ACTA DE DESLINDE DE RESPONSABILIDADES

Yo ……………………………………………………………………. con documento de Identidad N° …………………….

Familiar del paciente ………………………………………………………………………………………………………………….

de ………… años de edad, con DNI N° ………………………… con diagnostico establecido de ……………..

estando llevando manejo y seguimiento clínico en el CENTRO DE SALUD MENTAL

C0MUNITARO DE BENA MANATI, por lo cual me hago responsable de cualquier evento
negativo que pueda suscitarse por las faltas consecutivas a las terapias psicológicas y citas
psiquiátricas.

por lo tanto, el CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO BENA MANATI, queda exento de
toda responsabilidad.

Por los efectos legales que tenga el presente, quede a sus órdenes.

………………………………………….

Nombre y Firma