UNIVERSIDAD DE SUCRE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA ADULTOS

I. IDENTIFICACIÓN NHC:

Nombres: ______________________________ Apellidos: _________________________________

Fecha De Nacimiento: ______________________ Edad: _________ Sexo:_________
Documento De Identidad: Tipo_________________ Número_____________________
Ocupación: _____________________________ Escolaridad: __________________
Estado civil:_______________________ Teléfono: _______________________
Dirección:________________________ Barrio:_______________________________
Aseguradora:_______________________ Tipo de vinculación:___________________
Nombre del acompañante y/o responsable:___________________________________
Elaborado por:_________________________________ Fecha:_______________ Hora:________

II. MOTIVO REMISION Y/O CONSULTA

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES

PERSONALES:
¿Ha presentado molestias auditivas? Sí___ No___ ¿Hace cuánto? _______________________
¿Con que frecuencia? ___________________________________________________
¿Consulta por primera vez? Si_____ No_____ ¿a donde acudió antes? ________________________
¿Por qué?____________________________________
Exámenes auditivos anteriores: Si___ No___ ¿cuál(es)? _______________________
Resultados: ___________________________________________________________________________
Cuántas horas de descanso auditivo antes de la(s) prueba(s): ____________________
¿hace cuánto? ___________________ ¿Por qué? _____________________________

 ¿Acostumbra a limpiarse los oídos? Si___ No__ Frecuencia__________________

 Gripas frecuentes: Sí____ No____
 Alergias: Sí____ No____ Rinitis_____ Sinusitis_____ Otra_____ ¿Cúal?___________________
 Amigdalitis: Sí____ No____
 Adenoiditis: Sí____ No____
 Sífilis: Sí____ No____
 VIH: Sí____ No____
 Vértigo: Sí____ No____ ¿Dónde lo presenta? ______________
 Acúfenos: Sí ____ No ____ ¿Desde cuándo? _________________
 Sensación de mareo: Sí _____ No _____ ¿Desde cuándo? _____________
 ¿Siente los oídos tapados? Sí____ No____ O.D ___ O.I ___
 Infecciones de oído: Sí__ No __ O.D __ O.I__
 ¿Secreción de líquido en sus oídos? Sí__ No__ O.D __ O.I__
 Sensación de prurito: SÍ ____ No ___
 Dolor de oído: Sí__ No___ O.D __ O.I__
 ¿Siente pitos en sus oídos?: Sí__ No__ Siempre: ____ algunas veces: ___ O.D __ O.I__
 Tapón Cerumen Sí__ No__ O.D __ O.I__
 ¿Pérdidas auditivas? Sí___ No___ O.D __ O.I__
 Audífono Sí___ No___ O.D __ O.I__ ¿Desde cuándo?______________________
 Terapia del lenguaje: Sí____ No____ ¿Por cuánto tiempo?_______________________________
 Implante coclear: Sí___ No___ O.D ___ O.I___ ¿Desde cuándo?______________________
 Intervención(es) quirúrgica(s) Sí__ No___ ¿Cuál (es)?_______________________
¿Porqué? ____________________________________________________________________________

Ingesta de sustancias químicas: Sí___ No___

 Monóxido de carbono____ Tabaco____ Alcohol____ Plata____ Mercurio____
Otra____ ¿Cuál?____________________________________

Tratamientos y/o ingesta de medicamentos: Sí__ No__

¿Cuál?:
Antibióticos: Gentamicina_____ Neomicina____ estreptomicina____ Amikacina____
Azitromicina_____ Eritromicina_____ Otro____ ¿Cuál?_________________________
Anti inflamatorios: Aspirina_____ Ibuprofeno____ Otro____ ¿Cuál?______________
Antimaláricos: Quinina____ Cloroquina____ Otro____ ¿Cuál?__________________
Diuréticos: Furosemida____ Acetazolamida____ Bumetanida____ Otro____
¿Cuál?___________________________
Antineoplásicos: Cisplatino____ Carboplatino____ Vincristina____ Otro____ ¿Cuál?____________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________
Dosis_____________________ Duración del tratamiento_______________________
Aplicación tópica en el Oído: Sí___ No___ ¿Cuál? _____________
Cocaína: ____ Fenol: ____ Timol: ____ Otros ____
¿Cuáles?: _______________________________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________________________
Dosis_____________________ Duración del tratamiento_______________________

Familiares:

 Sordera Familiar: Sí___ No___ Por parte de __________________________ ¿Desde cuándo? ______________
 Otitis: Si___ No___
 Hipertensión: Si____ No___
 Diabetes: Sí____ No____
 Enfermedades Crónicas: Sí ____ No___ ¿Cúal?___________________________
 Traumatismos: Sí____ No___ ¿Por qué?: ________________________________
 Cirugía Otológica O De Cabeza: Si___ No___ ¿Por qué?____________________
 Acúfenos: Si___ No___
Antecedentes laborales en caso de exposición a ruido.

Fecha de ingreso a su trabajo: _________________________________________

Antigüedad: ___________________________________________________________
Cargo: _______________________________________________________________
Jornada laboral:___________________________________________
Exámenes ocupacionales de ingreso: Sí____ No____
Resultados:_________________________________________________________________________
Exámenes ocupacionales periódicos: Sí____ No____
Resultados:_________________________________________________________________________
Horas de descanso auditivo antes de las pruebas: ______________________
¿Se encuentra expuesto a ruidos fuertes y/o vibraciones? Sí___ No___ Continua____ Intermitente____
¿Por cuánto tiempo? 2 horas____ 4horas____ 6 horas____ 8 horas____ menos tiempo______
Realiza pausas activas: Sí_____ No____
¿Utiliza protección auditiva? Sí_____ No______
¿De qué tipo?: Silicona _____ Copa ____ Inserción _____ Ninguno ____
Tolerancia: Excelente ____ Buena _____ Regular ____ Mala _____
¿Utiliza elementos de protección personal?: Sí_____ No_____
¿Cuáles?___________________________________________________________________
¿Cree que el ámbito laboral lo ha afectado auditivamente? Sí____ No____ ¿Por qué?
____________________________________________________________________________

Extralaborales con exposición a ruido:

Tejo: No____ Si___ Frecuencia: ___________________________________________

Moto: No ____ Si___ Frecuencia: __________________________________________
Discoteca: No___ Si___ Frecuencia: _______________________________________
¿Escucha radio o ve televisión con volumen alto? Sí____ No____
Polígono: No ____ Si___ frecuencia: _______________________________________
¿Utiliza auriculares?: No____ Si____ ¿De qué tipo? _______________________
Otros___ Cuales___________ frecuencia: _____________________________________

CARACTERÍSTICAS SUBJETIVAS DE LA AUDICIÓN

¿Cómo oía antes?

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¿Cómo oye ahora?
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¿En qué ambientes se le dificulta la audición?

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¿Debe usted hablar fuerte o gritar para que lo escuchen? Sí_____ No_____
¿Cree usted que tiene un problema comunicativo? Si_____ No______
¿Porque?_______________________________________________________________________
¿Cree que esto ha afectado sus relaciones familiares sociales o laborales? Sí_____ No____¿Porque?
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¿Cree que los demás escuchan y entienden lo que usted dice? Sí_____ No_____
¿Porque?_______________________________________________________________

OBSERVACIONES
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FIRMA y SELLO FONOAUDIOLOGO