PERMISO DE EJECUCIÓN DE TRABAJO

MTTO.1-M-2-FD / Rev. 08 (15/01/14)

Trabajo: Mantenimiento preventivo de ascensores

Ubicación: World Duty Free

Usuario: Responsable: Kelly Huamali

E-mail:
Telf.: 977 678 494 Fax:-----
angelamartha.huamali@dufry.com
Contratista: Power Technology Responsable: Arnold Rodríguez
E-mail:
Telf.: 7123100 Anexo 428 // 987 575 900 Fax:----
arnold.rodriguez@grupotrianon.com
Nueva Remodelación Retiro/Desmontaje Mantenimiento Otros
Tipo de Trabajo
ok

Area/Cargo/Persona Firma Fecha Inicio Fecha Término

Conformidad Técnica

INST. ELÉCTRICAS DEMOLICIÓN FUMIGACIÓN

INST. SANITARIAS TRABAJOS DE ALBAÑILERÍA OPERACIONES CON GRUA
X INST. MECANICAS PINTURA TRABAJOS DE ALTURA
Trabajos a Realizar AIRE ACONDICIONADO SOLDADURA OTROS

ESPECIFICAR: Mantenimiento preventivo de ascensores

Charla de Inducción Preventiva de Seguridad Horarios de Trabajo

(SUJETO A MODIFICACIONES)
FECHA
HORA 08:00– 13:00
LUGAR
INICIO DE OBRA:
Esta sección se llenará el 1er día de inicio de la obra.
OBSEVACIONES:

SSOMA del Contratista Contratista Usuario

Nombre: Fernando Huamán Jaime Nombre: Arnold Rodríguez Villarroel Nombre: Kelly Huamali

Cargo: Coordinador SSOMA Cargo: Jefe de mantenimiento y Cargo: Operation Product Manager
reparaciones

Firma: Firma: Firma:

Notas:
 Este documento deberá encontrarse en todo momento en el área de trabajo.
 Para el inicio del trabajo además del presente permiso, se debe contar con el AST.
 La conformidad por parte de LAP no supone por ningún motivo una verificación del cumplimiento a los estándares de
seguridad y salud ocupacional de la empresa contratista.
 La firma de la Conformidad Técnica está referida a lo explícitamente estipulado por el contratista y/o concesionario en el
presente documento, así como en el plan de trabajo y/o expediente técnico aprobado (s), respecto a los trabajos a realizar.
 una vez dada la conformidad técnica deben iniciarse los trabajos en un plazo no mayor a 7 días, pasada la fecha indicada el
formato perderá su validez.