Está en la página 1de 2

Anamnesis integrantes de la OFMS

1. Información personal

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Rut

Fecha de Nacimiento

Edad

Domicilio

Fono de contacto

Instrumento

2. Contacto de emergencia

Nombre

Fono de Contacto

Correo

3. Datos de Salud

Grupo Sanguíneo

Tipo de alimentación

Omnívoro Vegetariano Vegano Pescetariano

Otro ¿cuál?
¿Es Alérgico?
Si No

Si contesta que sí, responda a que:

Alimentos Medicamentos Animales Otros ¿cuál?

Operaciones ¿Cuales?

Enfermedades que padece actualmente:

Epilepsia Hipertensión Diabetes

Enf. Respiratorias Cardiopatía Asma

Otro ¿Cuál?

¿Está recibiendo algún tratamiento médico?

Si No

¿Medicamento que esté tomando? ¿Cuántas veces al día?

Información adicional:

También podría gustarte