FORMULARIO SOLICITUD DE HORAS

FECHA SOLICITUD:       SUCURSAL: Santiago Antofagasta Calama

TIPO DE EVALUACIÓN: Preocupacional Ocupacional Otro:
IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOLICITANTE
EMPRESA Ready MIx Hormigones Ltda Nº RUT 87.580.800-1

DIRECCIÓN Lira 2320 San Joaquín Nº FONO 932690018

SOLICITADO POR Francia Lizana CARGO Jefa de Recursos Humanos

EMAIL francia.lizana cbb.cl Nº FONO 932690018

FACTURA A NOMBRE DE Ready Mix Hormigones Ltda Nº RUT 142545055

ENVIAR INFORMES A FRancia Lizana EMAIL francia.lizana cbb.cl

CENTRO DE COSTOS      

EVALUACIONES REQUERIDAS (Marque el o los casillero(s))
Agentes Neumoconiógenos (sílice, asbesto, carbón) Metales
Agentes productores de Asma Movimiento repetitivo de extremidades superiores
Altura física Octavo par
Altura física B Operador de herramientas cortantes o de aserrío
Altura física MEL Categoría A Permiso de embarco tripulante Marina Mercante
Altura física MEL Categoría B Protocolo Quebrada Blanca 2 (Puerto)
Aplicador o usuario de plaguicidas Protocolo Quebrada Blanca 2 (Proyecto)
Batería Centinela Protocolo SGO Spence
Batería MEL y Contratistas Psicosensométrico riguroso
Cargos administrativos Ruido
Conductor Licencia Especial y B Minería Sensométrico básico
ELA (Gran Altura Geográfica) Sobreesfuerzo y Manejo de Carga
Espacios confinados Solventes
Estrés térmico (calor) Vibraciones
Estrés térmico (frío) Vigilante Privado (con porte de arma)
Hiperbaria (buzos) Vigilante Privado (sin porte de arma)
Manipulador de alimentos

Otros exámenes (Especifique) Alcohol y Drogas: Consentimiento inserto en Riosh

Básica y Altura geográfica Alcohol Anfetaminas Benzodiazepinas

     
Cocaína Marihuana Opiáceos

BATERIA SPENCE Otros:      

IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS QUE ENVIARÁ A EVALUACIÓN

Fecha Evaluación Apellidos/Nombres RUN Edad Cargo
Lunes 23 de marzo José Mejias 11.856211-9 49 Jefe Mantención

SANTIAGO: Manuel Montt 427, 5to piso, F: 22 994 1701, Providencia

ANTOFAGASTA: Almirante Latorre 2361, F: 055 – 2496277 – CALAMA: Avenida Central Sur 1891,, F: 055- 2318843
 SANTIAGO: Manuel Montt 427, 5to piso, F: 22 994 1701, Providencia
ANTOFAGASTA: Almirante Latorre 2361, F: 055 – 2496277 – CALAMA: Avenida Central Sur 1891,, F: 055- 2318843