UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL

TERAPIA OCUPACIONAL EN
PEDIATRIA

TEMA:
Formato de Entrevista en Terapia
Ocupacional Infanto-juvenil
INTEGRANTES:
Espinoza Saavedra Viviana (No aporto
información valiosa y no trabajo)
Franco Guale Luber
Ortega Sánchez María
Quintero Muñoz Mar
DOCENTE:
VELEZ ALMEA MARY DAYANARA
PERÍODO LECTIVO
2020 - 2021
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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL

Ámbito de pediatría a evaluar: Ámbito Educacional

Dirigida a la población: Infantil

FORMATO DE ENTREVISTA EN TERAPIA OCUPACIONAL INFANTO-

JUVENIL
Nombre de la institución: Año lectivo:

Nombre del terapeuta: Área de trabajo: Fecha de Nº de

observación/evaluación: estudiante:

Modalidad de enseñanza: Asiste regularmente a las Presenta dificultad de

Regular Otros clases: aprendizaje:
Especial Si Si
Técnica No No

1. ANAMNESIS
1.2 Anamnesis del estudiante
Nombre de estudiante: Grado/curso: Fecha de nacimiento: Edad:

Diagnostico: Teléfono: Ingesta de medicamentos: Sexo:

1.3 Antecedentes familiares

Nombre de la madre: Ocupación/profesión: Teléfono: Observaciones
:

Nombre del padre: Ocupación/profesión: Teléfono: Observaciones

:

2. PLAN DE INTERVECIÓN TERAPEÚTICA

Datos informativos:
Comprende Habla Lee Escribe
Grado de dominio:
Definición del problema o situación que motiva la entrevista

Ayuda especial o técnica en la

educación:
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3. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA
ESTUDIANTE
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? Especificar:
Si No
Áreas de trabajo a desempeñar, sigue patrones específicos,
Salón de clases: destreza motora, cognitiva, entre otro.
4. DESARROLLO MOTOR
Habilidad SI No Comentarios
Sentarse
Movilidad funcional
Motricidad fina
Motricidad gruesa
Fuerza y resistencia
En las habilidades generales se aprecia
Normal Activo Hiperactivo
Hipoactivo

Observaciones:

5. DESARROLLO VISUAL - AUDITIVO

Habilidad Si No Comentarios
Presenta dolores de cabeza
frecuentes
Acerca o aleja demasiado los objetos
de su vista
Sigue con la vista el desplazamiento
de las cosas y personas
Manifiesta conductas erróneas
(tropiezos, choques)
Se interesa por los estímulos
auditivos (ruidos, voces, música,
etc.)
La pronunciación oral es adecuada

Observaciones:

6. DESARROLLO LINGUISTICO
Habilidad Si No Comentarios
Vocaliza/realiza gestos o señas
aisladas
Emite/produce frases
Emite/produce solo señas
Relata experiencias
La
emisión/pronunciación/producción es
clara
El niño (a) se comunica preferentemente en forma
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Oral Gestual Mixto Otro
(especifique)
Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos)

Observaciones:

7. DESARROLLO SOCIAL
Habilidad Si No Comentarios
Se relaciona espontáneamente con
las personas de su entorno natural
Explica razones de sus
comportamientos y actitudes
Participa en actividades grupales
Opta por trabajo individual
Exhibe dificultad para adaptarse a
situaciones nuevas
Se relaciona en forma colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Frente a personas extrañas
Normal Activo Hiperactivo
Hipoactivo

Observaciones:

Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)

 alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático 
violento(a)
Otro:

Observaciones:

8. ANEXOS RELEVANTES
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado

Firma del terapeuta

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