H.C.

:____________
FECHA:___________
FICHA ODONTO – ESTOMATOLOGICA

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________GESTANTE: SI NO

D.N.I.:______________PROCEDENCIA:_________________DOMICILIO: __________________________EDAD GESTACIONAL:_____________

OCUPACION:____________________________________________ACOMPAÑANTE:____________________________________________
EDAD:__________PESO:_____________TALLA:_____________T°______________P.A.:_____________F.C.:_____________SPO2%: ____________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES: _________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES: _________________________________________________________________________________
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
LABIOS: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
CARRILLOS: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
PALADAR: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
ENCIA: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
LENGUA NORMAL ( ) ALTERADO ( )
PISO DE BOCA: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
ATM ASINTOMATICOS ( ) SINTOMATICOS ( )
OCLUSION: NORMAL ( ) ALTERADA ( )
Experiencia Menor a 2 2a6 Mayor a 6
en caries superficies superficies superficies
cariadas cariadas cariadas
Consumo de Hasta 3v/día 4v/día Mayor a 4
azúcares veces/día
Estado de Buena Regular Mala
higiene 0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6
(IHO-2)
Riesgo de Bajo Moderado Alto
caries

Uso De Cepillo Dental Habitual Ocasional Nunca Especificaciones:________________________________

INDICE CPOD/ ceod 0a2 3a5 Más de 5

INDICE DE Placa Piezas Placa calcificada

HIGIENE ORAL blanda * **
SIMPLIFICADO
(IHO – S)** Observaciones: _________________________________
1.6
1.1
2.6
3.6
3.1 1° s 2° s 3° s 4° s
Instrucción de higiene oral
4.6
Asesoría nutricional para
INDICE DE PB el control de enfermedades
Y PC dentales
IHO - S

*aplica a grupo niño **a partir de adolescente

EXAMENES AUXILIARES :_______________________________

INDICE CPOD / ceod DIAGNOSTICO / CIE-10: ______________________________________________

CARIADO PERDIDO/ OBTURADO INDICE

EXTRACCION CPOD/ceod PLAN DE TRATAMIENTO:___________________________________________
INDICADA
TRATAMIENTO
/ CDT:________________________________________________

Firma y sello del profesional

 H.C.:____________
FECHA:___________
NOMBRE:____________________________________________________________________________________________________________
EDAD: _______________PESO:____________TALLA:____________T°:___________P.A:_____________
MOTIVO DE ATENCION :___________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO / CIE-10: ___________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO / CDT:_____________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del profesional

EDAD: _______________PESO:____________TALLA:____________T°:___________P.A:_____________
MOTIVO DE ATENCION:__________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO / CIE-10: __________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO / CDT:____________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del profesional

EDAD: _______________PESO:____________TALLA:____________T°:___________P.A:_____________
MOTIVO DE ATENCION:__________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO / CIE-10: __________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO / CDT:____________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del profesional

EDAD: _______________PESO:____________TALLA:____________T°:___________P.A:_____________
MOTIVO DE ATENCION:__________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO / CIE-10: __________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO / CDT:____________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del profesional

EXAMEN ESTOMATOLOGICO
LABIOS: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
CARRILLOS: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
PALADAR: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
ENCIA: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
LENGUA NORMAL ( ) ALTERADO ( )
PISO DE BOCA: NORMAL ( ) ALTERADO ( )
ATM ASINTOMATICOS ( ) SINTOMATICOS ( )
OCLUSION: NORMAL ( ) ALTERADA ( )
Experiencia Menor a 2 2a6 Mayor a 6
en caries superficies superficies superficies
cariadas cariadas cariadas
Consumo de Hasta 3v/día 4v/día Mayor a 4
azúcares veces/día
Estado de Buena Regular Mala
higiene 0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6
(IHO-2)
Riesgo de Bajo Moderado Alto
caries Especificaciones:_____________________________

INDICE DE DentalPlaca
Uso De Cepillo Habitual Piezas Placa Nunca
Ocasional
HIGIENE ORAL blanda * calcificada ** Observaciones:
SIMPLIFICADO
INDICE CPOD/ ceod 0a2 3a5 Más de 5
(IHO – S)**
1.6
1° s 2° s 3° s 4° s
1.1 Instrucción de higiene oral
2.6 Asesoría nutricional para el
3.6 control de enfermedades
dentales
3.1
4.6
INDICE DE PB
Y PC
IHO - S

EXAMENES AUXILIARES :_________________________________________

DIAGNOSTICO / CIE – 10:_____________________________________________

CARIADO PERDIDO/ OBTURADO INDICE

EXTRACCION CPOD/ceod
INDICADA
 H.C.:____________
FECHA:___________
INDICE CPOD / ceod PLAN DE
TRATAMIENTO:____________________________________________
TRATAMIENTO /
CDT:____________________________________________

*aplica a grupo niño **a partir de adolescente

Firma y sello del profesional