ELEAM Hermanita de los Pobres

ESCALA FUNCIONAL ADCS- ADL

Nombre: ________________________________________ Fecha evaluación:__________________________

Introducción: A continuación, voy a realizarle algunas preguntas cuyo objetivo es conocer el nivel funcional e independencia de {X}
en las actividades de la vida diaria. Voy a preguntarle acerca de una serie de actividades que {X} pudo haber realizado durante las
últimas 4 semanas; Por favor responda de acuerdo al desempeño actual de {X}, no acerca de lo que él/ella podría haber hecho si
se hubiera presentando la oportunidad. Para cada actividad voy a mencionar opciones y Ud. deberá elegir la que mejor describa el
desempeño habitual de {X}.

Para cada actividad voy a preguntarle si {X} la ha realizado de manera independiente, con supervisión o con ayuda. Déjeme
explicarle como hemos definido estas palabras:
- Independientemente significa que {X} completó la actividad sin ser ayudado, o bien, solo requirió que se le recuerde o se le solicite
para empezar.

- Realizar una actividad Con supervisión significa que {X} requiere recordatorios verbales y las instrucciones constantes mientras se
hace la actividad.

- Realizar una actividad Con ayuda significa que {X} se le dio cierto grado de asistencia o apoyo físico de otra persona para realizar
la actividad.

D.1. Comer
Acerca de comer: ¿qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X} durante las últimas 4 semanas?
3 pts.= comió sin ayuda de otra persona y usó cuchillo
2 pts.= usó tenedor o cuchara para comer, pero no cuchillo
1 pts.= usó los dedos para comer
0 pts.= habitualmente o siempre le dio de comer otra persona
D.1.Pts.=

D.2. Caminar (o circular en silla de ruedas)

Acerca de caminar (o desplazarse en silla de ruedas), en las últimas 4 semanas, ¿qué opción describe mejor el desempeño
más satisfactorio de {X}?
3 pts.= se desplazó fuera de su casa sin ayuda de otra persona
2 pts.= se desplazó en una habitación sin ayuda de otra persona
1 pts.= se desplazó de la cama a la silla sin ayuda
0 pts.= necesitó ayuda de otra persona para caminar o desplazarse
D.2.Pts.=

D.3. Uso del baño

Acerca de la función del intestino y de la vejiga en el baño, ¿qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X} en las
últimas 4 semanas?
3 pts.= hizo todo lo necesario sin supervisión ni ayuda
2 pts.= necesitó supervisión, pero no ayuda de otra persona
1 pts.= necesitó ayuda de otra persona y habitualmente fue continente
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0 pts.= necesitó ayuda de otra persona y habitualmente fue incontinente

D.3.Pts.=
D.4. Baño
Acerca de bañarse, en las últimas 4 semanas, ¿qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X}?
3 pts.= se bañó sin recordatorios ni ayuda de otra persona
2 pts.= se bañó sin ayuda de otra persona, pero necesitó supervisión/recordatorios para bañarse completamente
1 pts.= necesitó una pequeña ayuda de otra persona para bañarse completamente (por ejemplo, al lavarse el pelo)
0 pts.= necesitó que lo bañaran completamente
D.4.Pts=

D.5. Arreglo Personal

Acerca de la presentación personal, en las últimas 4 semanas, ¿qué opción describe mejor el desempeño más satisfactorio
de {X}?
3 pts.= se limpió y cortó las uñas de las manos sin ayuda de otra persona
2 pts.= se peinó o cepilló el cabello sin ayuda de otra persona
1 pts.= mantuvo su cara y manos limpias sin ayuda de otra persona
0 pts.= necesitó ayuda de otra persona para el arreglo del cabello, la cara, las manos y las uñas.
D.5.Pts=

D.6. A. Vestirse
Acerca de vestirse, en las últimas 4 semanas: A) ¿{X} eligió su ropa para el día? 0 pts. = No 0 pts. = No sé = Sí,
haga la siguiente pregunta: ¿Qué opción describe mejor su desempeño habitual?
3 pts.= Sin supervisión ni ayuda de otra persona 2 pts.= Con supervisión 1 pts.= Con ayuda de otra persona
D.6.A.Pts=

D.6. B. Vestirse
Acerca del acto físico de vestirse, ¿qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X} en las últimas 4 semanas?
4 pts. = se vistió completamente sin supervisión ni ayuda de otra persona
3 pts. = se vistió completamente con supervisión, pero sin ayuda de otra persona
2 pts. = necesitó ayuda de otra persona sólo para abotonarse, abrocharse o atarse los cordones
1 pts. = se vistió sin ayuda de otra persona si la ropa no tenía broches o botones
0 pts. = necesitó ayuda siempre, independientemente del tipo de ropa
D.6.B.Pts=

D.7. Uso del teléfono

En las últimas 4 semanas, ¿{X} usó el teléfono?
0 pts. = No 0 pts. = No sé = Sí, haga la siguiente pregunta:
¿Qué opción describe mejor el mayor nivel de desempeño de {X}?
5 pts. = hizo llamadas después de buscar el número en la guía de teléfonos, en las páginas amarillas o marcando el
número de informaciones
4 pts. = hizo llamadas sólo a números conocidos, sin consultar la guía o una lista
3 pts.= hizo llamadas sólo a números conocidos, consultando la guía o una lista
2 pts.= contestó el teléfono; no hizo llamadas
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1 pts. = no contestó el teléfono, pero habló cuando le pasaron el teléfono

D.7.Pts=

D.8. Ver televisión

En las últimas 4 semanas, ¿{X} vio televisión?
0 pts.= No 0 pts.= No sé = Sí, haga las siguientes preguntas:
D.8.a. Habitualmente, ¿{X} seleccionó o pidió diferentes programas o su programa favorito?
2 pts.= Sí 0 pts.= No
D.8.b. Habitualmente, ¿{X} habló sobre el contenido del programa mientras lo veía?
1 pts.= Sí 0 pts.= No
D.8.c. ¿{X} habló sobre el contenido de un programa durante las 24 horas después de haberlo visto?
1 pts.= Sí 0 pts.= No
D.8.Pts=

D.9. Participación en una conversación

En las últimas 4 semanas, ¿alguna vez pareció que {X} prestara atención a una conversación o charla casual durante por lo
menos 5 minutos? Nota: No es necesario que {X} haya iniciado la conversación.
0 pts.= No 0 pts.= No sé = Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor el grado habitual de participación de {X}?
3 pts. = habitualmente dijo cosas que estaban relacionadas con el tema
2 pts. = habitualmente dijo cosas que no estaban relacionadas con el tema
1 pts. = habló rara vez o no habló nunca
D.9.Pts=

D.10. Retirar los platos de la mesa

En las últimas 4 semanas, ¿{X} levantó los platos de la mesa después de una comida o refrigerio?
0 pts. = No 0 pts. = No sé = Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X}?
3 pts. = sin supervisión ni ayuda de otra persona 2 pts. = con supervisión 1 pts. = con ayuda de otra persona
D.10.Pts=

D.11. Encontrar objetos personales

En las últimas 4 semanas, ¿habitualmente {X} consiguió encontrar sus objetos personales en casa?
0 pts. = No 0 pts.= No sé = Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X}?
3 pts. = sin supervisión ni ayuda de otra persona 2 pts. = con supervisión 1 pts. = con ayuda de otra persona
D.11.Pts=

D.12. Obtención de una bebida

En las últimas 4 semanas, ¿{X} se sirvió una bebida caliente o fría por sí mismo/a? (Una bebida fría incluye un vaso de
agua.)
0 pts. = No 0 pts.= No sé = Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor el mayor nivel de desempeño de {X}?
3 pts. = preparó una bebida caliente, habitualmente sin ayuda de otra persona
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2 pts. = preparó una bebida caliente, habitualmente si otra persona calentaba el agua
1 pts. = se sirvió una bebida fría, habitualmente sin ayuda de otra persona
D.12.Pts=

D.13. Preparación de una comida

En las últimas 4 semanas, ¿{X} se preparó una comida o un refrigerio en casa?
0= No 0= No sabe Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor su mayor nivel en la preparación de alimentos?
4 pts. = cocinó o usó el microondas con poca o ninguna ayuda de otra persona
3 pts. = cocinó o usó el microondas con mucha ayuda de otra persona
2 pts.= mezcló o combinó alimentos para preparar una comida o un refrigerio, sin cocinar ni usar el microondas (ejemplo,
preparó un
sándwich).
1 pts.= Se sirvió comida por su cuenta, sin mezclar ni cocinar.
D.13.Pts=

D.14. Eliminación de la basura

En las últimas 4 semanas, ¿{X} botó la basura o los residuos en el lugar o recipiente apropiado en casa?
0 pts. = No 0 pts.= No sé = Sí, ¿qué opción describe mejor el desempeño habitual de {X}?
3 pts. = sin supervisión ni ayuda de otra persona 2 pts. = con supervisión 1 pts. = con ayuda de otra persona
D.14.Pts=

D.15. Viajes
En las últimas 4 semanas, ¿{X} salió (o viajó) fuera de su casa?
0 pts.= No 0 pts.= No sé = Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor el desempeño más satisfactorio de {X}?
4 pts. = salió solo/a, recorrió una distancia de al menos 1 kilómetro desde su casa
3 pts. = salió solo/a, pero no se alejó más de 1 kilómetro de su casa
2 pts.= sólo salió con compañía y supervisión, independientemente de la distancia
1 pts. = sólo salió con ayuda de otra persona, independientemente de la distancia
D.15.Pts=

D.16. Compras
En las últimas 4 semanas, ¿{X} fue de compras alguna vez?
0 pts.=No 0 pts.=No sabe = Sí, haga las siguientes preguntas
a. ¿Qué opción describe mejor la forma en que {X} habitualmente eligió los artículos?
3 pts.= sin supervisión ni ayuda de otra persona
2 pts.= con un poco de supervisión o ayuda de otra persona
1 pts.= no eligió para nada, o eligió principalmente artículos al azar o que son inapropiados.
b. Habitualmente, ¿{X} pagó los artículos sin supervisión ni ayuda de otra persona?
1 pts.=Sí 0 pts.=No
D.16.Pts=
D.17. Cumplimiento con citas y reuniones
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En las últimas 4 semanas, ¿{X} Acudió a citas o reuniones con otras personas como familiares, el médico, la peluquería,
etc?
0 pts.=No 0 pts.=No sabe =Sí, haga la siguiente pregunta
¿Qué opción describe mejor en qué medida se acordaba de la cita con anticipación?
3 pts.= Habitualmente se acordaba, puede haber necesitado recordatorios escritos (por ejemplo, notas, una agenda o un
calendario)
2 pts.= Solo se acordaba de la cita después de que se lo recordaban verbalmente ese día.
1 pts.= Habitualmente se olvidaba, a pesar de que se lo recordaran verbalmente ese día
D.17.Pts=

D.18. Permanencia solo

En las últimas 4 semanas, ¿alguna vez {X} se ha quedado solo/a? Nota: Si concurre a un centro de cuidado de día o tiene
un acompañante en casa, no se considera que ha quedado solo/a.
0 pts. = No 0 pts. = No sé = Sí, haga las siguientes preguntas:
D.18.a. ¿{X} se quedó solo/a fuera de casa durante el día por 15 minutos o más?
1 pts.= Sí 0 pts. = No
D.18.b. ¿{X} se quedó solo/a en casa durante el día por una hora o más?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.18.c. ¿{X} se quedó solo/a en casa durante el día por menos de 1 hora?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.18.Pts=

D.19. Conversación sobre temas de actualidad

En las últimas 4 semanas, ¿{X} habló sobre eventos recientes? (Acontecimientos o hechos que ocurrieron durante el último
mes).
0 pts. = No 0 pts.= No sé = Sí, haga las siguientes preguntas: ¿{X} habló sobre eventos…
D.19.a. …acerca de los que oyó, leyó o vio por televisión, pero en los cuales no participó?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.19.b. …en los que participó fuera de casa, con familiares, amigos o vecinos?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.19.c. …que ocurrieron en casa y que presenció o en los cuales participó?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.19.Pts=
D.20. Lectura
En las últimas 4 semanas, ¿{X} leyó alguna revista o algún diario o libro durante más de 5 minutos seguidos?
0 pts. = No 0 pts.= No sé
= Sí, haga las siguientes preguntas: Habitualmente, ¿{X} …
D.20.a. … habló sobre detalles de lo que leía mientras lo estaba leyendo o poco después de haberlo leído (menos de 1
hora)?
1 pts. = Sí 0 pts. = No
D.20.b. … habló de lo que leía 1 hora o más después de haberlo leído?
1 pts. = Sí 0 pts.= No
D.20.Pts=
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D.21. Escritura
En las últimas 4 semanas, ¿Alguna vez {X} escribió algo? Nota: si {X} escribió algo solamente después de lo que lo/la
animaran a hacerlo o lo escribió con ayuda de otra persona, la respuesta seguiría siendo “Sí”.
0 pts.= No 0 pts. = No sé = Sí, haga las siguientes preguntas: ¿Qué opción describe mejor lo más complicado que
escribió?
3 pts.= cartas o notas largas que otras personas pudieran entender 2 pts.= notas o mensajes cortos que otras
personas pudieran entender 1 pts.= su firma o nombre

D.21.Pts=
D.22. Participación en pasatiempo, hobby o juego
En las últimas 4 semanas, ¿{X} practicó algún pasatiempo, hobby o juego?
0 pts. = No 0 pts.= No sé = Sí, haga las siguientes preguntas: ¿Qué pasatiempos (X) realizo?
Cartas o juegos de mesa (bridge, ajedrez, damas)
Bingo Crucigramas Arte
Instrumento musical Tejido Costura
Leer Jardinería Golf
Tenis Taller Pesca
Otro _______________________________
Nota: caminar no cuenta como pasatiempo/hobby en esta escala.

Si (X) realiza pasatiempo o hobby solo en un día de cuidado, tiquear aca.

¿Usualmente como realiza (X) sus pasatiempos más comunes?
3 pts.= Sin supervisión ni ayuda de otra persona 2 pts.= Con supervisión 1 pts.= Con ayuda de otra persona

D.22.Pts=
D.23. Utilización de un electrodoméstico
En las últimas 4 semanas, ¿{X} usó algún electrodoméstico?
0 pts. = No 0 pts. = No sé
= Sí, pregunte por los siguientes aparatos:
Lavadora Secadora Aspiradora
Lavaplatos Tostadora eléctrica Horno eléctrico
Cocina Microondas Licuadora
Otro ______________________________
¿Qué opción describe mejor cómo {X} habitualmente los electrodomésticos de uso más común?
4 pts.= Sin ayuda de otra persona, si es necesario utilizando no sólo los controles de encendido y apagado
3 pts.= Sin ayuda de otra persona, pero sólo utilizó los controles de encendido y apagado
2 pts.= Con supervisión, pero sin ayuda de otra persona
1 pts.= Con ayuda de otra persona
D.23.Pts=
D.24.Puntaje Total: /78 pts
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Observaciones:_______________________________________________________________________________
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