TEMA: AUDITORÍA DE HISTÓRIAS

CLÍNICAS
Fecha de Elaboración:
DISTRITO DE SALUD 10D03 30/01/2020
COTACACHI-SALUD Pág. 1 de 3

1. ASUNTO
Realizar una auditoría mensual a las historias clínicas, con el fin de observar cómo están siendo manejadas
internamente por el personal de salud de la unidad, con el fin de mejorar la calidad de atención, así como el
contenido de la historia.

2. DESARROLLO

La historia clínica es el documento que refleja no solo la práctica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente. Es un
instrumento básico para lograr el buen ejercicio sanitario, dado que proporciona una visión completa y
global del paciente

La auditoría médica es el análisis crítico y sistemático del proceso de atención que incluye los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de los recursos y los resultados de los mismos.
Disponer de un sistema de auditoría constituye un instrumento de mejora continua de la calidad
asistencial.

Dado a lo anteriormente dicho se procede a realizar la auditoria por esta ocasión de seis historias clínicas
correspondientes a mujeres embarazadas, una de un adolescente, una de un adulto mayo y uno de un
niños menor de 5 años, donde se encuentran las siguientes observaciones de cada una de ellas:

HCL NOMBRES Y DESCRIPCION OBSERVACIONES

APELLIDOS
2141 Mendoza Pozo Mujer embarazada de  Falta de llenado de encabezados en
Enma Tatiana 26 años de edad de 8.4 formularios de HCL como nombre o número
semanas de gestación de historia.
 Toma de signos vitales no registra nombre
del profesional que la realizo ni la hora.
 Cuenta con letra legible y clara.
 No se encuentra organizada de acuerdo al
orden de una HCL.
 No se reliazan examenes de VIH y Sifilis
 No se evidencia la realización de
postconsulta por parte de enfermeria en
donde se refuerzan indicaciones médicas.
2176 Guajan Simba Mujer embarazada de  Falta de llenado de encabezados en
Olga Maria 25 años de edad de 8.4 formularios de HCL como nombre o número
semanas de gestación de historia.

Calle Pedro Moncayo 649 y Segundo Luis Moreno • Teléfono: 593 (06) 2915118 ext. 114
Cotacachi – Ecuador
  Indicaciones médicas no cuentan con el
orden adecuado,
 Cuenta con letra legible y clara, no se
evidencia fechas en las curvas de índice de
masa corporal en embarazadas.
 Toma de signos vitales no registra nombre
del profesional que la realizo ni la hora.
 No se realiza post consulta por parte de
enfermeria
29469 Morales Mujer embarazada de .
Suarez Maria 36 años de edad de  Cuenta con letra legible y clara
Ermelinda 19.4 semanas de  Toma de signos vitales no registra nombre
gestación del profesional que la realizo ni la hora.
 Indicaciones médicas no se encuentran en
orden
 No se realiza post consulta por parte de
enrfmeria.
 No se registra cada me en la cruva de IMC.

17895 Coba Mujer embarazada de  Cuenta con letra legible y clara

Andramunio 29 años de edad de 8.5  Falta detallar cada una de las indicaciones
Ana Gabriela semanas de gestación prescritas por el médico como signos de
alarma.
 No registra la fecha de la realización del
examen de VIH Y VRL.
 Falta llenado de encabezados de formularios
y numero de hoja.
 La HCL no se encuentra ordenada.
 No se realiza post consulta por parte de
enfermeria
1575 Bonilla Mujer embarazada de  Cuenta con letra poco legible y clara
Chachimuel 30 años de edad de  Falta detallar prescripciones médicas como
Maria Laura 13.5 semanas de interconsulta con odontología.
gestación  No se grafica en la curva de altura uterina el
ultimo control.
 No registra la fecha de la realización del
examen de VIH Y VRL
 No se realiza postconsulta
21909 Cbascango Mujer embarazada de  HCL no se encuentra ordenada
Tuquerres 25 años de edad de  Cuanta con letra legibel y clara
Carla Patricia 14.1 semanas de  No se registra fechas en la currva de ganacia
gestacion de peso
 No se llena encambezados con nombres
copletos y numero de hoja
 Falta post consulta por parte de enfermeria
 Las indicaciones medicas no se encuentra
en orden y con la consejeria de nutricion.

Calle Pedro Moncayo 649 y Segundo Luis Moreno • Teléfono: 593 (06) 2915118 ext. 114
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 26030 Cevallos Adolescente de 19
Guitarra años de edad  HCL no se encuentra ordenada
Jakelin Lisbeth  lor formularios no estan llenos el
encabezados con nombres y apellidos o
numero de hoja
 No se realiza la gráfica de crecimiento en
el formulario de TANNER
 No se llena todos los tiems de hojas de
adolescente.
 Falta porst consultas de enfermeria

3885 Flores Andrade Mujer de 80 años de • La HCL no se ecnuetra ordenada

Zoila Maruja edad • Letra poco clara y legible
• Falta llenado de encambezado con
nombres completos, y numero de hoja
• Indicaciones medicas no cuenta con el
roden adecuado, faltan indicaiones.
• No se llena adecuadamente las escalas
geriatricas
• Flata seguimiento de la paciente
• Flata post consultas de enfermeria
50308 Chavez Niños de 4 años de • HCL no se enceuntra ordenada
Amaguaña edad • Letra poco clara y legible
Mickel Gael • Las indicaiones medicas no se ecneutran
en el orden adecuado
• No se coloca la fecha en las curvas de
crecimiento
• Falta post consultas de enfermeria

3. NUDO CRITICO

Al realizar la auditoría de historias clínicas todas presentan los siguientes nudos críticos:
 Se encuentran desordenadas
 No tienen los nombres completos en el encabezado de cada formulario de la HCL
 Las prescripciones médicas no se encuentran en el orden correcto
 Déficit en el llenado del formulario 051
 Se evidencia la falta de realización de pos consulta para reforzar indicaciones médicas y signos de alarma.
 Las curvas de embarazadas, ninos o adolescentes no estan llenadas adecuadamente
4. PLAN DE ACCION

Una vez realizada la primera auditoría, se encontró algunas fallas, las mismas que a través de las siguientes
actividades se piensa mejorar:
 Capacitar al personal sobre la importancia de la gestión de calidad.

Calle Pedro Moncayo 649 y Segundo Luis Moreno • Teléfono: 593 (06) 2915118 ext. 114
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 Informar sobre el orden adecuado de los formularios que contiene cada historia clínica.
 Informar sobre el orden adecuado de las prescripciones médicas en HCL de embarazadas
 Recordar al personal llenar todos los formularios correspondientes a cada control obstétrico
 Cumplir con estándares de calidad
 Incluir a todo el personal para el correcto llenado y manejo de la HCL antes durante y después de la consulta
médica.
 Recordar al personal que se debe escribir en la historia clínica con letra clara y legible, con el fin de que no
exista errores al momento de entregar la medicación o de realizar algún procedimiento.

5. ANEXOS

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NOMBRES Y CARGO ZUMILLA

Elaborado por:
Dra. Viviam Pérez
MEDICO FAMILIAR

Revisado por:
Lic. Rosnelly Vásquez
ENFERMERA RURAL

Aprobado por:
Dra. Elena Herrera
COORDINADORA DEL CENTRO DE SALUD
ANIDADA

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