FICHA DE NOT

HISTORIA
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD
CLINICA
FICHA DE NOTIFICACION DE IRAS IPRESS:___________

PROTEGIDO TIPO DE
DIRECCION DIAGNOSTICO CIE10
SI/NO DIAGNOSTICO
 FECHA
LABORATORIO FECHA DE
INICIO DE DEFUNCION
SI/NO NOTIFICACION
SINTOMAS
 FICHA DE NOTIFICACION DE EDAS IPRESS:
NOMBRES Y HISTORIA PROTEGIDO
N° DNI SEXO EDAD DIRECCION
APELLIDOS CLINICA SI/NO
ON DE EDAS IPRESS:__________
TIPO DE FECHA FECHA DE
LABORATOR
DIAGNOSTICO CIE10 DIAGNOSTIC INICIO DE DEFUNCION NOTIFICACI
IO SI/NO
O SINTOMAS ON