ANAMNESIS

IDENTIFICACION

Nombre:_________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:_______________________ Edad:__________________________

Dirección: _______________________________________________________________

Establecimiento: ___________________________ Curso: _________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre: ________________________________________________________

Ocupación: ______________________________ Edad:__________________________

Escolaridad: ______________________________

Nombre de la Madre: ______________________________________________________

Ocupación: _______________________________ Edad: _________________________

Escolaridad:_______________________________

Cuidador a cargo:_________________________________________________________

N° de hijos: ____________ Lugar que ocupa el/ la alumnos(a): ___________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________

Persona con quienes vive:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________

Motivo de consulta:________________________________________________________

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________________________

RELACIONES FAMILIARES:

Como es la relación con su Madre:___________________________________________

Como es la relación con su Padre:___________________________________________

Como es la relación con sus Hermanos:_______________________________________

Como es la relación con otros familiares:______________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre: _________________________________________________

Medicamentos (cuáles): ____________________________________________________

Caídas: _____________________________ Síntomas de aborto (mes): ______________

Estado Nutricional: ________________________________

Estado Emocional: ________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES (PARTO)

Parto: ____________ Peso: ___________Talla: _____________Apgar:______________

Problemas durante el parto (cuáles): __________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos 2osteriors al parto: ___________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____

Tuberculosis ______ Hepatitis _____

Operaciones – hospitalizaciones (tiempo): ______________________________________

Ha sufrido: Pérdida de conciencia___________

Problemas de visión _______ ¿Cuál?__________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audición _____ ¿Cuál?___________________

DESARROLLO PSICOMOTOR ¿a que edad?...

Controló la cabeza: ________________ Se sentó: _____________________________

Se paró: _________________________ Caminó: ______________________________

Controló esfínter: ___________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?

Dijo primeras palabras: _____________ Dijo Frases: ___________________________

Dijo Oraciones: ___________________ Habló espontáneamente: _________________

Comprendió instrucciones: ___________________

HABITOS

¿Cuántas horas duerme?_____ ¿Tiene problemas para dormir? ____________________

¿Posee hábitos de estudio? ________________________________________________

¿En qué se entretiene?________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? _____________

INTERVENCIONES CON OTROS ESPECIALISTAS

Ha necesitado evaluación:

Psicológica_____cuándo_____________ Motivo:________________________________

Neurológica ____ cuándo ___________ Motivo:_________________________________

Psiquiátrica ____ cuándo _____________Motivo:_______________________________

Psicopedagógica _____ cuándo ________ Motivo: _____________________________

Fonoaudiológica_____ cuándo________ Motivo:_________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: _________ Año:____________ Edad: _________Curso: __________

Repitencias : ____________ Año: _____________Edad: _________Curso: __________

Año: ______________Edad: _________Curso: __________

INTERESES:

OBSERVACIONES: