CIRUGA UNGUEAL CUNDO HACERLA?

Hipertrofia de los labios Abcesos Onicolisis Traumatismos Ausencia de masa sea Hipertrofia de la ua Onicocriptosis Onicomicosis Uas en teja Islotes neoformativos tras ciruga Fstulas y quistes

Acantoma???? Lesions tumorals

Quiste sinovial o gangliomas Formaciones qusticas=Gangliones Transtornos genticos o morfolgicos Fibroma Granuloma piognico Encondroma MelanomaDerivarlo Sindactilia... Hemangiomas por alteracin fistulosa, artvenosa (hematoma subungueal sense trauma previ) PROCESOS PATOLGICOS UNGUEALES Piognicos Granulomas Crnicos helomas periungueales, problemas mecnicos... Yatrognicos tratamientos anteriores Traumatismos Quistes o tumores CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA UNGUEAL

TCNICAS QUIRRGICAS UNGUEALES Ablacin total Ablacin parcial Correccin de la ua sobre partes blandas Matricectoma total (tcnica incisional o no) Matricectoma parcial (tcnica incisional o no) Amputacin de la falange distal (normalmente en dedos pequeos y con exstosis subungueales) En los procesos piognicos no hacer ciruga incisional, ya que la herida infectada se ha de dejar abierta para que cure. Despus ya podremos enplear la tcnica deseada.

ABLACIN PARCIAL DE LA UA Indicaciones: Onicocriptosis En transeuntes o de vacaciones. Traumatismos Cuando queda medio despegada. Procesos piognicos agudos (para solucionar 1 la infeccin) Lesiones tumorales Para poder ver bien la lesin. Lesiones micticas Ya que los tratamientos tpicos no se absorben atravs de la lmina ungueal. Instrumental: Cizalla Mosquito Cucharilla Gubia Pean (pinza) Despegador de Freer Tcnica:

 Anestesia local troncular Hemostasia preventiva con Penrose o Smarck mejor. Si hay infeccin no haremos barrido. Despegar la ua con la gubia por el espacio libre lentamente hasta encontrar el tope (hueso), presionando suavemente el trozo de ua que no nos interesa despegar. Cortamos la ua con unas cizallas recta, fina , pequea, y de palas no muy amplias. Lo haremos en varios cortes para evitar que se despegue ms de lo necesario. Extirpamos el fragmento con la gubia, haciendo palanca en la bisectriz de la ua. Legramos el tejido de granulacin con la cucharilla de Volkman. Tapamos la herida con gasa y pomada ATB Vendaje compresivo no muy voluminoso. Precauciones: Evitar lesionar la matriz Cobertura ATB en DM y isqumicos Valorar el estado del paciente isqumico En pacientes con anticoagulantes, suprimir el tratamiento 2 das antes. Ciudados postoperatorios: Calmantes Paracetamol (1 2) Control hemorrgico 10min en silln tras ciruga y extremidad elevada durante las 24h siguientes. Telfona de contacto Evitar mojar vendaje hasta 1 cura. Calzado adecuado. Vacuna antitetnica. 1 cura a los 23 das. ABLACIN TOTAL DE LA UA Indicaciones: Procesos piognicos importantes. Traumatismos Microtraumatismos Tumores Micosis

Hematoma subungueal con lmina despegada (o hacer agujero y drenar) Tcnica: Anestesia local troncular Hemostasia preventiva (no hace falta torniquete). Ablacin en 2 trozos: Despegamos con la gubia en linea media, a cortaremos por ah con la cizalla. Sujetamos con una pinza uno de los trozos por un extremo, y haremos movimientos de lado a lado para conseguir despegarla. Tambin lo podemos realizar con un despegador de Freer, haciendo palanca varias veces a nivel de hiponiquio y tambin a nivel proximal, as no lesionaremos el lecho 3

ungueal. (Se podra hacer con pinza de Pean pero es fcil lesionar las crestas de Heln??, (donde se engancha la ua), y luego lmina no se enganchara. Legrar tejido de granulacin. Gasa y pomada ATB (bastante para que no se enganche a gasa) Vendaje compresivo. Precauciones: Evitar lesionar la matriz Cobertura ATB en DM e isqumicos Valorar el estado del paciente isqumico Suspenser 2 das antes si est en tratamiento con anticoagulantes orales La ausencia de ua puede condicionar al rodete anterior(hiperplasia, subir porque hay espacio). Puede crecer onicogriftica por irritacin del lecho ungueal causada por la traccin mecnica. ABLACIN UNGUEAL CON UREA(40%) CURA OCLUSIVA Proteger rodetes y alrededores con esparadrapo, dejando slo la ua libre Aplicacin de urea al 40% Cubrir con plstico Vendar En 1 semana la podremos eliminar con una simple quiropodia. Es un tratamiento habitual para la onicomicosis. CORRECCIN DE LA UA SOBRE PARTES BLANDAS Tcnicas incisionales sobre partes blandas de alrededor de la lmina ungueal, el aquellas patologas que comprometen a la misma. Indicaciones: Oniquias (Panadizo)Infeccin del canal ungueal (por pedicura, herida...) Desbridar y drenar el abceso sin anestesia (no suele haber dolor, ya que las terminaciones nerviosas estn destrudas). Hipertrofia del labio(supanIII) Mala alineacin de la ua. Panhipertrofia (todos los rodetes hipertrficos) Extirpacin de exstosis subungueal Tambin puede aparecer el los laterales. Extirpamos el trozo de ua que la tapa y la extraemos, o bien incisin en boca de pez para levantar el labio. Tcnicas Suppan III Suppan IV (modifica los 3 labios y alinea la ua) Duvries (extirpa el exceso de labio y suturar bordes de la herida atravs del dorso de la ua) Escachs

Suppan III Reduccin plstica del labio ungueal Hipertrofia del labio:

Incisin en el borde lateral de la ua, sobrepasando aproximadamente 0,5 cm. La amplitud mxima (o,4cm)la daremos en la zona que queramos eliminar, y tendr forma de ojal. Haremos un vaciado en la zona, para facilitar que la herida cierre mejor. Hiperplasia del rodete anterior: No permite crecer la ua, cuando lo hace y llega a distal, se clava. Cortamos la ua Desbridamos lo mximo posible Dejamos pasar unos das, ya que con la infeccin no podemos suturar

Tcnica de Suppan III: Incisin en forma de media luna.

Hiperplasia del rodete anterior y 1 labio lateral: Suele pasar cuando anteriormente se ha sacado una ua.

La zona ms ancha de la incisin ser la zona ms hiperplsica

Hiperplasia de rodete anterior y ambos laterales:

Suppan IV Modifica la alineacin de la ua. Acta en los 3 labios. La franja ms amplia de la incisin es en la zona de ms hiperplasia. Duvries No se toca la lmina ungueal, la usamos en casos en que slo est implicado el labio Extirpa el exceso labial. La incisin sobrepasar el rodete anterior. Eliminamos el tejido adiposo. Despegamos 1/8 parte del lecho y la ua, ya que sta deber ir por encima de la parte blanda/rodete. Se suturan los bordes de la herida a travs del dorso de la lmina ungueal. Se sutura con agujas triangulares, pasando 1 por la parte ms centrada de la herida por debajo de la ua, pasar el labio, saldr e ir otra vez en busca de la ua. Hacemos un punto distal y otro proximal slo en el labio, aunque no son necesarios siempre. Escachs Amputacin del rodete o del labio sin tocar la lmina ungueal. Indicaciones Procesos piognicos con gran tejido hiperplsico, de uno o ms labios. Para problemas exclusivamente de partes blandas. Tcnica

 Incisin en el surco subungueal de distal a proximal con bistur del n 23, extirpando el labio hiperplsico. Cauterizacin con Percloruro de hierro Violeta de Genciana (seca) Gran vendaje (ya que sangra mucho)(elevacin de la extremidad). No poner pomada, porque el vendaje no se adherir, ya que no expulsa sangre, sin lquido seroso. Cuidados postoperatorios Curas sucesivas cada 2 das Cicatrizacin lenta por 2 intencin (45d2m) Ventajas Muy eficaz En procesos piognicos Inconvenientes Gran vendaje Dolorosa Cicatrizacin lenta Formacin de neuromas que habr que quitar con anestesia Muy violenta MATRICECTOMIA PARCIAL UNGUEAL Tcnicas incisionales Estrechamiento de la amplitud de la lmina ungueal, actuando sobre la matriz, lecho y labio ungueal. Tcnicas Winograd Frost Suppan I Winograd (1929) Tcnica ms empleada por los mdicos Da muy buen resultado Indicaciones Nios Uas involutas Hiperplasia labio Tcnica Doble incisin 7

 Extirpar tejido hiperplsico Legrado de la estructura de la matriz y del periostio y laterales (matriz est adherida) con la cucharilla. Suturar un punto delante y otro detrs, la parte central con tiras o nada. Es difcil visualizar toda la matriz, y pueden quedar clulas neoformativas, que darn lugar a islotes de ua. Ventajas Buenos resultados Cicatriza a los 10 das Indicada en labios hiperplsicos Inconvenientes No en procesos piognicos hacer ablacin parcial para infeccin, y despus ya se har la tcnica. Evitar la hemorragia Cuando sacamos el smarc, haremos un buen vendaje para evitarlo. Islotes neoformativos Si no hemos legrado bien. Son ms frecuentes que con el fenol. Quistes de inclusin Por invaginacin de los tejidos crecen estas clulas, y se han de extirpar(sale como un sebo). Frost (1950) Tcnica La incisin proximal es en forma de L para poder visualizar donde se engancha la matriz. 1/8 parte de la ua hasta 1cm proximal a la ua. No abriremos mucho para no dejar apndice. Quitar la ua y aproximar con puntos (34 ceros) y SteriStreps. Indicaciones No idoneo para labios hiperplsicos Uas involutas sin procesos piognicos Procesos tumorales Fstulas Haremos RX para ver la causa. Limpiar el trayecto fistuloso con la cucharilla. Ventajas Buenos resultados Cicatriza a los 10 das Mejor visualizacin Inconvenientes Mismas que Winograd No en procesos piognicos hacer ablacin parcial para infeccin, y despus ya se har la tcnica. Evitar la hemorragia Cuando sacamos el smarc, haremos un buen vendaje para evitarlo. Islotes neoformativos Si no hemos legrado bien. Son ms frecuentes que con el fenol. 8

 Quistes de inclusin Por invaginacin de los tejidos crecen estas clulas, y se han de extirpar(sale como un sebo).

Winograd+frost Tcnica Igual que winograd, pero la incisin proxima ser oblicua Obtendremos una mayor visualizacin. A los 78 das se retiran los puntos, si antes no ha habido complicaciones En procesos piognicos no est recomendada. Hacer otra o usar ATB. Se dejar abierto hemos de poner pomada, si no, Steristreps. Suppan I Acta sobre matriz, respetando el lecho y el labio (Suppan II: Reseccin total). Indicaciones Onicocriptosis repetitivas NO en hiperplasias ni reacciones inflamatorias en la matriz. Tcnica No llega a ser ciruga en la matriz Cortar ua 9

 Sacar trozo de ua Exeresis hiponiquio y matriz ungueal Legrar con cucharilla No puntos MATRICECTOMIA TOTAL UNGUEAL Tcnicas incisionales Eliminacin de los elementos generadores de lmina ungueal. Tcnicas ms empleadas Kaplan Zadick Whitney Owens Syme Kaplan (1960) Elimina matriz, hiponiquio... La cutcula formar una especie de ua. Indicaciones Onicogrifosis Onicomicosi Masas qusticas o tumorales Tcnica Exresis de ua (todo eponiquio, cutcula) total, pero tendremos que eliminar el lecho (dice que en 2 veces). Hacemos cuas en los canales y un buen legrado de las partes laterales. Aproximacin de los bordes, aunque la cura es por 2 intencin 2 puntos en las incisiones. Hay muchas uas con matriz atrfica, pero la ua se genera en el lecho tambin hacia arriba No tocaremos matriz, entonces no necesitaremos incisiones proximales, sin que quitaremos la ua y el lecho rodendola, as que nos encontraremos con la falange. Ventajas Buenos resultados estticos Inconvenientes Gran vendaje, ya que sangra con facilidad. Si no hacemos unbuen vendaje, se formar un cogulo sobre el lecho. Cicatrizacin lenta, 2 meses. NO en DM ni iaqumicos Dolorosa 10

 Islotes neoformativos En procesos de onicocriptosis y exstosis subungueal Una vez sacada la ua, hacemos 2 incisiones en los canales y otra en el rodete anterior. Luego las aproximaremos.

Mini kaplan

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Zadick (1960) Matricectomia total sin tocar el lecho ni canales. Ventajas Menos traumtica que Kaplan Inconvenientes 12

 Engrosamiento del lecho Whitney (1968) Reseccin total. Son 2 Frost + extirpacin del resto de la matriz con o sin lecho ungueal. Se hacen las cuas de los canales y la matriz, pudiendo o no quitar el lecho. Owens (1962) Son 2 Winegrad con extirpacin del resto de la matriz, con o sin lecho ungueal. Syme Matricectomia total con extirpacin parcial de la falange distal Indicaciones Uas hipertrficas Yatrogenias repetitivas Patologas de los ltimos 3 dedos (sobretodo el 5) Tcnica Cortar canales, matriz, lecho y un trozo de la falange (para aproximar ms los bordes y que quede mejor). Puntos de sproximacin. Si quedan pestaas laterales, las cortaremos. El dedo queda un poco ms corto (en 1 y 2 dedo sera un problema). Al sacar la falange, se han de regularizar bien los bordes, porque podra crear conflicto una vez cicatrizado.

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TCNICAS NO INCISIONALES Tcnicas Fenol boll (1945) Hidroxido sdico Onicotripsia perone (1970) Galvanismo negativo (1961) Polokoff Fenol Cauterizacin qumica sobre los elementos generadores ungueales. Matricectomas totales o parciales. Caractersticas fenol Se cristaliza con el frio Con el tiempo cambia de transparente a color rosado, pero sigue siendo eficaz. 14

 Dura aos Quema, pero no se nota en el mismo instante, sin momentos ms tarde. Antisptico y analgsico Indicaciones Uas hipertrficas Onicocriptosis Tcnica Matricectoma parcial Hemostasia siempre, sin la sangre dificulta la tcnica Introducimos gubia en profundidad Despegar trozo de ua que queremos sacar, haciendo presin en la contraria de la ua, para no levantarla. Cortamos con cizalla (pala recta, fina y un poco largas) en 23 veces para no llegar a introducir la parte ms ancha de la cizalla (para no despegarla demasiado). Extraemos el trozo con un mosquito o haciendo palanca. Legramos el canal Aplicamos fenol (8890%) empapado en un palillo de algodn, y lo pasamos por el canal hasta llegar a la matriz, donde empaparemos bien. Mantenemos aqu 45 seg. Aplicamos alcohol sin secarlo posteriormente. Legramos para eliminar el tejido quemado (aspecto blanco) Aplicamos fenol 45 seg ms No cerramos herida, ya que la quemada supura. Granula sola. Pomada ATB (vanerit?(bacitricina, neomicina)) Vendaje que tapone bin pero no muy grande No circular. Ser cruzado o longitudinal. Apretar de distal a proximal. El tejido de granulacin no lo sacaremos antes de aplicar el fenol, porque es blando. Si son 2 canales, no extraer demasiada ua de cada lado porque quedara muy estrecha, ni demasiado poco porque tiende a recidivas. Si hay hiperplasia, sacaremos el tejido del labio. En procesos piognicos Incisional Curas 1 cura a los 23 das. A partir de entonces: 1 cura a la semana por el podlogo 12 curas al da por parte del paciente Limpiar con suero fisiolgico sin secarlo + aplicacin de pomada ATB. No ducharse en una semana. 15

No dar ATB, ni en procesos piognicos (slo en DM y isqumicos). Ventajas No incisin en la zona de la matriz Inconvenientes No en nios Personas de piel sensible (rubios, pelirrojos,...), reducir los 45 seg. 2 meses en cicatrizar. Persona joven, puede volver a clavarsele porque con los aos, las uas evolucionan. Matricectomas totales La misma tcnica pero con toda la ua. Es mas difcil que las tcnicas incisionales. En la 1 cura encontraremos: hematoma subunguel y la periferia blanca. Indicaciones Ua distrfica Si hay un tejido no conocidoNo fenolExresis y enviar a anatoma patolgica. Lesiones neoformativas Tcnicas: Incisional abrir y legrar Fenol sobre trayecto La sutura, si invaginamos el tejido, probablemente aparezcan quistes. Ventajas Sencilla de realizar Indicada en procesos piognicos Permite renovar la actividad pronto Escasas molestias postoperatorias No es frecuente la infeccin Inconvenientes Cicatrizacin lenta (2intencin), no se puede suturar. 12 curas diarias. NO en DM, isqumicos y nios. NO en exstosis Puede producir distrofias Onicolisis Si se despega la ua, la sacaremos y aplicacin de pomada (por infeccin). Quemaduras excesivas en pieles sensibles. 16

Hidrxido sdico (10%) Cauterizacin qumica con una base. (fenol es alcalino). Indicaciones Matricectomas parciales Matricectomas totales Uas hipertrficas Onicocriptosis Obtenemos los mismos resultados que con el fenol, pero hay algunas recidivas ms y ms dolor. Inconvenientes No tiene las propiedades anestsicas. Tcnica Igual que fenol peor con Hidrxido sdico al 10% Aplicacin de Hidrxido sdico al 10%: Con turunda o goteo. 1 Aplicacin de 30 seg. 2 Aplicacin de 1015 seg. Es ms agresivo que el fenol. Neutralizamos con c.Actico al 5% (en vez de alcohol), porque sin quema mucho. (El fenol, si no lo neutralizamos no es tan grave). Pomada Vendaje Osteotripsia Raspado de la matriz y periostio. Para matricectomas totales y parciales. Indicaciones 17

 Onicomicosis Uas incurbadas Ventajas Son simples de realizar Inconvenientes Mismas que el fenol Es algo ms dolorosa Mayor porcentaje de fracasos

CASOS Podemos anestesiar localmente con Mepivacana a un nio < 2 aos.? No. No se le puede inyectar Analgsicos locales. Si hay que intervenir una ua, ser con anestesia general en un centro acreditado. Que haremos en personas alrgicas a la Mepivacana? Haremos pruebas alrgicas: Pequea dosis anestesia (1 gota) subdrmica, mejor diluda al 1%. Observaremos la reaccin a los 23 das. Podemos usar el fenol en un fibroma subungueal? No, porque con esta tcnica quemamos el tejido, y no lo podermos analizar histologicamente. En todas las lesiones tumorales hay que hacer tcnicas incisionales. Podemos hacer la tcnica del fenol en un labio hiperplsico con proceso piognico, con onicocriptosis? Si. Sacaremos el labio. En una ua sin alteracin morfolgica, clavada de hace pocos das, con un granuloma inicial, Que hacer? Birtur invertido, sin anestesia. Que tcnica no est indicada en una ua en Teja?

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Duvries, porque modificamos el labio y no la ua. Tambin podemos usar Escach. DM 40 aos, insulinodependiente. Sintron No signos isqumicos (parestesias, claudicacin intermitente) Onicocriptosis, granuloma. Si no est infectado! Tcnica incisional. Si hay inflamacin! Ablacin parcial, cuando baje la inflamacin, tcnica incisional. Un DM nunca Fenol, porque tarda en cicatrizar. 2 das antes recetaremos ATB (Rinfampicina si es alrgico a la Penicilina). 2 das antes suprimir Sintrom. Podemos administrar analgsicos locales a un Isqumico con claudicacin intermitente? Si, porque no provocamos vasoconstriccin, sin vasodilatacin.(Nunca con adrenalina). CIRUGA DIGITAL CAPSULOTOMA: Incidir sobre la cpsula. TENOTOMA: Incidir sobre el tendn Por si si solas tienen pocas aplicaciones, as que irn combinadas con otras tcnicas. Indicaciones Todos esos dedos contrados que pueden corregirse totalmente mediante la manipulacin: Garra de dedos: Actuar sobre el flexor y el extensor. Dedos en martillo Hallux extensus interfalngico (De 1 dedo es frecuente en nios que corren mucho y no saben caminar. Hacen garra, y la falange distal no crece lo que ha de crecer). Garra distal Contractura Extensor de 1 dedo Quintus varus Si la manipulacin no permite corregir un cierto grado, tendremos que actuar sobre la articulacin, y no sobre el tendn. Tcnica Dorso del antepi

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Incisin drmica longitudinal de 4mm en el lado lateral o tibial del tendn del extensor en la zona de la articulacin MTF. Flexor del dedo Incisin plantar alrededor de la articulacin IF proximal. Anestesia: Inyectar un poco ms proximal de donde la pondramos para anestesiar un dedo, para ver mejor el tendn. Hacemos una incisin en el lado, de 4mm, con bistur del n 15. No hacemos hemostasia preventiva, si saliera mucha sangre, por seccin de un vaso, tendremos que presionar con gasas hasta que cese. Con el Kocher curbo, buscamos el tendn, y lo separamos de las otras estructuras para poder pasar el bistur. Introducimos bistur por de bajo del tendn horizontalmente, lo giraremos verticalmente con la parte cortante hacia arriba, y cortaremos el tendn , traccionando el tendn con la otra mano. Intentamos abrir la cpsula para una mejor tcnica, ya que sta tambin ayuda a la posicin por traccin de los dedos. La zona de la cpsula que cause la retraccin, la seccionaremos. Suturamos la piel (1 punto con 46 ceros). Povidona. Vendaje no muy grande para inmobilizar y evitar la hemorragia. Mantener en correcta posicin durante 7 das sin cura hasta ese da. Matener inmobila durante 6 semanas2 meses con rtesis de silicona y vendaje adhesivo. Cuidados postoperatorios Si sangra, poner hielo local durante 15 minutos, elevar el miembro. En general, puede reanudar la actividad al da siguiente. Con el tendn del 1 dedo hay que tener mucho cuidado, pues es un dedo muy funcional. No haremos tenotoma sin que lo alargaremos con ciruga percutnea: 3 incisiones progresivas por encima de articulacin MTF, cortando hasta la mitad de la anchura del tendn o a nivel de la localizacin de la mxima traccin. Normalmente se har dorsalmente. El problema + frecuente en un Hiperextensus de interfalngica: Punta del dedo, que provocar una exstosis subungueal y HQ en la articulacin IF a nivel plantar. Se seccionar totalmente el tendn por la cara dorsal. Fresamos la exstosis subungueal En procesos irreductibles que no se escoje artroplastia, se hace una tenotoma y capsulotoma, y despus rtesis digital. (si se incide plantarmente, en el centro, segoro que no se coincide con ningn nervio). Faltan cosa que he de comparar CLASIFICACIN DE LOS DEDOS

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 Flexibles o mbiles (reductibles) Semirgidos (reductibles parcialmente) Rgidos (irreductibles) Valoraciones prequirrgicas Estudio biomecnico para comprobar si habremos de actuar sobre MTF. Sedestacin: Test de Killian: Presionar retrocapital, para ver el grado de reductibilidad. Bipedestacin: Observar como se comporta el dedo., normalmente se agrava respecto la sedestacin. Marcha: El dedo en la fase area, al ir a aterrizar, actan los extensores. Entonces veremos si actan o no, y tambin en la fase de apoyo. Estudio RX: Dorsoplantar y lateral en carga comparativa. RX en placa de papel Polaroid. Placas de autorevelados dentales. Tcnicas quirrgicas empleadas: Artroplstias (para todas las articulaciones) Artrodesis Osteotomas (falanges) Sobre partes blandas (no tocan hueso) Artroplstia Ciruga de remodelacin de las articulaciones para remediar la anquilosis. Conseguir una nueva articulacin (neoarticulacin). Sacar un trozo de hueso(de la proximal porque es ms grande, y el tendn no est tan enganchado), para poder manipular la deformidad. Tcnica Rasurar pelos 1 2 incisiones de 34 cm dorsal normalmente (tambin lateral o dorsolateral), por encima de la articulacin que intervenimos. Posibles incisiones: Ojal: Cuando hay heloma, que lo extirparemos mejor. Transversa: En la garra distal, ayudar a la correccin. Oblicua Se escoger en funcin de si hay rotaciones hacia un lateral u otro. Una vez hecha la incisin en la piel, lo 1 que veremos ser el tendn. 21

 Seccionamos el tendn a nivel de la articulacin. Despegamos el tendn con el bistur, que est enganchado al hueso, dejando viable la articulacin. Podremos ver la estructura sea. Aguantamos el tendn con la punta de la pinza para no daarlo. Con el bistur invertido, seguimos el relieve seo, y seccionamos los ligamentos colaterales de la falange. Separamos hacia arriba la carilla de la falange proximal, y cortamos 34 mm de hueso con las cizallas, el corte debe ser bien horizontal. Eliminamos bien los rebordes con una lima metlica para dejar bien limpios los cantos. Al sacar el hueso, el dedo puede quedar algo flotante, as que cortaremos un trozo de tendn 23mm, mejor de la parte proximal (porque distal est muy enganchado al hueso, y hay menos tendn), intentando que no se monte, para conseguir que quede el dedo horizontal. Limpiamos con suero para eliminar todo el polvo de limar y evitar que haga una reaccin osteognica. Aplicamos cortisona soluble (1 gota, que actuar como antinflamatorio) cuando vayamos a cerrar, porque sin se espesar. Suturar el tendn con hilo reabsorbible, 2 puntos, 1 a cada lado. Con aguja atraumtica y 34 ceros. Cortisona (la blanca, transdextrometasona). Suturar la piel con puntos en los extremos. Yodo Buen vendaje, voluminoso. Gasa en forma de omega, imobilizar muy bien porque hemos quitado la articulacin (a veces se ponen agujas). Se intentar que el dedo sea funcional. Cuidados postoperatorios 2448h de reposo, puede caminar, pero se inflamar el dedo, as que mejor evitarlo. Calmantes: Paracetamol o Nolotil. Mantener el vendaje durante 1 semana, hasta la 1 cura. Si la herida est seca podremos quitar los puntos. Las curas sern con povidona, ya que sta seca, y as feruliza. Vendar 34 semanas. rtesis de silicona. ARTRODESIS Fusionar quirrgicamente una articulacin. sta quedar sin movimiento. Tendremos que evitar que cause otros daos, aunque no sea funcional. Conseguimos una articulacin ferulizada, quitando un trozo de cada hueso que compone la articulacin. Indicaciones Artritis reumatoidea Afectaciones neurolgicas Alteraciones torsionales de las EE.II Dedos supeditados a presin vecinal Las artrodesis ms frecuentes:

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 2 dedo: Por influencia del 1 4 dedo: Por influencia de rotaciones de la pierna. Nunca hacerlas en 1 ni 5 dedo. Tcnica Hemostasia preventiva a nivel del tobillo (No hacer en persona con varices). Despegar el tendn Eliminar carilla articular con una gubia o lima elctrica, y quedar el hueso esponjoso. Sacar muy poco para que el dedo no quede demasiado corto (sin, sufrir el dedo vecino). Luego la otra carilla. Suturamos el tendn y la piel. A veces se ponen agujas para enderezar, pero un buen vendaje hace la misma funcin, y evitamos introducir un cuerpo extrao. Cuidados postoperatorios Calmantes Control hemorrgico Reposo 24 primeras horas Calzado fisiolgico Telfono de contacto 1 cura a la semana Mantener el vendaje 34 semanas rtesis de silicona durante 12 meses OSTEOTOMA Tendr ms xito en MTF. En desrdenes digitales con rigidez de la articulacin MTF que no ceden con la tenotoma y la capsulotoma, se realizar la artroplastia en dicha articulacin (es mejor que una artrodesis), bien actuando en la cabeza del Mtt o en la base de la falange proximal. No es agradable porque es una articulacin muy mvil y los dedos quedan retrados o se disminuye la base de sustentacin. No pretendemos cortar la cabeza sin dar ms congruencia a la articulacin. Esta tcnica siempre la intentamos hacer en la falange, y siempre que se pueda reducir con tenotoma y capsulotoma, no haremos la osteotoma (ltimo recurso). Complicaciones Infeccin: Hacer cultivo del exudado para dar el ATB adecuado. Darlo tambin cuando hay retraso de la coagulacin. Edema: Si no hay infeccin y no hace dao, dejarlo que disminuya solo. Si hay infeccin, tratarlo. Fusin: Dar una artrodesis sin quererlo. Desplazamiento de la unin: Por un mal vendaje, sobretodo si hay desalineacin MTF, y puede 23

provocar puntos de presin. Dedo flcido: Al quitar demasiado hueso. Habr que hacer una tenotoma o capsulotoma e incisin en V, para hacer mayor traccin. Tambin puede ser una incisin en Z. ACTUAR SOBRE PARTES BLANDAS Conseguir disminuir la traccin de la piel al suturar. Incisin en Y Zplastia Para que un dedo baje: Incisin en Ojal en la cara plantar . 1 Eleccin: Artroplastia 4 y 2 dedo: Artrodesis 5 dedo: Nunca artrodesis MTF: Tenotoma+Capsulotoma+Artroplastia EXSTOSIS SUBUNGUEAL Hiperplasia benigna inflamatoria, circumscrita a la superficie de un hueso, a consecuencia de irritaciones del periostio por: Agentes traumticos Microtraumatismos Procesos spticos ,llegando a deformar el lecho y la lmina ungueal. Osteocondroma: Tumor compuesto de elementos seos y cartilaginosos. Osteoma: Tumor duro de estructura semejante a la del tejido seo. Caractersticas Solitaria Unilateral + Frecuente en borde tibial Predomina en el 1 dedo, especialmente en dedos largos Entre los 10 y 30 aos Dolorosa a la presin Localizacin + frecuente Subungueales en lado tibial Subungueales Labio medial Rodete anterior medialmente Dedos menores Rodete anterior en forma de pico de pato Labio lateral 24

Manifestaciones clnicas Engrosamiento de la lmina Despegue de la ua Inflamacin Infeccin (tratamiento ATB antes de la IQ) Ulceracin Etiologa Microtraumticas: Calzado inadecuado Dedos o pies largos Hallux Extensus interfalngico Anomalias morfolgicas Traumticas Infecciosas Estudio RX Frente y perfil del dedo correspondiente No se detecta, si la estructura es cartilaginosa. En los osteocondromas, presenta la misma estructura trabecular del hueso Tratamiento IQ En procesos piognicos se tendr que tratar la infeccin previamente Instrumental Cucharilla de Volkman Cizalla grande Gubia acanalada, con la parte distal atraumtica, 45mm de ancho Tcnica Exstosis subungueales: Ablacin parcial de la ua Aislamiento de la estructura sea Extirpacin mediante la gubia: Hacemos una incisin con el bistur e iniciamos circumscribiendo como si fuera un heloma. De esta manera siempre habr un canal que nos haga de guia. Quedar una oquedad. Legramos los bordes de la lesin y la zona con la cuchrilla. Cicatriza por 2 intencin (46 semanas) 25

 Limpiamos con suero Gotas de corticoides Vendaje Precauciones Eliminar toda la exstosis Evitar la hemorragia Valorar la afectacin ungueal Cuidados postquirrgicos Pomada ATB Vendaje compresivo 24 primeras horas de reposo Control RX ATB oral solo en pacientes de riesgo Anatoma patolgica En procesos tumorales, tenemos que delimitar con el bistur la zona, una vez cortada la ua, para que cuando introduzcamos la gubia no nos llevemos la zona de la matriz. TCNICAS EMPLEADAS EN EXSTOSIS EN LECHO UNGUEAL Exstosis en los dedos menores Tcnica de Syme: Amputacin parcial de la falange distal y suturar los bordes con la ua. Incisin en boca de pez, incidiendo en el rodete anterior. Quitar la ua con las cizallas. Subdividir la masa tumoral y quitarla. Aproximar el borde de la herida aprovechando la ua para poder agarrarla al contorno de sta. Para las extosis del lecho podemos utilizar la gubia. Si son exstosis que provocan una falange ms larga, utilizaremos la tcnica de Syme, porque es imposible hacerlo con la gubia. Exstosis en rodete anterior Incisin en boca de pez Nos llevaremos parte del lecho, al igual que con las del lecho ungueal. Pueden manifestrse como una falange ms grande. Exstosis en el canal Podemos solventar el problema, pero hay que tener en cuenta que luego puede llevar a una onicocriptosis, hay que preveerlo.

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Exstosis en el labio medial/lateral Tcnica de Frost o Winegrad. Se puede hacer con fenol, pero se ha de vigilar bien, que solo acte en la zona formadora de exstosis. Fenol puede llegar al hueso, que quede descubierto, y que se infecte. Exstosis en Pico de Pato Se confunde con la forma de la falange. Normalmente son por infecciones en la punta de los dedos. Osteotripsia. Pequea incisin del rodete anterior. Se acompaa de onicocriptosis, y que duele al presionar la zona superior. No hacer hemostasia preventiva, porque la sangre nos servir de arrastre hacia fuera del polvo que se cree al limar la exstosis. DX diferencial Fibromas subungueales: En la exstosis normalmente hay un componente HQ, que las recubre. En los fibromas normalmente no. Lesiones degenerativas: Son masas ni tan duras ni compactas como una exstosis. Helomas subungueales: Muchos salen por una exstosis en pico de pato, porque casi siempre hay un hiperextensus del dedo. Granuloma piognico Confirmar con una RX Complicaciones Recidivas: Restos osteognicos, o porque sangre mucho y prolifere otra vez hueso. Onicolisis: Toda la ua que no est adherida cambia de color(Per cremada excesiva por fenol). Onicomicosis: Consecuencia de la onicolisis Onicocriptosis En intervenciones seas (osteotripsia) est comtraindicado el uso de calzado(para que no se irrite). HELOMAS INTERDIGITALES Incidencia Patologa muy frecuente 3mujeres/1 hombre Se atribuye al calzado, el que sufren los hombres es ms fisiolgico. Evaluacin Frmula digital y metatarsal Anchura Alteraciones torsionales 27

 Biomecnica Normalmente aparece en 4 espacio interdigital: Normalmente en forma de saco (La silicona tendra que ser muy gruesa para que hiciera efecto). Factores predisponentes Cndilos hipertrficos: si adems fueran metatarsianos cortos, los cndilos produciran irritacin. Relieves exostsicos Infra/Supraduccin Juanete de sastre Distensin metatarsal HAV: 2 mtt Lesiones yatrognicas de 1 articulacin MTF Antepi supinado Longitud de metatarsianos o falanges: Rotaciones por radios cortos Los pacientes isqumicos no son aptos para la extirpacin, irn con siliconas. Lo primero es el tratamiento preventivo (fieltro o silicona), a ver si va bien. Si recidiva o no va bin, haremos ciruga, que ser muy efectiva en helomas periungueales. Despegar la ua con la gubia en la zona de la exstosis. Recortar la ua despegada Circumscribimos la exstosis Curas Calmante 23 das revisin Yodo Tratamientos ConservadorQuiropodia+descargas provisionales Quirrgico Ciruga para helomas recidivantes MIS Prominencias seas Cndilos hipertrficos Artroplastias/Artrodesis Desrotaciones Heloma dorsolateral de 5 dedo (5dedo siempre artroplastia) Artroplastia +condilectoma Antepi supinado con cndilos exagerados, actuando en la base de la falange proximal del 4 dedo o cabeza de 4 Mtt. Tratamiento quirrgico

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 Raspectomas Raspar Osteotripsias Quitar Condilectoma Ciruga abierta, quitar cndilo Artroplastias/artrodesis Ciruga abierta Acortamiento de dedos Eliminar relieves seos Vias ms radicales: Falangectomas Dedos muy largos y sin gran impostancia como es el 5dedo. Sindactilias 4 y 5 por supra/infraductus (poco frecuente). Amputacin Factores etiopatognicos Calzado estrecho Infra/Supraductus Distensin metatarsal Aumento del 1 y 4 espacio metatarsal Brevedad del 5 Mtt Falange distal choca con cabeza proximal del 4. Supinacin del antepi Puede provocar un Neuroma de Morton por las rotaciones digitales (los nervios son laterales, no plantares). Un genuvalgo siempre cursar con una supinacin de antepi. Desrdenes digitales Rigidez(artroplastia para dar mobilidad, haremos osteotripsia) Cicatrices,... Patologa en 1 segmento HAV, Hallux rgidus, yatrogenia por ciruga,.. Si no tratamos las desviaciones del dedo, volver a surgir el mismo problema. Tcnicas ms usadas Raspectomas Condilectomas Artroplastia/artrodesis(nunca en 5) Partes blandas Cuando hay compromiso de los dedos haremos una RX de antepi. Pondremos una seal opaca para localizar mejor el heloma, mejor hacerlo con el calzado habitual. MISCIRUGA PERCUTNEA Aycart, Brown y Polokof, son los precursores en 1975. No se necesita reposo, se reanuda la actividad en 12 das. Menos complicaciones pero ms fracasos. 29

 Incisin con bistur de microciruga (para causar un traumatismo ms pequeo) Raspado con lima y micromotor Cortisona Vendaje Ventajas Poco agresiva Facil recuperacin Elimina relieves seos Eficaz Indicaciones Eliminar relieves seos exostosantes importantes Condilos hipertrficos Dudosa eficacia Infra/Supraduccin Varismo del dedo (rotacin) Antepi supinado Muy buenos resultados en helomas periungueales ARTROPLASTIA/ARTRODESIS Ventajas Eficaz Supera la eficacia de la osteotripsia Elimina el relieve seo Corrige el varismo Indicaciones Desordenes digitales Indicado siempre en helomas dorsolaterales de 5 dedo Dudosa eficacia Conflictividad de la 1 MTF con 4 y 5 dedos rotados Supinacin exagerada del antepi Este tipo de pie son los que suelen fracasar con la artroplastia. Se habr de acompaar de condilectomia de falange proximal o de la cabeza del Mtt. Condilos prominentes de la base de la falange proximal del 4dedo o de la cabeza del 4 Mtt. Ciruga partes blandas: supraductus Tenotoma y capsulotoma en V, e incidiremos en la cara plantar Tendr tendencia a bajar. CONDILECTOMIA Indicaciones

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 Conflictividad de la 1 MTF con 4 y 5 dedos rotados Supinacin exagerada del antepi Este tipo de pie son los que suelen fracasar con la artroplastia. Se habr de acompaar de condilectomia de falange proximal o de la cabeza del Mtt. Condilos prominentes de la base de la falange proximal del 4dedo o de la cabeza del 4 Mtt. ARTROPLASTIA + CONDILECTOMIA supraductus Artroplastia oblicua, as ayudamos a bajarlo. Si adems combinamos con condilectoma, no hay fracaso. CIRUGA DE PARTES BLANDAS LESIONES TUMORALES Consideraciones DX Anamnesis Aparicin repentina o gradual Sntomas Tiempo de evolucin Cambios en la forma, tamao, coloracin,... Examen fsico Induracin Blanda Semiblanda Dura (normalmente maligna) Mobilidad Fija Desplazable Coloracin Adherencia o no a planos profundos Pruebas complementarias Anlisis bioqumico Punciones (Por si es ganglin y sale lquido sinovial) Cultivos Biopsia Si hay dudas, coger una pequea muestra de todas las capas. RX Para ver si es radiopaco o no. RM Ser la que ms informacin nos dar Tumoraciones ms frecuentes Osteocondromas

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Berrugas Fibromas Quiste epidrmico Quiste sinovial/Ganglin Quiste mucoide Lipomas Osteocondroma 1 dedo Formas varias Unilateral Puede afectar a la ua Dolor a la presin Condroma Lesin periarticular del cartlago Encondroma Lesin dentro de la estructura sea. Se vacia y limpia la cavidad y se rellena con masa osea compacta, y se regenera el hueso. Fibroma Asintomtico, a no ser que est en una zona de irritacin. Firme (duro o semiduro) Tumoracin verdadera Compacta, sin cavidad. Ndulos nicos, circumscrito, delimitado. Desplazable Est bajo la piel. Ganglin normalmente no se desplaza. Frecuente a nivel plantar y cara plantar de los dedos (no sern quistes sebaceos, ya que en la planta del pie no hay pelos. Crecimiento gradual y lento. Si aparece en puntos de presin, se desplazar y aparecern callosidades. Extirpacin con exresis circular, y hacer un punto, o cicatriza por 2 intencin. Puede parecerse a Lederhosse de la mano. En IQ en la planta del pie, se hacen 2 incisiones intermetatarsales longitudinales para que la cicatriz moleste menos. Quiste epidrmico Blando Encapsulado, circumscrito No siempre en zonas de apoyo Desplazable Adherido a la piel (como lesin) Reaccin inflamatoria y dolor en el fibroma no pasa) Crecimiento gradual y lento

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Por la forma, se puede confundir con un heloma, pero el quiste tiene una zona inflamatoria que puede tener un recorrido fistuloso hasta la cara dorsal (sube de plantar a dorsal). Puede confundirse con un ganglin. Cuando hay una infeccin ATB + Fieltros de descarga Tratamiento definitivo, es la IQ, que si es a nivel plantar, no deber apoyar el pie hasta pasado un mes. Se conservar la pieza en alcohol o formol. Quiste sinovial/Ganglin Ms doloroso que el fibroma Menos doloroso que el quiste epidrmico No depresible a la presin Es blando, pero puede parecer duro al palpar(parecido al hueso) Ni compacto ni denso Fluctuante o no, segn ubicacin Paredes finas Fciles de romper. Pinchamos para eliminar el lquido y reponer con un esclerosante. Asintomtico No se inflama/infecta Etiologa Herniacin capsular en la mayora de casos (se cree que es por laxitud). Formacin tumoral. Localizacin Dorso del pie Articulacin mediotarsiana IF 1MTF Frecuente en el borde lateral, a nivel de chopart y Lisfranc Caractersticas Aparicin espontnea Crecen Desaparecen Frecuente en el hueco popliteo Diagnstico para la imagen Rx Negativa Podra verse, si infiltramos lquido radiopaco Se ve. No se suelen hacer ECO RM

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Extirpacin Anestesia con aguja de insulina a nivel del quiste Puncin con una aguja de calibre ms gruesa para vaciar el quiste Inyectamos un esclerosante(1/2 cc de corticoide) Vendaje para ferulizarlo. Lipoma o fibrolipoma En sitios de abundante tejido adiposo: En pies planovalgo a nivel de sinus(externo) Ms blandos Contenido graso Hemangioma Cambia de color Se vacia a la presin porque hay comunicacin

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