Universidad Autónoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de fonoaudiología
Sede Talca
ANAMNESIS AUDIOLÓGICA
Datos de identificación

Nombre:________________________________________Edad:________________
Run:___________________________________________Fono:________________
Domicilio: ___________________________________________________________
 Ocupación: __________________________________________________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________
Derivado Por: ________________________________________________________
Utilización de audífonos: ________________________ OD_______OI___________
Motivo de consulta

Antecedentes mórbidos personales

• Antecedentes familiares de problemas de audición: ___________Quién_________

• Perforación timpánica: ____________OD____OI_____AMBOS______DESDE______
• Enfermedad crónica: ______________Cual:________________________________
• Intervención Quirúrgica: _____________Cuando__/__/___ Por qué_____________
• Medicamentos que consume con frecuencia_______________________________

Sintomatología

Presenta dificultad para percibir sonidos: ________OD___________OI___________

• Presenta Acufenos: ____________________________________________________
• Presenta dificultad para oír una conversación: ______________________________
• Presenta dolor de oídos (otalgia): _________OD_____OI____AMBOS____________
• Presenta sensación de oído tapado: _______OD_____OI____AMBOS____________
• Ha presentado Otorrea (supuración):__________OD_____OI______AMBOS______
• Ha presentado mareos de forma continua: _________________________________
• Ha presentado caídas sin razón aparente: __________________________________

Evolución
  ¿Desde cuándo presenta dificultades?___________________________________________
 ¿A qué lo atribuye?__________________________________________________________
 El inicio fue: Repentino ____________________Paulatino ___________________________
Con que frecuencia ocurre: ____________________________________________________
Cuál es su intensidad: leve__________moderada _____________ severa_______________
 Ahora como se encuentra: Mejor _________Peor _________Sin Cambios_______________

Antecedentes laborales

• Ocupación: ______________________________________________________________
• Ha estado expuesto a ruido _________________ Lugar______________________________
• Utilización de protección auditiva: _______________________________________________
• Tiempo de exposición a ruido: __________________________________________________
Observaciones

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