I.

Inscripción de Servicio Social (ISS)

Información general del alumno (a)

Nombre completo: ________________________________________________________________
Número de Matrícula: __________ Tetramestre:______________________________________
Carrera: _________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________ Celular: ____________________
Correo: ______________________________________________________

Datos del Servicio Social:

Nombre de la Institución y/o dependencia:
___________________________________________________________________________________
Dirección:
____________________________________________________________________________________
Nombre del jefe inmediato: ________________________________________________________
Teléfonos: ______________________________, _______________________ Ext.______________
Correo electrónico: ________________________________________________________________
Horario: de _______:_______ a ________:_________ Días:_____________________________
Fecha en que iniciará el Servicio: __________________________________________________
Área o departamento: _____________________________________________________________
Nombre del programa y/o proyecto asignado:
_________________________________________________________________________
Descripción genérica de actividades a desarrollar en el programa y/o proyecto
asignado: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Fecha de recibido en Depto. Control Escolar y Archivo: _____________________________

Nombre y firma del alumno: ________________________________ Fecha:_________________

Matamoros #552 Poniente, Colonia Centro. Monterrey Nuevo León, México C.P. 64000
Teléfono: (81)83440506 unica.edu.mx