EXPRESIÓN FORMAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo………………………………………………………………………, identificada/o con

DNI N° ………………………………, mamá ( ), papá ( ) o apoderado ( ) de mi menor
hija……………………………………………………………….……, identificada con DNI
N°…............................. , estudiante del nivel primaria del.............................grado de la
Institución Educativa Nº 11523 “La Inmaculada”, en pleno uso de mis facultades,
dejo constancia de haber recibido y entendido la información sobre los beneficios,
seguridad y posibles reacciones de:

- Administración del Mebendazol/Albendazol para la parasitosis.

- Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)
- Vacuna DT contra la difteria y tétano.
- Suplementación preventiva con sulfato ferroso y ácido fólico
(tabletas).

Por lo tanto, OTORGO MI CONSENTIMIENTO, para que el personal de salud realice

el procedimiento que corresponde:

N° Prestación Autorizo (**) No autorizo (**)

1 Desparasitación

2 Vacuna Contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)

3 Vacuna contra la Difteria y Tétano (DT)

4 Suplementación de hierro y ácido fólico

5 Tamizaje de salud mental.

(**) Marcar con una X

DE NO AUTORIZAR, POR FAVOR EXPLICAR MOTIVO:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Firma de la madre/padre/apoderado

Huella digital

Pucalá , …… …. de ................................. 2023