Los trastornos a los cuales podemos

exponernos si es que existe,

alteraciones en la composición
plasmática del magnesio, pese a esas
cantidades pequeñas, ahí esta la
hipocalcemia, hipopotasemia, la
alcalosis metabolica, y además este
otro dato, la resistencia a la insulina,
ese aspecto cada vez esta tomando
mas importancia, sobre todo en
pacientes, nefropatas, diabéticos tipo
2, pacientes renales, y una de las
características de los diabéticos tipo
2 ustedes ya saben, es la resistencia a
la insulina y aca un cofactor que
tenemos que tener en cuenta para
disminuir esa resistencia es tener
adecuadas concentraciones de
magnesio

la hipertensión, tenemos un
ejemplo muy importante del
magnesio en situaciones de crisis
hipertensiva. Alguno de ustedes
me puede indicar en que situación
de crisis hipertensiva el uso del
magnesio es una indicación de
primera línea?
Rpta: uso de sulfato de magnesio
de bolos de entre 1-4gr en
ampollas que vienen de 1gr en
pacientes con crisis hipertensivas,
o sea pacientes con preeclampsia,
por su acción relajante y
vasodilatadora, ese es un uso
frecuente del sulfato de magnesio,
también antes era frecuente su uso
en un cuadro neurologico, alguno
me puede decir?
Rpta: el mismo principio usamos
en aquellos pacientes con edema
cerebral, en algunas circunstancias o irritación cerebral, por ejemplo aquellos pacientes con un síndrome de
irritación muy importante, por ejemplo los pacientes con TEC, antes usábamos lo que los neurocirujanos,
neurólogos llamaban el coctel litico que tenia magnesio, fenobarbital y un anticonvulsivante el diazepam, era una
especie de coctel con tres fármacos, esa infusion se colocaba a estos pacientes para dejar en reposo las células
nerviosas centrales y proteger a la neurona, ahí también se usaba el magnesio
 existen todas estas otras causas
para que nos lleven a una
hipomagnesemia, fíjense,
muchas causas que nos pueden
llevar a ello, pese a que sus
concentraciones son minimas,
pero además el aporte en la
dieta es muy variado asi que
no existen muchos trastornos
pero hay que tomarlo en cuenta

esta es la imagen que debimos haber

visto la anterior vez, ahí si
tuviéramos un trazadito menos
prolongado podríamos ahí ver la
presencia en el trazado de descenso
de la onda P, una depresión que es la
onda U, que es una situación que
puede ser vista en varias situaciones,
al igual que la situación de la
hipocalcemia o la hipopotasemia, y
esa depresión en el segmento S-T,
muy sugestivo de un infarto. Un
trazado de infradesnivel del segmento
ST es un indicador de un infarto de la
cara ventricular

fíjense ustedes la clínica y los datos

laboratoriales que se asocian a este
trastorno del magnesio, prácticamente
son comunes a los otrs, eso es lo que
tienen que tratar de reconocer en
forma general, fíjense que tanto los
hallazgos clínicos, como los niveles
que se pueden dar en los trastornos
asociados están en relación entre ellos,
hablamos de sodio, calcio, potasio,
magnesio y lógicamente vamos a tener
también del fosforo
 todos estos trastornos no nos son raros
no es cierto?, ahí esta esa onda U que
veíamos hace rato, muy magnificada,
asociada a la hipopotasemia y
lógicamente al disminuir el magnesio,
facilitamos al igual que con el potasio
el riesgo de intoxicación por
digitalicos, justamente porque estos
contrarrestan esa acción.
Ahí tenemos un trazado donde vemos
un bloqueo de rama, con un espacio,
es de segundo grado y la asociación,
fíjense bien como nosotros debemos
entender bien esta situación del
manejo de los electrolitos, otra vez
reforzarles; relacionados entre ellos,
hipopotasemia, hipoparatiroidismo,
hipocalcemia, hipomagnesemia, todos
ellos son trastornos comunes, que se
asocian con los otros electrolitos y
minerales
lo que aquí nos importa, sobre todo lo
que hemos visto en cuanto al magnesio,
también los niveles de todos estos
electrolitos y algunos metabolitos de
metabolismo endocrino, como es la urea,
la glicemia, la creatinina. Todos estos
electrolitos casi comunes, calcio, sodio,
potasio, cloro, magnesio, y lógicamente
en la orina los niveles de excreción de
urea, creatinina, sodio, potasio, para que?
Para confirmar si junto con esa perdida
de magnesio que pueda tener el plasma,
se pueda deber a una perdida por la via
urinaria, por eso es que pedimos los
niveles de creatinina, sodio y potasio,
para ver si junto con esta perdida de
magnesio no esta relacionada la perdida
de otros electrolitos o su disminución,
inclusive que condiciona el otro
trastorno.
La digoxina por ese riesgo de intoxicación, por lo tanto la digoxina, se puede medir en plasma, los niveles
plasmáticos de digoxina, los laboratorios ya miden fármacos, esto es muy útil, medir la concentración exacta en
plasma de un fármaco y en este caso de la digoxina.
La fracción de excreción de sodio, sobre todo en la insuficiencia renal aguda y algunas imágenes que podríamos
pedir, pero mas que todo el ECG. Si se fijan ustedes, reiteremos: potasio, magnesio, valcio inclusive donde el ECG
nos va a ayudar bastante.
La gasometría, en alguna alteracion del equilibrio acido básico, sobre todo yendo hacia el lado de la acidosis
metabolica, y la hipopotasemia asociada
 en las formas leves que casi son
asintomáticos, la reposición por via
oral, a veces con los aportes de la
dieta, y otra vez, en situaciones de
emergencia el sulfato de magnesio en
esas soluciones, un poco relaciona do a
la crisis hipertensiva en gestantes,
siempre con el control urinario
necesario y de la función renal y de los
niveles de magnesio en plasma, porque
han visto que los niveles son bastante
bajos fisiológicos, entonces la
sobredosis nos puede llevar a esos
riesgos de intoxicación o efectos muy
severos por la hipermagnesemia y ahí
fíjense como esta resaltado: descartar
hipocalcemia asociada, y anotariamos
también ahí la hipopotasemia…
entonces broncoespasmo, fatiga
muscular, entonces si ustedes se fijan,
todo tiene que ver con la difusion en uno y otro sentido a través de la membrana celular que va a condicionar todas
estas respuestas que vemos ai, igual que en el calcio, la hipocalcemia el chevostek, el truoseeu parecería que
estamos hablando de calcio, igual podemos tener esas manifestaciones
De esto hay que tener cuidado, de todos
modos todas estas infusiones, para
reponer electrolitos siempre tienen que
ser cuidadosas, no es una administracion
libre nada mas, aunque sea una
emergencia tenemos que saber cuanto y
en que tiempo vamos a administrar, en
que tiempo tenemos que parar la
infusion de estas soluciones

fijense otra vez, pareceria que un

magnesio alto como un magnesio bajo,
va a estar relacionado con la misma
clinica y con las situaciones
nosologicas que se pueden producir en
un paciente, como la intoxicacion por
digoxina, la acidosis metabolica, la
hipercalcemia o hiperpotasemia, se dan
cuenta que todo esta en relacion a lo
mismo
 4,1-4,9 la verdad es que el magnesio en
la clinica que hemos visto, no hemos
visto llegar a esos niveles siquiera, peor
aun a mas de 5mg, a no ser que sea un
paciente anurico, nefropata totalmente y
que no este manejando bien si dieta aun
estando en terapia de reemplazo
hormonal pero la verdad es que no
hemos llegado a ver esas
concentraciones de magnesio en estos
paciente, son situaciones muy extremas a
las que se puede llegar a medir esos
niveles de magnesio en plasma

lo que si tenemos que aprender de todas

estas divisiones o estadiaje de acuerdo a
los diferentes niveles de concentracion de
un determinado anion o cation, es la parte
didactica donde se hacen estos estadiajes,
si en realidad vemos, diferenciar entre una
forma leve, moderada, o grave.
Entonces la forma leve o moderada a veces
no requiere ningun tipo de terapia, nada
mas que observacion, control y monitoreo
de ion que estamos queriendo controlar, en
cambio las situaciones donde existen
niveles altos graves o de 2do o 3er grado
inclusive son situaciones donde si tenemos
que actuar rapidamente, pero aun asi, si
ustedes se dijan en estas situaciones de
niveles altos de todos estos electrolitos,
practicamente las medidas de muchas de
ellas son comunes, porque estos trastornos
no son siempre aislados, no solo aumenta sodio o potasio, a veces todos ellos estan siendo alterados, no todos
producen lo mismo pero si son bastante similares y los hallazgos se repiten cuando estan aumentados o disminuidos
en plasma.
nosotros nos quedamos tranquilos, como
son situaciones extremas a estos
pacientes los vamos a tener
hospitalizados, en estos casos si
verificamos que la funcion renal esta muy
comprometida y ademas se esta
asociando a una alteracion del equilibrio
acido basico, sobre todo a la acidosis,
inmediatamente tenemos que preparar a
este paciente para una terapia de
reemplazo, una hemodialisis aguda o de
emergencia, felizmente ya mas accesible
en el medio, inclusive para pacientes que
pueden venir de las provincias cercanas
al centro, mientras nosotros preparamos
al paciente para estas terapias aquí estan
las medidas que podemos usar, hidratar y
forzar diuresis, con dosis variables de
diureticos de asa sobre todo, podemos
añadir por otra via el gluconato de calcio en solucion glucosada al 5%, y por una tercera via si es necesario y la
acidemia es muy persistente o sobre todo si un bicarbonato esta por debajo de 15 o 12 podemos ayudarnos con
bolos de bicarbonato de sodio, pero muy lejos de unirlo con el gluconato de calcio ya que eso se precipita formando
sales, el carbonato de calcio sobre todo.
este cuidado no esta demas, no se olviden
de esto.

el fosforo es el anion divalente de mayor

cantidad a nivel intracelular y fijense las
funciones muy importante de actividad
incluso consumo de ATP, generacion de
ATP en las que participa el fosforo a nivel
intracelular incluso las diferentes vias
donde actua como un cofactor en la
generacion de ATP, entonces vemos que
muchas funciones intracelulares dependen
del nivel del fosforo.
Al igual que el calcio la mayor cantidad se
encuentra en forma de hidroxiapatita en el
hueso, tambien circula como el calcio,
unido a proteinas como la albumina, se
absorbe a nivel intestinal, la concentracion
de fosforo es bastante variada y siempre
presente en casi todos los tipos de dietas
Al igual que el calcio vemos que su
acumulo deficiencia va a depender mucho de su movilizacion o acumulo en el hueso sobretodo o la retirada del
mismo si es que existe un desbalance con el calcio y empieza a salir mas fosforo del hueso, y logicamente si hay
una insuficiencia renal, una disminucion en su excrecion
 Fijense otro conocido mas de ustedes, la
hormona paratiroidea que controla el
calcio y el fosforo, si nos fijamos las
concentraciones tanto en forma ionica
como ion divalente, el calcio y fosforo es
como dos por uno, dos de calcio por una
de fosforo, esa relacion generalmente se
mantiene entre ellos, hay algunos
adelantos que se estan produciendo en
cuanto a la participacion de los niveles de
fosforo por el aporte de ATP que hace, en
algunas funciones celulares que hace
sobretodo a nivel cardiovascular.
Otra cosa que vemos es el umbral de
reabsorcion que tiene a nivel del tubulo
proximal, y vemos como su reabsorcion se
ve a nivel del tubulo en forma mayoritaria,
el 90%.
Si estamos hablando que el paciente esta
cursando con una IRA prerenal o un parenquimatosa aguda donde la lesion mas frecuente es la necrosis tubular
aguda sabiendo que el tubulo contorneado proximal es el mas sensible a esta lesion y es el trastorno que puede
cursar el paciente, no reabsorber el fosfato que les llega y logicamente podemos llevar a ese paciente por perdida
urinaria a una hipofosfatemia aunque es muy dificil, pero si la PTH es muy activa la situacion es diferente
fijense concentraciones de lo que es la mitad
de calcio

hipofosfatemia en pacientes hospitalizados,

ni que decir de los pacientes alcoholicos,
donde tienen esta tendencia a la
hipofosfatemia, pacientes con focos
infecciosos muy severos, o
politraumatizados
las concentraciones como son tambien
pequeñas no tienen mucha repercusion
clinica como hemos visto con los anteriores,
es decir formas de hipofosfatemia leve o
moderada no van a tener mucha
manifestacion o reperciusion clinica pero si
en las otras situaciones, ahí estamos viendo
las diferentes vias de absorcion del fosforo
sobre todo y las vias de excresion, depositos
a nivel del hueso y sobre todo en esqueleto.
Aquí hay algunos componentes celulares
intracitoplasmaticos que tienen que ver con
los niveles de fosforo y los niveles de ATP como combustible para todas estas organelas citoplasmaticas, entonces
podemos suponer que los trastornos en estas organelas por disminucion de calco a este lugar y no hay generacion de
ATP
otra vez se ha estadiado los niveles de calcio,
tenemos que tener cuidado con los dos
extremos, una leve y moderada donde las
manifestaciones clinicas no son muy
manifiestas y son bien toleradas por el
paciente, pero como en las otras tener mucho
cuidado cuando su disminucion en muy
importante, casi al 50% menos de la
concentracion plasmatica de lo que es su valor
normal, entonces ahí si podriamos tener
algunas manifestaciones debido a la baja
concentracion de fosforo en sangre

fijense ustedes la via por donde se absorbe y

por donde se pierde, una adecuacion que a
veces se llega a usar cuando hay mucha
manifestacion de un trastorno cronico
severo de mala calcificacion osea como es
el paciente nefropata cronico y con terapia
dialitica de mucho tiempo, pues puede tener
todas estas alteraciones, no es facil su
manejo y la correccion tampoco, porque hay
un trastorno muy marcado, que inclusive
aun llegando a una paratiroidectomia casi
total no se consigue controlar esto y a veces
lo unico que ocasionamos es una
hipocalcemia y crisis de tetania en esos
pacientes, para que vean que no es facil
cuando la situacion llega a esos extremos
entonces en algunas situaciones donde
veamos que la excesion de fosfato esta
aumentada o disminuida alrededor de sus
porcentajes que tampoco es mucho, existen algunos quelantes de fosforo que pueden frenarnos un poco esta
situacion