Dolor crónico

Adriana Ortega Quintero

Residente de Medicina interna

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como
la experiencia sensorial y emocional desagradable asociado o no a daño tisular
real o potencial. El dolor es la principal causa por la que los pacientes buscan de
la atención medica siendo 3 de las primeras 10: Cefalea, osteoartritis y dolor de
espalda. También el dolor se relaciona con las principales causas de años
perdidos por discapacidad 3 de ellos son dolor de espalda, trastornos
musculoesqueléticos y dolor de cuello.
La prevalencia de dolor crónico en Estados Unidos es de 11% a 40% y en Reino
Unido es de 43,5%, siendo la tasa para dolor moderado a grave entre 10,4% y
14,3%. El dolor crónico afecta a las personas de forma diferentes, es más
frecuente en mujeres y en estados socioeconómico bajo o en áreas rurales; en
cuanto a la raza existe discrepancia encontrando estudios con tasas más altas en
raza blanca no hispana mientras en otros es mayor dentro de las minorías
(africana – indígena), esto en cercana relación con las diferencias culturales y el
acceso a la atención en salud.
El dolor crónico genera importantes costos en salud, se estimó para el 2010 un
gasto entre la atención en salud y pérdida de productividad de entre 560 a 635
millones de dólares (sin incluir institucionalizados -prisioneros o ancianatos,
militares y niños.
A diferencia del dolor agudo, que posee un importante valor en la supervivencia y
posterior recuperación del individuo, (ya que se produce en respuesta a daño
tisular y/o inflamación relacionada) el dolor crónico se comporta como una
enfermedad y carga y aunque no existe un limite demarcado de tiempo para
diferenciarlos, generalmente se considera dolor crónico a aquel que persiste más
allá del período de curación esperado y es patológico: 3 meses según la
Clasificación Internacional de Enfermedades. La concepción del dolor como
enfermedad modifica las expectativas de erradicación a una visión de control del
mismo con restauración funcional y emocional.
El modelo biopsicosocial postula el dolor y la discapacidad como interacciones
multidimensionales y dinámicas entre factores biológicos, psicológicos y sociales
que se influyen recíprocamente. Entre los factores psicológicos asociados con el
desarrollo del dolor crónico están la depresión, ansiedad, estrés postraumático,
habilidades de afrontamiento deficientes, creencias cognitivas, estrés emocional y
catastrofización; en cuanto a factores socioculturales se incluyen bajo nivel
educativo, satisfacción laboral, barreras financieras y escaso apoyo social. El
componente biológico incluye determinantes genéticos, características del sistema
nervioso (ej tolerancia al dolor), la edad, el sexo y el sueño
El dolor crónico se asocia a cambios anatómicos y fisiopatológicos como la
sensibilización periférica y central, el desarrollo de nuevas conexiones neuronales
y alteraciones cerebrales patológicas específicas, estos cambios pueden ser
provocados y mantenidos no solo por nocicepción, sino también por factores
psicosociales. Los efectos proteicos que tiene el dolor crónico incluyen la
supresión de la inmunidad humoral y celular, alteraciones en la expresión génica,
transformación de nervios que generalmente transmiten señales no dolorosas en
nervios que expresan la sustancia P y excitan las neuronas espinales nociceptivas
y disminución en la materia gris del cerebro siendo la mayoría de estos cambios al
menos parcialmente reversibles con tratamiento
El dolor se clasifica en 3 principales categorías: nociceptivo el más frecuente
(Somático: fractura ósea espasmo muscular, quemadura. Visceral: úlcera péptica,
litiasis renal o vesicular), neuropático en un 15-25% (central: injuria medular,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple. Periférico: Herpes zoster, VIH
diabetes, guillan barre) y nociplástico (fibromialgia, síndrome de intestino irritable,
desorden temporomandibular). Algunas condiciones pueden tener dolor mixto
especialmente en cáncer
El manejo del dolor debe ser multidisciplinario, con un enfoque multimodal que
incluya el autocuidado, por ejemplo, pérdida de peso si es apropiado; un estilo de
vida saludable, con ejercicio, buena nutrición e higiene adecuada del sueño; dejar
de fumar; y modificaciones ergonómicas si lo requiere. Se pueden incluir terapias
farmacológicas opioides y no opioides, terapias psicológicas, tratamientos
integradores y procedimientos (han aumentado en las últimas 2 décadas:
Inyección epidural de esteroides para neuropático, Ablación de radiofrecuencia
para nociceptivo, estimulación del cordón espinal para dolor mixto e incluso en
dolor nociplástico inyección de esteroides en desorden temporomandibular)
En el dolor neuropático se resalta el manejo farmacológico no opioide con
antidepresivos (tricíclicos con NNT de 3.5, inhibidores de recaptación de
serotonina y norepinefrina NNT 6.4), antiepilépticos (gabapentina y pregabalina
ambas con NNT que va de 2.9 a 7.7 según la patología) como primera línea de
tratamiento. Otros incluyen anestésicos como lidocaína y ketamina. Para el dolor
no neuropático la primera línea son los AINES y relajantes musculares con
evidencia baja en escenario de cronicidad. Las benzodiacepinas tienen poca
evidencia y pueden causas dependencia. Los opioides ya no son considerados
primera línea, y según la guía deben evitarse en ciertas poblaciones como jóvenes
sin patología oncológica. No obstante, los opioides son de los fármacos más
eficaces para el dolor crónico asociado o no con lesiones del tejido nervioso a
corto e intermedio plazo tanto nociceptivo como como neuropático. Con poca
evidencia en dolor nociplástico.
Por último, se pueden realizar intervenciones quirúrgicas como reemplazos
articulares en osteoartritis de rodilla o cadera; y para el dolor espinal cervical o
lumbar está la descompresión espinal, discectomía, fusión y artroplastia de disco
de la columna. Existe también terapia de neuroestimulación a nivel de médula
espinal, la corteza motora y la estimulación cerebral profunda que proporciona
alivio del dolor a través de la modulación eléctrica del sistema nervioso.