FICHA DE EMERGENCIAS 2023

- Apellido y nombre del alumno/a:………………………………………………………………………………

- DNI:……………………………
-Año que cursa: ………
-Teléfono particular: ……………………-Teléfono celular:…………………………………………………….
-Domicilio:……………………………………. Localidad: ……………………………………………………….
-Obra Social:…………………. Nº de Afiliado: ……………
-Grupo Sanguíneo: ………………….
-Fecha de vacunación: -BCG:……………… -Sabín:…………………… -Triple:…………………………….
- Covid 19 ………… ¿Cuántas dosis? …………..
-¿Es alérgico? …………. ¿A qué?.................................................................................................................
-¿Está en tratamiento?..................... ¿Por qué? …………………………………………………………………...
-¿Qué medicamentos toma? ………………………………………………………………………………………

⮚ En caso de emergencia llamar a:

1- ………………………………………………………… Domicilio:…………………………………………
Teléfono de la casa: ………………………………………. Celular:……………………………………………
2- ………………………………………………………… Domicilio:…………………………………………
Teléfono de la casa:………………………………………. Celular:…………………………………………….
3-…………………………………………………………. Domicilio:…………………………………………
Teléfono de la casa:………………………………………. Celular: …………………………………………..
4- ………………………………………………………… Domicilio:…………………………………………
Teléfono de la casa:………………………………………. Celular:…………………………………………….
5-…………………………………………………………. Domicilio:…………………………………………
Teléfono de la casa:………………………………………. Celular: …………………………………………..

❖ En caso de necesidad la familia permite que el niño/a sea atendido por la Emergencia contratada
por el establecimiento.
❖ Ante una urgencia autorizamos a la Emergencia y al establecimiento a trasladar al alumno/a donde lo
determine SIMEP SALUD.

▪ Lugar y fecha:………………………………………………………………………………………………..
▪ Firma:………………………………. Aclaración:…………………………………………………………