Historia clínica

Hospital------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Servicio------------------------------------cama-----------Fecha de elaboración de la HCL:------------------

Fecha de Ingreso al Servicio:-------------------------------------

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO INDIRECTO----------------------------------------------

FILIACION:

NOMBRE----------------------------------------------------------------------------------------------------

SEXO----------EDAD--------RAZA---------------------IDIOMA---------------------RELIGION--------------------
FECHA NACIMIENTO------------------------LUGAR DE NACIMIENTO:------ ………………………..LUGAR DE
PROCEDENCIA:----------------------------------------------ESTADO CIVIL:--------------------------------
GRADO DE INSTRUCCIÓN------------------------------OCUPACION--------------------------------------
PERSONA RESPONSABLE….....................................................................................................

TELEFONO---------------------------------DOMICILIO……………………………………………………………………….

RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA:………………………………………………

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:……….
Forma de inicio:……………………………………..
Curso:………………………………………………….
SINTOMAS Y SIGNOS:
.
.
.
.
.

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito:………………………..Sed:……………………………..Sueño:…………………………..Sudor:……………………
Orina:……………………………………………….Deposición:…………………………………………………………………….

4.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tipo de parto:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Atención del parto por:……………………………………………………………………………………………………………..
Lactancia:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Crecimiento y desarrollo psicomotriz:……………………………………………………………………………………….
Inmunizaciones:………………………………………………………………………………………………………………………….
Menarquia:…………………………G/E/P:………………………………Menopausia:……………………………………….

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda y número de habitaciones:…………………………………………………………………………….
Higiene de vivienda:……………………………………………………………………………………………………………………
Exposición a leña o humos:……………………………………………………………………………………………………..
Crianza de animales:………………que animales:…………………………………………………………………………..
Servicios básicos: luz:…………agua: ………….desague:……………………

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS

Tipo de Alimentación:…………………………………………………………………………………………………………………
Hábitos nocivos: alcohol………………………………………………………….. tabaco: ……C/dia……….. veces al
mes, te:…….. café:……….medicación:……………………………………………………………………………………..
drogas :Marihuana…………Cocaína………………otras:…………………………….
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congénitas:………………………………………………………………………………
Enfermedades previas y tratamiento que recibe:.....................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hospitalizaciones previas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Operaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Alergias:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Transfusiones sanguíneas:…………………… número:………Intoxicaciones a:………………………………
……………………………………………………………………Otros:………………………………………………………………
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Madre:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Hijos:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
II EXAMEN FISICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES: FR:……FC:……Sat O2……. FIO2……… TEMPERATURA:…..
PRESION ARTERIAL:…………..PESO:…………..TALLA:………….URN:………………………………..
ASPECTO GENERAL
Constitución:…………………………………………………………………………………………………………..
Posición:…………………………………………..Actitud…………………………………………………………
Marcha…………………………Grado de cooperación:……………… Memoria:…………………….
CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
Estado de nutrición:………………………………………………………………………….
Estado de hidratación:………………………………………………………………………
PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:……………. temperatura:…………………Hidratación:…………………………
Elasticidad:………………….Color:………….Brillo:……………Color:…………………………………
Lesiones:……………………………………………..Edemas:…….duro……..blando……fóvea:….
Cabello:………………………………Implantación:…………………………………………………………
Distribución:………………………………………………………………………………………………….
Anexos o faneras: Uñas: Aspecto:………………….Color:……………..Grosor:………………..
Llenado capilar: ………mas de 2 segundos……………….menos de 2 segundos…………
II EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA
A) Craneo
Forma:……………………………….Tamaño:……………………….Consistencia:………………………..
Cuero cabelludo……………………………………………………………………………………………………..
b) Cara
Ojos: Pupilas…………………………………………………cejas y pestañas:……………………………….
Globos Oculares:………………………………………………………………………………………………………
Parpados:………………………………………………………………………………………………………………..
Visión:…………………………………………………………………………………………………………............
c)Oídos: pabellones:……………………………….Implantación:………………………………………………..
Audición:………………………………………………………………………………………………………………………..
d) Nariz: Posición y forma:……………………………………………….Superficie:……………………………
Movimientos respiratorios:………………………………………………….
Fosas nasales:…………………………………………………………………………………………………………………
Olfato:………………………………………………………………………………….
e) Boca: labios:………………………………………..Lengua:……………………………………………………….
Mucosas:……………………………………………………………………………………………………………………….
Sentido del Gusto:………………………………………………………………………………………………………….
Dentadura:…………………………………………………………………………………………………………………….
Paladar………………………………………………………………………………………………………………………….
Oro faringe:………………………………………………………………………………………………………………….
2.- CUELLO:
Tamaño:……………………………Posición:…………………………………………………..
Forma:………………………………..Yugulares:………………………………………………………….
Movimientos:…………………………………………………………………………………………………
Dolor a la palpación o movimiento:…………………………………..
Linfáticos:………………………………………………………………………………………………………………………
3.- TORAX:
Examen de Axilas: Ganglios: ……………………………........................................
…………………….
Vello Axilar:………………………………………………………………………………………
Examen de Mamas:………………………………………………………………………………………………….
Aparato Respiratorio
Inspección:……………………………………………………………………………………………………………………

Palpación:…………………………………………………………………………………………………………………….

Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación;………………………………………………………………………………………………………………
Aparato Cardiovascular
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………….

Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………

Percusión:…………………………………………………………………………………………………………………….

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………….
4.- ABDOMEN
Inspección:…………………………………………………………………………………………………………………..

Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………

Percusión:………………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………….
HIGADO:………………………………………………………BAZO:……………………………………………………
Inspección: Inspección:
Palpación: Palpación:

Percusión: Percusión:
5.- GENITO URINARIO
Inspección:
Cara anterior del abdomen:………………………………………………….
Región lumbar:……………………………………………………………………….
Genitales externos:………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Distribución del vello pubiano:…………………………………………………………………..
Palpación:
Palpación del Riñón: Maniobra de:………………………………………….positiva…….negativa…..
Puntos reno Ureterales: superior derecho( ) superior izquierdo( ), medio derecho( )
medio izquierdo( ), inferior derecho( ) inferior izquierdo( )
Puntos costo vertebral:……………………………………………………………………………………………..
Puntos costo lumbar:………………………………………………………………………………………………..
Próstata: esfínter anal:………………… Tamaño : ………………. consistencia:…………………….
Percusión:
Puño percusión Lumbar ( Murphy):Derecha:……………………Izquierda:………………………
Auscultación: Se escucha soplo lado derecho:…………………Izquierdo:…………………….
6.- COLUMNA
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.- EXTREMIDADES
Superiores:
Inspección:……………………………………………………………………………………………………………………

Palpación:……………………………………………………………………………………………………………………..

Movilidad:…………………………………………………………………………………………………………………….

Inferiores:
Inspección:…………………………………………………………………………………………………………………..

Palpación:…………………………………………………………………………………………………………………….

Movilidad:…………………………………………………………………………………………………………………….
8.- EXAMEN NEUROLOGICO
Facies:……………………………………………………………..
Actitud:…………………………………………………………….
Marcha:……………………………………………………………
Conciencia:…………………………………......................
Lucido:………. Obnubilado:……………Sopor O estupor:………….Coma:………………
Respuesta al Dolor: Adecuada:…………De corticación Izquierda:……………………
Decorticacion Bilateral:……………Decorticación Derecha:…… , Descerebración
Izquierda…….Descerebración Derecha………Descerebración bilateral:…………..
Escala de Glasgow:
Apertura de los Respuesta Verbal Respuesta Motora
Ojos
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas Retira dolor 4
3
Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1

NIVELES
V 14-15
IV 11-13
III 8-10
II 5-7
I 3-4
MOVILIDAD:

FUERZA MOTORA:

SENSIBILIDAD:

REFLEJOS:
REFLEJO VIA AFERENTE VIA EFERENTE
Orbicular de los V PAR VII
parpados
Maseterino V PAR V
Bicipital C5-C-6 C5-C6
Tricipital C6-C7 C6-C7
Radial C6-C7 C6-C7
Supinador largo C5-C6 C5-C7
Cubito pronador C7-C8 C7-C8
Cuadriceps(rotuliano) L2-L3-L4 L2-L3-L4
Triceps sural(Aquiliano) L5-S1-S2 L5-S1-S2
Pares Craneales
I: OLFATORIO:…………………………………………………………………………………………………
II: OFTALMICO:……………………………………………………………………………………………….
III: PATETICO:………………………………………………………………………………………………….
IV: OCULO MOTOR:………………………………………………………………………………………..
V: TRIGEMINO:……………………………………………………………………………………………….
VI: OCULO MOTOR:………………………………………………………………………………………..
VII: FACIAL:…………………………………………………………………………………………………….
VIII: AUDITIVO:………………………………………………………………………………………………
IX: GLOSOFARINGEO:…………………………………………………………………………………….
X: NEUMOGASTRICO:…………………………………………………………………………………….
XI: ESPINAL:…………………………………………………………………………………………………..
XII: HIPOGLOSO MAYOR:………………………………………………………………………………
FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje:……………………………………………………………………………………………………..
Conocimiento o gnosias:………………………………………………………………………………
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: CIE 10
……………………………………………………………………………………… ………………………
……………………………………………………………………………………… ……………………….
……………………………………………………………………………………… ……………………….
…………………………………………………………………………………….. ……………………….
…………………………………………………………………………………….. ……………………….
……………………………………………………………………………………… ………………………..

PARA LOS ALUMNOS:(Colocar los signos y síntomas del diagnóstico PRINCIPAL según
el libro y compararlo con los del paciente. Luego solicitar los análisis para ese
diagnóstico, explicando que espera encontrar.