Consideraciones para la cirugía ortognática durante el

crecimiento, Parte 2: Deformidades maxilares

Larry M. Wolford DMD aSpiro C. Karras DDS bPushkar Mehra DMD c

Resumen
El paciente en crecimiento puede presentar al médico deformidades dentofaciales importantes que
requieran corrección quirúrgica. En algunos casos, ciertos factores funcionales, estéticos
y psicosociales pueden requerir una intervención quirúrgica temprana. Aunque existe una extensa
literatura sobre los efectos y la estabilidad de la corrección quirúrgica ortognática de las deformidades
maxilares en adultos, no ocurre lo mismo con el paciente pediátrico y adolescente en crecimiento.  No se
sabe mucho sobre la previsibilidad de los procedimientos quirúrgicos ortognáticos.realizado durante el
crecimiento o los efectos que dichos procedimientos tienen en el crecimiento facial posterior. Siempre
existe la posibilidad de que se requieran procedimientos correctivos secundarios después de la cirugía
correctiva inicial. Este artículo presenta recomendaciones basadas en la investigación disponible y la
experiencia clínica personal en la corrección quirúrgica de deformidades maxilares en pacientes en
crecimiento. Se presentan las deformidades dentofaciales superiores comunes, las consideraciones de
edad y las alternativas quirúrgicas y la secuenciación. El tratamiento de las deformidades mandibulares se
aborda en la Parte 1 de este artículo. (Soy J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 102-5)

El manejo quirúrgico del paciente en crecimiento sigue siendo controvertido. La literatura publicada
tiene poco que decir sobre el momento apropiado de varios procedimientos quirúrgicos maxilares en
pacientes en crecimiento o los efectos de la cirugía en el crecimiento maxilar posoperatorio. Los
pacientes en crecimiento pueden presentar al médico deformidades dentofaciales superiores que
requieren una corrección quirúrgica y ortodóncica combinada.

La comprensión del crecimiento facial normal es invaluable para el manejo adecuado de pacientes en
crecimiento con deformidades maxilares. Alrededor de los 12 años, la mayor parte del crecimiento
maxilar transversal está completo. 1 El crecimiento anteroposterior (AP) del maxilar es básicamente
completo alrededor de los 14 años.  Sin embargo, el crecimiento vertical maxilar normal continúa hasta
la edad adulta.  Modelo clínico, radiográfico y serie Los análisis son muy útiles para determinar la
velocidad y la dirección del crecimiento facial. El diagnóstico preciso, la planificación adecuada del
tratamiento y la secuenciación adecuada de los procedimientos por edad son pasos importantes para
lograr resultados de calidad para la cirugía ortognática en pacientes en crecimiento. Las deformidades
mandibulares coexistentes, la anquilosis dental y la patología de la articulación
temporomandibular (ATM) también deben evaluarse y tratarse adecuadamente.

Este artículo, Parte 2, describe nuestras recomendaciones para el manejo combinado quirúrgico-
ortodóncico del paciente en crecimiento con deformidades dentofaciales . En la Parte 1, revisamos el
manejo de pacientes con deformidades mandibulares. En esta parte presentamos las deformidades
dentofaciales superiores comunes y las consideraciones para el tratamiento quirúrgico de estas
deformidades en el paciente en crecimiento que tiene un crecimiento mandibular normal y no
tiene anquilosis dental ni patologías de la ATM. También presentaremos recomendaciones para la
corrección de deformidades maxilomandibulares combinadas con cirugía de doble mandíbula en
pacientes en crecimiento.
Deformidades maxilares

retrognatismo maxilar

 se define como un desarrollo maxilar deficiente en las dimensiones AP, transversal y /

o vertical . Debido a que la causa de esta deformidad es un crecimiento maxilar deficiente, no se puede
esperar un crecimiento normal después de la cirugía. La corrección de las deficiencias AP o verticales
durante el crecimiento dará como resultado la recurrencia de la relación esquelética de Clase III a
medida que la mandíbula continúa creciendo normalmente. La cirugía más temprana puede estar
indicada si existen deficiencias funcionales, estéticas y psicosociales significativas. Al tratar estos casos
durante el crecimiento, el cirujano puede optar por sobrecorregir el maxilar Y permitir que la mandíbula
en crecimiento se convierta en ella. Si la cirugía se realiza durante el crecimiento, se debe informar al
paciente y a los padres que probablemente será necesaria una cirugía futura.

Modalidades de tratamiento

Osteotomía maxilar Le Fort I

La osteotomía Le Fort I (Fig. 1), cuando se realiza durante el crecimiento, inhibe eficazmente un mayor

crecimiento anterior del maxilar. 

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Figura 1 . La osteotomía Le Fort I con segmentalización permite reposicionar el maxilar en los 3 planos
del espacio. A. Modificación de la osteotomía del escalón maxilar. B, Áreas de fijación rígida e injerto de
espacios óseos con injertos óseos autógenos o sintéticos (que se muestran como posición a, b, c ), es el
método más predecible para la estabilización de la osteotomía Le Fort I.

Sin embargo, se puede esperar que el crecimiento vertical del maxilar continúe posoperatoriamente al
mismo ritmo que antes de la cirugía. El uso de una fijación rígida y un injerto apropiado con
hidroxiapatita en bloque poroso (Interpore 200; Interpore International, Irvine, Calif) o hueso autógeno
maximizará la calidad del resultado quirúrgico para todos los tipos de osteotomías maxilares .

Osteotomía maxilar en herradura (osteotomía dentoalveolar)

Con el procedimiento de osteotomía maxilar en herradura (Fig. 2), el tabique nasal permanece unido al
paladar estable y solo se movilizan las estructuras dentoalveolares. 14

Figura 2 . La osteotomía en herradura mantiene la unión del paladar horizontal a las paredes nasales
laterales y del vómer. Solo se moviliza dentoalveolar.

Por lo tanto, se puede esperar que ocurra algo de crecimiento del maxilar AP en el posoperatorio.  Sin
embargo, la tasa de crecimiento general seguirá siendo deficiente y resultará en el desarrollo de una
deformidad esquelética de Clase III. No se dispone de estudios sobre el crecimiento después de
osteotomías dentoalveolares maxilares para este tipo de deformidad. La osteotomía dentoalveolar
maxilar es técnicamente mucho más difícil de realizar en este tipo de paciente.

Para ambas técnicas descritas aquí, se puede esperar el resultado más predecible si se realiza cerca o
después de la finalización del crecimiento mandibular (aproximadamente a los 15 años para las niñas; a
los 17 o 18 años para los niños). Los cefalogramas laterales seriados son útiles para documentar el cese
del crecimiento mandibular. Los factores funcionales o psicosociales graves pueden indicar un
tratamiento más temprano. Cualquiera de los procedimientos se puede realizar antes de que el paciente
cumpla los 10 años, siempre que exista suficiente espacio por encima de los ápices de los dientes
permanentes en desarrollo para colocar las osteotomías y aplicar una fijación rígida. Aunque el
crecimiento vertical del maxilar generalmente no se ve afectado por este procedimiento, el daño a las
raíces de los dientes en desarrollo puede resultar en anquilosis dentoósea. y deterioro localizado del
crecimiento dentoalveolar.

Expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente

La expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente suele implicar osteotomías Le Fort I sin

movilización del maxilar. Es un procedimiento útil en los casos en que la deficiencia existe solo en la
dimensión transversal. No hay estudios disponibles sobre el crecimiento después de este
procedimiento. De hecho, este procedimiento puede estar contraindicado en la mayoría de los
pacientes en crecimiento porque la sutura de la palatina media normalmente no se ha cerrado, por lo
que es posible la expansión ortodóncica / ortopédica no quirúrgica menos invasiva.  Además, este
procedimiento puede inhibir el crecimiento posoperatorio del maxilar AP si el tabique nasal se separa
del hueso palatino.

Este procedimiento rara vez está indicado en pacientes menores de 15 años, pero técnicamente se
puede realizar después del desarrollo completo de la raíz y la erupción completa de los dientes
adyacentes a la osteotomía interdental vertical.

Protrusión maxilar

La protrusión maxilar se define como un crecimiento AP excesivo del maxilar, lo que resulta en una
relación esquelética de Clase II. No existen estudios sobre el crecimiento facial después de la cirugía en
pacientes en crecimiento. El crecimiento posquirúrgico puede depender del procedimiento seleccionado
para corregir la deformidad, como se analiza a continuación.

Modalidades de tratamiento

Osteotomía maxilar Le Fort I

La osteotomía Le Fort I ( Fig. 1 ), cuando se realiza durante el crecimiento, inhibe eficazmente un mayor
crecimiento anterior del maxilar, al tiempo que permite que el crecimiento vertical del maxilar continúe
al mismo ritmo.  Con un crecimiento mandibular y maxilar vertical normal, se puede desarrollar una
relación esquelética y oclusal de Clase III después de la cirugía.

Osteotomía maxilar en herradura (osteotomía dentoalveolar)

Con la osteotomía maxilar en herradura ( Fig. 2 ), el tabique nasal permanece unido al paladar duro ; por
lo tanto, es posible que el crecimiento del maxilar AP no se inhiba como ocurre con la osteotomía Le
Fort I. 14 Aunque no se han realizado estudios de crecimiento posquirúrgicos en este tipo de pacientes,
esta puede ser la técnica de elección para el reposicionamiento maxilar en el paciente en crecimiento co
prognatismo maxilar AP . Puede ofrecer el mejor potencial para un crecimiento maxilar AP continuo
después de la cirugía.
Se recomienda que ninguno de los procedimientos se realice antes de los 15 años en las niñas y de los
17 a 18 años en los niños, particularmente si hay un crecimiento vertical maxilar normal o deficiente. No
se han estudiado los efectos de estos procedimientos sobre el crecimiento posterior de esta
deformidad. Sin embargo, se puede esperar un mejor crecimiento posquirúrgico con la osteotomía en
herradura. Los pacientes con exceso maxilar vertical coexistente pueden tratarse a una edad más
temprana con cualquiera de las técnicas (ver la sección sobre prognatismo maxilar vertical).  En casos
con graves problemas funcionales o psicosociales, los procedimientos pueden realizarse cuando el
paciente tiene 8 o 9 años, siempre que exista suficiente espacio sobre los ápices de los dientes
permanentes en desarrollo para colocar las osteotomías y fijar el maxilar en su nueva posición. El daño a
las raíces dentales en desarrollo puede resultar en anquilosis dentoósea y deterioro localizado del
crecimiento dentoalveolar.

prognatismo maxilar vertical

También conocida como exceso vertical del maxilar, el prognatismo vertical del maxilar se define como
un crecimiento vertical excesivo del maxilar y puede incluir o no una deformidad de mordida abierta
anterior. Esta deformidad se puede corregir durante el crecimiento con resultados predecibles. Se
puede esperar que el crecimiento vertical del maxilar continúe posoperatoriamente al mismo ritmo que
antes de la cirugía. Si bien el maxilar continúa creciendo hacia abajo después de la cirugía y la mandíbula
continúa creciendo a un ritmo normal, se debe mantener el resultado oclusal posoperatorio.  El vector
de crecimiento facial seguirá siendo hacia abajo y hacia atrás. No se puede esperar un crecimiento del
maxilar AP después de la cirugía si se usa una osteotomía Le Fort I, pero se puede preservar con una
osteotomía en herradura.

Modalidades de tratamiento

Osteotomía maxilar Le Fort I

Aunque la osteotomía maxilar Le Fort I ( figura 1 ) inhibe un mayor crecimiento anterior del
maxilar,  pacientes con prognatismo maxilar vertical pueden esperar que el crecimiento maxilar vertical
posoperatorio continúe al mismo ritmo que antes de la cirugía. En pacientes con crecimiento
mandibular normal, la oclusión debe permanecer estable. 

Osteotomía maxilar en herradura (osteotomía dentoalveolar)

Es posible que el crecimiento maxilar AP no se inhiba de manera tan significativa con la técnica de
osteotomía en herradura ( Fig. 2 ) en comparación con la osteotomía Le Fort I. El crecimiento vertical del
maxilar no se ve afectado y continúa al mismo ritmo que antes de la cirugía. 

Se obtendrán los resultados más predecibles si la cirugía se realiza después de los 14 años en las niñas y
los 16 en los niños. Si se realiza a una edad más temprana (12 años en niñas y 14 años en niños), existe
la posibilidad de que la tasa de crecimiento vertical excesiva del maxilar vuelva a crear un exceso vertical
del maxilar después de la cirugía, aunque en menor medida de lo que ocurriría si no se realizara la
cirugía. . La oclusión generalmente permanecerá estable. Mogavero et al 10demostró un crecimiento
armonioso entre las estructuras de la mandíbula cuando la cirugía se realizó a una edad más
temprana. La osteotomía en herradura, al mantener el tabique nasal unido a la placa palatina horizontal,
puede permitir cierto crecimiento AP maxilar. Sin embargo, esto no se ha estudiado clínicamente con
fijación rígida. Cualquiera de los procedimientos maxilares se puede realizar antes de que el paciente
cumpla los 10 años, siempre que exista suficiente espacio sobre los ápices de los dientes permanentes
en desarrollo para colocar las osteotomías y aplicar la fijación. El daño a las raíces de los dientes en
desarrollo puede resultar en anquilosis dentoósea y deterioro localizado del crecimiento dentoalveolar.

Cirugía ortognática bimaxilar

Los procedimientos maxilares y mandibulares a veces se pueden combinar y realizar durante el

crecimiento con un crecimiento predecible después de la cirugía. La cirugía ortognática para la
corrección del prognatismo maxilar vertical se puede realizar con cirugía mandibular correctiva
para retrognatia o prognatismo , si la tasa preoperatoria de crecimiento mandibular es normal y las ATM
están sanas. 10 La osteotomía Le Fort I inhibirá un mayor crecimiento del maxilar AP y permitirá que
continúe el crecimiento vertical del maxilar.

En los casos de prognatismo mandibular secundario a hiperplasia condilar activa, la cirugía

con condilectomía alta detendrá el crecimiento patológico y puede combinarse con osteotomías
maxilares y mandibulares con resultados predecibles, independientemente de la tasa de crecimiento
maxilar. 14 Primero deben realizarse las condilectomía altas y el disco articular debe reposicionarse sobre
la cabeza condilar restante. A esto le sigue una cirugía de rutina de la mandíbula doble, según lo
planificado antes de la operación. Cuando se realizan correctamente, las condilectomía altas evitan un
mayor crecimiento AP de la mandíbula. En presencia de exceso vertical maxilar, el vector de crecimiento
facial será hacia abajo y hacia atrás. El tratamiento quirúrgico de otras combinaciones de deformidades
puede no ser predecible y debe realizarse después de la interrupción del crecimiento.

Conclusiones

El tipo de deformidad facial presente y los vectores de crecimiento específicos del paciente afectarán el
resultado quirúrgico y deben evaluarse cuidadosamente antes de la cirugía. El paciente y la familia
deben comprender los resultados esperados, los riesgos potenciales y las posibles complicaciones que
pueden ocurrir como resultado de una intervención quirúrgica temprana. Factores como la presencia de
un crecimiento mandibular desproporcionado (excesivo o deficiente) y la patologia de la ATM
coexistente pueden afectar significativamente el crecimiento posquirúrgico y los resultados del
tratamiento y deben identificarse y tratarse adecuadamente.

Algunas consideraciones básicas que deben tenerse en cuenta al contemplar la corrección quirúrgica de
las deformidades dentofaciales maxilares en el paciente en crecimiento incluyen:

1.

La corrección quirúrgica temprana puede ser beneficiosa en algunos pacientes por razones funcionales,
estéticas y psicosociales.

2.

Las ATM deben ser funcionalmente saludables y estables para obtener resultados quirúrgicos
predecibles.

3.

La osteotomía Le Fort I elimina un mayor crecimiento AP del maxilar .

4.

La corrección quirúrgica del prognatismo maxilar vertical con crecimiento mandibular normal se puede

realizar de manera predecible durante el crecimiento. Postquirúrgicamente, el vector de crecimiento
facial estará en dirección hacia abajo y hacia atrás.

5.

La cirugía bimaxilar se puede realizar de manera predecible en casos seleccionados

para deformidades específicas de la mandíbula .

El material presentado en este artículo debe servir como una guía para el manejo de las deformidades
dentofaciales maxilares en el paciente en crecimiento que requiere cirugía ortognática correctiva . Estas
recomendaciones no pretenden de ninguna manera ser reglas estrictas y rápidas; cada paciente debe
ser diagnosticado y tratado individualmente con un plan de tratamiento quirúrgico y de
ortodoncia personalizado .