UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA
ANAMNESIS AUDIOLOGICA ADULTOS

Fecha de elaboración:
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IDENTIFICACIÓN Realizada Por:
Nombres y apellidos:
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Edad:
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Sexo:
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Identificación:
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Fecha de nacimiento:
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Lugar de nacimiento:
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Dirección:
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Procedencia: Urbana _______ Rural _____
Teléfono:
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Escolaridad:
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Ocupación:
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Régimen de Salud C:___ S.__ P:___ SOAT:
___ _
Acompañante:
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MOTIVO DE CONSULTA
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AUDICIÓN
¿Cómo cree que es su audición? Normal ___ Anormal ___
¿Por qué oído escucha mejor? O.D ___ O. I ___
¿Cómo fue la perdida? Gradual ___ Repentina ___.
¿Cómo es la pérdida auditiva? Constante ___ Fluctuante ___
Tiempo de evolución: Años ___ Meses ___ Días ___
¿Oye, pero no entiende? Si___ No ___
¿Cómo es su audición en ambientes ruidosos? Normal ___ Mejor ___ Peor ___
¿La pérdida auditiva se acompañó de otra enfermedad o traumatismo craneocefálico? Si ___ No
___
¿Cuál?
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___
¿Está o estuvo expuesto a ruido? Si ___ No ___ ¿Cuál?
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¿Ha utilizado protección auditiva? Si ___ No ___
¿Es o ha sido usuario de prótesis auditivas? Si___ No___. O.D___ O.I___
¿Le han practicado algún tipo de intervención quirúrgica del oído? SI ___ No ___
Cual?
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OTITIS
Otorrea ___ Otoragia ___ Otoliquia____
Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___
Clara ______ Mucosa ______ Serosa
______
¿Hay fetidez? SI ___ No ___
Continúo ______ Intermitente ______
Presenta dolor Si ___ No ___ O.D ___ O.I
___
Presenta prurito Si___ No___
Segrega cera Si___ No___
¿Hace cuánto tiempo se presenta?
__________
¿Cuándo apareció?
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ACUFENOS O TINITUS
Bilateral ____ Unilateral ____ O.D ___ O.I ___
Reciente: ______ Antiguo ______
¿Cómo es el tono?
Pito ______ Zumbido ______
Campanilleo ______ Silbante ______
Fuerte ______ Suave ______
Pulsátil ______
Sincrónico con el pulso: ______
¿Cuándo escucha el pito?
Mañana ___ Tarde ___ Noche ___
Todo el tiempo ___
Solo en ambientes silenciosos Si ___ No___
¿Cambia con la posición de la cabeza? SI ___ No __
¿Cambia al ejercer presión sobre el cuello?
SI ___ No ___
¿Su episodio se acompaña de?
Sordera: SI ___ No ___ Vértigo: SI ___ No ___

VERTIGO
Vértigo ____ Mareo____ Pedida del equilibrio ____
¿En qué dirección tiende a caerse?
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¿Se ve afectado por los cambios de posición de la cabeza? Si ___ No ___
¿En qué momento aparece?
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¿Con que frecuencia? Siempre ___ A veces ____ Muy pocas veces ____
¿Cuánto dura la sensación de mareo? ____________________________
¿Cómo son los movimientos que percibe?
Horizontal ____ Vertical _____ En circulo ____
¿A qué hora se presenta? Mañana _____Tarde ______ Noche ______
¿Con que tipo de alimento cree que aumenta los síntomas?
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 ¿A sentido acufenos con su crisis de vértigo? SI ___ No ___
¿De qué se acompañan estos episodios?
Nauseas ______ Sudoración ______Vómito ______ Palidez ______

ANTECENTES PERSONALES

Sinusitis: Si ___ No ___ Alergias: Si ___ No

___ Influenza: Si ___ No ___Amigdalitis
Si___ No___ Faringitis Si___
No___Infecciones en las vías respiratorias
altas Si _____ No____
Diabetes: Si __ No __ Hipertensión: Si __
No ___
Insuficiencia renal: SI ___ No ___
Insuficiencia hepática: SI ___ No ___
Sarampión: SI ___ No ___Varicela: SI ___
No ___
Parotiditis: SI ___No ___Meningitis: SI ___No
___ Sífilis: SI ___ No ___ Otras: SI ___ No
___ ¿Cuál? ______________________

HABITOS
Fuma: Si ___ No ___ ¿Cuántos? ____
Bebidas alcohólicas: Si ___ No ____
Medicamentos: Si ___ No ___
Cuales? ___________________________

Sustancias tóxicas: Si ___ No ___

¿Cuáles?
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OBSERVACIONES:
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Adaptada por: MCCH Y MJARAMILLO