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CONSENTIMIENTO DE RETIRO DE IMPLANTE DENTAL

Por le presente documento, Yo Isabel Coronel Guevara con Dni: 06432139. doy mi
consentimiento para retirar el implante dental en la pieza 2.4 porque después de haber
realizado las evaluaciones diagnosticas el Centro odontológico DENTAHOLIC emite un
informe donde deja anotado mediante la evaluación radiográfica que hay espacio
insuficiente en tu implante y las estructuras radiculares vecinas.

Por consiguiente me recomienda el retiro del implante a fin de evitar problemas


posteriores y para mitigar el dolor que este cuadro me viene causando.

En Lima, …….de ..............................de.................

DENTAHOLIC PACIENTE:
DNI:
ADMINISTRACIÓN
APODERADO/TITULAR

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