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I I # : I 0 * I I

Profesor Titular de Cinrpúr Universidad de Chile

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Y0197
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MANUAL DE
- __--
Cirugía Menor -----L

Músmo
DE W D
Ylir0,p.n.

DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

h t a pub1 m i O n fue realaada
por 1 Dtv~iiOndeAtenci6n Primaria
del Ministerio de Salud
durante 1 @On del Miostro de Salud
Dr Alex Figueim MunOZ
A ~ f o rDr Sergio PuenteGar&
PrimeraEdición 2 OW e,emplarei
imprem Salesimar S A
D entro de las pollticas que actualmente se enán implementando desde el
Ministeriode Salud, dirigidas hacia la Atenci6n Primaria. está el tema de
aumentar la capacidad resolutivade dichos establecimientos.
Esta idea tiene múltiples propósitos o fines que justifican su
implementaci6n. La primera de ellas es que, dado el desarrollotecnol6gico. ya no se
justifica el que muchas acciones, que tradicionalmente se efectuabanen los hospita-
les, hoy dla no puedan ser resueltas en los establecimientosde nwel primano. El
impacto que se busca obtener es un aumento en la calidad percibidapor los usuarios
de las acciones que desarrollan los establecimientosde nivel primario.
Por otra parte, al aumentar la capacidad resolutivaen el nivel pnmario, se busca
descongestionarlos establecimientosde nivel secundario, que deben enfrentar pro-
blemas que son cada vez más complejos. a los cuales están obviamente llamados a
responder. Esta tarea se ve facilitada si dichos centros no están involucradosen res-
ponder a demandas frecuentes,susceptibles de ser resueltas de manera ambulatona.
Además, la ampliación y la diversificaci6nde la capacidad rmlutiva. que signifi-
ca incorporar nuevas actividades en el campo de aca6n de los profesionalesque
trabajan en el nivel primario, resulta atractwa para quienes han optado por destinar
su vida laboral al trabajo con la comunidad en un ambiente no hospitalario
Por estas razones, el Departamento de Atención Primaria decidid apoyar la iniaa-
tiva que estuvo a cargo del Dr. Sergio Puente, desde 1997. Su trabajo consistió en
detectar las principalesrazones por que los pacientes acudian a centros hospitalarios
para resolver problemas de orden quirúrgico. y que sin embargo podian ser resueltas
en centros ambulatorios, como son los Centros de Salud de nivel primario.
Junto con detectar las razones de estas derivaciones, el Dr. Puente ha elaborado
un manual en que se recogen y se sistematizanlas indicaciones y pautas que deben
ser tomadas en cuenta al enfrentar este tipo de problemas. El Ministeriode Salud
cumple as1 con una de sus funciones. cual es la de difundir y diseminar expenencias
que han sido exitosas. La forma en que cada establecimientoresponderá a este nu+
YO desafio deberá ser resueltaen el ámbito local.
to importante es. en todo caso, avanzar en la generación de experiencias que
demuestren y reafirmen el compromiso final que nos orienta. esto es. brindar cada
vez una atenci6n de mejor calidad a nuestros usuarios.

Dr Dagoberto Duarte Quapper

Jefe DepartamentoAtenci6n Primaria

3
 Aunque el tema de Heridas corresponde a Urgencia. que es un rol de los S.A.PU.. parsce
convenientetratarlo aquí como cultura general de todo médico de Atención Primaria que prac-
tique Cirugla Menor. No sólo por su Semiologfa. que engloba clasificaciones y caracterislicas
cllnicas. sino también por su importancia MédicoLegal que obliga a informar su Pronósko a
Carabineros y al Instituto Médico-Legal.Y terminaremos con el Tratamientoo Manejo General
de las heridas

HERIDAS

Se entiende por herida la pérdida de la continuidadde lbs tegumentos y planos subyacentes,

de profundidadvariable, producida por un agente traumático.
Etiología.- El agente causante puede ser cualquier elemento cortante y connindente

ClasMcaclones de R a s heridas.-

Según el agente causante:

Heridas punzantes.
Heridas cortantes.
Heridas contusas.
Heridas por proyectilde armas de fuego.
Hendas por mordeduras.
Según la infección:
Heridas limpias.
B Heridas Infectadaso Sépticas.
Según la calidad:
B Heridas complicadas (sección arterial, venosa. nervios, etc.).
B Heridas no complicadas.
Según compromiso de serosas:
No penetrantes.
Penetrantes (con o sin lesión de viseras).

Heridas punzantes.- Producidas por instrumentos de diámetro exiguo: agujas. punzo-

nes, clavos, bayonetas, etc. Cuando el instrumentoes de pequeño diámetro y de punta acerada
(agujas. tr6cares) se produce disyunciónde los elementos anat6micossin división o destrucción
de tejido. La elasticidadde la piel recupera rápidamentesu posici6n primtiva Si el elemento es
de mayor diámetro (clavo. punzón. bayoneta) ya no penetra por disyunci6n sino por desgarro y
efracci6n.
7
 INDICE
HERIDAS Y SUTURAS 7
BlOPSlAS 25
QUISTES SEBÁCEOS 29
LIPOMAS 33
UNA INCARNADA 37
NEVUS Y MELANOMAS 45
CANCER DE LA PIEL 55
CONSIDERACIONES FINALES 63

5
 _ - Heridas cortantes - PIaducidas por instrumentos de borde cortante. filoso.
De su filo depende la Iimpie?'a del corte o secci6n El btsturl. la navala y la gillette
- producen una incisi6n o corte. de bordes limpios. netos, muy propicios para una
reuni6n inmediata En cambio8. cuando el filo es romo u obtuso, los bordespresentan
zonas desvitalizadas menos f avorables para la cicatrizaci6n Cuando el corte es obli-
~ -_ -..lido (herida a colgajo). que forma una nueva varie-
CUO se forma u n colgajo pedi,Y,'
dad de herida herida en tres dirriensiones largo, ancho y profundidad
- La herida quirurgica (prcidur:ida por bisturl). pese a ser aseptica. tambien es
neriaa y. como tai, suve ei mism0 proceso de cicatrizaci6n que toda herida
. I

~ ~_ - ~~ ~~~

traumdtica.
- . -
Heridas contusas.- No es sino una contusi6n abierta. Por lo tanto supone
~~~~ algo de mortificaci6n mds o meniIS profunda, complicadacon rotura de la piel y, por
consiguiente.expuesta a la infeci:i6n
-~ - . . Herida contusa propiamei]tetal.- Aunque una herida contusa sea aparen-
~
temente lineal. siempre hay contusi6n en mayor o menor grado con bordes irre-
gulares. azulado8 o infiltrados de sangre Habitualmente la rotura cutdnea se
__ __ .-
-~ produce desde afuera hacia ad,entro Pero cuando el trauma cae sobre una sa-
Iiente6sea (malar, rebordeorbita rio) la piel se rompe en sentido inverso de adentro
-- __ - hacia afuera
Herida contusa por desgarro: Se producen por el mecanismode tracci6n y no
de presion Se caracteriza por la gran separacibne irregularidad de los bordes y el
foco traumdtico suele ser extenso
Heridas contusas por arrancamiento: Es una variedad especial de herida
contusa por desgarro en que existe arrancamiento de los dedos, manos o miem-
bros enteros O trozos de piel. ocasionados por maquinar, huinchas industriales.
telares, etc
Heridas contusas tipo Scalp: Scalp proviene de Scalping. o tironeamiento di-
recto sobre el cabello. algo que haclan los indios en Norteam6rica Se producen
generalmenteen riñas de muleres o bien en accidentes automovillsticos o industria-
les El colgajo arrancado deja ver periostio a la vista unido al resto por un puente
cutáneode mayor o menor extensi6n
~ ~~

Heridas por armas de fuego.

En este caso el tipo de herida está en directa relaci6n con la fuerza del proyectil.
es decir, a potencia de cnoo-e o eneig a c ne1ca iECJ La energ'a c net ca se deler-
mina por a formula - 2 , en qde EC es la energia c nPt ca, M es la masa,
2G
V2 es el c.amado de a veloc,aad y 2G es el aoble ae a IJerza de giaveaaa Es
accw a masa de prolec1 aeterm naoa por su caimre. forma. compos c On) peso
nierviene como masa. en sus efectos .u neranles. pero e os depenaen p i ncipa -
menic ae la ueocoaa Set-naariamenie nf "yen a aensaaa ae 10s te 00s. a
nat.ialeza. tamaiio) agJdeza aeI proyecto &l. a mayor aens Baa oe te 00 mayor
es el oaio E mbsc- o por eemp o. se dana mar qde el phn6n (por se mayor
conten ao de a rei. por o que A proyecl en 1 emPOs a? Paz es muy a ferenie ae
ae t empos de guerra
8
 En tiempos de paz la forma de los proyectiles suele ser aguda u olwal Las
les ones se circunscrioen56 o a los tejidos impamdos. sin IeSionar las tejidos vecinas
Se haola oe proyecti es de bala velocidad bajo 105 350 m por segundo Son los pro-
yectiles de oala caliores 22 y 38 daoos por a pistola. el rev6lver y os rifles de wza. a
perd gones lambfen los proyect les Be alta ve oc dad que, por la oislanc a. han per-
o 00 sJ fLena. se nom0 ogan a mpacto por proyectil oe bala veiociaaa
En toda nerioa a baa aebe estab ecerse s exate orií (IOde sdlioa Si este no
aparece. deoe presumirse que estd en el interior del cuerpo. por lo qbe se ennará a
un Centro para SL estJdio. ya qJe las balas sin sa ida de proyectil no dewn ser
necesariamente extirpadas 5610 s provocan dafio vital
Los te,mos ae d ferentes dens dades (fascias. huesos) SLelen desviar el proyectil
imponiendoles trayectos bizarros. en que el orificio de entrada no e a a igual nivel
qde el oe salida
ho estd aemás el recordar que las heridas a bala todricas no se operan de
inmediato sino que se estudian radtol6gicamente para ver ubicao6n. presenoa de
derrame o ne~mot6raxy evaluar el estado general del paciente y derrvaci6n a un
centro capacitaoo Las her.das a bala abdominales, en camoto. todas se operan de
nmeo!ato por el contenioo gastrointest nal de aodomen. proc ve a perforaciones
mull pies. deb endo ser der vadas. de Lrgenc a. a Lna Posla de a Asislencia PJOIIC~
Lna forma rara de herida penetrante a oala lo const tuye la herioa -en sedal#, en
qbe a Dala perfora Id pie y te qdor suoyacentes. sin penetrar a cavidad (torác ca o
aooominal) y sa e al enerior a dist.nto nive, desv ada por algun elemento de mayor
oensidao (fascia apone~r.51 ca o hLeso)
Los perdigones tienen p x o pooer de penetracdn Cuanoo el disparo es hecho a
cona distancia, 30 a 40 cm actcan como una oala y penetran mds protundamenre
Las balas producen her das oe aiversas clases. desde una simple cont~sibna
grandes oestrozos &I una bala tangenc ai deja 16 o un rasgwio en Id pie, con una
linea roja o negruzca 5 penetra en panes b andas excava un sbrco oe bordes cona-
00s a pico e nfiltrados con sangre y cdyas paredes eran formadas por el leido
laceraoo. con muscL os magullaoos El oril,cio oe entrada es mds peqberio y regri ar
qJe el ae salioa El or ftc,o oe salioa es estre ,ado. con bomes evenioos y de aimen-
stones mayores qbe el de entrada 5 el disparo es apoya00 en la piel o a una corta
d stancia. oeja ana nuella de pdvora. oenominado *tatLajem Esto impom para dife
renc ar an o spar0 suicida oe Jno homicida. concepto vital en Medicina Legal
E proyect en tiempos de guerra es de a la velocidao y produce gran daiio a los
te1dos. impanienoo energla a os tejidos aoyacentes AI contactar con los tejidos
forma m a gran cay dad temporal. qLe exceoe en 30 veces el volumen del proyectil
Esta cavidao o m solo lracci6n de seganoos. colapsdndorede inmediato tras produ-
c r enorme oaiio a los Organor vec nos (dislaceracibn. ruptdra oe Vasos y neryios.
fract-ras (>seas.tromoos s a a stancia)
La veloc(da0oe 10sproyect les era de 700 m por segundo durante la 1. Guerra
MLnd a En la 2. GJerra Mbnd a a velocidad Sdbib a 1 200 m por regrindo.Actua -
mente as armas ae gderra sobrepasan largamente los 1 300 metros por segundo
Como elemplo estdn las Ametia ,aooras Rhe nmetall. FLsiles FAL y SIG. las Metra1e
tar ModernasIM 16. el ParabelLmde 9 mm y otras) InClJsO nay armas cortas. como
las pisto as Colt y las ca ibre 45 qde alcanzan ve ociaades oe 750 m por segunoo.
as m dndose a as armas de a la ve ocioao
9
 Respectoal Manejo de las heridaspor armas de fuego, todo herido por proyectil
dealtavelocidaddebeserdeiiadodeinmediatoaun Centrode Atencidn deurgen-
cia. Las hendas por armas en tiempos de paz no se suturan sino que se practica aseo
riguroso. retirando esquirlasy trozos de ropa y dejando antibidticos IocaleSy genera-
les, de amplio espectro. Además se colocará antitoxina tetdnica Se controlara diaria-
mente, con curaciones.
Las heridasporarmasdealtaveloOdad debendeiivarredeinmediatoa un Centro
de atencidn de urgenciacapaotado. para ser intervenido a Gran Pabellbn.

Heridas por mordedurar. Este grupo es una dependencia de las heridas

contusas pero tiene sus peculiaridades:
a) Se producen por tracci6n y tienen un componente de desgarro tisular,
que explica su irregularidad y separacidnde los bordes.
b) Por otra pane presumende una terapia exclusiva.cual es la vacunacidn
antirrdbica. que es contagiada por perros, gatos, vacunos y caballos.
c) AI reves del resto de las heridas, no son tratadas con sutura sino con
curaciones.

PRON6SiiCO

--+
~-
-
I
Todo Médico de Atenodn Primaria debe familiarizarse con el Pron6stico de las
lesionesque debe atender, especialmentesi practica Cirugla de Urgencia De su co-
rrecto ~ron6StiCO saldrá el Informe Médico Leaal hacia la Justicia v de este Informe
dependerd el destino del causante o hechor dé un Traumatismo.rea este una Con-
tusion (conjunto de lestones traumáticas que no producen perdida de continuidad
de los tejidos) o una Herida (conjunto de lesiones que producen perdida de la con-
tinuidad de los tejidos)
El medico que informa sobre el prondstico de una lesi6n deberá ser absoluta-
mente objetivo. dejando de lado consideraciones emocionaleso de otra indole.
Las le?iones se catalogan en Leves, de Mediana Gravedad (Carabineros las
llama .Menos Graves.) y Graves.
histen dos cnterios para catalogar las lesiones' a). Según el tipo de Traurnatis-
mo y b) Segun el tiempo de recuperación

aiSegúnel «tipodeTraumatismon laslesionesLevess61oafectanla pielyplanos

superficiales Algunos ejemplos Contusionessuperficiales. Equimosis. Hematomas,
Perdidas pasajerasde Conciencia (TEC Simple). Heridas no penetrantes y sin lesión
de estruciurasnobles, mordeduras, etc
Las lesiones de Mediana Gravedad son las que afectan estructuras nobles,
como, por elemplo Cdpsulasarticulares. Tendones. Nervios. Vasos aneriales superfi-
ciales de las enremidades. Esguinces. Luxaciones, etc.
Lesiones Graves se consideranaquellas que ponen en peligro la vida del afecta-
do, o la funci6n de un miembro, tale? como: Heridas penetrantes (abdominaleso
torácicas). Fracturas (todo tipo de ellas, incluso la fractura de un diente o de una
falange). Contusidn Cerebral (TEC prolongado). lesiones oculares. Vasos o nervios
importantes y profundos, etc.
70
 b) Según el aTiempo de Recuperación~.lesiones Lever son aquellas que, se
estima. demorarán hasta 15 dias en recuperarse totalmente. De Mediana Grave-
dad son las que demorarán más de 15 dias. y menos de l mes, en recuperap. Y las
Graves las que requerirán más de 1 mes o las que ponen en peligro la vida de la
victima.

En general, los ejemplos coinciden con la clasificaciónsegún el tipo de Trauma.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Es conocido que toda herida debe suturarse y esto representa una oportunidad
de entrenamiento manual que no debe ser despreciado por el médico de Atención
Primaria.
Por esto, y por motivos MédieLegales. el medico debe valorar personalmente
a lodo herido atendido en su Centro de Salud, evitando la incorrecta delegauón
sistemltica en el personalde Enfermería respecto a la indicacióncomo a la e~ecuaón
de la técnica de sutura.
Esto nos lleva a hacer la evaluaciónde la herida para dm'dir cuál se atenderá y
cull se derivará

Valoración inicial del paciente con herida cutánea

Deberá descartarse cualquier situación de riesgo vital. independientementede

la aparatosidad de las heridas sufridas (nivel de conciencia, permeabilidad de las
vias respiratorias.estabilidad hemodinlmica. etc.). En un caso positivo. y no dispo-
niendo de medios de estabilizaci6n. se procederl al envio del paciente a un Centro
mejor dotado.
En caso negativo se procederl a evaluar la herida

También se decidirá el trarladd en los siguientescasos:

Heridas con pérdida considerablede piel u otros tejidos

Posible secuela estética grave (especialmente grandes heridas faciales).
Lesiones de estructuras nobles susceptibles de re~aración:sección de
nervios. tendones o vasos importantes
Fracturas expuestas y amputaciones.
Riesgo de pérdida funcional por tracci6n cicatricial (cara de extensión
articular, posible ectropion).
Pacientes poco cooperadores (niíios, intoxicados).
Y. algo importante. inseguridad tknica del medim que atiendeal herido.

Si se decide derivar, se cubrirá la herida con un vendaje compresivo y elevación

de la zona. Si hay sangrado importantese permite el lorniquete o, mejor, la compre-
sión manual durante todo el viaje a un Centro Quirúrgico. agilizando el rraslado. A
este respecto no olvidar que debe trasladarse no al Centro mds cercano sino a un
Centro capacitado.
11
 No se deben ligar vasos en las amputaciones, para no dficultar el reimplante
posterior. Los miembros amputados(dedos. mano, etc.) debenderivarsejunto con el
pacientepara intentar su reimplante.Para ello se lavan con suero fisiológico. se en-
vuelven en patios o gasas esténles. se alslan en bolsas de pldstim y se rodean con
una bolsa con hielo. Nunca en contacto directo con hielo o líquidos.

CONSIDERACIONESPARA EL
MANEJO DE UNA HERIDA
ASPECTO MACROSC6PICO
Puede ser una herida Limpia, de buen aspeao. sin cuerpos extraños ni necrosis.

O puede ser una herida Suoa. con cuerposextraiiosotejidosdesvitalizadosEsta

precisara de un manejo más agresivo(Fig 1)

TIEMPO DE EVOLUCldN SINTRATAMIEMO

Se debe preguntary registrar la hora de producciónde la herida. ya que el riesgo

de infección aumenta cuanto mas tiempo transcurre sin tratamiento Las heridas
limpias candidatasa su clerre primario hasta las 12 horas de evoluoón, se conside-
J
ran contaminadastras las primeras 6 horas (por lo que hay que vigilar la aparicdn de
-~
~ ~
4 signos de mfección) Si se atienden después de 12 horas se consideran infectadas,
necesitando antibiosis oral y una valoraciónindividual del cierre adecuado (Fig 1 )
12
I

-
 L Q UTIPO
~ DE CIERRE ESTA INDICADO?

El tipo de cierre dependerá del tipo de herida y del tiempo transcurrido hasta su
atención (Fig. 1). En la cara y las manos deberd intentarse el cierre primario para
presewar su forma y función. La rica vascularización cutánea en esas zonas reduce el
riesgo de infección, aún con m6s tiempo de evolución de la herida.
El cierre primario posibilita una mejor reconstrucciónanatómica. por sutura di- ' I

recta de la herida.
Se practica disección roma o cortante del tejido celular subcutdneo por debajo
del contorno de la herida. si existe demasiada tensián al aoroximar los labios de la
~

herida
Luego. sutura por planos, si la profundidad de la herida así lo exige. y desde
dentro hacia afuera Las heridas superficiales. que no sobrepasan la aponeurosis
muscular, se suturan en un solo plano
El cierre secundario. o por segunda intención. más lento y de peor resultado
estético, es imperativo en las heridas infectadas Trasdesbndar la zona, se cubre esta
con un vendaje oclusivo humedo Oiill gras. Bacti gras, etc ) hasta su granulación
¡ j j 1 1
completa y reepitelizacibn
I
I l l

MECANISMO DE PRODUCClbN

Quemaduras
I j j
I
Las heridas por abrasión (quemaduras o desgarros exiensos pero superficiales)
con inclusibn de cuerpos extranos (tierra. asfalto, etc ), aunque tlenen un buen pro- - I 1 1
nóstico. producen tatuajes definitivos, tras su fagoatosis por los macrófagos, si no i
se retiran total y precozmente Recordar que las quemaduras requieren de una CD 4 1 1

rrecta clasificación, un buen aseo inicial y curaciones alejadas para permitir su I 1 , , ri

epitelizacibn La manera más simple de clasificarlas es
I i l
1.- Profundidad superficial parcial. Afectan la epidermisy una cantidad variable de
dermis superficial. Pueden producirampollas. Curan sin cicatriz la mayorlade las
veces (Fig.2) i
I 1
 , 3 -Quemaduras superficiales (rojas)y profundas (blancas)

En Chile. para clasificar la profundidad de las quemaduras, seguimos a Benaim.

quien las divide en tre5 tipos

A - Superficial
AI3. Intermedia
B . Profunda

La quemadura Tipo A. o superficial, consisteen flictena5 que al romperse dejan

un puriieado hemorrdgico Son dolorosasy la piel subyacente es de turgor normal.
~
LacI quemadurasTipo AB. o intermedias, como su nombre lo indica, poseen ca-
racteriWas intermediasentre A y B
~~

Lac quemaduras Tipo E, o profundas. presentanuna destrucci6ntotal de la piel,

I

-~~- son iniMoras y de un color blanco o gris. La piel estd acartonaday se pueden apre-
ciar lo<i capilares coagulados
-- I

14
__-
 Pdundldad quemaduras segCin Eenalm

d e la piel
*-:"I i p O-
A
:
(superficial)
--- F--
TlpOA-8
(intermedia)
- --y-
TlpO B
(profunda)
"-
Aspecto ílictenas Sin Fbctenas
ClinlCO color rojo. color blanco
turgor normal grisdreo.
5," turgor

Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Curación Epidermización Cicatnzaci6n

por (espontdnea) (por mjerto)

Resultado Excelente Deficiente

estetico

Las quemaduras, en todos los casos se clasifican. asean y denvan al espwalista.

Lar heridas coriantes de las manos exigen una detallada exploración de los
tendones.
La lesiones por mordeduras (humanasy de animales) se consideran infectadas
y candidatas al cierre secundario. Por lo tanto no se suturan. Si su cierre pnmano
puede derivar en secuelas mutilantes. deben ser derivadas a un cinijano plástico
para evaluar su sutura.

CONSIDERACIONESTÉCNICAS
PARA LA CIRUGA DE LAS HERIDAS
¿Cuándo anestesiarla herida?
Siempre se anestesia la herida. Es un mito considerar que la herida recienteestd
anestesiada por el traumatismo (el antiguo aestupor newioson). Las heridas limpias
pueden infiltrarse a través de sus labios abiertos. Las heridas sucias se infiltran
perilesionalmente.en todo su contorno.

¿Cómo limpiar la herida?

Se realizará una limpieza hasta la completa eliminación de cualquier cuerpo ex-
traño. Se eliminan. con pinzas, los cuerpos extraños groseros y se iniga a presión.
suero fisiológico. con jeringa grande. La zona se cepilla con escobilla esteril o gasas,
hasta la desaparici6n de todos los restos macroscópicos.
Este escobillado también se aplica a las erosiones simples. sin presencia de herida.
En caso de extrema suciedad no existe inconvenienteen realizar el pnmer lavado
bajo un chorro de agua corriente.

(Es necesario desbridar tejidos?

Todo tejido desvitalizado debe desbridarse. el que se reconme porsu coloración
15
 anormal Con mayor razón los tejidos con hendas contaminadaso infectadas
~a tecnica mas usada consisieen cortar, a tijera o bisturl. losteiidosdesvitalizados.
reconocible por su coloraci6nanormal, hasta obtener un tejido sangrante y limp10
Convienealanear oreviamentee incluso Dintar sobre la Diel. la zona de resecci6n
PW
-

__ __ -4
I
i~~~
~ __
L (Fig 4 D d d m w n r o h bgmr un defecto en huso).

Tras ello s! es preciso se practicahemostasia ligandovasossangrantes. con catgut

fino o electrocoagulándolos
Si existe gran cantidad de telido lesionado. o se trata de una zona de potencial
compromiro estéticoo funcional la herida debe ser valorada por un ciruiano plástico
para decidir una conducta reconstructiva

‘DRENAJE O NO DRENFdE7

Una herida limpia no requiere de drenaje 5610 las heridas suturadas y con
riesgo de infecci4n tos actuales antibibticos defienden adecuadamente de ese
riesgo Un criterio ConSeNador es poner drenaje a las heridas limpias y suturadas
después de las 6 horas de evoluci6n (12 a 24 horas en la cara ) y a todas las
heridas sucias
Si no se dispone de drenaje Penrose puede cortarse un dedo de guante estéril
en sus extremosy adecuarse a la herida colocándolo en la zona más declive
Mientras el drenajeelimine supuraci6ndeberá mantenerseen su lugar Y, entre.
tanto el paciente estard bajo cobertura antibi6tica (Cloxaciiinau otro)

L ~ REVISAR~ LAS HERIDAS,

A ~ ~ ~
Se revisaránsólo cuando los apósitosestén evidenciandoinfeccdn No conviene
- la revisi6n diaria o dia por medio
76
~ -~
~~ 2
 En caso de infección se pueden retirar parcialmente uno o más puntos para
evacuar el exudado y tomar muestra para el Laboratorio. Y se pautan antibióticos.
Se continúa con controles más seguidos de la herida hasta que cicatrice por
segunda intenci6n.
El retiro de puntos, en una herida suturada, es a los 10 días. aproximadamente.
En la cara los puntos se retiran a los 5 dlas.

SUTURAS
Aunque todo Medico-Cirujano ha practicadosuturas durante sus emidios, con-
viene hacer un pequeño recuerdo de 105 principios básicos de ellas
Las suturas consisten en el adosamientode los labios de una herida. Adosamiento
que debe ser lo más perfecto posible.
En Cirugía Menor es útil recordar las capas de la piel y las Lineas de Fuerza
que las surcan. Ello para conseguir una cicatriz sin secuelas.
La Fiaura 5 nos recuerda las capas de la piel y las distintas profundidadesde las
heridas.
I l l

EPIDERMIS
MEMBMNA BASAL

DERMIS

CELUIAR
SUIICVTANEO
 A finesdel siglo Dasado. Lanqer, medianteestudios en cad.mes RClenteSyno
preseruados, esta1bleci6las Linear de Fuerza del cuerpo, en sus partes antenor Y
dorsal (Fig 6 )

I JdK. I

Por otro lado, Borges. en este siglo, estable06 las lineas denominadas R S T L
(Relaxed Skin Tension Lines) o Unea de Tensi6n de Piel Relajada. determinando que
toda incisdn debla seguir dichas llneas para obtener una cicatriz delgada (Fig 7)

I 151L

78
 Las llneas a respetar, en la cara, y fijadas por Kraissl, son las siguientes (Fig.8.):

Fig. 8 Unrm de Kroissl. m lo mm.

Las llneas a respetar en las manos son las siguientes ( Fig. 9):

Todas estas Lineas de Fuerza deben respetarseal hacer las incisiones a fin de
obtener una buena cicatriz. Todo lo perpendiculara estas llneas tiende a abrir la
herida y a ensanchar la cicatriz. Todo lo paralelo, en cambio, tiende a juntar la
cicatriz.

19
 El modode averiguar sobre el sentldo de las Llneas R 5 T L es formando Pliegues
de la piel de la siguiente manera, en el troncoy las extremidades (Fig 10)

Y haciendo muecas en la cara (Fig. 11)

Y arrugando los párpados (Fig 12)

 Todo lo anterior se refiere a las incisiones.

En cuanto a las suturas las hay de dos tipos principales

a puntos separadosy
a punto corrido

Las suturas a puntos separados pueden ser suturas simples y suturas de

colchonero, o Donati (Figs 13 y 14)

27
m Las suturas a punto corrido puedenser simples o intradermicas (Figs. 15 Y 16).

22
I
J
1 ,

i
En piel se prefiere no suturar en dos planos. 5610 el de la piel. El plano pro-
fundo deja cuerpo extraño que, a veces, es rechazado generando una fistula
secundaria.

Las suturas, recomiendanlos cirujanos plásticos, no deben ser muy apretadas.

Provocanisquemia y dificultan la extracciónde los puntos.

El Vaso constrictor disminuye las hemorragias y prolonga la duracidn de la ac-

ci6n anestesica. reduciendo su absorción. Pero no se debe usar en mayores de
50 años. por las molestiascardiovaxulares que puede provocarles. En general,
no se debe colocar vasoconstrictores en los seamentos distales: dedos de la
mano, ortejos de los pies, lóbulos de las orejas.

No abusar de la electrocoagulaci6n.pues es una sobrecarga para los mecanis-

mos de reparaci6nde la herida.

En casos de heridas faciales, o superficiales de bordes netos, se puede obviar la

sutura y utilizar Steristripo Histocril (R) para unir los bordes.

23
 Las lesiones faciales requieren de una cirugia cuidadosa. estetica. Ello significa
respetar las lineas de fuerza faciales (distintasde las corporales) y el cierre con puntos
intradérmicoso separados, sin demasiada tensión. En caso de dudas conviene deri-
var al paciente a un cirujano plástico.

BIOPSIA INCISIONAL

Se aplica a lesiones de grandes dimensiones que requieren dilucidar un diagnb-

tico, o la naturaleza benigna de una lesión. No se puede ofrecer una definición más
exacta que “de grandes dimensiones” porque el limite depende, estrictamente.de la
ubicación.
La biopsia incisional consiste en una incisidn “en rombo“ de la zona biopriar.
pero lo característicoes que debe comprender parte de la lesión y parte de tejido
sano vecino. Ello para apreciar la profundidadde la muestra a biopsiar.

Técnica
1.- Neoyod a la piel y Anestesia local “en \
además, piel sana de vecindad (Fig 7).

3.- Revisión y Hemostasla Sutura a puntos separados (Fig 8)

Fig 8 . Swum <I

puntos sepmdos

4 - Envlo de la biopsia. en Formalina al 10 %. a Anatomía Patológica.

Indicaciones Port-operatorias

- Analgesicos post-operatorios.
- Retiro de puntos a los 10 dias.
- Insistir. al paciente. que se preocupe de su biopsia
27
 Las biopsias son procedimientosquirúrgicosdestinadosa obtener una pieza a ser
enviada a Anatomla Patológica para definir su diagnóstico histológico, en sf mismo o
en el sentido de benignidad o malignidad.
Las biopsias pueden ser de dos tipos: Exisionales. cuando resecanla totalidad de
la pieza. o Incisionales. cuando resecan Sblo una pane de ella.

BIOPSIA ESCISIONAL

Se aplica a lesiones cutáneas, superficiales. de reducido tamaño. menores, en

general de 2 centímetros.tales como Nevus, Fibromas. Papilomas, Granulomas
y otros Tumores Benignos.
La Biopsia Escisional es la técnlca basica para la eliminacidn de lesions y10 la
obtenciónde piezas cutdneas completas. Su dominio es inexcusable para el Médico
de Atención Primaria que realice Cirugla Menor.
La ventaja de la Biopsia Escisionalreside en que permite un cierre primario, técni-
camente sencillo y de buenos resultadosestéticos, debido a que logra una acatriz
lineal. Ademds. no requiere de Instrumental quirvrgico especial.

Técnica

1 - Previoa pincelar la piel con Neoyodypracticar AnesteYa laal en dngulmopuestos,

se diseña un huso alrededor de la lesión. en relao6nde U1 y quiendo las lineas de fwrza
o R.S.TL. (Relaxed Skin Tension lines). El hum dejara 2 mm de pel sana (Fig. 1)

25
 Su nombre verdadero es Quiste Epidhrmico ya que su contenido habitual es la
Oueratina Clínicamentese manifiestacomo tumoracioneslisas, redondeadas,m b -
les y bien definidas, que pueden estar adhendas al tejido circundante En el cuero
cabelludo se trata de quistes tricolemales.de aspecio similar
Su tratamientoconvencionalconsiste en la extirpacióncompleta del quiste inclu-
yendo su cápsula

Técnica

1 -Previa pincelaoóncon Neoyod.dehmttar por palpaoón y piniar un huw, sobre el

Quiste. siguen& bs lineas de Fuerza(aR S T L Relaxed Skin Tmm Lines) (Ftg 1)

Ftg I Pintor un
h u o alrededordel
qurrrc

2 - Anestesia local en dngulos opuestos(Fig 2 )

3 - Incisión del huso de piel sin mentar el qutste (Fig 3)

Fib 1 Inriniin drl hlrro

m~r>er<indo cdpsub

29
 4 2.- Tensar, entre dos dedos, la piel y corfar el huso hasta la grasa subcutánea
(Fig.2).

Fig. 2.- Connr

hWO hano gmso
rubcu~4nrn.

3 - Separar la pieza fusiforme cortan

(Fig 3)

Fgg 3 Socord
h u o conondo su
bore

- - -
_-,
A 1 4 . Se tracciona el huso con pinza mosquito O bien con gancho o punto de
~ ~ - sutura(Fig4)
I 0
'
~

- --
- Fig 4 .Forma< de
iraci16n del hum
- -
5 Seccionado el huso se hace Revisibny Hemostasia

-
6 Una vista frontal (A) y en profundidad (E) explican mejor lo relatado (Fig 5)

7 Sutura a puntos separados (Fig 6) SimplesSI no hay tensibn O de colchonero

(Donati1SI hay algo de tensi6n Si la tensibn es mayor se diseca un colgalo. subcutá-
~ nearnenie en el contorno de la herida. para acercar border
 4. Tracci6n del quiste desde el htno de Pi

Fng 4 Tmccidn
desde cl h r w
adliendo ni quiste

5 - Disecar, a tijera fina. el quiste en vanas direcciones. mientras el ayudante

separa los bordesdel campo (Fig 5 )

I 4 -
6 Extracción del quiste (Fig 6 )

Ll
1 ~ 7 - Revisibny Hemostasia

1 8 - Sutura de piel, a puntos separados Apbsito compresivo (Fig 7)

Indicaciones post-operatoriar

Analgesicos
Control al 4'dia post-operatorio
Retiro de puntos al loo día
30
 Aunque ésta es la técnica más utilizada. existe otra técnica que extirpa la cdpsula
después de romperla y exprimir su contenido. Su detalle :

Técnica

Vista previa de un quiste facial (Fig. 1)

Fig. 1.- W m previo de

Quisre Facial.
1:Neoyod a la piel y Anestesia en dngulos opuestos, como de costumbre

2 - Incisi6nde piel y cápsula. En la cara, evitar el huso. Altera la estética (Fig. 2 )

Fig. 2 - Incisión de
P"lY c,ipr"la

3 - Expresi6n del contenido del quiste. por compresi6n externa (Fig. 3).

l i l t
I l l 1' /
 I I
5 - Rwiu6n y Hemmtasia
+--_-- _L_i
, -_--_
__ 6 . Sutura de pielcon punto intradenico (por la estética) Resultado final (Fig 5)

32
Ddinicibn

Es un tumor benignoy frecuente del tejido adiposo. consistente en una cdecci6n

blanda de celulas adiposas maduras

Clínica

Los lipomas son. generalmente, solitarios. pero pueden agruparse vanas

turnoraciones subcutheas de fácil diagn(mico dada su conwstencla blanda y, en
ocasiones. lobuladas La piel suprayacente es normal, la que puededesplazarselibre
mente sobre el tumor Las lesiones pueden adquinr tamatios considerables Se ubi-
can en los brazos. cara posterior del cuello y el tronco Raramenteafenan la cara y
los pies Comienzan con los pnmem años de landa adulta Los angiolipomasmnr
tituyen una variedad vascular que puede resultard o l o w y presentar una tonalidad
rojo-azulada

Histopatologla

El lipoma constituye una lesi6n aislada compuesta por celulas grasas adultas
maduras Si hay un componentevamlarexcesm pasan a constituir un Angdipnna
Y. si hay un componente fibroso, se denomina Fibmltpoma

Tratamiento

En la mayorla de los casos estos tumores tienen reprcusi6n esténca. p r o lo

extenso de esta lesi6n hace que la cirugia no resulteser un tratamientoprdctico para
todas las lesiones Sin embargo, las lesiones untcas pueden exhrpdrse Sobre todo
para tranquilizar al paciente A menudo el diagn6sticodiferencial con los quistes de
incIusi6nepidermic0 es ddlcil
Es importante el hecho que todo lipoma mayor de S cm de didmetro es s o s p
chao de ser maligno. y constituir un Liposarcoma En este caso se aconseja no su
extirpacdn inmediatasino una biopsia inc6iOndl previa De resultar liposarcoma debe
ser derivado al SeMcio de Oncologla. para su tratamento especializado
La tecnica quirurgua de extirpact6nde un lipoma simple es la siguiente

33
4 Incision de la piel hasta el celular rubcutdneo (Fig 3)
 5.- Se pinza el Lipoma, con uno o dos mosquitos, y se traccionaayudándosecon
compresi6n manual a,

I j i '
Fig. 4.- ti) I
Pi"Z / , I '
I 1 1 ,
I ¡ 1 1
6.-Revisibn y Hemostasiacon electrocoagulador.

7.- Sutura de piel a puntos separados(Fig.5)

8.- Neoyod local. Apbsito compresivo

Indicaciones post-operatoriar

- Envio de biopsia si hay sospecha de rnalignizacibn.

- Analgésicos.
-No molar el apbsito.
- Contml a los 4 dias (para detectar posible infeccibn)
- Retirar puntos a los 10 dlas.

35
 La Uíia incarnada. también conocidacomo Onicocnptosis(ydenominada. err&
neamente. Uña Encarnada). afecta preferentementeal onelo mayor y se caracteriza
por la presencia de una uña exceswamenle incuNada. cuyo borde produce una ero-
si6n del epitelio del surco ungueal. preferentemente en su margen lateral En un
estado más avanzado constituye un verdaderogranuloma inflamatorio. o lesión cr6-
nica.
Se caracterizapor dolor, especialmente a la presidn producida por el calzado, y
por exudaci4n serosa o seropurulenta. Puede afectar ambos ortejos mayores, simul-
tdneamente.
No está demás recordar que los dedos de las manos se llaman. simplemente.
dedos. Y los de los pies. onejos .
Ena patologlaafecta especialmentealosadolescentes y adultosj6wnes. nosiendo
rara en la edad avanzada. Mar frecuente en hombres. en relacdn de 2:l.

Etiologla

Se mencionandiversos factores etiol6gicos. Por no ObseNaW en indlgenas des-

calzos, y ser propia de quienes usamos calzado, se ha asignado importancia a la
presibn ejercida por el zapato apretado sobre la uña del onelo mayor, la que es
forzada contra el margen del surco ungueal. Factores predisponentesserian la exce-
swa sudoracibn. la rotacidn interna. constitucional. del ortelo mayor, el gmsor y Nr-
vafura excesivos de la uña y, en algunoscasos. la presenciade exostosis de la falangeta
en el lecho ungueal.
Se ha asignado gran importancia al mal cuidado de las uñas de los pies. por
acumulacibnde detrituscelulares y suciedad. hecho observable en adunos mayores.
Tambien al hecho de recortar la una siguiendo el contorno redondeadodel dedo, ya
que favorecerla la incrustacibn del margen ungueal en el surco penunguea. Como
medida preventlvase aconseja recortar la uña en forma recia y transversal.
Como complicacidn de la lesi6n avanzada se menaona la perionuis producida
por la penetración. a través de la zona emsionada. de estafilococosresidentes en la
epidermis y que da lugar a un proceso inflamatorioagudo del margen ungueal. que
puede llegar a la supuraci6n y constituci6n del absceso periungueal. Lesi6n
homologable al panadizo periunguealo paroniquia. en los dedos de la mano
La presencia de una micosis ungueal (Onicomicosis), que se manifiesta por el
crecimiento de una una monstruosa. parece ser factor asociado a la uña incarnada.
que requiere de un enfoque terapéutico particular
37
 mt.miento

- .
En los Daisesandmiones esta afecciónla tratan los guiropodistas.quienesPraC-
tican procedimientosConseNadoreS, como un pequenotaponaje de algodón y anti-
, .
- , . . . . I .
, . .,.. ..,_______..^I .----
--
Septicosen el SUKO ungueal, el que puedefijarsecon colodión. para permitir el baño
aiario moaoiemenie ei manejo oe las iesionesiniciaie~purur ,w i r ~ u r i wL W I * ~ I C -
~

didas ConseNadoras, no hay estudios clintcos al respecto Pero, a los ClrUjanOS nos
llegan las onicocriptosisen las etapas avanzadas.
La tecntca quirurgica mds utilizada es la Onicectomlapor simpleavulsión. o enir-
pación Aunque es una teCntca conocida por todos, la repetiremos aqU[:

Tknica:

1 .- Nmyod y campo, con paño perforado. Algunos cirujanos utilizan un torni-

quete en la base del ortejo No es necesario en la Onicectomia simple. sólo en la

$~ - . - _-,--I-'
, I Matricectomia.

-- i- -_ 2 - Anestesia troncular y espera de 10 mihutos. para que prenda la Anestesia

' (Fig 1)
.- - -..- .

~ . -

F q I - Anrr!e.vio Tmm>iorlar
hdoieml. Siti Torniqiiere.

3 - Liberacion de la una mediante tijera cerrada introducida debajo de la una

(Fig 21 iDor traiarse de publicaciónexiranjera, en las fotos siguientes aparece torni-
quete,

38
4 - Extirpacibnde la uña con portaagujas(Fig 3)
E
5 - Povidona yodada (o Unguent0 de Furacin) y Tull-grass (o Bactigrass) L I P ' ~

6 .Aspecto final (Fig 4)

_ _+ J i

Indicaciones post-operatorias:

- Analgesicos y pie horizontalpor 24 hrs.

- No mojar el apósito.

- Caminar con zapatilla, o zapato de lona, ancho.

- Próximo control en 4 dias

. Normalmenteel paciente puede reintegrarseal trabajo. o escuela, en I 1 dias.

- En personas jóvenes puede utilizarseanestesia con vasoconstriclor:

nunca en adultos mayores de 40 arios

,
! I
MatriccctomfaLateral

Los resultadosde la Onicectomlasimple son buenos en alrededordel 85%. Pem

hay un 15% de los c a m en que recidiva la uña incarnada. En tal caso se intentara
una 2. Onicectomla, con lo que se logra solucionar un buen numero de estas.
Si. pese a ello, la Onicocnptosis vuelve a recidivar, deber6 aplicarse otra 1eCniCa.
la Matricectomialateral, que se pasa a describir. A este respecto. la matriCeCtomla
total está totalmente abandonada, por injustificada.

1eCnira:

Recordemos, previamente, que el aparato generador de la uña est6 constituido

por la matriz. correspondientea la parte proximal del lecho ungueal (Iúnula) contri-
buyendo a la cornificacióndel epitelio subcuticular(Esquema)

1 El Neoyod la preparaci6n del campo y la anestesia lroncular son las mismas

de la onicectomia Mientrashace efecto la anestma el cirujano se lava las manosy se
colo- guantes esteriles Esta vez es perentorio el Torniquete en la base del ortejo
mayor (Fig 1)

F I < I T<irriiymrr
pi? lo hub<

40
 2 . - Extirpaciónparcial de la uña mediante un corte longitudinal.a bisturí. de todo
el borde afectado Se inicia sobre la piel que cubre la matriz unguealy se recorretoda
la uña hasta su borde libre. Si el grosor de la uaa impide el uso del bisturí. se efectúa
con tijeras, en sentido inverso, desde el borde libre hacia la matriz (Fig 2). I

3 -Liberación de la porci6n lateral, seccionada. de la una incarnada extrayendo

I I !L
con pinza el fragmento de uña seccionado (Fig 3)

4 - Se acceoe a a matr I meo ante .na nc s on oe #aCLI c- a. o p e9.e unq-ea1

, IC o seca *a porc on
nterna con p nza e m nanoo (Jalquer resio mea ante idspa-
oooc.iet¿eoe azona ta mdtr2pdeoeoesir. rse t a r n o h conelecrrocoaq.aooi __-_.
F g 4,
m 5.- ñintos separados de sutura. Desde el borde de piel a la una (Fig. 5).

I
_ - ~ - I
-Ad
'

6 Si existe gran hipertrofia del reborde cutáneo lateral (en onicocriptosis de

- - ._ larga evoluci6n) se extirpa, además. un huso de piel de dicho borde (Fig 6 ) y se
i _
sutura igual que en el punto anterior
I

7 .Retiro del torniquete. apósito y vendaje compresivo

Indicaciones postoperatorias

- Reposo con el pie horizontal por 24 horas

- No molar apbsito
- Analgesia post-operatoria mediante un AINE.
.Reposo por 11 días.
- Curacibna los 4 días
- Nueva curación a los 4 dias. en que se retiran los puntos de sutura
.Alfa a las 2 o 3 semanas.
Con este metodo aparece, al mes. una utia más angostay no hay recidivas. Si
las hay es por insuficiente matricectomla lateral. o por una posible micosis ungueal
no tratada
En caso de uria incarnada en ambos bordesy con recidiva en dos ocasiones.
se efecfúa la matricectomíaen ambos bordes, dejando una uña más angosta
42
ONICOMICOSIS

La Onicomicosis, o Tiñea Unguium, es una Dermatofitosisde la lamina ungueal.

Etiología

Las etiologlas más frecuentes de onicomicosis son el iricophyíon nibrum y

iricophyton mentagrophytes var InterdigiTale. Sin embargo en cada pals predomi-
nan algunas especies locales. La infección suele comenzar en la piel de los pies y se
contrae del mismo modo que el pie de atleta. Postenormentese produce afectacidn
de las uñas de los pies. de donde, en ocasiones, se eaiende a la piel de una mano y
deahl, a las uñasde sus dedos. Sólo en rarasocasiones(yespedalmenteennifios)se
afectan las uñas de las manos sin infección de los pies. El dermatofno penetra a partir
del pliegue ungueal lateral o del lecho ungueal. Muchos pacientes presentan una
circulaci6n periferica espeoalmentefria.

Clínica

Con frecuencia el paciente no consulta por las lesiones de las uñas de sus pies
hasta que alcanzan estadios avanzados. Inicialmente se afectan los bordes laterales
de las uñas, mostrando cierta coloración amarilla. marrón o blanca. Postenormente
aumenta el grosor del lecho ungueal y la lámina se torna friable. lo que puede
objetivarseal tomar muestras para su análisis micológico. El lecho ungueal se com-
pone de un material hiperqueratósico blando que puede rasparse con un bisturí
romo. A medida que la invasión se extiende, toda la uña y su lecho aumentan de
grosor, se distorsionany se tinen de diversos colores. La uña puede separarse de su
lecho, produciendo onicolisis e, incluso. puede desprenderse produoendose una
destrucción ungueal total. Se trata de un trasiorno asimetrico en el que el grado de
afectaciónde cada uña resultavariable. Pueden afectarsemás intensamentelas uñas
de un pie que las del otro, y es posible que los dedos contralateralesal pie afectado
no se lesionen o muestren sólo cambios mlnimos. Resulta llamativo que puedan
afectarse seriamente varias uñas en un pie mientras el otro parece relativamente
normal Aun resulta más sorprendenteobservar cómo una mano puede enar infec-
tada durante años antes que aparezcan lesiones en la otra, si es que lo hacen

Tratamiento

Es importante tomar abundantes muestras de la uña y de la hiperqueratosis

subungueal para su estudio micológico A pesar que se introducen en hidr6xido
potásico durante algunas horas antes de proceder a su estudio microsc6picodirec-
to, la identificaci6nde las hifas no resulta fácil Debe demostrarseel crecimiento
del hongo en cultivo. Si los resultadosson negativos. merece la pena tomar nuevas
muestras
La onicomicosis responde a tratamientos sistemicos muy prolongados con
griseofulvina. Resulta imperativo confirmar el diagn6stico antes de iniaar el trata-
miento El tratamientode las onicomicosis de las manos está indicado siempre, dado
que, en 6 meses, se logra erradicar la infección. La indicaci6n de tratamientode la
43
 onicomicosts de los pies resulta más discutible dado que debe prolongarse durante
unos 18-24 meses sin que pueda, en modo alguno, garantizarse la curación Quizá
resulte razonabletratara aquellos pacientesl6venes que parecen dispuestosa tomar
sus tabletas diarias con regulandad
Por otra parte, los j6venes parecen responder mejor al tratamientoque los ancia-
nm, cuyas unas no crecen con la misma rapidez Estos fármacos son fungostáticosy,
por lo tanto, no destruyenel hongo Sin embargo, su presenciaen la uña neoformada
resulta perjudicial para el dermatofito. con Io que el paciente se recupera y la uña
lesionada es capaz de crecer Para controlarla infecciónalgunos autores defiendenla
exitrpactón de las unas de los pies
La terbinafinaes un n u m fungicida que parece penetrar en la lámina ungueal a
las pocas semanas después del inicio del tratamiento Este fármaco podrla constituir
un gran avance en el tratamiento de las onicomicosis al reducir sustancialmente la
duracibn de los ciclos terapéuticos
Los fármacos tópicos no han sido eficaces en el tratamiento de las onicomicosis
delos pies Sinembargo, se ha informadoquela aplicaci6ntópicadiariadeltimonazol,
durante varios meses, ha producidobuenos resultadosen algunos pacientes En todo
cam. parece que su combinación con un fármaco sist6mico incrementa las posibili-

u*
dades de curación

I I
- ~- _ _
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1
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I
-1- I d
LESIONES BENIGNAS PIGMENTADAS

Los Nevus (o Nevos, o Lunares) son lesions cutdneas benignas. compuestos de

melanocitos. y pueden ser Congénitos o Adquiridos (la mayoria).

Nevus melanociticoscongénitos.- Pueden estar presentes en el momento del

nacimiento o aparecer algunas semanas despues. Si crece vello sobre la superficiede
estas lesiones oscuras se les conoce como News pilosos. De mayor tamano que los
nevus adquiridos pueden ser muy extensos pero, generalmente, son benignos. 5610
un pequeno porcentaje pasa a Melanoma. Dependiendo de la valoracibn
dermatolbgica.estos nevus pueden permanecer sin tratamientoo ser sometidos a la
escisi6n quirúrgica. Cuando son muy extensos no recibentratamiento.

Nevus melanociticosadquiridos.- Son mucho mds frecuentes. Son pequenas

máculaso pdpulas pigmentadas.Aparecen alrededor de los anos 1 a 2, o durante la
pubertad, pero también pueden desarrollarse en cualquier momento de la segunda
o tercera década de la vida. Generalmentetienen un didmetro inferior a 1.5 cm. un
color uniformementeoscuro y bordes regulares. Estdn compuestos por grupos de
melanocitoso de celulas nevoides melanociticas. que se IDcalizanen el dermis, epi-
dermis o. rnds raramente, en el celular subcutáneo. Anatomopatolbgicamente se
clasifican según la localización de los grupos de células nevoides en: Nevus
nevocelular melanocítico de unión (grupos decélulas en la unibn dermcepidermica.
por encima de la membrana basal). Nevus nevocelular melanocitico dérmico
(celulas unicamenteen el dermis ) y Nevus nevocelular melanociticocompuesto
(se combinan las características histolbgicasde los anteriores).

El Nevus nevocelular melanocitico común (o lunar) es muy frecuente en la raza

blanca. Dos tercios de ellos presenta uno o varios lunares durante su vida. Es menos
frecuente en morenos y negros, asi como en aquellos de piel dara (piel tipo 1). Los
nevus displdsicos. precursores del melanoma maligno. se ObseNan en el 30% de los
pacientes con melanoma primarioy en el 6% de sus familiares.

Los lunares aparecenen las primeras etapas de la nine2 y alcanzan un máximo en

la juventud Se produce una involucibn gradual para desaparecer a los 60 anos. Sblo
el nevus nevocelular melanocitico dérmico no desaparece tos nevus nevocelulares
son asintomdticos Si aparece picazbn o dolor a la presi6n deben estudiarse a fondo
ya que el prurito. por e]., puede ser manifestaci6ntemprana de malignizaobn. Su
tratamientoconsiste en tranquilizar al pacientey vigilar que no pique. ni duela, ni se
45
ri
w
4
4
a
irrite. A veces la localizaci6n determina el tratamiento. Así los nevus del cuero cabe-
Iludo. membranas mucosas, Area genital o plantas de los pies. deben ser extirpados
a
para evltar o aliviar la initaci6n. 4
(I
(I
PRECURSORESDEL MELANOMA (I
(I
Nevus 0isplásicos.- Son lesiones maculares o papuiosas con un color auigarra-
do que va del cafe oscum al rosado Mayores de 1un. de bordes irregulares que (I
puedenfundirse con la piel circundante. Algunos puedentener pápula central. Aun- 4
que son más comunes en el tmnco y extremidades superiores, tambien pueden en- (I
contram en el cuero cabelludo, mamas, ingles y nalgas. Generalmenteaparecen al 4
fin de la infancia o en la adolescencia. Las personas con piel fina, sensible, pueden
(I
pasar de nevus displásico a melanoma. Igual les ocurre a las personas con nevus
congenttos o con más de 100 nevus de cualquier tipo en todo el cuerpo. El traia- 4
miento consate en la escisi6n quirúrgica. con borde de 2 mm. y biopsia. Nunca (I
utilizar la electmcoagulación. 4
(I
MELANOMAS (I
4
El Melanoma malignoes el mAs grave de los cánceres de la piel. De 22.000 casos
anuales en USA, hay 5.000 muertes (apmximadamenteel 25%). 4
Este Cáncer se desarrollaa partir de la ‘melanocitis celular pigmentada’, deriva-
da de la cresta neural que migra, ubicándose en la piel. SNC, ojos y submucosa, 4
durante la vida fetal. El melanoma puede derivar de piel normal o de lesiones (I
pigmentadas preexistentes. Enas lesiones pigmentadas incluyen los Nevus adquiri- (I
dos o Congenitos (30%).Y. mas frecuentemente. de los nevus displásicos. Especial- 4
mente en melanomas familiares. La causa de los melanomas es desconocida. Un
(I
10% tiene implicancias hereditarias, como se describe en el nevus familiar, asociado
al nevus displásico La evidencia actual apunta, al igual que en los tumores de la piel.
a que el principal factor etioh5gico es la exposición a las radiaciones solares. Otro (I
hecho importante es que puede haber regresionesparcialesespontdneas del tumor, 4
lo cual apuntaría a la participaci6nde un componente inmunitario. Además, en un
(I
5 % puede encontrarse compromiso ganglionar regional. sin evidenciarse el tumor
(I
primario, lo cual apuntarla a una remisión espontáneadel tumor, por una respuesta
inmunitaria
(I
Presentación clínica (I

Es importante considerar que un individuo puede tener, al menos, de 20 a 30

4
lesiones pigmentadas en la piel como hechonormal y que estas contienen melanocitos. (I
Las lesionespigmentadasbenignas tienen ciertas características: son habitualmente (I
pequeñas (5 mm o menos) con pigmentación uniforme y se distingueclaramen- (I
te el limite de la piel no pigmentada Los nevus displásicos (pre-malignos) son de (I
mayor tamaño. de borde irregular y la pigmentaci6nno es uniforme. con drear de
(I
menor o mayor pigmentaci6n Pueden aparecer en zonas no expuestas a la luz.
(I
46
(I
4
como los pies, dorso, etc. La presencia de tan 5610 un Nevus de características
displásicas aumenta el riesgo de desarrollode melanoma. otras lesiones con poten-
cial maligno son los Nevus melanbticoscongénitosy los Nevus ubicadosen la palma
de las manos y planta de los pies.

La detección y tratamiento precoz del Melanoma significa un apreciable incre-

mento en la curabilidady sobrevida. De ahí que, clinicamente.es importanterecone
cer cuándo el cllnico puede estar en presencia de un melanoma. y no de un Nevus.
h a s son las características de un melanoma:
1: Irregularidadesen la coloración, con varios tipos de tonalidades:cafe.
negro, azul, especialmente si éstas tienen áreas rojas o despigmentadas.
2.- Irregularidadesde los bordes, con indentaciones, o áreas pigmentadas
satelites.
3.- Irregularidadesde la superficie, con perdida de limites cutáneos.
4.- Aparicibn de nódulos, erosiones. ulceraciones o sangramientos.
5.- Perdida de pelo del melanoma.

Cualquier lesibn con estas características. particularmente si se acompaíia con

aumento de tamaño, debe ser considerada sospechosa y debe biopsiam.

Existe una nemotecniadel ABCD para recordarlas caracterlsticas del melanoma:

- Asimetría. Un lado de la lesión no es exactamenteigual que el otro.

- Bordes irregulares. Puedenser melladoso desdibujados. con escamas
o nbdulos.
- Color moteado. Los colores pueden ser canela. cafe. negro, rojo, azul.
blanco.
- Diámetro mayor de 6 mm. Un aumento del tamaño indica. normal-
mente, malignidad.

Formas clinicas del Melanoma

Hay cuatro formas clínicas de Melanomas:

1 - Melanoma Diseminado Superficial.- El 70% de los casos. Es más frecuen-

teen mujeresqueenvarones. Generalmenteapareceentrelos20y40años.Aunque
puede aparecer en cualquier parte, en las mujeres son las piernas y parte inferior de
la espalda. En varones, la parte superior e inferior del dorso. Característicamente.
primero prolifera lateralmente(perlodo de crecimiento radial). para luego invadir en
profundidad, hacia el dermis (periodo de crecimientovertical) La lesidn generalmen-
te es plana, aunque finalmente pueden aparecer nódulos. A medtda que se profun-
diza en el dermis. aparecen zonas amelanbticas.

2.- Melanoma nodular.. El 16%. Crece preferentementeen cabeza, cuello y

tronco. Mds frecuente en varones. Aparece, normalmente. en la sexta decada de la
vida Habitualmentees mds pigmentado. No tiene fase de crecimiento radial. sólo
47
 vertical. Su 1nvasi6nes rápida y se asocia con mayor frecuencia a ganglios regionales.
Tiene peor pron6stico. La leri6n. durante su crecimieniorápido. puede UlCerarSeo
sangrar. Los bordes pueden ser irregulares extendiéndose a la piel que Io rodea. A
veces aparece una lesión satelite cerca de la lesión pnmaria.

3.-Melanoma lentigo acral.- El 5 %. Ocurre generalmente en la cara. palmas

de las manos, plantas de los pies. regi6n inguinaly submucosas. Estd constituida por
melanocotosepidémicosanormalesy crece muy lentamente (hasta 15 años). Es una
leri6n moteada. con manchas de color canela, marr6n. negm, rojo o blanco. MAS
frecuente en mujeres, aparece generalmente en la cara. Tiende a desarrollarse a
edades mds avanzadas que el melanoma superficial diseminado y que el melanoma
nodular. Es la forma m6s frecuente en personas de raza blanca. Dado que se desarro-
lla mds lentamente y metastiza con menor frecuencia que los otros dos tipos. el
melanoma lentigo acral es el de mejor pmnóstico.

4.- Melanoma lentigo Maligno.- Deriva de la placa Melanóticade Hutchinson.

Habitual en personas de edad y aparece, de preferencia, en la cara y dorso de las
manos

DIAGNÓSTICO Y EfAPi!XACi6N

-I to primero que debe hacerse. ante la sospecha de Melanoma, es una biopsia.

habitualmente indsional y bajo anestesia local Esta biopsia debe contener piel
~

celular y con un margen de tejido sano Cuando la lesi6n es voluminosa. se prefe-

- - rird la biopsia incisional Aparte del diagnósticohisto16gico de melanoma, es funda-
i menta saber el compromisoen profundidad de la piel lo que tiene relaci6n directa
.-

~
_ -
_ _ ~ '1 con el pronóstico y tratamiento Para esto se ha propuestodar Indices. los cuales no
se contraponen entre si y para planificarel tratamiento. debe tomarse en considera-
ci6n el peor de éstos (por los grosorer diferentesde la piel ) Ellos ron los Niveles de
Clark v los Indices de Breslow.

NEVEIES de Clark:

~ Nivel 1 limitadoa la epidermis

Nivel 2 penetra parcial en el dermis papilar.
Nivel 3' penetra completo en dermis papilar.
Nivel 4 se extiende al dermis reticular.
Nivel 5 invade la grasa subcutánea.

48
 h d l c c r de Ersplow

Indice 1: menor de 0.75 mm. Altamente curable.

índice 1: de 0.76 a 1.59 mm. Bajo riesgo de Meta. Sobrevida 95% libre
de enfermedad a 8 anos.
índice 3: de 1.60 a 3.64 mm. Moderado riesgo de Meta. Sobrevida
I67% libre de enfermedada 8 a h .
índice 4: mayorde3.65mm. I&it0riesgo de Meta. Sobrevida 38% libre
ti e enfermedad a 8 años.

Vi. .Y._I .-.II.F ..dn&tico.

I e indicador de nivel de mal pmnós-
tico. es la presencia de ulceración.

Otros son: presencia de Metástasis en tránsito, escasa reacción liniwtica

alrededor de la lesión (histologia).gran cantidad de Mitosis (histologia). etc.

Si hay síntomas cerebrales: Cintigramacerebral, T.A.C., ECO abdominal, Mía

deTórax. Rfia de columna.

TRATAMIENTO

El Tratamiento de eleccidn del Melanoma Malignoes la escisiónquinirgica de

la lesidn y de una superficie de 3 cm de piel normal alrededorde la mlsma (Fig. A).

Fig A,- 3 em de piel n o m ! nlmdedor de L? lrridn

 La profundidadde cone dependerá del Nivel de Clark ( Fig. 6).

Como regla. cuanto más profunda sea la lesi6n debajo de la piel y mds gruesa
sea por encima de la misma. peor será el pmn6sticoy mayor el riesgo de recidiva. El
Melanoma puede recidivar por haberse practicadouna exeresis incompletao por la
formaobn de una lesi6n satelte

No hay evidencias de que el tipo de cierre (primario, injerto. colgajo, etc.) tenga
incidencia en el primario.
Tampoco en que la extirpacih de la fascia, o aponeurosis de la lesi6n. mejore
o emoeore el oron6stico.
t i linfadenectomia regional debe plantearse frente a c-alqder ganglio pal-
...
pable en e teiritoiio ae drena,e oe la lesi0n Y en lesiones entre l y 3.9 mm ae
. ... piuI~no8oaoho en menor oe 1 mm. ni en mayor oe 4 mm

. . E Control. rm dos prmeros anos. cada 3 meses. contro c inico

Una vez al atio Rao ografa oeT6rax Eco Abdom nal. C n i graf a
Osea. TAC Cerebra, Perii Bioqdlmico y Hemograma
De tercer a quinto ano. contro caoa 6 meses

TERPiPIA ADVWANTE

Como concepto, es importanteconocer que 5610 la Cirugía constituyeun Trata-

miento Curativo en el Melanoma Maligno
El interés de la Terapia Adywante estriba en que, con Melanomay ganglios pal-
pables la sobrevida a 5 anos es s610 del 40% con Cirugía sola

~
Dentro de las Terapias Adyuvantes se pueden mencionar

- - A - ' Rescate quirúrgico de Metas ganglionarer. hepáticas, cerebrales

__
i ----+
-~ -
l 50
. J
1
-
; o pulmonarer (con cienos requisitos )
Radioterapia Usada para paliar el dolor producido por Metas 6seas. o

01
+---
I
 para HipertensiónEndocraneanapor Metas cerebrales.
. Esauema
Quimioteraoia. . llamado DTIC. Infusión Reaionai a Metas en
tránsito.
' i
Inmunoierapia. Irrigación intralesionalde BCG.
Interferon Alfa I
i
Recomendacionespara el Enfoque de las lesiones pigmentadas

A LOS M~DICOS:

a.- Hacer estudio histológico de todas las zonas pigmentadasque presen-

ten las caracterlsticas siguientes: 1 -Irregularidadde los bordes, con pseudopodios,
entalladura, o configuración en 'hoja de arce'. 2.- Distribución irregular de la colo
racibn: una gradacibn de tono grisoazul, mezcladacon marrón o negroy distnbuida I
en forma desordenada con patrones caprichosos. Excepciones: nódulos negros con
bordes irregularesy lesiones pigmentadasde forma irregular, pero con bordes regu-
'
lares
~

b.- Exeresis de todos los nuevos nevus celulares melanoáticos congenitos.

independientedel tamaño. Las lesiones de pequeíiotamaño deben escindirse antes
de la pubertad. Las lesiones gigantes deben ser consideradas para esaión en el ' i
primer año de vida. Se realizará exeresis en fase temprana de todas aquellas lesiones I

c.- Deberán escindirse todas aquellas lesiones papulosas pigmentadas, no

verrucosas, mayores de 1 cm.

d.- Escisibn de todos los nevus melanociticosadquiridos que sean de dif(ci1

control. área anogenital, membranas mucosas(nariz, boca, vagina ) y cuero cabellu-
do. De cualquier lesión pigmentada. ya sea plana o elevada.

e.- Cualquier lesión pigmentada que, a juicio del médico, 'se salga de lo
normal' debe ser estudiada más detenidamente (escisión).

f.- Todos aquellos pacientes con historia de melanoma deben ser exarnina-
dos cuidadosamente en buxa de nevus melanociticosatlpims (news displásiws) y
melanomas de nueva aparición. Los paoentes con news displásicos deben ser con-
trolados cada 3 meses, realizándose fotograflas en cada visita. incluyendose la pri-
mera. AI menos una vez debe tomarse una fotografla de todas las zonas anatómicas
posibles.

9.- Todos los familiares consanguineos del paciente con Melanoma deben
ser explorados en busca de nevus displásicos y de melanoma primario incipiente.
pues la existencia de historia familiar aumenta doce veces el riesgo en un indivi-
duo.

51
 h.- TL-". ~ ."_"-.".._"
.__"_._....__-._ *I_ .cudan a consulta por cualquier
m o t w deben ser examinados en busca de nevus melanociticos mayores de 1 cm..
de nevus displásicos. nevus en cuero cabelludo. en membranas mucosas y área
anogenital. tos individuos de color deben ser explorados en busca de lesiones
displásicas en las plantas del pie. lechos unguealesy membranas mucosas.

i.-
.. . .
Ad~ena.al oacienre. contra el uso de lamoaras solares uitravioietas.
Puedensertandaainasparalapielccimo el pmpiosoi. igualmente. iosanticonceptivos
oralerylosantibi6ticospueden haci?rque la piel del paciente sea mas sensible al sol.

Consejos para el paciente

Hacer las siguientes recomendai:¡ones respecto a las lesiones pigmentadas:

Deberá consullane inmediatamiente oor:

Cualquier lunar pigmentadoelevado (palpable) que aparezca al

momento de nacer

Cualquier leri6n pigmentada de nueva aparicdn a panir de los 30 anos

Cualquier lesi6n que sufra modificaciones en tamaño. color o bordes

Cualquier lunar que sea prunginosoo doloroso a la palpación

Todos los lunares de dificil obsewaci6n cuero cabelludo. mucosas

(nariz boca, vagina). area anogenital

Cualquier lesi6n pigmentada considerada 'antieslética* por tamaño.

coloraci6n o margenes

Una historia familiar de melanoma, cuando exlsta cualquier lesi6n ptgmentada

tos pacientes con piel de tipo I y II nunca deben asolearse Las personas con
nevus displdsuos nunca deben asolearse. cualquiera que sea el tipo que posean
Todos los individuos con plel tipo I y II y todos los paclentes con nevus displásicos o
con antecedentes de Melanomadeben uthzar cremas protectorascon factor protec-
tor solar (SPF)de 15

Las personas con piel delicada, pelo rubio o pelmojo u OJOSazules ttenen riesgo
elevado de desarrollar melanomas

Durante el Verano deber2 evitar al máxtmo la exposici6n al so1 entre las 10 y 14

horas Si ha de permanecer al sol durante ese lapso, ponerse ropas protectoras,
incluido un sombrero

52
Generalidades

Epidemiologia

El Cáncer de la piel constituye el 23% de todos los cdnceres en hombres Y el

13% de todos los cánceres en mujeres. Sin embargo el cdncer de la piel ocasiona
sólo el 1.6% del total de muertes por cáncer
En cuanto a los factores etiológicos, se mencionan los siguientes: Raza (en
cuanto a textura y pigmento). es más frecuenteen la raza blanca, rubios y pelirro-
jos. Raro en negros (efectoprotector de la melanina). Rayos solares. influyendo la
intensidad y cronicidad de exposición. Por lo que es más frecuente en las zonas de
exposici6n al sol: cara, cuello y dorso de las manos. Sensibilidad (Xeroderma).
Rayos X. Es enfermedad ocupacional, para quienes laboran con Rayos X. Pueden
aparecer varios anos después de la exposici6n a los Rayos X Y Terapeutica. para
quienes reciben radiaciones por afecciones radiosensibles. Cicatrices y Quema-
duras. Son más frecuentes en esas zonas. Agentes Quimicos. Tales como el ArQ-
nico. los Nitratos, el Alquitrán y el Asbesto Edad y Sexo El 7.5% son mayores de
65 años. En el hombre es tres veces más frecuente que en la mujer. Herencia. El
1.5% tiene antecedentesfamiliares de xerodermia pigmentosa.

Formas Clínicas

Dos son las formas clinicas más frecuentes: El Carcinoma de células basales,
o Epitelioma Basocelular. y el Carcinoma de células espinosas. o Epidermoide
De estos dos, el más frecuente es el Basocelular.
Menos frecuentes son' los que nacen de los fibroblastos (Fibrosarcomas). los
que nacen de las celulas naviculares(Melanomas). los que nacen de las células
musculares (Rabdo o Leiomiosarcomas). El Carcinoma de GlándulasSudoriparas y
de GlándulasSebáceas (Adenocarcinomas).las MICOSIS Fungoides y el Sarcoma de
Kaposi
Histopatologia. Es distinta cuando es un Carcinoma'in situ'. que cuando
se trata de un Carcinoma Invasor En el Carcinoma'in situ' exlste una Hiperplasia.
con engrosamiento de la Epidermis y un aumento de la actividad mitótica en las
capas basales, con celulas vacuoladas y multinucleadas.En el Carcinoma invasor lo
caracteristico lo constituye la ruptura de la Membrana Basal.

55
 Vías de dismminac16n

Linfhtica
El Carcinoma Basocelularda rara vez Metastasis,ni linfaticas ni SngUlneaS. El
Carcinoma Espino-celular,en cambio da, en un 20%. metástasislinfaticas en zonas
de Quemaduras. Cicatrices.dono de las manos y oidos
El Ca Espinocelulares de gran tamaño, larga evolucibn. es indiferenciadoy da
infiltraodn a profundidad. Aparece en tratamientos previos inCOmpletOS.

Hematógena
Dan rara vez. metdnasisa distancia: Pulmdn y Huesos.

Meiástarir
El Cáncer Basocelular practicamenteno da metástasis
El Cancer Espinocelularda metástasis.via Iinfática. a ganglios regionales Menos
1 1, ' 1 frecuentementeda metástasis.vía hemat6gena. a pulm6n. cerebro, etc.
; , I

d ~ - - ~ ~ CUADRO
~ ~ U ~ N~I C ODE
~ LOS
- CANCERES
' DE PIEL.
- .. La mayoría de los Cánceres de piel puede ser diagnosticadacllnicamente.
~
Para ello debe respetarsela Semiolqla

Historia

a) Cuándo se inicd la lesi6n.

b) Corno fue descubierta (un punto en la piel, sangrado)
c i Antecedentes de lesionessimilares
di Factores precipitantes(traumatismos).
e) Antecedentes familiares de lesiones similares
fi Exposicibn al so1
gi Exposicion a radiauones
hi Exposiciones laborales
11 Lesiones precursoras(inflarnacionescr6nicas)
I) Evolucion desde su descubrimiento(crecimiento,sangrado etc.)
k i <Hasido tratada, (dbnde, resultados)

Examen firico

a i Inspecuón cuidadosa.con buena luz. con lupa. dibujos o mapa

bi Descripci6n de tedura. grosor. induracibn. profundidad. inflamaci6n.
filacion y gangiios regionales
ti Cenania a estructuras importantes labios. pliegues. cicatrices.

Biop5 ia

Es un procedimiento diagn6stico indispensablepues provee un diagn6sticode-

finitivo en sentido de tumor basa o escamoso Puede ser biopsia ercisional. si el
56
tumor es menor de 1 cm o si la lesión es sospechosa de Melanoma. Si es mayor de 1
cm o est4 en la cara, la biopsia será indsional incluyendotumor y tejido sano vecino.
Las biopsias deben ser adecuadas en profundidad para determinar el grado de inva-
si6n. Es fundamental la biopsia rápida pero, si no es concluyente, esperar la biopsia
lenta.

Diagnóstico Diferencial

1.- Inflamación.- Estas lesiones pueden imitar a un Cáncer de piel

granuloma pi6geno. ulceraciónfacial. lúes, lepra.
2.- Hamartomas.- En sus formas angiomatosas. News. epitelioma de
Malherbe. hiperplasias de gldndulassebáceas.
3.- Otrostumores benignos.- Lipomas. fibroxantornas. rosácea, Rinofima,
Queratosis (solares. seniles. seborretcas). papilomasvirales.
4.- Epiteliomas intraepidémicos.-
5 Tumores pigmentarios.. Es a gran dJda el saber SI es me anoma o no
- -- - - -
6.-
-
Pueoe conhna rse con e hevs AzU Inenlano). 0Leratos.s
. seborre ca etc
Otras lesiones.- Tumores Fibroplásticos. Penfigos. Psoriais, etc

En todos estos casos la biopsia es la que decide la malignidad o benignidad

del diagn6stico.

57
 CARCINOMA BASOCELUUR

El CarcinomaBasocelular es un tumor cutáneo maligno muy frecuente COnStitU-

ye el 78% de todos los cánceres de la piel
Derivado de las células basales de la Epidermis, es localmentedeStNctiV0y apa-
rece sobre los 50 arios de edad ya que. por ser indoloro y de lento crecimiento. es
ignorado por los pacientes. generalmente hombres. quienes los dejan crecer
exageradamente
Su ubicaci6n preferente es la cara y su crecimiento, local. no da metdstasis
Su agresividad local provoca demucciein de la piel. especialmente cerca de la
brbta, nariz o el pabellon auricular Si se descuida, el tumor puede infiltrar penetran-
do incluso hasta la cavidad craneal
La caracterisuca semiológiw es la presencia de elevaciones de un color perlado
Estas-perlar lo distinguen del dncer espinocelular o epidermoide
La etrologia más prevalente es la exposición solar, especialmente en los tipos de
piel 1 y 2. es decir. las Albinos y los Rubios. de ojos azules, que no logran broncearse
con el so1 Es muy ram en los negros (piel de tipo 5). por el efecto protector de la
Melanina
Pero la luz ultrawoletano es la unica causa Así. aparece también el Carcinoma
---d BasM-elular en cabeza y cuello Y es raro en otras zonas expuestas al sol, como el
dorso de las manos y antebrazos. que son los sitios preferidosdel cáncer espino-
_ _ ~
-~
celular
~ ~- Tambien el cdncer Bawxelular afecta la regi6ncantal interna de nariz y pdrpados,
zonas fades mds resguardadas de las rayos solares O bien en otras zonas cubiertas.
como la vulva femenina
~

~ FORMAS CLlNiCAS

Existen cinco formas clinicas de aparici6n del carcinoma basocelular

1 Ulcus Rodens- (Fig 1) Es una lesi6n basoceluar que tiende a sangrar para
formar, posteriormente. costras que nunca llegan a curar No es dolorosa y comienza
como una pdpula y sigue como un n6dulo que posteriormentese ulcera en el centro
- El borde de la ulcera se enreda y enrolla adquiriendoun color perlado Wcus Rodens,
quiere decir «ulcera roedora>>es decir un creclmlento inexorable que erosiona y roe
la piel como lo hacen las ratas

~
 2.- Carcinoma Barocelular Pigmentado- (Ag. 2). Es una lesi6nsimilar al Ulcus
Rodens, pero sus bordes están intensamentepigmentados.por lo que es confundible

3 -Carcinoma BarocelularQufsiicooNodular-(Fig 3) Constituye una papula

bien definida, perladaal centro, y con telangectasias Su porcidn central no se ulcera
sino hasta estados avanzados de su evoluci6n Con frecuencia adquiere un tamario
notable, pudiendo confundirse con un quiste benigno

4 - Carcinoma BasocelularMorfeico- (Fig. 4) Es la variedad más agresiva No

se manifiesta como tumor sino como un placa lisa, firme y Iigeramante elevada
Mode!. significa "piel duran o escleriforme La presencia de telangectasias ysu color
perlado son caracterlsticas importantes para el diagnbstico

59
 p"ra y I," "C I,""",". +mrLr, a lllrrl""", r,,r, LlYllL" y 80, CILICIIII"0"EI. " 1 0

inspeui6n minuciosa(ojalá con lente de aumento). tiene un borde perlado muy fino.
enrollado y telangectásico.El margen puede estar pigmentado. Es confundible con

Diagnóstico y tratamiento
~ ~~
El diagnbstico se hace mediante la biopsia cutánea. Blopsia escisional si es
menor de lcm O biopsia lncisional si es mayor de 1 cm Si la biopsia resulta positiva
. . . para cáncer basocelular se deriva a un Servicio de Oncologia para su tratamiento

CARCINOMA ESPINOCELULARO EPIDERMOIDE

El Carcinoma Espinocelular, o Epidermoide, es de menor frecuencia que el

Basocelular Ocupa s61o el 22% de los Cánceres de la piel
M6sfrecuente en el sexo masculino. se ubica. de preferencia. en tercio inferior
de la cara, los oidos. la lengua, el dorso de la mano, antebrazos.el peneylos limites
del ano
Metastatiza.en un 20%. a los linfáticos Rara vez envia metástasis por via san-
guinea
Sus metastasis, que llegan a los 6rganor internos. terminan con la muerte del
paciente
Su etiología es multiple Radiaciones ultravioletas (especialmenteen las pieles
blancas,tipo 1. 2 y 3). Exposición a los Rayos X (en los radtdlogosy dentistas. o en
tratamientos con Rayos X de pacientes con Psoriasis. Tina, Acné), Hidrocarburos
Ciclicos (Alquitrán, Hollin. Aceites Mmerales. Breas). Arsbnico (por ingesti6n). Cica-
trices (secundarias a quemaduras, etc ).
Clínicamente (Figs. 6 y 7) se presenta como un engrosamiento de la piel que
evolucionahacia una placa indurada Creceen direccibn lateral yvertical (en profun-
didad) hasta llegar a ser una lesibn fija y nodular. Termina por ulcerarse y formar
costras que se infectan frecuentemente
Su crecimientoes más rápido que el carclnoma basocelular
60
 Su Diagnóstico Diferencial se hace con múltiples afecciones dermatol6gicas:
Queratosis Actinicas. Queratosis Arsenicales, Cuernos Cutdneos. Oueratoacantomas.
etc
Histológicamentees un tumor bien diferenciado. ~

Dirgn6stico y tratamiento

Al igual que el Carcinoma Basocelular, su diagn6stico se hace por Biopsia o

Citologia.
La Biopsia debe practicarse con borde limpio. de buena profundidade incluyen-
do piel vecina normal Si la biopsia resulta positiva para Epidermoide. o Carcinoma
Espinocelular.el pacientese deriva a Oncologla. para su tratamiento I

67 '
 Este Manual contiene las instruccionestécnicas para la CIRUG~A MENOR
en los Consultorios de Atención Primaria del Area Sur de la capital.

Sabido es que la Cirugfa no se aprende en libros, por lo que estas insmic-

ciones técnicas no servirían de nada si no van seguidas de una práctica in+
cuente, meticulosa y responsable.

No hay que menospreciar la Cirugía Menor. Para el e n f e n o es de la ma-

yor importancia. Tanto como una Gastrectomia o una Colecistectomia. Y para
el Cirujano también lo es, no sólo por el beneficio que le proporcionó a su
paciente sino, además. porque el error del cirujano lo perseguirá durante
toda su vida.

No se debe operar si no se tiene un conocimiento cabal de la Teoria y la

Técnica Quirúrgica. Y si no se tiene los medios adecuados.

En lesiones bajo la piel nunca operar solo. Contar siempre con un ayu-
dante, aunque sea s610 para separar.

No hay nada más peligroso que una persona haga lo que no eM prepa-
rado para hacerlo.

Recordemos que existe nuestra propia conciencia para saber de nuesbas

limitaciones.

Y que existen, además, los juicios por -mala práctica'. No nos a n i e r

guemos nosotros ni arriesguemos a nuestro Consultorio ni a nuestros pro-
fesores, quienes tienen la responsabilidad de este Plan de Cirugia Menor
ante el pais.

63
y de lo que debe derivar:

LESIONES CWANEAS Y
TECNICAS QUIRURGICAS
DE ELECCION

-.HERIDAS
BlOPSlAS
ASEO Y SUTURA.
ESCISIONALES E INCISIONALES.
QUISTES SEBACEOS EXTIRPACIÓN
LIPOMAS EXTIRPACIÓN
UNA INCARNADA ONICEOOM~A o MATRICECTOM~A
*NEVUS EXTIRPACIÓNY BIOPSIA.
*MELANOMAS BIOPSIA Y DERIVACIÓN
CANCER DE PIEL BIOPSIA Y DERIVACIÓN
*FIBROMAS EXTIRPACIÓNY BIOPSIA
-GRANULOMA PIOGÉNICO EXTIRPACIÓNY BIOPSIA
LENTIGO SOLAR A DERMATOLOG~A(CRIOCIRUG~A)
* TELANGEClASlAS A DERMATOLOG~A(CRIOCIRUG~A)
VERRUGA VULGAR A DERMATOLOGIA(CRlOClRUGlA)
* VERRUGA PLANTAR A DERMATOLOGIA (CRIOCIRUGIA)
.TUMOR DE MAMA A ONCOLOGIA
*QUISTE MAMARIO A ONCOLOGIA
GANGLIO AXILAR A ONCOLOGIA
*GANGLIO CERVICAL A ONCOLOGIA

Pro! SERCIO PUENTE GARCIA

Director del Pmgromo.

64
 .
1

YO192
P977
1999

CENTRO DE DOCUMENTACION

MINSAUOPCIOMS