Gafas y 

Lentes H.C.   Consentimiento informado  N° consentimiento: ​74907651

  para la adquisición y uso de  Fecha: ​15 - Oct. - 2020
Calle 19 #8-89 
Moniquirá - Boyacá
lentes de contacto. Registro: ​2654357

 
Yo  ​Raul  Fernando  Currea  Rios​,  identificado  con  cédula  de  ciudadanía  No  ​74907651  expedida  en  la  ciudad  de 
Moniquirá  -  Boyacá​,  acudo  a  la  óptica  Gafas  y  Lentes  H.C  en  la  ciudad de ​Moniquirá el día ​15 del mes ​Octubre 
del  año  ​2020  ​certifico  que  he  sido  informado(a)  con claridad sobre el procedimiento de adaptación a realizar. Se 
me  explicó  sobre  los  siguientes  aspectos  del  dispositivo  médico  a  utilizar:  a.  Se  deberán  tomar  medidas  de  la 
córnea  tanto  de  su  curvatura  como  de  su  diámetro,  b.  Se  hace  una  exploración  de  la  parte  anterior  del  ojo 
valorando  cualquier  problema  de  sequedad,  calidad  de  la  lágrima  o  posibles  problemas  oculares,  que  puedan 
condicionar  el  uso  del  lente  o  determinar  cuál  es  el  tipo  de  lente  adecuado,  c.  El  uso  de  los  lentes  de  contacto 
debe  ser  diario,  d. Al terminar el día deben retirarse de la superficie ocular y colocarlos en el líquido apropiado, e. 
Se  deben  desechar  y  hacer  cambio  de  los  lentes  después  del  tiempo  indicado  por  el  profesional  tratante.  f.  Al 
presentar  alguna  contraindicación  con  el  dispositivo  a  utilizar  retirarlo  inmediatamente  y  consultarlo  con  el 
profesional.  ​Manifiesto  y  Declaro  que:  he  leído y comprendido el presente documento, que el optómetra es quien 
me  ha  facilitado  las  indicaciones  del  uso  de  lentes,  también  me  ha  comunicado  los  posibles  riesgos  y 
complicaciones  de  su  uso,  asumo  conscientemente  que  fue  el  profesional  de  salud  visual  quien  realizó  la 
prescripción,  me  explicó  con  palabras  claras  y  concisas  y  por  lo  tanto  es  quien  realizará  y  me  acompañará en el 
proceso  de  adaptación  de  lentes de contacto. En caso de ser ya usuario de lentes de contacto asumo y tengo claro 
el  horario,  los  cuidados,  mantenimientos,  y  riesgos  que  conlleva  el  uso  de  este  Dispositivo  Médico,  Soy 
consciente  de  que  el  uso  inadecuado  puede  ocasionar  conjuntivitis,  queratitis,  reacciones  alérgicas,  úlceras 
corneales  entre otros. manifiesto, con mi firma, mi consentimiento libre y voluntario para la adquisición de lentes 
de  contacto.  Me  comprometo  a observar las condiciones de uso recomendadas por mi optómetra  y a cumplir con 
los controles de revisión en los tiempos indicados. 
 
 
Firma del paciente:  
Nombre del paciente: ​Raul Fernando Currea Rios 
N° Documento: ​74907651 
 
 
Firma del profesional: 
Nombre del profesional: ​Maria Paula Currea Cristancho 
N° Documento: ​1007306906