HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Fecha de ingreso: ________________________________

Fecha de elaboración: _____________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: _______________________________________________________________
Edad: ____________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Fecha de nacimiento: _____________________
Estado civil: _____________________________
Lugar de origen: __________________________
Lugar de residencia: _______________________
Nacionalidad: ____________________________
Ocupación: _______________________________
Pertenece a un grupo étnico: Si ( ) No ( ) Cuál:_________________________
Religión: _______________________ Grupo sanguíneo: _________ RH: ___________
Teléfono celular:_________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________
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PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Hábitos personales:
Baño (micción)___________defecación ___________ lav. dientes __________________
Habitación:
Cuartos: ____________ Piso: _____________ Techo: ___________ Ventanas:
_________
Refrigerador: _________ Automóvil: ___________ Focos: __________
Convive con animales: ( si ) ( no ) Cuales:___________________________________
Servicios:
Agua: ______ Luz: ______ Internet: _______Gas: __________
Otros: __________________________________________________________________

Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec)

______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________
Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo ______
Deportes (act. Física/f) _______________ Escolaridad ___________________________
Hipersensibilidad / alergias _______________________________
Trabajo/Desc ___________________
Pasatiempos_____________________________________________________________

GINECO – OBSTÉTRICOS:
Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual
(f/d/c)__________________ FUM ____________________ Vida sexual ______________
Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos
____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________
CV __________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre vive: (si) (no) Edad: _____años Escolaridad: __________________________
Ocupación: ___________________ Grupo sanguíneo: _________ RH: _________
Alergias: ____________________________________________________________
Padre vive: (si) (no) Edad: _____años Escolaridad: __________________________
Ocupación: ___________________ Grupo sanguíneo: _________ RH: _________
Alergias: ____________________________________________________________
Hermanos:
Numero: ________ Vivos: __________ Edades: ____________________
Enfermedades: ________________________________________________________
Muertos: _______ Causa (s): ______________________________________________
Padecimientos Heredo-familiares: ( )positivo ( )negativo
(marque con una x los positivos)
 Diabéticos Cardiopatías Nefrópatas
Hipertensión Hematológicos Oncológicos
Neurológicos Malformaciones Alérgicos
congénitas

Especifique:_____________________________________________________________
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Contacto con enfermedades infecciosas: (si) (no)
Especificar:______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

(Especifique todas las enfermedades que ha padecido).
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PADECIMIENTO ACTUAL:
(Hace cuanto presenta los síntomas, características de los síntomas, intensidad de los
síntomas, irradiación, con que mejora, con que empeora, síntomas asociados)
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EXPLORACIÓN:

a) Exploración física:

Talla:

Peso:

FR:

FC:

PA:

b) Exploración del estado mental o psicopatológica::

Þ Apariencia, actitud y conducta.

Þ Conciencia:

Þ Orientación:

Þ Memoria y atención:

Þ Psicomotricidad:
Þ Lenguaje:

Þ Humor y afectividad:

Þ Pensamiento

Þ Sensopercepción:

Þ Voluntad:

Þ Inteligencia:

Þ Sueño:
Þ Conducta sexual:

Þ Alimentación:

Þ Capacidad de juicio e introspección: