REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA
NÚCLEO TÁCHIRA
DIVISIÓN DE SECRETARÍA
DPTO. DE ADMISIÓN, REGISTRO Y EGRESO

FECHA: / /

PLANILLA DE SOLICITUD DE REINGRESO

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:
C.I.: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
GRADO: COMPONENTE:
SEXO: M CONDICIÓN:
F CIVIL MILITAR
TELÉFONOS: HAB.: / OFIC.: / CEL.:
CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN COMPLETA:

REINGRESO REINGRESO CON CAMBIOS

CARRERA CURSADA: CARRERA A CURSAR:
RÉGIMEN CURSADO: NOCTURNO RÉGIMEN A CURSAR:
DIURNO DIURNO NOCTURNO
ÚLTIMO PERÍODO CURSADO:
MOTIVO DEL RETIRO:

DOCUMENTO A CONSIGNAR ( solo para ser llenado por el personal de secretaría )

3 PLANILLAS DE SOLICITUD DE
REINGRESO :
RECORD ACADÉMICO:
2 COPIAS DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD :
RECIBO DE ASOBIES (ARANCEL):

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

NOTA: Llene correctamente esta planilla, con letra de imprenta y legible.