TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE III

Una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y de tratar es la maloclusión

Clase III, particularmente en las denticiones mixta y decídua tardía. Este problema
oclusal es fácilmente identificable, no sólo por los especialistas y los clínicos generales,
sino también por el resto de la población. El aspecto de un resalte horizontal negativo
de los incisivos, frecuentemente estimula a los padres a buscar tratamiento
ortodóncico para su hijo.

COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE III

La maloclusión Clase III no incluye una entidad diagnóstica aislada. A pesar que los
términos "prognatismo mandibular" y "maloclusión Clase III de Angle" son
considerados frecuentemente como similares o sinónimos, en la mayoría de la
literatura odontológica los individuos que presentan una relación oclusal Clase III
pueden tener varias combinaciones de los componentes fundamentales esqueléticos y
dentarios. La maloclusión Clase III generalmente se manifiesta desde una edad muy
temprana y típicamente se evidencia por una relación incisal borde a borde o por una
mordida cruzada anterior. Se puede realizar un diagnóstico específico de las relaciones
esqueléticas y dentoalveolares utilizando cualquier análisis cefalométrico
convencional. Nuestro criterio es utilizar el plano de Horizontal de Frankfort y la
Perpendicular a punto Nasion para obtener los valores del paciente que pueden ser
comparados con los estándares "normales" o "ideales". Incluso, los hallazgos en el
examen clínico del paciente se consideran más importantes. La protrusión mandibular
esquelética (prognatismo), comúnmente citada como la aberración ósea más
importante en individuos con maloclusión Clase III.
También se encontró una combinación de retrusión esquelética maxilar y protrusión
esquelética mandibular. Esta muestra también evidenció un aumento de la Altura
Facial Anteroinferior comparada con los valores normales. Otras áreas de las caras de
los pacientes con maloclusión Clase III mostraron diferencias consistentemente
significativas comparadas con las muestras de Clase I (Estándares de Bolton; Broadbent
y colaboradores, 1975), incluyendo ángulos mayores del plano mandibular, ángulos
goníacos abiertos (más obtusos), mandíbulas largas, y compensaciones dentarias como
son la protrusión dentoalveolar maxilar y la retrusión dentoalveolar mandibular (Guyer
y colaboradores, 1986). Por lo tanto, al igual que todas las maloclusiones consideradas
bajo la clasificación de Angle, la maloclusión Clase III incluye una variedad de
componentes esqueléticos y dentarios que pueden
modificar nuestro concepto de lo normal y lo ideal.
Esta observación es importante en la selección de
las estrategias de tratamiento disponibles.
SELECCION DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS APROPIADAS
Cuando se le diagnostica a un paciente una maloclusión Clase III en la dentición
permanente, las opciones de tratamiento son limitadas, particularmente cuando existe
un fuerte componente esquelético. El tratamiento de estos casos generalmente
incluye terapia ortodóncica integral, combinada con extracciones y/o con cirugía
ortognática. El procedimiento quirúrgico ortognático se diseña para corregir la
discrepancia del componente esquelético . En pacientes en quienes se espera un
crecimiento esquelético excesivo, el procedimiento quirúrgico generalmente es
postergado hasta el final del período de crecimiento activo. En el diagnóstico y plan de
tratamiento de pacientes que presentan una maloclusión Clase III durante la dentición
decídua tardía o en la dentición mixta, existen diversas opciones terapéuticas. Por
ejemplo, en el tratamiento de la retrusión maxilar esquelética se ha recomendado el
dispositivo RF-3 de Fränkel . Por otro lado, la Mentonera Ortopédica,ha sido utilizada
en los casos de prognatismo mandibular. Recientemente, la Máscara Facial Ortopédica
ha sido popularizada por Delaire
Cada uno de estos tratamientos ha demostrado producir efectos terapéuticos
favorables en los pacientes con maloclusión Clase III. Sin embargo, existen diferencias
substanciales con relación al tiempo de corrección, así como a las regiones del
complejo craneofacial afectadas. Un axioma básico del tratamiento ortodóncico al
seleccionar el régimen apropiado es que el tratamiento deberá dirigirse a la naturaleza
específica del discrepancia esquelético y/o dentoalveolar. La tracción extraoral es
recomendable en el tratamiento del prognatismo maxilar en tanto que la corrección de
la retrusión esquelética mandibular se puede corregir utilizando algún tipo de aparato
ortopédico funcional de los maxilares.
El tratamiento de la maloclusión Clase III en desarrollo puede ser la excepción de esta
regla. Entre las estrategias de tratamiento mencionadas, es nuestra opinión que la
Máscara Facial ortopédica posee la mayor aplicación y produce los resultados más
impresionantes en un período menor de tiempo.
Por lo tanto, la máscara facial es el aparato de elección para la mayoría de los
pacientes Clases III tratados en la dentición mixta temprana o en la dentición decídua
tardía. Esta selección de un tratamiento único para pacientes jóvenes que presentan
una amplia variedad de maloclusiones dentarias y esqueléticas de Clase III parece
superficialmente paradójica.
Máscara Facial Ortopédica
Después de una década usando este sistema, encontramos que la Máscara Facial es
efectiva en la mayoría de los pacientes con Clase III en desarrollo, debido a que el
sistema del dispositivo afecta virtualmente todas las áreas que contribuyen a la
maloclusión Clase III (por ejemplo, la retrusión esquelética maxilar, el prognatismo
rnandibular y la disminución de la Altura Facial Anteroinferior). Por lo tanto, este
procedimiento se puede aplicar a la mayoría de los casos Clase III en desarrollo,
independientemente de la etiología específica. El uso de la Máscara Facial en la
dentición mixta muestra un contraste marcado con el tratamiento de la Clase III en
pacientes quirúrgicos, en los cuales el objetivo de la intervención deberá ser dirigido al
área del complejo craneofacial en el cual existe la deficiencia o el exceso. Debido a que
la intervención con la Máscara Facial se realiza a una edad temprana, los efectos
terapéuticos producidos son incorporados al crecimiento craneofacial futuro del
paciente, que ocurre durante un período largo de tiempo.
Pacientes presentan un "síndrome de prognatismo", en el cual la relación esquelética
fundamental puede estar fuera de balance en los tres planos del espacio. Por supuesto
que la selección de la Máscara Facial Ortopédica como el protocolo de elección de
tratamiento, no descarta el uso del aparato RF-3 de Fränkel o de la Mentonera
Ortopédica. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un procedimiento alterno,
especialmente en aquellos casos en los cuales el paciente rehúsa utilizar la Máscara
Facial (por ejemplo, para asistir a la escuela). El RF-3 también puede ser utilizado como
un aparato de retención después de la corrección inicial de la maloclusión Clase III. La
Mentonera Ortopédica también se puede utilizar como un aparato activo en casos de
prognatismo rnandibular, o de deficiencias o excesos verticales, dependiendo de la
dirección de la tracción del aparato. La mentonera también se puede utilizar como un
aparato de retención después del uso de la Máscara Facial.
La Mentonera Ortopédica también se puede utilizar como un aparato activo en casos
de prognatismo rnandibular, o de deficiencias o excesos verticales, dependiendo de la
dirección de la tracción del aparato. La mentonera también se puede utilizar como un
aparato de retención después del uso de la Máscara Facial.

El sistema ortopédico de la Máscara Facial incluye tres componentes básicos: la

Máscara Facial, una férula maxilar de adhesión directa y los elásticos. La Máscara Facial
es un aditamento extraoral que ha sido modificado por Petit y se encuentra disponible
comercialmente . En esencia, la Máscara Facial se compone de una almohadilla sobre
la frente y otra en el mentón, conectados por un vástago de apoyo de acero pesado.
Este vástago está conectado a la vez con un arco interno en el cual se insertan los
elásticos que producen la tracción hacia adelante y abajo en el maxilar. La posición de
las almohadillas y del arco interno puede ser ajustada simplemente aflojando o
apretando determinados tomillos en cada una de las partes del aparato. A pesar que
Petit (1983) ha recomendado un número diferente de aditamentos intraorales, tanto
fijos como removibles, a los cuales podemos anclar los elásticos, preferimos utilizar un
aparato cementado de expansión rápida del paladar .La principal modificación en este
aparato incluye el añadirle ganchos en la región de los primeros molares decíduos
(Figura 6-3) para tracción de la Máscara Facial. En aquellos pacientes en quienes se
inicia el tratamiento antes de la erupción de los primeros molares permanentes, se
diseña el aparato para incorporar el primer y el segundo molar decíduos, así como los
caninos.
Los efectos terapéuticos producidos por este tipo de aparatos incluyen un movimiento
anterior del maxilar y su dentición, una rotación hacia abajo y hacia atrás de la
mandíbula y una inclinación lingual de los incisivos inferiores (Petit, 1983; McNamara,
1987). En los pacientes con "pseudo Clase III", se elimina inmediatamente cualquier
discrepancia entre la oclusión céntrica y la relación céntrica, tan pronto como el
aparato comienza a ser utilizado. Una vez tomada la decisión de utilizar la Máscara
Facial, el primer paso consiste en la fabricación y cementación de la férula maxilar. Esta
férula se activará una vez al día, hasta alcanzar el aumento deseado en la dimensión
transversal. Aún en los pacientes que no requieren aumento en la dimensión
transversal, el aparato se activa por 8 a 10 días para desarticular el sistema sutural
maxilar y promover así la tracción del maxilar
Después que el paciente se ha acostumbrado a usar la férula maxilar, se inicia el
tratamiento con la Máscara Facial. Durante el período inicial se utilizan elásticos cuya
fuerza va aumentando hasta alcanzar una fuerza ortopédica pesada dirigida al
complejo maxilar. Normalmente, la Máscara Facial se utiliza tiempo completo
(aproximadamente 20 horas al día) por cuatro a seis meses; después puede ser
utilizada solo por las noches por un período adicional de tiempo. No es recomendable
que la férula permanezca cementada más de 9 a 12 meses, debido al riesgo potencial
de filtración que puede producir descalcificación de los dientes. La etapa ideal del
desarrollo dentario en la cual se debe iniciar la terapia con la Máscara Facial es durante
el período de erupción de los incisivos centrales superiores. Generalmente, los
incisivos inferiores permanentes ya han erupcionado y están en oclusión. Es esencial
lograr una relación horizontal y vertical positiva de los incisivos durante el tratamiento,
para proporcionar un entorno capaz de mantener la corrección anteroposterior
obtenida de la maloclusión Clase III original.

El Aparato RF-3 de Fränkel

Otra forma de tratamiento de la maloclusión Clase III que ha probado gran eficiencia,
es el dispositivo RF-3 de Fränkel .De todos los aparatos de Fränkel, el RF-3 es tal vez el
más sencillo de manejar clínicamente, debido a que no se producen cambios en la
relación maxilo-mandibular dados por una posición anterior de la mandíbula, como
ocurre cuando utilizamos el RF-2. Como ocurre con todos los aparatos de Fränkel, el
principio operativo del RF-3. El aparato está diseñado para restringir la fuerza del
tejido blando asociado con el complejo maxilar , transmitiendo estas fuerzas a través
del aparato a la mandíbula. Es interesante notar que los efectos terapéuticos
producidos por el RF-3 han demostrado ser bastante similares a aquellos producidos
con la Máscara Facial. Estos efectos incluyen el movimiento anterior relativo, tanto del
maxilar como de la dentición superior, una redirección hacia abajo y hacia atrás del
crecimiento rnandibular y una inclinación lingual de los incisivos inferiores .

La principal diferencia entre el RF-3 y la Máscara Facial radica en la duración del

tratamiento. En un paciente con maloclusión Clase III habitual, la Máscara Facial
Ortopédica puede producir una corrección de la maloclusión en un periodo de seis
meses. Con el RF-3, normalmente son necesarios entre 12 y 24 meses para producir la
misma respuesta. Sin embargo, es evidente que el RF-3 tiene mayor efecto sobre el
tejido blando asociado -particularmente en cualquier hiperactividad muscular
existente asociada con el maxilar- que aquel producido por la Máscara Facial. Cuando
existe un desbalance neuromuscular significativo, el RF-3 es el aparato de elección. El
RF-3 se usa rutinariamente 20 horas al día y sólo se retira para comer y para realizar
deportes de contacto. En contraste con la Máscara Facial, cuyo uso es evidente, el RF-3
es menos notorio y los tejidos blandos de la cara del paciente se adaptan rápidamente
al aparato. De hecho, en algunos casos donde se presenta retrusión esquelética
maxilar significativa, la apariencia generalizada del tejido blando puede ser mejorada
con el simple uso de este aparato.

La Mentonera Ortopédica
La mentonera es un dispositivo ortopédico relativamente antiguo que ha sido
estudiado extensamente en la literatura ortodóncica. Las mentoneras se dividen en
dos tipos: la mentonera de tracción occipital, que es utilizada en casos de prognatismo
mandibular, y la mentonera de tracción vertical, que es utilizada en casos con ángulo
del plano mandibular abierto y con altura facial anteroinferior excesiva (paciente
conocido como "rotador hacia atrás"). Mentonera de Tracción Occipital. La mentonera
de tracción occipital es el tipo de mentonera utilizada más frecuentemente en el
tratamiento de la maloclusión Clase III. Este tipo de mentonera se indica en casos de
prognatismo mandibular leve a moderado. Se alcanza mayor éxito en aquellos
pacientes estando en relación céntrica se puede lograr que los incisivos lleguen a una
posición borde a borde que estando en relación céntrica. Este tratamiento es
particularmente útil en pacientes que inician el tratamiento con una altura facial
anteroinferior corta, debido a que puede producir un aumento.

Cuando la tracción de la mentonera está dirigida por debajo del cóndilo, la fuerza del
aparato puede producir una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula.
Cuando no se desea abrir el ángulo del plano mandibular, la fuerza debe dirigirse a
través del cóndilo para ayudar a restringir el crecimiento rnandibular .Como en la
mayoría de aparatos que modifican el crecimiento, esta terapia se inicia
preferiblemente en la dentición decídua tardía o la dentición mixta temprana.

La mentonera de tracción occipital

También está indicada en pacientes que tienen incisivos inferiores posicionados
normalmente o ligeramente protruídos. Debido a que la mentonera genera algo de
fuerza contra el tejido blando en la región del mentón, se observa con frecuencia
cierta inclinación posterior de los incisivos inferiores. Estudios han mostrado efectos
terapéuticos algo diferentes a aquellos discutidos previamente con relación a la
Máscara Facial Ortopédica y al RF-3 de Fränkel. Una de las preocupaciones
fundamentales, particularmente en el tratamiento del paciente con prognatismo, es el
saber si el crecimiento mandibular puede ser retardado durante el tratamiento.
Notaron una disminución en el crecimiento mandibular durante el tratamiento.
Todavía no se ha definido si la dimensión final de la mandíbula puede ser influenciada
por la terapia con mentonera. Otra variación del efecto terapéutico de la mentonera
de tracción occipital es el control de la dimensión vertical. reportó en su estudio de
pacientes jóvenes Clase III, que el patrón de crecimiento mandibular horizontal
predominante fue redirigido más verticalmente, indicando que la Mentonera
Ortopédica puede producir un aumento en la altura facial anteroinferior. Por otro lado,
Wendell y colaboradores reportaron que no había aumento en el vector vertical del
crecimiento mandibular en comparación con los controles. El procedimiento rutinario
para el uso de la mentonera de tracción occipital es el siguiente: la mentonera puede
estar hecha de un material flexible o de un material rígido disponible comercialmente
o se puede elaborar con acrílico en forma individual para cada paciente. La ventaja de
la mentonera flexible consiste en que es más cómoda para el paciente. Sin embargo,
esta puede causar mayor inclinación lingual de los incisivos inferiores que aquella
producida por mentoneras duras. La fuerza de la mentonera se genera a través de una
tracción contra el cabezal. Se puede utilizar una banda elástica ajustable para conectar
la mentonera con el cabezal. También se pueden utilizar elásticos para conectarla con
un gorro cráneo-maxilar tipo Interlandi. La dirección de los elásticos puede ser alterada
de acuerdo a la dirección deseada de la aplicación de la fuerza, como se muestra en la
Al momento de colocar el aparato, la fuerza utilizada es inicialmente de 150 a 300
gramos en cada lado. En los siguientes dos meses, el nivel de fuerza se aumenta hasta
llegar a 45 0 - 700 gramos por lado (16 a 24 onzas), siempre que la tracción sea dirigida
a través del cóndilo; cuando se conduce por debajo del cóndilo, la fuerza debe ser
ligeramente menor. Se le pide al paciente utilizar la mentonera 14 horas al día; un
rango aceptable de uso es entre 10 y 16 horas diarias. Después de la corrección de la
mordida cruzada anterior pre-existente, el paciente utilizará el aparato durante la
noche como un aparato de retención.

Mentoneras de Tracción Vertical.

Las mentoneras de tracción vertical son aplicables, no sólo en pacientes Clase III con
tendencia a la mordida abierta anterior, sino también en otros con aumento en la
dimensión vertical anterior. Pearson ha reportado que el uso de la mentonera de
tracción vertical puede producir una disminución en el ángulo del plano mandibular y
en el ángulo goniaco, así como un aumento en la altura facial posterior en
comparación con el crecimiento de los pacientes no tratados. Es difícil crear una
verdadera tracción vertical sobre la mandíbula debido a la dificultad del anclaje craneal
de la mentonera. Tal vez, la Mentonera Ortopédica más sencilla de utilizar es la de
Unitek (Unitek Corporation, Monrovia, CA)
El dispositivo incluye una banda acojinada que se extiende coronalmente y se asegura
a la parte posterior de la cabeza por otra banda de tela. Otro mecanismo de resortes
se activa al llevar la banda hacia abajo, insertándola al gancho de la mentonera rígida.
Otro tipo de mentonera que produce un vector vertical de fuerza es la de Summit
Orthodontics (Summit Orthodontics Corporation, Munroe Falls, Ohio)
. Este aparato consiste de un cabezal de tela que se adapta no solo alrededor de la
parte alta de la cabeza, sino que también se asegura posteriormente con dos bandas
horizontales. La banda que rodea el cuello también asegura el aparato a la cabeza del
paciente. Este diseño en particular es útil en aquellos pacientes en quienes el anclaje
en la región craneal es difícil de lograr. Tanto la mentonera de tracción vertical como la
de tracción occipital generan, presumiblemente, presión en la región de la articulación
temporomandibular. Aunque esta terapia se ha aplicado exitosamente por muchas
décadas, la creciente preocupación del especialista en el diagnóstico y tratamiento de
problemas de la ATM, lo debe llevar a supervisar a los pacientes con mentonera, en
busca de signos y síntomas de alteraciones en la articulación temporomandibular. La
mentonera deberá descontinuarse inmediatamente ante la evidencia de cualquier
anomalía

COMENTARIOS FINALES
Tres diferentes modalidades terapéuticas utilizadas en la corrección de la maloclusión
Clase III. Tanto la Máscara Facial, como el RF-3 de Fränkel, se describen con mayor
detalle en los capítulos siguientes.
Nosotros recomendamos la Máscara Facial combinada con la Férula de Expansión
Maxilar de adhesión directa como la más útil de las tres modalidades terapéuticas.
Este tipo de tratamiento produce efectos en las estructuras dentoalveolares y
esqueléticas del complejo craneofacial
. Habitualmente, se recomienda la fabricación de una placa removible palatina para
estabilizar los resultados, particularmente cuando hemos creado un resalte positivo
horizontal y vertical de los incisivos, el cual queremos mantener. El RF-3 de Fränkel
también es útil en el tratamiento de los pacientes con maloclusión Clase III en la
dentición mixta. Este régimen de tratamiento es el que tiene mayor sentido biológico,
ya que su enfoque principal radica en los tejidos blandos, particularmente en la
musculatura asociada con la etiología de la Clase III. El RF-3 es menos incómodo para el
paciente, aunque el tratamiento puede requerir dos o tres veces más de tiempo para
lograr la corrección inicial de la maloclusión. El RF-3 también puede ser utilizado como
aparato de retención después del uso de la Máscara Facial o de la terapia con
mentonera. La Mentonera Ortopédica también es útil en pacientes con maloclusión
Clase III. En contraste con el aparato RF-3 y la Máscara Facial, la mentonera es
apropiada en aquellos pacientes donde no es deseable un aumento de la altura facial
anteroinferior y en casos de verdadero prognatismo rnandibular. La corrección de la
maloclusión puede ser relativamente rápida, dependiendo del nivel de fuerza aplicada,
pero generalmente está indicado el uso de la mentonera a largo plazo. Nuestra
experiencia en el tratamiento de la maloclusión Clase III en la dentición mixta durante
los últimos 20 años nos ha llevado a algunas observaciones interesantes. Quizá lo más
importante es que el 50% de los pacientes sometidos a cualquier tipo de intervención
temprana de la Clase III, necesitarán otra fase intermedia de tratamiento antes de la
fase final de la terapia con aparatología fija. Esto puede significar reanudar el uso de la
mentonera o que esté indicada otra fase de expansión rápida palatina, con o sin el uso
de la terapia con la Máscara Facial. Debido al exceso del crecimiento mandibular
durante la adolescencia, la corrección temprana de la Clase III se puede perder durante
esta etapa del crecimiento. Se deberá advertir al paciente y sus padres la posibilidad
de requerir corrección quirúrgica al terminar el tratamiento interceptivo. El
especialista prudente nunca ofrece garantías en el tratan-tiento de la maloclusión
Clase III, ya que el resultado individual de este tratamiento es muy difícil de estimar.