HISTORIAL ESTÉTICO

C.C: ___________________ FECHA: _________________________

1. DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: ______________________________ Edad: ________ Sexo: ____
Dirección residencia: ___________________________ E-Mail: ____________________
Teléfonos fijo y celular: _______________; ___________________; _______________
Dirección de trabajo (horario)______________________________________________
Ocupación: ________________ Enviado por __________________________________
Padece alguna enfermedad________________________________________________
Cirugías realizadas_______________________________________________________
Posibles embarazos o menopausia_______________Planifica con_________________

2. MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE

Corticoides_____Diuréticos_____Antibióticos_____Analgésicos____Somníferos_____
Insulina_____Reguladores apetito_____Hormonas_____Ninguno_____ Otro_____
Reacciones adversar a algún medicamento: ¿SI_____ NO_____ Cuál? ____________

3. DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO

¿Le han realizado tratamientos estéticos anteriormente? ¿SI_____ NO_____ Cuál? __
Resultados positivos SI_____ NO_____ ¿Qué productos cosméticos utiliza?
______________________________________________________________________
¿Presenta intolerancia a algún producto? ¿SI_____ NO_____ Cuál? ________________
¿Tolera bien los jabones? SI_____ NO_____ ¿Broncea fácilmente? SI_____ NO_____
¿Se congestiona o enrojece? _____ ¿Le aparecen manchas con facilidad? __________
¿Cuál es el problema estético que más le preocupa? ____________________________
¿Sensación de tirantez? _______ ¿Le afectan los cambios de temperatura? ______
¿Descama? _____ ¿Fuma? _____ ¿Le pica la piel? _____ ¿Exceso de sudoración? _____
¿Le dura el maquillaje? ____ ¿Realiza ejercicio? _____ ¿Utiliza protector solar
diariamente? _____

Observaciones:
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Nombre del esteticista:____________________________________________________
 HISTORIAL ESTÉTICO

Nombres y apellidos: ________________________________________________

4. ZONAS A TRATAR
Rostro: Frente_____ Cejas_____ Labio superior_____ Barbilla_____ Ovalo Facial____
Extremidades superiores: Axilas____ Antebrazos____ Brazos_____
Tronco: Espalda_____ Pecho_____ Abdomen ______
Extremidades inferiores: Media pierna_____ Muslos_____ Glúteos_____ Pierna
completa_______ Ingle______ Cuerpo completo: __________
5. ESTUDIO DE LA ZONA
Dermatitis____ Eczema____ Foliculitis___ Infecciones____ Nevus____Psoriasis______
Otras__________________________________________________________________
6. ALTERACIONES VASCULARES
Dermografismo____ Edema____ Telangiectasias____ Estasis venosas superficiales____
Microvarices____ Varices____ Otras ________________________________________
7. ALTERACIONES DEL PELO
Alopecia____ Hipotricosis____ Hipertricosis____ Hirsutismo___ Otras______________
8. TÉCNICA DE ELIMINACIÓN DEL VELLO RECOMENDADA
Decoloración____ Con Hilo___ Sugaring___ Cera Caliente____ Cera Tibia____
eléctrica____ Foto Depilación_____ Otra _____________________________________
Derivación a otros profesionales SI_____ NO_____ Derivación médico SI____NO_____
Fecha de la próxima cita:__________________________________________________
9. CONSENTIMIENTO AUTORIZADO
Me han explicado y he comprendido los propósitos de este procedimiento, también
me han aclarado y me han dicho de los posibles riesgos y complicaciones. Soy
consciente de que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento. Doy
mi consentimiento para que me realicen el procedimiento descrito arriba.
Firma del usuario___________________________ C.C __________________________
Observaciones del usuario:
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Escala de valoración de satisfacción: 1___ 2___ 3___ 4___ 5____
Nombre de esteticista: ____________________________________________________