FORMULARIO SOLICITUD DE HORAS

FECHA SOLICITUD:       SUCURSAL: Santiago Antofagasta Calama

TIPO DE EVALUACIÓN: Preocupacional Ocupacional Otro:
IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOLICITANTE
EMPRESA ECOTERMICA LIMITADA Nº RUT 77.580.220-0

DIRECCIÓN AV CACHAPOAL 1179 SITIO 5-B Nº FONO 954489809

SOLICITADO POR LETICIA PAVEZ CARGO ADMINITRATIVO RRHH

EMAIL L.PAVEZ@ECOTERMICA.CL Nº FONO 954489809

FACTURA A NOMBRE DE ECOTERMICA LIMITADA Nº RUT 77.580.220-0

ENVIAR INFORMES A L.PAVEZ@ECOTERMICA.CL EMAIL L.PAVEZ@ECOTERMICA.CL

CENTRO DE COSTOS ANGLOAMERICA

EVALUACIONES REQUERIDAS (Marque el o los casillero(s))
Agentes Neumoconiógenos (sílice, asbesto, carbón) Metales
Agentes productores de Asma Movimiento repetitivo de extremidades superiores
Altura física Octavo par
Altura física B Operador de herramientas cortantes o de aserrío
Altura física MEL Categoría A Permiso de embarco tripulante Marina Mercante
Altura física MEL Categoría B Protocolo Quebrada Blanca 2 (Puerto)
Aplicador o usuario de plaguicidas Protocolo Quebrada Blanca 2 (Proyecto)
Batería Centinela Protocolo SGO Spence
Batería MEL y Contratistas Psicosensométrico riguroso
Cargos administrativos Ruido
Conductor Licencia Especial y B Minería Sensométrico básico
ELA (Gran Altura Geográfica) Sobreesfuerzo y Manejo de Carga
Espacios confinados Solventes
Estrés térmico (calor) Vibraciones
Estrés térmico (frío) Vigilante Privado (con porte de arma)
Hiperbaria (buzos) Vigilante Privado (sin porte de arma)
Manipulador de alimentos

Otros exámenes (Especifique) Alcohol y Drogas: Consentimiento inserto en Riosh

      Alcohol Anfetaminas Benzodiazepinas

     
Cocaína Marihuana Opiáceos

      Otros:      

IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS QUE ENVIARÁ A EVALUACIÓN

Fecha Evaluación Apellidos/Nombres RUN Edad Cargo
16/11/2021 CEBALLOS SANCHEZ FERNANDO IVAN 13.003.967-7 45 ADMINISTRADOR DE CONTRATO

SANTIAGO: Manuel Montt 427, 5to piso, F: 22 994 1701, Providencia

ANTOFAGASTA: Almirante Latorre 2361, F: 055 – 2496277 – CALAMA: Avenida Central Sur 1891,, F: 055- 2318843
 SANTIAGO: Manuel Montt 427, 5to piso, F: 22 994 1701, Providencia
ANTOFAGASTA: Almirante Latorre 2361, F: 055 – 2496277 – CALAMA: Avenida Central Sur 1891,, F: 055- 2318843