AUTORIZACION

Yo …………………………………………………………………………………………………………………. autorizo la vacunación en mi

menor hijo(a)……………………………………………………. a cargo del personal de salud del Puesto de salud Club de
Leones. Marcar con una X la vacuna que desea que se aplique a su menor hijo(a):

 Vacuna influenza

 Vacuna COVID -19

FIRMA

AUTORIZACION

Yo …………………………………………………………………………………………………………………. autorizo la vacunación en mi

menor hijo(a)……………………………………………………. a cargo del personal de salud del Puesto de salud Club de
Leones. Marcar con una X la vacuna que desea que se aplique a su menor hijo(a):

 Vacuna influenza

 Vacuna COVID -19

FIRMA

AUTORIZACION

Yo …………………………………………………………………………………………………………………. autorizo la vacunación en mi

menor hijo(a)……………………………………………………. a cargo del personal de salud del Puesto de salud Club de
Leones. Marcar con una X la vacuna que desea que se aplique a su menor hijo(a):

 Vacuna influenza

 Vacuna COVID -19

FIRMA