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1.
DATOS DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES PERSONLALES
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
________________________________________
________________________________________
Si ____ No ____ Cuntos? _______________
Si ____ No ____ Frecuencia ______________
Si ____ No ____ Cuales? ________________
Si ____ No ____ Frecuencia ______________
________________________________________
Agua ___ Luz ___ Drenaje ___ Otros ________
Hogar___ Comunidad ___ Laboral ___ Cuales?
Si ____ No ____
SEMANAS DE GESTACIN
27-29
33-35
22-24
38
TOTAL
CARACTERSTICAS
COLOR / OLOR / CANTIDAD
MOLESTIAS
OBSERVACIONES
Hemorroides ___
URINARIA
INTESTINAL
a)
b)
c)
d)
e)
a) Horas de sueo? _______ b). Descansa durante el da? Si ___ No ___ Cunto tiempo? ______
c) Problemas relacionados al esquema de sueo? Si ____ No ___ Cuales? __________________
Insomnio ___ Cansancio ___ Pesadillas ___ Bostezos ___ Ojeras ___ Ronquidos ___ Otros _____
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
SI
NO
OBSERVACIONES
PRESENTA
Leer
Escribir
Or
Visin
Sensibilidad fro / calor
gustativas
Otra (especificar)
Cefalea
____
Acfenos ____
Fosfenos
____
Vrtigos
____
Hiperreflexia ___
Otros __________
_______________
a) Tipo de Familia: Nuclear ____ Censal ____ Extensa ____ b) No. De integrantes _______
c) Ambiente familiar: Armona ___ Violencia Fis/psico ___ Otra especificar __________________
PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCIN (ANTECEDENTES GINECOLGICOS)
3.
SI NO
SI
NO
Diabetes
Rubola
Hipertensin
Epilepsias
Cardiopatas
Varicela
Hepatitis
Asma
Transfusiones
TB
Alergias
Interv. Qx.
otras
__________________________________________
4.
SI
NO
QUIEN
DM
HTA
Cncer
Enf. Renales
Enf. Corazn
Malf. Congnitas
Epilepsias
Emb. Mltiples
otros
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Menarca ______ Dismenorreas __ Gesta _____ Partos _____ Cesreas ____ Abortos _____
E. Ectpico ___ bito _____
C. menstruales: _________ Cx / Hosp. Ginec. ___________
IVSA ________ No. Compaeros sex. _______ Infec. Ginecol. Si __ No __ Cuales? _____
DOC ________ Sangrados anormales _______ Dispaurenia Si __ No __
Ultimo metodo anticonceptivo _______________ Tiempo de uso ____________ FUM _______
5.
EMBARAZO ACTUAL
Fecha ultima de parto: _________ Cesrea ___ Aborto ___ Emb. termino ____ Prematuro ___
Tiempo intergenesico: _______________ FUM
_____________ FPP ________________
Ha presentado:
Hemorragias _____ HTA ___ T. Visuales __ Edema palpebral _______
Contracc. ut. ______ Aumento exagerado de peso _______________ Otros _______________
6.
EXPLORACIN FSICA
Miembros inferiores:
Presencia: Edema _______________________________
Varices _____________________
7.
HGC
EGO
BH
VIH
Ultrasonidos
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
FECHA
SDG
10
12
14
16
18
20
VDRL
AFP
Gpo. Y Rh
Glucemias
Protenas
22
24
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
26
28
30
32
34
36
38
40
42
160
140
SISTOLICA
120
100
DIASTOLICA
80
60
40
FONDO
30
UTERINO
20
10