FORMULARIO – Específico del sitio (Las Bambas)

SOLICITUD DE PASE VEHICULAR

SOLICITUD DE PASE VEHICULAR

El que suscribe HUGO QUISPE BERMUDEZ identificado con DNI Nro. 46723185 ante ustedes me presento con la finalidad de
solicitarle se sirva autorizar pase para el ingreso de nuestro (s) vehículo (s) según detalle.

DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTA / MINERA LAS BAMBAS

Razón Social (Conforme figura en SUNAT): RUC:
SUMAQ WAYNA DE FUERABAMBA SAC 20490743287

Dirección: Departamento / Provincia / Distrito:

CC.FUERABAMBA S/N FUERABAMBA APURIMAC-COTABAMBAS-CHALLHUAHUACHO
Rubro: TRANSPORTE DE PERSONAL Teléfono: 952717261 Email: administracion@sumaqwayna.com
DATOS DE ORDEN DE COMPRA O SERVICIO (SOLO EMPRESAS COMTRATISTAS)
OC/OS Nro PO: 4400376002 Del: 20/11/2020 Al: 02/12/2020

DATOS DE VEHICULO(S) / EQUIPO(S) MOVIL(ES) (PARA VEHICULOS SIN PLACA NUMERO DE SERIE)
PLACA TIPO VEHICULO MARCA MODELO DESDE HASTA
XBK-966 MICROBUS TOYOTA HIACE 17/11/2020 02/12/2020

A ser determinado por la Gerencia de Desarrollo Social

GERENTE /ADMINISTRADOR (SOLO EMPRESAS COMTRATISTAS) Firma:

Apellidos y Nombres: MARCELINO ALCCAHUA PINARES

Tipo y Nro. De Documento de Identidad: 40359750

Email: administracion@sumaqwayna.com Teléfono: 952717261

DUEÑO DE CONTRATO / ENCARGADO AREA MMG Firma:

Apellidos y Nombres:

Tipo y Nro. De Documento de Identidad:

Email: Teléfono:

DESARROLLO SOCIAL (SOLO VEHICULOS DE TERCEROS) Firma:

Apellidos y Nombres:
ING. FREDY FARFAN
Tipo y Nro. De Documento de Identidad:

Email: Teléfono:
Fredy.farfan@mmg.com 951792991

Por medio del presente, dejamos constancia de la entrega de N° ( ) pases para sus vehículos.

Fecha de Recepción: ___________/___________/____________

Nombre: ______________________________________________ Firma: ______________________________________________________