FUNDACION INTEGRAL PARA EL DESARROLLO J.S.

G
FUNDAR J.S.G
NIT. 900.629.451-4

CONDICIONES GENERALES DE SALUD DEL BENEFICIARIO AL INGRESAR A LA

UDS

IDENTIDAD
Nombre del beneficiario:
Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo:
Nombre del acudiente: Domicilio:
INFORMACIÒN DE ALERGIAS
¿Sufre de alergias a algún medicamento?: SI ( ) NO ( )
¿Cuáles?:
¿Es alérgico (a) a algún alimento?: SI ( ) NO ( )
¿A cuáles?:
Alergias a otros aspectos informados:
ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS POR MÈDICO SI ( ) NO ( )
CUAL?

DISCAPACIDADES
¿Sufre de alguna discapacidad física o cognitiva? si ( ) No( )
¿Cuál?:
¿Tiene alguna indicación o prescripción médica y/o rutas de manejo de alguna enfermedad o
discapacidad? Si ( ) No ( )
¿Cuál?:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOS REALIZADOS SI ( ) NO ( )

CUAL?

CONDICIONES PSICOSOCIALES RELEVANTES

¿Alguna condición psicosocial relevante (separaciones, muertes, etc.):

Nombre quién suministra la información:

Parentesco:
Firma:

Nombre quién recepciona la información:

Cargo:
Firma: