HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
1.- FILIACIN
NOMBRE
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA
DNI
GRADO DE INSTRUCCIN
PROFESIN-OFICIO
OCUPACIN HABITUAL
RELIGION
DIRECCIN
TELFONO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE EVALUACIN
INFORMANTE
MOTIVO DE INGRESO

Evaluacin estudio y tratamiento

2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Dos das
Forma de inicio: Brusca
Curso de enfermedad: Remitente
Relato:
Refiere la paciente que hace dos das mientras caminaba en su domicilio, en forma brusca
siente que se nubla la vista, intenta busca de donde agarrarse y desde ese momento no
recuerda lo que a continuacin ha sucedido.
Despierta y se encuentra en el piso con dolor en la cabeza por que se haba golpeado la
misma, llama a la familia y cuando llega esta nota que al intentar pararse no tiene fuerza en
las piernas ni en los brazos, siente como que su cuerpo esta adormecido y segn los
familiares hablaba ms lento y como gangoso. Es llevada a su cama y ante la persistencia
del dolor y de la falta de fuerza es trada a emergencia de este hospital. El cuadro deficitario
motor y sensitivo remiti en aproximadamente dos horas, quedando solo con cefalea en la
zona de la contusin
Es hospitalizada para estudio y tratamiento

3.- HISTORIA PERSONAL

Nacida de embarazo normal, parto eutcico a trmino de atencin emprica.
Desarrollo psicomotor dentro de lmites normales.
NOMBRE: TRUJILLO CHAVEZ TOMASA
CAMA: 110E
H.C. Nro: 162426

Menarquia 15 aos.
Hbitos: Niega tabaco alcohol, drogas
4.- HISTORIA MDICA ANTERIOR
No refiere eruptivas de la infancia.
Diabetes mellitus desde hace 36 aos, tratada con glibenclaida y metformina
No refiere hipertensin arterial
No refiere alergias
Operada de hernia umbilical hace 33 aos
5.- HISTORIA MDICA FAMILIAR
Padre fallecido a los 95 aos por neumona
Madre viva, tiene 75 aos y es hipertensa.
Hermanos, tres, dos fallecidos, no sabe la causa y uno vivo sano.
6.-.HISTORIA SOCIAL
Paciente vive en casa propia, la cual es de material noble, tiene agua, luz elctrica, no
desage, telfono.
Nivel cultural guarda relacin con nivel de instruccin.
Nivel econmico bajo.
Sus relaciones interpersonales en la familia aparentemente adecuadas.
EXAMEN FSICO
FC: 76x min.
GENERAL

FR: 20 x min.
PA: 110/60 mmHg. PESO: 72 Kg
TALLA: 1.51mt
Paciente en aparente buen estado general, de nutricin e hidratacin.
Fascies incaracterstica
PIEL
Blanca, turgor y elasticidad conservados.
TCSC
En cantidad normal y distribucin adecuada. No se aprecia edemas.
CABEZA
Normocfalo. Mesaticfalo. Cabello claro de distribucin y cantidad
normal. Prpados normales. Ojos: simtricos, centrales, esclerticas y
conjuntivas normales. Pupilas isocricas normorreactivas. Fondo de ojo
normal. Nariz normorrnea. Boca: lengua central, mvil. Dientes en mal
estado de conservacin e higiene. Pabellones auriculares normales.
CUELLO
Cilndrico, central, mvil. No se ve ni se palpa Tiroides. No se observa
ingurgitacin yugular, no soplos carotdeos.
TRAX
Simtrico, mvil con la respiracin. Elasticidad y amplexacin
conservadas.
APARATO
Ruidos cardiacos de baja intensidad y frecuencia normal. No se ve ni se
CARDIOVASCULAR palpa choque de punta. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos
patolgicos.
APARATO
Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Vibraciones
RESPIRATORIO
vocales y percusin normal. No se auscultan ruidos agregados.
ABDOMEN
Blando depresible. No visceromeglias. Ruidos hidroaereos normales.
Puntos renoureterales y puo percusin negativos.
GENITO URINARIO Normales, de acuerdo a sexo y edad.
LINFTICOS
No adenopatas al examen general.

NOMBRE: TRUJILLO CHAVEZ TOMASA

CAMA: 110E
H.C. Nro: 162426

EXAMEN NEUROLOGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD
Paciente como dormido, despierta al llamado, con conciencia de si mismo y se encuentra
preocupado por el curso de su enfermedad y la situacin familiar.
Colabora con el interrogatorio, con una actitud optimista en relacin a su enfermedad.
Con nivel cultural adecuado para la edad.
CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DEL PROCESO COGNOSCITIVO
Realiza en forma adecuada pruebas de concentracin (20-2; 40-3) y memoria de dgitos
conservada.
Lenguaje fluido y coherente, usa en forma adecuada reglas gramaticales, construccin de
oraciones y comprensin de rdenes simples y complejas.
Define en forma correcta palabras, entiende semejanzas y refranes y soluciona
adecuadamente problemas aritmticos y de clculo simples.
Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales, mientras que retencin
a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente.
Orientado en hora, da, fecha, mes y ao, as mismo en lugar.
Autotopognosis y diferenciacin derecha izquierda conservada.
FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS
Agudeza visual conservada. Campos visuales por confrontacin normales. Estimulacin
doble simultaneo conservado. Reconoce en forma adecuada distancia, posicin y
movimientos, as mismo objetos colores rostros y figuras geomtricas.
Agudeza auditiva disminuida en lado izquierdo. Reconoce ruidos.
Sensibilidad superficial disminuida en hemicara izquierda, resto normal.
Sensibilidad profunda, barestesia, barognosia, palestesia normales. Sensibilidad dolorosa
profunda presente.
Esteroagnosia y grafostesia presentes.
Olfaccin y gustacin conservados.

FUNCIONES MOTORAS
Posicin y movimientos de los ojos conservados. Oculomotores normales
Pupilas isocricas normoreactivas 3/3 2/ 2
Motilidad facial conservada. Reflejo corneal presente. No reflejo palmomentoniano ni
de succin.
Motilidad mandibular conservada, reflejo mandibular normal.
NOMBRE: TRUJILLO CHAVEZ TOMASA
CAMA: 110E
H.C. Nro: 162426

Motilidad lingual, faringea conservadas. Reflejo nauseoso presente.

Fuerza muscular proximal y distal en miembros superiores disminuida.
Reflejos pectoral, bicipital, triciptal, estiloradial normales.
Fuerza muscular distal disminuida en ambas extremidades inferiores.
Reflejos cutneos abdominales y osteoarticulares conservados.
RESUMEN:
Paciente que de forma aguda presenta trastorno de conciencia, trastorno visual
bilateral, cuadriparesia y disartria.
DIAGNOSTICO:
LOCALIZACIN: Sistema Arterial Vertebro Basilar
ETIOPATOGNICO: Ataque cerebrovascular:
Ataque Isqumico Transitorio posterior
PLAN DE TRABAJO:
Hemoglobina, hematocrito, hemograma, plaquetas
Glucosa, urea, creatinina
Funcin heptica completa
Perfil de coagulacin y sangra.
Velocidad de sedimentacin
VDRL
Rx Torax
TAC cerebral c/s contraste
Examen de orina
Ic. Cardiologa

NOMBRE: TRUJILLO CHAVEZ TOMASA

CAMA: 110E
H.C. Nro: 162426