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FECHA: _____/_____/_____
HISTORIA OFTALMOLGICA
Nombre: _______________________________________________________________ Ficha __________
Edad ______ aos
Motivo de consulta:
Telfono:
Anamnesis:
Antecedentes:
HTA (
DM (
Tto:
Lentes:
Esf
Cil
Eje
AV csl
AV ssl
OD
OI
TENSIN:
OD_____ mmHg
OI_____ mmHg
Refraccin:
Esf
Cil
Eje
AV cc
ADD
AV cc
OD
OI
DIP: ______/______
_________________________________
Examen externo:
Examen POLO ANTERIOR
Hiptesis Diagnostica:
1. ... OD OI ODI
2. OD OI ODI
3. OD OI ODI
Tratamiento indicado
Se solicita:
_________________________________
Firma Mdico