Hernia de disco lumbar

Resumen

Propósito de la revisión Se han realizado avances sustanciales hecho en las opciones de causa, diagnóstico, diagnóstico
por imágenes y tratamiento disponible para pacientes con hernia de disco lumbar (LDH). Nosotros examinó la evidencia
actual y destacó los conceptos sobre la primera línea de descubrimiento en LDH.

Hallazgos recientes Hay una miríada de etiologías novedosas de LDH detallada en la literatura reciente que incluye
factores inflamatorios y microbios infecciosos. En el ámbito clínico, los datos recientes se centra en las mejoras en la
tomografía computarizada como diagnóstico herramientas y opciones de inyección no tradicionales, incluido el tumor
inhibidores alfa de la necrosis y plasma rico en plaquetas.

Los resultados del tratamiento quirúrgico se han centrado en mínimamente invasiva abordajes endoscópicos y
demostraron robustez de 5 años resultados postoperatorios.

Resumen Los avances en la etiología molecular de la LDH continúe impulsando nuevas opciones de tratamiento. El papel
de la endoscopia el tratamiento de la LDH seguirá evolucionando. Más lejos Será necesaria una investigación de los
resultados a 10 años ya que esta El enfoque continúa ganando una gran popularidad.

Palabras clave Hernia de disco lumbar. Diagnóstico de disco lumbar hernia. Tratamiento no operatorio de disco
lumbarEste artículo es parte de la colección tópica sobre el tratamiento de lumbares. Patología degenerativa

hernia.

Tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar.

Discectomía mínimamente invasiva. Discectomía endoscópica

Introducción

Casi el 80% de la población sufre un episodio de lumbalgia. dolor (LBP) una vez durante su vida [1]. Debido a su alto
prevalencia y contribución significativa a la discapacidad, el dolor lumbar incurre un costo anual superior a $ 100 mil
millones en los EE. UU. [1, 2].

Dentro del vasto diferencial de dolor lumbar, la fuente más común es la degeneración intervertebral que conduce a la
enfermedad degenerativa del disco y hernia de disco lumbar (LDH) [2]. Por lo tanto, una comprensión de LDH, sus
orígenes, y cómo apropiadamente tratar la LDH es de importancia sustancial.

Patología de LDH

El disco intervertebral consta de un núcleo pulposo interno. (NP) y un anillo fibroso externo (AF). El NP central es un sitio
de secreción de colágeno y contiene numerosos proteoglicanos (PG), que facilitan la retención de agua, creando
hidrostática presión para resistir la compresión axial de la columna [3, 4]. Los NP se compone principalmente de
colágeno tipo II, que explica para el 20% de su peso seco total. Por el contrario, las funciones AF para mantener el NP
dentro del centro del disco con baja cantidad de PG; El 70% de su peso seco se compone principalmente de fibras de
colágeno concéntricas de tipo I [3, 5, 6]. En LDH, estrechamiento del espacio disponible para el saco tecal puede deberse
a protrusión del disco a través de un AF intacto, extrusión del NP a través el AF aunque sigue manteniendo la
continuidad con el espacio del disco, o pérdida completa de continuidad con el espacio discal y secuestro de un
fragmento libre.

Varios cambios en la biología del disco intervertebral. se cree que contribuyen a la LDH. Estos incluyen reducidos
etención de agua en el NP [5, 7, 8], aumento del porcentaje de colágeno tipo I dentro del NP y FA interna [9],
degradación de materiales de colágeno y matriz extracelular (ECM) [10], y regulación al alza de sistemas de degradación
como apoptosis, expresión de metaloproteinasa de matriz (MMP), y vías inflamatorias [11].
Predisposición genética

Una miríada de genes están involucrados en procesos separados que predisponen a LDH. Se estima que la condición
tiene aproximadamente 75% de origen hereditario [12]. Genes que han sido que aumentan significativamente el riesgo
de LDH incluyen aquellos codificación de proteínas estructurales, metaloproteinasas de matriz, apoptosis factores,
factores de crecimiento y polimorfismos de un solo nucleótido en el gen del receptor de vitamina D que resulta en
desequilibrio de citocinas [11].

Deshidración

Se sabe que la deshidratación contribuye a la patogenia de enfermedad degenerativa del disco [7, 8]. Aunque una
genética específica polimorfismo no se ha asociado con LDH, acuaporinas han sido implicados. Un estudio reciente
examinó el eliminado discos de 18 pacientes que se sometieron a cirugía para L4-5 o L5-S1 hernia, y encontró que la
acuaporina-I (AQPI) estaba correlacionada linealmente con resonancia magnética ponderada en T2 preoperatoria

Intensidad de la señal de imagen (MRI) [13 •]. Esto sugiere que AQPI puede tener un papel en esta deshidratación, que
se conoce contribuir a la degeneración. Sin embargo, se necesita más investigación para dilucidar mejor el papel de las
acuaporinas en la patogenia de LDH.

Sobrecarga axial

No todas las hernias de disco ocurren en el contexto de una enfermedad degenerativa. enfermedad. Un subconjunto de
pacientes con LDH carece de evidencia de disco degenerativo que incluye proteoglicanos y pérdida de agua en el NP
[14]. En estos casos, la hernia ocurre como resultado de sobrecarga espinal [15, 16]. Un estudio reciente de caprino
intervertebral discos encontraron que la sobrecarga estática en particular, como en comparación con la carga fisiológica
y la sobrecarga dinámica, poner el disco en riesgo de hernia posterior [17 •]. Los autores sugieren que este puede ser el
mecanismo para el aumento prevalencia de dolor lumbar y hernia en individuos más jóvenes que llevan un estilo de vida
sedentario y sentado.

Etiología de los síntomas

Se han investigado varios procesos en un intento de comprender cómo la LDH produce sus síntomas. Éstas incluyen
señalización inflamatoria, la presencia y efectos de Propionibacterium acnes, aportes de un ambiente ácido, y cambios
microestructurales de la raíz nerviosa.

Inflamación

El papel de la señalización inflamatoria en la producción de dolor nervioso en La LDH está bien establecida. El disco
intervertebral es un Zona inmunoprivilegiada. En consecuencia, el contenido de la intervertebral disco, específicamente
el NP, son inmunorreactivos si se encuentran más allá de sus límites fisiológicos normales.

A medida que el tejido NP se extruye hacia el espacio epidural, los vasos Los cambios en las células endoteliales
provocan un aumento de la permeabilidad vascular. vasodilatación, adhesión y migración de células inmunes al sitio, y la
señalización de citocinas inflamatorias [18].

Además, varios factores inflamatorios, incluida la COX-2, su proteína 1 similar a la folistatina reguladora al alza (FSTL1), y
el tumor Se ha demostrado que el factor de necrosis alfa (TNF-α) tiene concentraciones locales y sistémicas más altas en
pacientes con LDH en comparación con los controles no herniados [19-22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes es un anaerobio facultativo grampositivo, bacteria fastidiosa, que puede desempeñar un papel
central en LDH [24 •]. En 2001, un estudio demostró que el 53% de los pacientes con radiculopatía severa se encontró
que tenían Grampositive anaerobios. Casi el 84% de estos pacientes se encontraron tener P. acnes [25]. Recientemente,
una porción significativa de hernias Se ha demostrado que los discos (11%) tienen un alto contenido de P. acnés carga
bacteriana (> 1000 UFC / ml) [26]. Aghazadeh y col. Además encontró una alta prevalencia de ADN de P. acnes y la
correlacionó con edema vertebral como se ve en la RM preoperatoria [27]. Chen y col. encontró que la bacteria era
capaz de inducir la degeneración del disco directamente en modelos de conejo [28]. Además, los antibióticos a largo
plazo dirigirse a los anaerobios puede mejorar el dolor lumbar en aquellos con hernia de disco y edema vertebral [22]. A
pesar de esto, sin embargo, otros estudios no han logrado correlacionar P. acnés prevalencia con patología LDH [29]. Si
bien es probable que P. acnes puede desempeñar un papel en la sintomatología de LDH y, en última instancia ser un
objetivo para el tratamiento no operatorio, más investigación debe hacerse para dilucidar la medida del efecto que esta
bacteria tiene sobre LDH sintomática.

Ambiente ácido

Los discos lumbares degenerados tienen un pH reducido (~ 1,0) en comparación al de los discos intervertebrales sanos,
que probablemente se deba para disminuir el intercambio de metabolitos [30]. La consecuencia de esto la acidez se ha
incrementado la expresión de múltiples factores que inhiben la proliferación celular y aumentan la apoptosis celular de
Células NP [31 •, 32].

Los datos recientes en han demostrado que estos cambios se reducen de manera dosis-dependiente con el
administración de bloqueadores ASIC, y que en no humanos modelos, el bloqueo ASIC mejoró el umbral del dolor [31 •].

Presentación clínica

Signos y síntomas

Los principales signos y síntomas de LDH son dolor radicular, anomalías sensoriales y debilidad en la distribución de una
o más raíces nerviosas lumbosacras [33, 34]. Paresia focal, restringida flexión del tronco y aumenta el dolor en las
piernas con el esfuerzo, toser y estornudar también son indicativos [33, 34]. Pacientes reportan con frecuencia un
aumento del dolor al sentarse, lo que se conoce para aumentar la presión del disco en casi un 40% [35].

El dermatoma afectivo varía según el nivel de hernia como así como el tipo de hernia. En hernias paracentrales, el la raíz
nerviosa transversal se ve afectada en comparación con las hernias laterales lejanas, la raíz nerviosa que sale se ve
afectada. Por ejemplo, un la hernia paracentral en L4-5 causaría radiculopatía L5 mientras que una hernia lateral lejana
al mismo nivel causaría Radiculopatía L4.

El dolor que se alivia al sentarse para flexión hacia adelante son más consistente con la estenosis espinal lumbar (LSS), ya
que la última El movimiento aumenta la presión del disco entre un 100 y un 400% y probablemente aumente el dolor en
la LDH aislada [35]. Rainville y col. Recientemente comparó los signos de LDH con LSS y encontró que LSS los pacientes
tienen más probabilidades de tener un aumento de las comorbilidades médicas,

niveles más bajos de discapacidad y dolor en las piernas, Aquiles anormales reflejos y dolor principalmente en la parte
posterior de la rodilla [36].

Pautas de diagnóstico

En 2014, el Grupo de Trabajo LDH con Radiculopatía del Basado en evidencia de la North American Spine Society (NASS)
Manual recomendado por el Comité de Desarrollo de Directrices prueba muscular, prueba sensorial y prueba SLR supina
(y su variante de piernas cruzadas) como el estándar de oro para el diagnóstico clínico de LDH. Otras pruebas como la
prueba de impulso de tos, hiperextensión prueba, prueba de estiramiento del nervio femoral, rango de movimiento
lumbar, y la ausencia de reflejos no resultó ser tan clínicamente servicial. Un metaanálisis reciente concluyó que el
cribado inicial por la prueba SLR junto con tres de los siguientes cuatro síntomas en una distribución de la raíz nerviosa
es suficiente para la clínica diagnóstico de LDH con radiculopatía: dolor dermatómico, sensorial déficit, déficit de reflejos
y / o debilidad motora [37].

Factores para un mayor riesgo de síndrome de cola de caballo El síndrome de la cola de caballo (CES) es una
consecuencia rara pero devastadora de LDH. Krishnan y col. diabetes identificada, aguda aparición de síntomas,
afectación de L3-L4, discos secuestrados (NP completamente separado de AF), discos de migración superior, hernia
posterior, estenosis del canal primario y canal mayor compromiso como factores de riesgo para CES [38 •]. La presencia
de ≥ 4 de estos factores produjeron una probabilidad significativamente mayor de CES (sensibilidad 74%, especificidad
77%).

Imágenes

Radiografías

Las radiografías simples son la modalidad de imagen de primera línea utilizada en dolor lumbar. Para el médico de
atención primaria tratante, radiografías debe obtenerse solo después de 6 a 12 semanas en ausencia de compromiso
neurológico. Dado que las radiografías solo proporcionan una comprensión estática de la columna vertebral,
recomendamos que además a anteroposterior (AP) y lateral, flexión y Se obtienen secuencias de extensión para evaluar
el papel de la inestabilidad. en los síntomas del paciente. Hallazgos sugestivos de LDH en esta modalidad incluye
escoliosis compensadora, intervertebral estrecha espacio, y la presencia de osteofitos de tracción.

Imagen de resonancia magnética

La resonancia magnética (MRI) es el estándar de oro para imágenes para confirmar la sospecha de LDH con una
precisión diagnóstica del 97% y alta fiabilidad interobservador [39, 40]. Hallazgos de resonancia magnética de aumento
de la señal ponderada en T2 del 10% posterior del diámetro del disco son muy sugestivos de hernia de disco [41]. Sin
embargo, dado el uso significativo de recursos involucrados en este método de prueba, no está indicado para todos los
pacientes con LDH. Indicaciones relativas para la resonancia magnética en el período temprano de La LDH (<6 semanas)
incluye déficits motores neurológicos y CES.

La imagen por tensor de difusión (DTI) es un tipo de resonancia magnética que utilizado para detectar cambios
microestructurales en las raíces nerviosas en pacientes con LDH. Wu y col. evaluó estos cambios y correlacionó ellos a la
puntuación de discapacidad en el Oswestry Disability Índice (ODI) y duración de los síntomas de la ciática [42]. Dos
parámetros microestructurales, anisotropía fraccional baja (más ósmosis restringida en el tejido) y alta difusión aparente
coeficiente (disminución de la integridad microestructural del nervio raíz), se asociaron con la puntuación ODI y la
duración de los síntomas.

Esto sugiere que DTI se puede utilizar para comprender mejor los cambios que ocurren en las raíces nerviosas debido a
la compresión en LDH, y diferenciar a los pacientes entre quirúrgicos y

intervención no quirúrgica.

Cambios Modic

Los cambios de Modic son cambios de señal de resonancia magnética que representan cambios patológicos que ocurren
en las vértebras [43]. Modic Los cambios de tipo 1 son desarrollos vasculares en la columna vertebral. cuerpo incluyendo
inflamación y edema. Los cambios de tipo 2 implican reemplazo graso de la médula ósea vertebral. Tipo 3Los cambios,
que son menos comunes, son fracturas o cambios de el hueso trabecular de las vértebras. Cambios de Modic tipo 1 Se
ha demostrado que se correlaciona significativamente con el grado de enfermedad degenerativa del disco [44].

Tomografía computarizada

Si bien anteriormente se pensaba que la tomografía computarizada (TC) ser clínicamente inferior a la resonancia
magnética en la detección de LDH, avances que incluyen multidetector La TC (TCMD) ha traído el diagnóstico el nivel de
la TC sea casi igual al de la RM [45, 46]. Los Comité de desarrollo de guías basadas en evidencia de NASS recomienda la
mielografía por TC como un diagnóstico apropiado herramienta para confirmar la sospecha de LDH como alternativa a la
resonancia magnética [39]. Hay varias circunstancias en las que la mielografía por TC se elegiría en lugar de la resonancia
magnética, incluidas las situaciones donde la resonancia magnética no está disponible o no es posible (es decir,
marcapasos o implantes cocleares), y donde los pacientes estarían excesivamente incómodo (claustrofobia o dolor de
espalda intratable).
Sin embargo, dada la naturaleza invasiva de esta prueba, el mielograma por TC requiere la asistencia de un radiólogo
capacitado y está asociado con riesgos que incluyen dolor de cabeza posrespinal (más común), radiación exposición e
infección meníngea.

Tratamiento

No operatorio

El manejo no operatorio de la LDH sintomática es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes. Gugliotta y
col. resultados equivalentes a medio y largo plazo demostrados recientemente para el tratamiento conservador y
quirúrgico de la LDH [47].

Sin embargo, otros estudios también han demostrado una mejora de 1- y los resultados a 2 años en el grupo tratado
quirúrgicamente en comparación a pacientes tratados de forma conservadora. No ha habido literatura reciente que
aclara el absoluto no operatorio versus criterios quirúrgicos en LDH. Indicaciones relativas para La cirugía aguda se
discute en la siguiente sección. No operatorio la gestión debe consistir en un enfoque multimodal incluyendo
medicamentos antiinflamatorios, educación, y fisioterapia [48].

Las inyecciones locales de corticosteroides (CSI) son un técnica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la
LDH. Sin embargo, mientras que la inyección interlaminar en LDH aguda ha demostrado un fuerte beneficio QALY de $
2050, el perfil de paciente óptimo para el beneficio máximo sigue siendo desconocido [49 •]. Éxito histórico las tasas de
estas inyecciones en la LDH aguda son del 20 al 95% [50] y son Se cree que se debe a la reducción de las citocinas
inflamatorias locales. concentración. En comparación con las inyecciones de placebo, el historial los datos sugieren que
CSI ofrece mejoras a corto plazo en el dolor de piernas y déficits sensoriales, pero es posible que no reduzcan la tasa de

intervención o proporcionar un beneficio funcional sustancial [51]. Los datos anteriores han demostrado que las
inyecciones transforaminales producen resultados superiores en comparación con el abordaje caudal o interlaminar
[52]. En un esfuerzo por mejorar el éxito de este tratamiento, reciente La literatura ha examinado el papel de la posición
del paciente durante la epidural.

Inyección de CSI. Altun y col. encontró que la inyección en el lateral posición de decúbito proporcionó estadísticamente
más ODI a los 6 meses mejora y mejora de la escala de calificación numérica de 12 meses en comparación con el
decúbito prono [53 •]. Kim y col. evaluaron factores radiológicos que predicen el éxito resultados de las inyecciones
nerviosas [54]. Su estudio demostró que LDH menor de 6.23 mm demostró ser significativo mejoría clínica con la
inyección epidural de esteroides transforaminal. Sin embargo, su estudio también encontró que LDH mayor que 6,31
mm demostraron un beneficio quirúrgico significativo. Así, La medición del tamaño de la hernia de disco puede ser
estadística, pero mínima importancia clínica para determinar la probabilidad de eficacia de la inyección. Además de la
posición del paciente, la medicación inyectable óptima todavía está en debate. Como se mencionó anteriormente, TNF-α
es un factor crítico mediador molecular en la patogenia de la radiculopatía.

Sin embargo, los resultados del bloqueo de TNF-α como tratamiento clínico la modalidad se han mezclado hasta ahora
[55]. Korhonen y col. Encontró el inhibidor de TNF-α infliximab para ser eficaz en el tratamiento de la ciática en
pacientes con LDH [56]. Datos más recientes han demostrado que inyección subcutánea y administración epidural de
TNF alfa inhibidores han demostrado un beneficio clínico, mientras que intradiscal la inyección no ha mostrado ningún
beneficio a dosis bajas [57]. En un placebo controlado ensayo aleatorizado de inhibidor de TNF-α transforaminal
inyección, Freeman et al. demostró un significativo 3-6 mes de mejora tanto en el peor dolor de pierna como en el peor
de espalda puntuaciones con las inyecciones de etanercept [55]. Sin embargo, no hubo respuesta dosis-dependiente
asociada con esta inyección y no población de comparación con la inyección de CSI.

Hay mucho debate en torno al uso de tratamientos no tradicionales modalidades en el tratamiento de LDH. El efecto
combinado de terapias no tradicionales multimodales, incluida la suplementación a base de hierbas, acupuntura,
farmacopuntura de veneno de abeja y La manipulación espinal fue investigada recientemente por Shin et al.
[58]. Su estudio encontró que los resultados a largo plazo, a 5 años, de este método de tratamiento demostró amplias
mejoras en Puntuaciones de calidad de vida de la EVA, ODI y SF-36 [58]. Sin embargo, casi el 54% tuvo una recaída de
dolor lumbar o radicular que requirió intervención que incluye terapia no operatoria repetida, inyecciones, o cirugía.
Además, no se puede excluir el efecto placebo. debido a la falta de una población de control y datos recientes
demostrando una tasa de resorción espontánea del 66% en LDH [59].

Otro estudio evaluó el efecto de la terapia de tracción en resultados a corto plazo [60]. Ambos grupos de pacientes que
utilizan tracción demostró una mejora en los resultados de 28 días, aunque no hubo un aumento en la mejora
dependiente del peso de la tracción.

El grupo destinado a tracción equivalente al 10% de su peso corporal demostró una mejor EVA general de 28 días
puntuaciones en comparación con el grupo de 50% de peso corporal [60]. Ahífue la disminución estadística en el
consumo de opiáceos en todos los grupos y una reducción en los puntajes de discapacidad EIFEL para la tracción del 10%
grupo. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por un tamaño de muestra pequeño de 17 pacientes y un seguimiento
máximo de 2 semanas.

Terapia física formal tradicional occidental (PT) centrada sobre el ejercicio, el fortalecimiento del núcleo y la movilidad
articular son conocidos para mejorar los síntomas relacionados con la LDH [61]. Usando el SPORT datos del ensayo,
Thackeray et al. evaluó el perfil de los pacientes utilizando el TP formal y sus resultados [62]. En multivariante análisis,
los pacientes que recibieron PT formal temprano fueron más Es probable que tenga puntuaciones ODI de base más
altas, prefiera no quirúrgico tratamiento, y tienen un déficit neurológico asociado [62]. Dentro de las primeras 6
semanas, no hubo diferencia en los resultados entre los dos grupos. Hubo menos de 1 año lumbalgia en el grupo de
fisioterapia formal, pero no diferencia en el dolor, la capacidad o el cruce a la cirugía al año en comparación con el grupo
de TP no formal. Dada la actual nacional Epidemia de opioides, quizás el hallazgo más importante fue significativamente
menor el uso de opiáceos en el grupo de PT formal, aunque tenían un mayor uso de relajantes musculares en
comparación con el grupo PT no formal.

Los efectos regenerativos de las células madre mesenquimales (MSC) beneficios terapéuticos y de cicatrización de
heridas del plasma rico en plaquetas (PRP) inyectable para LDH se informa cada vez más [63, 64].

Varios estudios han demostrado una mejora en la clínica puntajes que incluyen ODI, VAS y JOA a partir de 1 mes después
de la inyección de PRP [64-67]. Además, estos estudios han no informaron complicaciones asociadas con MSC y PRP
inyecciones [64]. Sin embargo, el número de pacientes con resultados reportado en la literatura es todavía demasiado
bajo para generalizar implementación clínica.

Operatorio

El manejo quirúrgico de la LDH en varios estudios grandes ha sido previamente asociado con mejores beneficios a corto
plazo y Valor conflictivo en el rango de mediano a largo plazo [68, 69].

Este hallazgo fue repetido por un estudio finlandés aleatorizado reciente. comparando el tratamiento no operatorio con
la microdiscectomía en LDH [70]. Su estudio no encontró diferencias en las mediciones de 2 años. como la puntuación
ODI de CVRS entre los dos grupos, pero demostró una mejora significativa en el dolor de piernas a las 6 semanas, y el
paciente informó satisfacción con el tratamiento a los 2 años.

Además, el hallazgo más novedoso de este estudio fue un subgrupo análisis, que demostró que la microdiscectomía de
L4-5 LDH dio como resultado resultados superiores informados por los pacientes en comparación al manejo no
operatorio incluido el trabajo subjetivo puntuaciones de capacidad, ODI y CVRS [70]. Desde una perspectiva financiera,
un estudio suizo reciente demostró que el costo incremental por año de vida ajustado por calidad con tratamiento
quirúrgico fue aproximadamente $ 73 245 [71].
Factores que predicen recientemente un resultado exitoso después La discectomía incluye dolor preoperatorio de
mayor gravedad en las piernas.mejor estado de salud mental, menor duración de los síntomas, menor edad, aumento
de la actividad física preoperatoria y lumbalgia preoperatoria [72 •, 73, 74]. Curiosamente, el presencia de déficit motor,
nivel vertebral o lado de la hernia, género, y los cambios modicos de tipo I no afectaron resultados postoperatorios.

Cirugía mínimamente invasiva

Se han utilizado enfoques mínimamente invasivos para la cirugía de columna pionera y cada vez más utilizada durante
los últimos 15 años.

Estos enfoques están asociados con menos tejido blando y óseo trauma, menores costos de atención aguda,
disminución de la duración del hospital permanecer, pero también con una curva de aprendizaje superior [75, 76]. Como
tal, los resultados de estos procedimientos se informan cada vez más.

Hay varios abordajes endoscópicos percutáneos reconocidos a LDH: interlaminar, transforaminal, posterolateral, y
transilíaco [77, 78]. Como grupo agregado, endoscópico La discectomía se asocia con una disminución del tiempo
operatorio y menor pérdida de sangre sin aumento de las complicaciones generales, reoperación tasas o infección de la
herida en comparación con las discectomía [79]. Sin embargo, con respecto a los tratamientos centrados en el paciente
a largo plazo resultados, un ensayo de control aleatorio doble ciego no pudo detectar una diferencia entre abierto y
endoscópico cirugía en 325 pacientes [80].

Choi y col. evaluó los resultados de 149 pacientes sometidos discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD) para
las hernias de disco migradas [81]. Encontraron un 90% bueno o excelente tasa de resultados y mejora de 45 puntos ODI
al año de seguimiento. Sin embargo, las hernias de disco de alto grado con migración ascendente demostró una tasa de
remanente del 13% fragmento de disco y tasa de cirugía de revisión del 3%. Dada la dificultad de utilizar el abordaje
endoscópico con crestas ilíacas altas, Bai et al. aplicó un enfoque transilíaco a discectomía endoscópica [77]. En
comparación con el convencional abordaje transforaminal, no hubo diferencia en 12- resultados mensuales, uso de
fluoroscopia o perioperatorio lesión neurovascular. Dado que cada paciente requirió un preoperatorio CTscan para
identificar el punto de partida óptimo y el riesgo de lesión vascular significativa, los resultados son prometedores pero
no Sin embargo, establece claramente la cirugía endoscópica transilíaca como un opción para la pelvis dismórfica.

Enfoque interlaminar

El abordaje interlaminar tiene la ventaja de la inserción directa bajo guía endoscópica [78, 82]. Sin embargo, comparado
a los enfoques antes mencionados, la resección interlaminar requiere retracción de la raíz nerviosa y del saco tecal que
puede presentar una desafío particular en LDH grande [78]. Sin embargo, tanto Soman et al. y Tonusu et al. demostrar
una mejora significativa en los índices de resultado después de la resección de LDH mediante este método [78, 82]. Sin
embargo, Tonusu et al. a través del enfoque del hombro tuvo tres complicaciones neurológicas perioperatorias, y como
tal recomendar que en grandes hernias de disco con extrusión caudal

Debe obtenerse acceso a través del abordaje axilar.

Seguimiento a largo plazo

Se dispone de datos limitados a largo plazo con resultados contradictorios. Datos de cinco años que combinan PELD con
lumbar percutáneo foraminoplastia (PLF) demuestra resultados prometedores con mejora en ODI y criterios de MacNab
modificados. Cuando combinado con PLF en 134 pacientes, Li et al. demostró un Tasa de satisfacción del paciente a 5
años del 93% [83]. Además, cuando evaluar los resultados de interlaminar endoscópico completo discectomía (FELD), Tu
et al. también demostró ser significativo Mejora de 5 años en VAS, ODI, criterios de MacNab modificados, y 90% de
satisfacción del paciente buena o excelente a los 5 años [84 •].

Sin embargo, su población de pacientes tuvo una cirugía de revisión del 8,3%. tasa, duración media de la estancia
hospitalaria de 4,2 días y tasa de desgarro dural del 6%. En contraste con los hallazgos positivos anteriores, un estudio
con El seguimiento de 11 años de los pacientes con PELD encontró una reintervención del 36% tasa [85]. Además, las
tasas de re-hernia varían de 5 a 15% [94, 95]. Los factores de riesgo de falla después de PELD incluyen obesidad, edad>
50, inexperiencia del cirujano y hernia de disco central [86]. Hu y col. estudio sugiere que la inexperiencia del cirujano se
puede modificar mediante software de planificación preoperatoria que demostró una capacidad para reducir la media
operativa y tiempo fluoroscópico [87].

Discectomía abierta

Como se mencionó anteriormente, durante la última década, grandes estudios que incluyen los ensayos SPORT y Maine
han demostrado la eficacia de discectomía abierta en LDH. Abordajes para la discectomía varían según el tipo de hernia
(paracentral versus lateral lejana).

Si bien el enfoque paracentral tiene una sólida utilidad LDH, es asociado con incisiones más largas, aumento de la
exfoliación muscular, y más dificultad en la discectomía lateral lejana [88]. Dados estos dificultades, el abordaje
paraespinal de Wiltse entre músculos multifidus y longissimus es un bien reconocido método de discectomía en la
hernia lateral lejana [89].

Gran parte de los datos actuales sobre discectomía abierta para LDH implica riesgo de infección ya que los datos de
resultados han sido buenos publicado durante las últimas décadas. Predictores de infección después de la
microdiscectomía incluyen ausencia de profilaxis dosificación de antibióticos y duración de la cirugía> 68 min [90].

Curiosamente, un estudio no encontró que lumbar preoperatorio La CSI epidural aumentó el riesgo de infección [91].
Kotil y col. Evaluado 115 pacientes sometidos a discectomía de un solo nivel con y sin desagües de succión cerrados. Con
días postoperatorios de resonancia magnética 1, 180 y 365, sus datos demostraron significativamente más tasas de
hematoma epidural y fibrosis en comparación con las

Grupo CSD. Sin embargo, no hubo diferencia de 12 meses en[92]. Más recientemente, Murphy et al. evaluó el efecto de
uso de microscopio durante la discectomía abierta en 23.583 pacientes [93]. Sus hallazgos de mayor tiempo operatorio y
equivalente Tasas de complicaciones perioperatorias en la discectomía realizada. con y sin ayuda de microscopio llevó a
la recomendación para el uso continuo del microscopio durante la descompresión según la preferencia del cirujano [93].

Complicaciones

Hay varias complicaciones importantes asociadas con discectomía para LDH. La tasa de desgarros durales después de
LDH varía del 1 al 17% y se incrementa particularmente con los edad, obesidad y procedimientos de revisión [94]. El río
abajo Los efectos de la durotomía incidental incluyen un aumento de la hospitalización. cuesta $ 4000 y probabilidades
de dehiscencia de la herida en 2.4 veces [94]. Otras complicaciones incluyen infección posoperatoria. (1-5%),
empeoramiento del estado funcional (4%) y nervios daño de la raíz (0,2%) [92, 93]. Factores de riesgo de hernia
recurrente incluyen índice de altura del disco preoperatorio, traumatismo, edad edad, tabaquismo, protrusión de disco,
secuestro de disco, mayor duración de baja por enfermedad, indemnización laboral, mayor preoperatorio gravedad de
los síntomas y diabetes [74, 95-100]. Con un aumento sustancial de las complicaciones perioperatorias en revisión La
discectomía LDH, minimizando los factores de riesgo de recurrencia son crítico; sin embargo, la restricción de la
actividad no ha demostrado una mejora en la tasa de recurrencia de LDH [101].

Conclusión

La LDH es una etiología común en el dolor lumbar. En el último 3 años, se han logrado avances significativos en nuestro
conocimiento en la etiología de LDH incluyendo microestructura cambios, vías moleculares y carga microbiana.

Además, durante este mismo período de tiempo, mínimamente invasiva enfoques para la resección de LDH han
demostrado cada vez más resultados positivos. Como tal, este enfoque sigue siendo un área clave de investigación en
los próximos años, además de definir mejor las indicaciones absolutas para el máximo beneficio clínico en tratamiento
quirúrgico de LDH.