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RUT: _____________________________

FECHA: _____/_____/_____

HISTORIA OFTALMOLGICA
Nombre: _______________________________________________________________ Ficha __________
Edad ______ aos
Motivo de consulta:
Telfono:
Anamnesis:

Antecedentes:

HTA (

DM (

Antec. Familiares de GLAUCOMA (


Uso AAS (
) o TAC oral (
)

Tto:

Lentes:
Esf

Cil

Eje

AV csl

AV ssl

OD
OI

TENSIN:

OD_____ mmHg

OI_____ mmHg

Refraccin:
Esf

Cil

Eje

AV cc

ADD

AV cc

OD
OI
DIP: ______/______

_________________________________

Examen externo:
Examen POLO ANTERIOR

Examen POLO POSTERIOR

Hiptesis Diagnostica:
1. ... OD OI ODI
2. OD OI ODI
3. OD OI ODI
Tratamiento indicado

Se solicita:

_________________________________
Firma Mdico

Fecha de examen: ______________________________________________________


CURVA DE TENSIN AMBULATORIA
Indicaciones:

DEBE ASISTIR A LA MEDIACIN DE SU PRESIN INTRAOCULAR


EN TODOS ESTOS HORARIOS:
8:00 - 11:00 14:00
SI SU OFTALMLOGO INDICO TRATAMIENTO: GOTITAS U OTRO
NO DEBE SUSPERDERLO
SI NO PUEDE VOLVER A SU CASA LUEGO DE CADA MEDICIN RECUERDE
TRAER UNA COLACIN Y LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA DIARIAMENTE.
AVISAR INASISTENCIA AL FONO: 2136019
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Fecha de examen: ______________________________________________________


CURVA DE TENSIN AMBULATORIA
Indicaciones:

DEBE ASISTIR A LA MEDIACIN DE SU PRESIN INTRAOCULAR


EN TODOS ESTOS HORARIOS:
8:00 - 11:00 14:00
SI SU OFTALMLOGO INDICO TRATAMIENTO: GOTITAS U OTRO
NO DEBE SUSPERDERLO
SI NO PUEDE VOLVER A SU CASA LUEGO DE CADA MEDICIN RECUERDE
TRAER UNA COLACIN Y LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA DIARIAMENTE.
AVISAR INASISTENCIA AL FONO: 2136019
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Fecha de examen: ______________________________________________________


CURVA DE TENSIN AMBULATORIA
Indicaciones:

DEBE ASISTIR A LA MEDIACIN DE SU PRESIN INTRAOCULAR


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8:00 - 11:00 14:00
SI SU OFTALMLOGO INDICO TRATAMIENTO: GOTITAS U OTRO
NO DEBE SUSPERDERLO
SI NO PUEDE VOLVER A SU CASA LUEGO DE CADA MEDICIN RECUERDE
TRAER UNA COLACIN Y LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA DIARIAMENTE.
AVISAR INASISTENCIA AL FONO: 2136019
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Fecha de examen: ______________________________________________________


CURVA DE TENSIN AMBULATORIA
Indicaciones:

DEBE ASISTIR A LA MEDIACIN DE SU PRESIN INTRAOCULAR


EN TODOS ESTOS HORARIOS:
8:00 - 11:00 14:00
SI SU OFTALMLOGO INDICO TRATAMIENTO: GOTITAS U OTRO
NO DEBE SUSPERDERLO
SI NO PUEDE VOLVER A SU CASA LUEGO DE CADA MEDICIN RECUERDE
TRAER UNA COLACIN Y LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA DIARIAMENTE.

AVISAR INASISTENCIA AL FONO: 2136019


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