-
cuerdo diferido del aprendizaje de nombres y direc-
ciones (máximo 7).
(Fluencia Verbal + Lenguaje) / (Orientación + Memoria
de nombre y dirección)
En el estudio de validación en Argentina el coefi-
ciente VLOM ha probado ser de utilidad para orien-
tar al profesional en el diagnóstico entre estos ti-
pos de demencia [7]. Se presenta a continuación la
sensibilidad y especificidad para Demencia Fronto-
temporal (DFT) y Alzheimer (DTA) de los puntos de
corte para el coeficiente VLOM en poblaciones de
alta educación (véase figura 41.2 en la página 482).
Debilidades del ACE
Como se habrá apreciado, el ACE suma muchas
ventajas a las debilidades que presenta el MMSE.
Sin embargo presenta también desventajas que son
importantes tener en cuenta al momento de su uti-
lización. El ACE, si bien incluye el test del reloj,
no incorpora medidas nuevas de funciones ejecuti-
vas marcando allí una importante debilidad. Asimis-
mo en la memoria, si bien agrega el aprendizaje de
nombres y direcciones como fase de adquisición, no
481
permite la evaluación del almacenamiento diferen-
cialmente de la evocación al no proponer una fase
de reconocimiento cuando falla el recuerdo espon-
táneo. Así, aquellos pacientes con amnesia disejecu-
tiva se comportarán igual que aquellos con amnesia
clásica pudiendo confundir el perfil cognitivo y con-
siguiente diagnóstico.
Nuevas versiones del ACE que incluyen correc-
ciones a las críticas antedichas han sido lanzadas
[9]. Las mismas no se presentan en el presente ca-
pítulo dado que no han sido aún validadas para la
población bonaerense.
41.2.3. ADAS COG [10]
El Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)
cuenta con una versión traducida al castellano rio-
platense habiéndose adaptado las palabras utiliza-
das para las pruebas de memoria y de denominación
[11]. Requiere para su utilización de material espe-
cializado el cual consiste en tarjetas de evaluación,
cuadernillos y objetos para la prueba de denomina-
ción.
El ADAS es un instrumento que es sensible al de-
terioro cognitivo más precozmente que el MMSE. De
la misma manera es bastante menos breve y tiene la
debilidad de requerir materiales para su realización.
Más allá de esto, el ADAS es una excelente he-
rramienta de screening dado que evalúa la mayoría
de las funciones importantes para la detección de
las demencias principales en un periodo breve de
tiempo, aunque obviando nuevamente las funciones
ejecutivas.
El ADAS tiene dos subescalas principales siendo
la primera de memoria y la segunda para evaluar las
restantes funciones cognitivas.
Memoria
Se le muestran al paciente 10 palabras impresas
en tarjetas blancas y se le solicita que las lea en voz
alta con el fin de retenerlas. Ni bien termina de leer-
las se le solicita que recuerde tantas palabras como
le sea posible. Se le muestra dos veces más la lista
de palabras pidiendo que intente recordarlas tras fi-
nalizar de leerlas. Se puntúa la cantidad de palabras
no recordadas en los tres ensayos.
Órdenes
Este ítem intenta evaluar la comprensión del len-
guaje pidiéndole al sujeto que lleve a cabo cinco
órdenes diferentes cada una de ellas compuesta de
uno a cinco pasos. Así la primera orden incluirá un
simple «cierre el puño» mientras que la última ha-
brá crecido en complejidad para incluir «golpee ca-
da hombro dos veces con dos dedos con los ojos ce-
rrados». Nuevamente se cuentan las respuestas in-
correctas.
482
Figura 41.2
Praxias Constructivas
Evalúa la capacidad del sujeto para copiar 4
formas geométricas de creciente complejidad inclu-
yendo un círculo, dos rectángulos superpuestos, un
rombo y un cubo. Nuevamente se cuentan las res-
puestas incorrectas.
Denominación de Objetos y Dedos
Se le muestran al sujeto 12 objetos reales y se le
solicita que diga el nombre de los objetos que le son
presentados. Si el sujeto no responde correctamente
el examinador puede presentar una pista semántica.
Se realiza el mismo proceso con los 5 dedos de la
mano.
Praxia Ideatoria
Se le solicita al sujeto que imagine que se ha
escrito una carta a sí mismo y que realice 5 pasos
necesarios para su envío (los cuales le son dichos
al sujeto) que incluyen desde doblar el papel hasta
mostrarle al examinador donde se colocaría la es-
tampilla.
Orientación
Se le solicita al paciente que diga su nombre
completo, mes, fecha, día de la semana, estación y
año en que se encuentra al igual que la hora del día
y el lugar donde se encuentra.
Fase de Reconocimiento de Palabras
En esta fase se le solicita al paciente que lea en
voz alta 12 palabras. Luego se le muestran al sujetos
24 palabras que incluyen 12 de la lista ya presenta-
da. Se le solicita al paciente que las identifique.
Suele utilizarse como valor de corte dos desvíos
por debajo de la media, según edad siendo estos los
valores obtenidos en el trabajo de validación a la
población rioplatense:
Puntajes Medios + DS de las pruebas del ADAS
en 110 controles según edad
1. Media +/- DS en
a) Educación 10.46 (4.7)
b) MMSE 29.39 (0.7)
c) Score 4.81 (1.89)
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2. MEMORIA
a) Evocación 3.34 (1.24)
b) Reconocimiento 1.50 (1.16)
c) Score 1.74 (1.40)
3. COGNITIVO
a) Nominación 1.15 (1.08)
b) Praxias Constructivas 0.34 (0.47)
c) Praxia Ideatoria 0.13 (0.29)
d) Ordenes 0.1 (0.29)
e) Orientación 0.05 (0.12)
41.2.4. Dementia Ratting Scale (DRS) [12]
El DRS fue creado por Mattis en 1988 con el
fin de evaluar niveles bajos de funcionamiento cog-
nitivo. Cuenta con nuevas versiones y precisa de
un cuadernillo de estímulos evaluando 5 subesca-
las: Atención, Iniciación/Perseveración, Construc-
ción, Conceptualización y Memoria. La aplicación
del DRS es más compleja que la del ACE o el MM-
SE necesitando de un cuadernillo de estímulos. Su
tiempo de ejecución suele variar entre 20 a 40 minu-
tos dependiendo del nivel de deterioro del paciente
y necesita de cierto entrenamiento para su aplica-
ción.
El DRS es más sensible al deterioro cognitivo que
el MMSE [13] y ha sido utilizado en diversas pobla-
ciones tales como demencias, Parkinson, trastornos
psiquiátricos, poblaciones vasculares.
El DRS tiene un puntaje máximo de 144, sien-
do el punto de corte más utilizado el de 123. Los
siguientes son los cut off propuestos para las dife-
rentes subescalas.
Media +/- DS cutoffATENCIÓN 35.5 + 1.6
32INICIATIVA Y /PERSEVERACIÓN 35.5 + 3.0
29CONSTRUCCIÓN 5.8 + 0.6 4CONCEPTUALIZA-
CIÓN 37.2 + 2.6 32MEMORIA EPISÓDICA 23.3 +
2.1 19SC. TOTAL 137.3 + 6.9 123
Atención
El subtest de atención cuenta con pruebas diver-
sas que incluyen la repetición de dígitos en orden
directo e inverso y la realización de comandos sim-
ples y sucesivos.
Test de screening para demencias
Iniciación y Perseveración
Incluye tareas de fluencia verbal semántica, re-
petición de sílabas y programación de series moto-
ras. También incluye pruebas de movimientos alter-
nantes y copia de láminas con series gráficas.
Construcción
Incluye pruebas de copia de figuras de compleji-
dad creciente y la escritura del nombre y apellidos
del evaluado.
Conceptualización
Para evaluar la conceptualización se incluyen
pruebas de búsquedas de semejanzas y diferencias
en estímulos gráficos y pruebas de priming y seme-
janzas con estímulos verbales.
Memoria
Incluye en este subtest la orientación en la ac-
tualidad, conteo de estímulos y recuerdo de estímu-
los verbales y visuales.
Su tiempo de realización es bastante más exten-
so que el del MMSE y el ACE y requiere un entre-
namiento más especializado que los anteriores. Asi-
mismo, al igual que la mayoría de los test descriptos
en este capítulo, la evaluación de memoria propues-
ta omite la evaluación por separado de la habilidad
de evocar y de almacenar la información incluyendo
una fase de reconocimiento.
Podrá notarse fácilmente que la escala no inclu-
ye un subtest de lenguaje, función afectada en la
enfermedad de Alzheimer y predominantemente en
la variante temporal de la demencia frontotempo-
ral. Si bien algunos ítems que suponen evaluar otras
funciones incluyen la utilización del lenguaje (com-
prensión de órdenes simples, lecturas de una frase,
etc.) no se proponen en la presente escala pruebas
de denominación ni de escritura, debilidad funda-
mental para una escala de funcionamiento cogniti-
vo.
41.3 Test de Screening Ejecutivos
Dado que todos los screening antes descriptos,
salvo el DRS, parecieran dejar de lado la evaluación
de las funciones ejecutivas, se describirá en esta sec-
ción un elemento de screening específico para detec-
tar su disfunción.
41.3.1. Frontal Assesment Battery (FAB)
[14]
El FAB es una herramienta de screening ejecu-
tivo muy breve y de mucha utilidad en al prácti-
ca clínica. El mismo fue propuesto por Dubois en
el año 2000 y ha probado ser capaz de detectar el
deterioro cognitivo presentado en la demencia fron-
totemporal [15]. No requiere de herramientas para
483
su realización, es de muy fácil administración y se
adecua a la mayoría de las poblaciones.
El FAB consta de 6 subescalas las cuales puntúan
todas entre 0 y 3 puntos siendo el total de la prueba
los 18 puntos.
Semejanzas
En qué se parecen:
1. Una banana y una naranja.
2. Una mesa y una silla.
3. Un tulipán una rosa y una margarita.
Fluencia Verbal (Flexibilidad)
«Diga la mayor cantidad de palabras que empie-
cen con la letra «p». Si el paciente no dice ninguna
palabra en los primeros 5 segundos, diga «Por ejem-
plo, perro». El tiempo total es de 60 segundos. Pun-
tuación: + de 9 palabras: 3 / 6-9 palabras: 2 / 3-5
palabras: 1 / menos de 3 palabras: 0
Series Motoras (Programación)
«Mire atentamente lo que estoy haciendo». El
examinador realiza tres veces la serie de Luria «pu-
ño, canto, palma». «Ahora haga lo mismo con su
mano derecha, primero conmigo y después solo.»
El examinador realiza las series 3 veces con el pa-
ciente y luego le dice: «Ahora, hágalo usted solo».
Puntuación: 6 series consecutivas solo: 3 / al menos
3 series consecutivas solo: 2 / El paciente falla en 1
pero logra 3 series consecutivas con el examinador:
1 / El paciente no logra 3 series consecutivas con el
examinador : 0
Instrucciones Conflictivas (Sensibilidad a la
interferencia)
«Golpee dos veces cuando yo golpeo una vez».
Para asegurarse que el paciente comprendió bien
la consigna, realice una serie de 3 pruebas: 1-1-1.
«Golpee una vez cuando yo golpeo dos veces». Pa-
ra asegurarse que el paciente comprendió bien la
consigna, realice una serie de 3 pruebas: 2-2-2. El
examinador realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-
1-1-2. Puntuación: Sin error: 3 / Uno o dos errores:
2 / Más de dos errores: 1 / El paciente golpea como
el examinador al menos 4 veces consecutivas : 0
Go- No Go (Control inhibitorio)
«Golpee una vez cuando yo golpeo una vez». Pa-
ra asegurarse que el paciente comprendió bien la
consigna, realice una serie de 3 pruebas: 1-1-1. «No
golpee cuando yo golpeo dos veces». Para asegu-
rarse que el paciente comprendió bien la consigna,
realice una serie de 3 pruebas: 2-2-2. El examinador
realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Pun-
tuación: Sin error: 3 / Uno o dos errores: 2 / Más
de dos errores: 1 / El paciente golpea como el exa-
minador al menos 4 veces consecutivas : 0
484
Conducta de Prehensión (Autonomía ambiental)
«No tome mis manos». El examinador se sienta
delante del paciente. Coloque las manos del pacien-
te con las palmas hacia arriba sobre sus rodillas. Sin
decir nada el examinador acerca sus manos a las del
paciente y toca sus palmas, para ver si este las toma
espontáneamente. Si el paciente las toma, el exami-
nador probará de vuelta esta vez diciéndole: «Aho-
ra, no tome mis manos». Puntuación: El paciente no
toma las manos del examinador: 3 / El paciente du-
da y pregunta qué tiene que hacer: 2 / El paciente
toma las manos sin dudar: 1 / El paciente toma las
manos del examinador aún habiéndole dicho que no
lo haga : 0
41.4 Cuándo un test de screening no es
suficiente
En la introducción del presente capítulo se han
descripto las bondades de los test de screening cog-
nitivos y su utilidad para la práctica clínica. Así, se
ha hecho énfasis en la creciente necesidad de me-
jorar nuestras herramientas de detección de disfun-
ción cognitiva con el aumento de poblaciones que
sufren estas patologías.
Más allá de esto, es importante destacar que en
muchos casos una evaluación de screening no es su-
ficiente para arribar a un diagnóstico o para sugerir
estrategias de tratamiento. Como su nombre lo indi-
ca, los test de screening están diseñados para hacer
un «barrido» por las principales funciones cognitivas
pero no evalúan las mismas en profundidad. Sospe-
chas diagnósticas de deterioro cognitivo leve, tras-
tornos neuropsicológicos asociados a enfermedades
psiquiátricas y otras condiciones que afecten la cog-
nición de manera sutil deben dirigirse a la solicitud
de una evaluación neuropsicológica exhaustiva rea-
lizada por profesionales formados en su interpreta-
ción.
En la mayoría de los casos los test de scree-
ning nos permiten detectar la presencia de trastor-
nos cognitivos mas no nos permiten diferenciar un
perfil cognitivo claro. Así, pueden observarse valo-
res por debajo de lo esperable en los puntajes de
corte tradicionales y sin embargo esto no acercar-
nos a un diagnóstico certero. Es en estos casos en
que el profesional tratante requiere de la solicitud
de una evaluación neuropsicológica más profunda y
especializada que le permita distinguir entre diag-
nósticos diferenciales. El screening cognitivo permi-
tirá guiar así al neuropsicólogo haciendo las pregun-
tas adecuadas para las cuales se necesiten respues-
tas.
Valores normales en un screening cognitivo no
siempre descartan la presencia de procesos patoló-
gicos. Ciertas poblaciones tales como el deterioro
cognitivo leve o patologías psiquiátricas pueden ob-
María Roca | Facundo Manes
tener valores normales en las pruebas de screening
y presentar dificultades en la evaluación neuropsi-
cológica más profunda. Lo mismo puede ocurrir con
personas que sufran de disfunción ejecutiva leve a
los inicios de una demencia frontotemporal. Es en
estos casos que el profesional a cargo tiene que in-
cluir los resultados del screening dentro de una en-
trevista minuciosa con el paciente y sus allegados
con el fin de detectar en su discurso síntomas cog-
nitivos de relevancia que indiquen la realización de
una evaluación cognitiva más profunda [16].
De igual forma, valores deficitarios en pruebas
de screening no sugieren necesariamente una de-
mencia. Es importante siempre tener en cuenta el
nivel educacional del individuo, su estado anímico
al momento de evaluación y su nivel de funciona-
miento previo.
Más allá de esto, los test de screening cognitivo
son herramientas útiles y cada vez más necesarias
en la práctica clínica. La elección del test de scree-
ning a utilizar por cada profesional deberá guiarse
por la población a evaluar, las posibilidades de ad-
quirir los mismos y la disponibilidad de tiempo del
profesional y del paciente.
Bibliografía
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Mini-
Mental State»: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiat Res. 1975; 12:189-198.
2. Butman J, Arizaga RL, Harris P, Drake M, Bau-
mann D, Pascale A, Allegri RF, Mangone CA,
Ollari JA: El «Mini-Mental State Examination»
en español. Normas para Buenos Aires. Rev.
Neurol. Arg. 2001; 26 (1): 11-15.
3. Mathuranath PS, Nestor PJ, Berrios GE, Rako-
wicz W, Hodges JR: A brief cognitive test bat-
tery to differentiate Alzheimer’s disease and
frontotemporal dementia. Neurology. 2000;
55: 1613-1620.
4. Bak TH, Rogers TT, Crawford LM, Eran VC,
Mathuranath PS, Hodges JR: Cognitive bed-
side assessment in atypical parkinsonian syn-
dromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;
76: 420-422.
5. Dudas RB, Berrios EG, Hodges JR: The Ad-
denbrooke’s Cognitive Examination (ACE) in
the Differential Diagnosis of Early Organic De-
mentias Versus Affective Disorder. Am J Ge-
riatr. Psychiatry. 2005; 13 (3): 218-226.
6. Gigena V, Mangone CA, Depascale AM, San-
guinetti RM, Baumann PD: El test del Re-
loj. Investigación de incipientes predictores de
deterioro cognitivo. Rev. Neurol. Arg. 1993;
18(2): 35-43.
Test de screening para demencias
7. Sarasola D, Calcagno ML, Sabe L, Crivelli L,
Torralva T, Roca M, García Caballer A, Manes
F: El Addenbrooke’s Cognitive Examination en
español para el diagnóstico de demencia y pa-
ra la diferenciación entre enfermedad de Alz-
heimer y demencia Frontotemporal. Rev Neu-
rol. 2005; 41 (12): 717-721.
8. García Caballero A, García Lado I, Gonzalez
HJ, Recimil MJ, Area R, Manes F, Lamas S, Be-
rrios GE: Validation of the spanish version f
the Addenbrooke’s Cognitive Examination in
a rural comunity in spain. Int J Geriatr Psy-
chiatry. 2006; 21: 239-245.
9. Int J Geriatr Psychiatry. 2006; 21(11):1078-
85.
10. Rosen WG, Mohs RC, Davis KL: A new rating
scale for Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry.
1984; 141(11):1356-64.
11. Mangone CA, De Pascale AM, Gigena VM,
Sanguinetti RS, Baumann PD, Pereyra S, Si-
ca REP: Escala de Evaluación para la Enfer-
medad de Alzheimer. Adaptación a la lengua
castellana. Confiabilidad interexaminadores y
485
en retesteo seriado. Rev. Neurol. Arg. 1995;
20 (2): 31 - 40.
12. Mattis S: Mental Status Examination for orga-
nic mental syndromes in the elderly patients.
ln Geriatric Psychiatry: A Handbook for psy-
chiatrists and primary care physicians. Bellok
L & Karasu T eds. New York, Grune & Steaton.
1976.
13. Perneczky R, Wagenpfeil S, Komossa K, Grim-
mer T, Diehl J, Kurz: Mapping scores onto sta-
ges: mini-mental state examination and clini-
cal dementia rating. Am J Geriatr Psychiatry.
2006; 14(2): 139-144.
14. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B: The
FAB: A frontal assessment battery at bedside.
Neurology. 2000; 55: 1621-1626.
15. Slachevsky A, Villapando JM, Sarazin M,
Hahn-Barma V, Pillon B, Dubois B: Frontal As-
sesment Battery and differential diagnosis of
frontotemporal dementia and Alzheimer Di-
sease. Arch Neurol. 61. 2004.
16. Kipps CM, Hodges JR: Cognitive Assesment
for clinicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2005; 76: 22-26.
486 María Roca | Facundo Manes

Apéndice
ADDENBROKE´S COGNITIVE EXAMINATION (ACE)

A) ORIENTACIÓN:

1) Pedir al paciente que conteste las siguientes preguntas y puntuar cada respuesta correcta con 1
punto. Escribir los errores.

1a) Qué año es? 1b) En qué país vivimos?

En qué estación estamos? En qué barrio estamos?
Qué fecha es? * En qué ciudad estamos?
Qué día es? En qué lugar estamos?
En qué mes estamos? En qué piso estamos?*

* Tolerancia +/- 2 Score ( 0 – 10 )

B) ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN:

2) Decir al paciente: “Voy a decirle 3 palabras y quiero que las repita cuando yo termine de decirlas”
Decir: pelota, bandera, árbol. Luego pedir al paciente que las repita. Otorgar 1 punto por cada
respuesta correcta en el primer intento solamente.

PELOTA BANDERA ÁRBOL

Si el score es menor a 3 repetir los tres items hasta que el sujeto las aprenda a todas.

Maximum trials allowed = 5

Test de screening para demencias 487

3) Preguntar al paciente cuánto es 100 menos 7?

(100 – 7) 93 – 86 – 79 – 72 – 65

x Otorgue 1 punto solo si responde correctamente (93).

x Si el sujeto responde erróneamente, decirle la respuesta correcta.

Si el score es menor a 5, pedir al paciente que deletree la palabra “mundo” al revés.

El score es el número de letras en el orden correcto.

O D N U M

Tener en cuenta el mejor score de las dos pruebas.

C) MEMORIA:

4) Pedir al sujeto: “Podría decirme las 3 palabras que le pedí que repita y recuerde”
Puntuar 1 punto por cada respuesta correcta.

PELOTA – BANDERA - ÁRBOL

( 0 –
3)
488 María Roca | Facundo Manes

5) Memoria anterógrada:
Decir al paciente: “Voy a decirle el nombre de una persona con su dirección y pedirle que la repita
después de mí. Vamos a hacerlo 3 veces, para que pueda aprenderlo. Luego se la volveré a preguntar”.
Ahora lea las siguientes direcciones. Otorgue 1 punto por cada elemento recordado correctamente.
Luego de puntuar el primer trial, repita las instrucciones y realice la tarea dos veces exactamente de la
misma manera. Registrar la puntuación en cada trial.

1er. Trial 2do. 3ro. 5 min. delay

Luis Reinal

Pedro Goyena 420

Rosario

Santa Fe

/7 /7 /7 /7
Trial 1 a 3 ( 0 –21 )
5 min. delay ( 0 – 7 )

6) Memoria Retrógrada:
Otorgue 1 punto por cada respuesta correcta y registre los errores. Dígame el nombre completo del:

Presidente
Gobernador de provincia de Bs. As.
Presidente anterior
Ministro de Economía

Score ( 0-4 )
Test de screening para demencias 489

D) FLUENCIA VERBAL:

7) LETRAS:
Pedir al paciente: “Voy a decirle una letra del abecedario y quisiera que usted generara la mayor
cantidad de palabras que pueda con esa letra, pero no nombres propios de personas o lugares. ¿Está
listo? Tiene un minuto y la letras es P”.
Tiempo de toma: 1 minuto. Escribir en el lugar sugerido.
Tipos de error: perseveraciones e intrusiones.

8) CATEGORÍA:
Decir al sujeto: “Ahora nombre todos los animales que pueda, comenzando con cualquier letra”.
Tiempo de toma: 1 minuto. Escribir en el lugar sugerido.
Tipos de error: perseveraciones e intrusiones.

Animales Scaled
P Raw Score Score

P Animales

7
> 17 > 21
6
14 –17 17 – 21
5
11 –13 14 – 16
4
8 –10 11 – 13
3
6 –7 9 – 10
2
4 –5 7–8
1
<4 <7

TOTAL: TOTAL:
490 María Roca | Facundo Manes

Registrar el número total de respuestas. Para calcular el Raw Score otorgar 1 punto por cada respuesta
correcta y excluir toda repetición. Ingresar a Scaled Score utilizando la tabla como se muestra
anteriormente.
Scaled Score (0-7): Scaled Score (0-7):
Total Score:

E) LENGUAJE:

9 ) Denominación:
Mostrar al paciente los 2 dibujos y pedirle que nombre cada uno de ellos. Registrar las respuestas y
errores. Otorgar 1 punto por cada respuesta correcta.

Score (0-2)
Test de screening para demencias 491

10) Denominación:
Mostrar al paciente los 10 siguientes dibujos y pedirle que nombre cada uno de ellos. Registrar las
respuestas y los errores. Otorgar 1 punto por cada respuesta correcta. Permitir los sinónimos (por
ejemplo: tonel pequeño por barril, chivo por cabra, dromedario por camello, etc.).

Score (0-10)

11) Comprensión (one-stage):

Pedir al sujeto: “Por favor obedezca las siguientes órdenes simples”:

™ Señale la puerta
™ Señale el techo
Score (0-2)

Mostrar al paciente la siguiente instrucción y pedirle que lea y obedezca lo siguiente:

492 María Roca | Facundo Manes

CIERRE LOS OJOS

Otorgue 1 punto si es realizado correctamente.

12) Comprensión (3 órdenes):

Dar al sujeto un papel y decirle: “Tome este papel con sus manos. Dóblelo por la mitad. Luego
póngalo en el suelo”.

Otorgar 1 punto por cada orden correctamente realizada.

13) Comprensión (Gramática compleja):

Decir al sujeto: “Por favor obedezca las siguientes órdenes”:

™ Señale el techo y luego la puerta.

™ Señale la puerta después de tocar el escritorio/ cama.

Otorgar 1 punto por cada realización de orden correcta.

Test de screening para demencias 493

14) Repetición (palabras simples):

Pedir al paciente: “repita cada una de las siguientes palabras después que yo las diga”.
Otorgar 1 punto por cada repetición correcta. Permitir una sola repetición.

x Marrón
x Conversación
x Diccionario

15) Repetición (de frases):

Pedir al paciente: “repita cada una de las siguientes frases después de mí”.
Permitir una sola repetición.

x El flan tiene frutillas y frambuesas.

x La orquesta tocó y la audiencia la aplaudió.

16) Lectura (regular):

Pedir al sujeto que: lea cada una de las siguientes palabras y mostrarle al paciente las mismas.

x Pipa
x Oveja
x Ventana
x Contrario
x Estacionamiento

Otorgar 1 punto si todas las palabras son leídas correctamente.

17) Lectura (irregular):

494 María Roca | Facundo Manes

Pedir al sujeto que: lea cada una de las siguientes palabras y mostrarle al paciente las mismas.

x Gillette
x Sandwich
x Jeep
x Toilette
x Beige

Otorgar 1 punto si todas las palabras son leídas correctamente.

18) Escritura:
Pedir al paciente piense una oración y escríbala en estos renglones. Si refiere no poder, sugerirle un
tópico: por ejemplo del clima, de la jornada.
Otorgar 1 punto si la oración es escrita correctamente (sujeto-verbo-predicado) y si tiene sentido.
Test de screening para demencias 495

19) En este item se deberá chequear el delayed.

Decirle al paciente: “Puede Ud. decirme el nombre y las direcciones que le dije y Ud. practicó?”
Registrar la puntuación, scores y errores en la pregunta Nº. 5 en el espacio provisto. (Pág. 2)

F) HABILIDADES VISUO ESPACIALES:

20) Pentágonos superpuestos:

Mostrar al paciente la siguiente figura y pedirle que copie este diagrama en el espacio provisto.

Puntuar con 1 punto si la copia es correcta.

496 María Roca | Facundo Manes

21) Cubo:
Mostrar al paciente la siguiente figura y pedirle que copie este diagrama en el espacio provisto.

Puntuar con 1 punto si la copia es correcta.

22) Reloj:

Pedir al paciente que dibuje un reloj con los números y las agujas indicando que son las 10:05 hs.

Otorgue 1 punto por el círculo correcto, por la numeración correcta y por la posición correcta de las
agujas.

Score (0-3)