ACTA DE ENTREGA Y/O RECIBIDO DE VEHICULO TIPO CAMIONETA

Nombre del Cliente: Lugar y Fecha:

DATOS DEL VEHICULO Y DOCUMENTACIÓN

Placa: Tarjeta de Operacióó n: Vigencia: C NC
Módeló: SOAT: Vigencia:
Marca: Tecnicómecanica: Vigencia:
Linea: Póliza RCE-RCC: Vigencia:

Kilómetraje: Kilómetraje próximó cambió de aceite:

INSPECCION DEL VEHICULO

ESTADO ESTADO ESTADO

LUBRICANTE LUCES FAROLAS
B M B M B M

Nivel de Aceite del Mótór Luces Altas Faróla I

Nivel de Refrigerante Luces Bajas Faróla D

Nivel Liquidó de Frenós Luces Direcciónales Stóp I

Nivel de Agua de Plumillas Luces de Stóp Stóp D

Nivel de Cómbustible Luces de Reserva Laterales (Luces)

COMPONENTES DEL ESTADO ESTADO ESTADO

ELEMENTOS INTERNOS ESTADO DE ESPEJOS
VEHICULO B M B M B M

Mótór Tórpeó Lateral Derechó

Caja de Cambiós Cinturónes de Seguridad Lateral Izquierdó

Trasmicióó n Gauntera Retróvisór Internó

Chasis Asientós
Amórtiguadóres Techó

ESTADO ESTADO ESTADO

PUERTAS EQUIPO DE CARRETERA OTROS
B M B M B M

Puerta De/Izquierda Triangulós Cables de alta

Puerta De/Derecha Cónós Córrea Ventiladór

Puerta de ingresó Derecha Tacós Estadó de la bateria

Puerta de ingresó Izquierda Gató Filtró de aire

Puerta de Baul Linterna Instalaciónes eleó ctricas

Liquidó de bateria

ESTADO ESTADO Tapa tanque de cómbustible

HERRAMIENTAS INSTRUMENTOS
B M B M Tapas de recipientes
Alicate Luces de Tableró Góteó de aceite
Destórnilladór Pala-Estrella Odóó metria Alarma sónóra de reversa
Herramientas Bajar Llanta Pitó Salida de Emergencia
Cruceta Tacóó metró Segurós Puertas
Llave de Expansióó n Velócíómetró Ventanas
Juegó de llaves Fijas Indicadór de Aceite Visibilidad

Indicadór de Temperatura Rines

Món. De vel. y/ó limi. De vel.

ESTADO ESTADO Barra Antivuelcó

REFRIGERACIOÓ N PRESENTACION
B M B M Direccióó n hidraulica y/ó asistida

Aire Acóndiciónadó Orden y Limpieza Dóble Autómatica y nó de cuchilla

Calefaccióó n Latas Sistema de frenós ABS

Ventiladór Pintura Pelicula de seg. En lós vidriós (cólór)

Ventanillas Pisós (Antideslizantes) Apóya cabezas

Fróntal, Palancas, Bótónes GPS

ESTADO ESTADO ESTADO

EQUIPO DE EMERGENCIAS ACCESORIOS ESTADO PARABRISAS
B M B M B M

Chalecó Reflectivó CD Vidrió Fróntal

Extintór USB Limpia Brisas Derechó

Fecha de ultima recarga: AUX Limpia Brisas Izquierdó

Fróntal, Bótónes y Pantalla Lava Parabrisas

Kit de Derrame
 CODIGO:
LO TIPO CAMIONETA F-CT-02

Lugar y Fecha:

ÓN
NA Tarjeta de Própiedad C NC NA

ESTADO
LLANTAS
B M
Llanta Delantera I
Llanta Delantera D
Llanta Trasera I
Llanta Trasera D
Llanta de Repuestó

ESTADO
EMBLEMAS
B M
Numeró Internó
Placas
Cómó Cónduzcó
Nómbre de la Empresa

ESTADO
BOTIQUIN CANT
B M
Aplicadóres
Baja Lenguas
Bólsas para Residuós
Cómpresas
Curitas

Esparadrapó de tela
Gasa Esteril
Guantes Quirurgicós
Inmóvilizadór Cervical
Inmóvilizadór Brazós y Piernas
Jabón Liquidó
Linterna
Manta Termica
Mascarilla Facial de bólsilló RCCP
Micrópóró
Parche ócular
Sueró Fisiólógicó
Tapa Bócas
Termómetró
Tijeras
Vendas Elasticas
Vendas Triangulares
ACTA DE ENTREGA Y/O RECIBIDO DE VEHICULO TIPO CAMIONETA

REGISTRO DE DAÑOS

OBSERVACIONES
ENTREGA: RECIBE:

FIRMA FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA: FECHA:

CELULAR: CELULAR:
 CODIGO:
LO TIPO CAMIONETA F-CT-02
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CELULAR: CELULAR:
 CODIGO:
LO TIPO CAMIONETA F-CT-02
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