RECHAZO A LA VACUNA ANTI COVID-19

Una vez recibida la informacion sobre la vacuna, su composicion, su mecanismo de accion, contraindicaciones
y posibles reacciones adversas, declaro que no estoy de acuerdo en mi vacunacion y asumire el cuidado de mi
salud de manera individual y privada.
Razon por la que rechaza vacuna
……………………………………………………………………………………………………………..…….
Nombre :………………………………………………………………………………………………………
N° de carnet de identidad:……………………………………………………………………………
N° de celular :…………………………………………………………………………………………………
fecha,………………………………………………………………………………………..
Lugar: (puesto fijo, Establecimiento de Salud, municipio, Red)
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SEDES……………………………………………………………………………………….

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